第九章-圍手術期處理-

圍術期處理吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院普通外科

李柏文本章重點與難點圍術期的概念外科手術分類預防性應用抗生素原則預防性抗生素的給藥方法關于切口的分類和愈合分級圍術期概念

圍術期（perioperativeperiod

）

從決定手術治療起，到與本次手術有關的治療基本結束為止的一段時間。

圍手術期處理（perioperativemanagement）術前準備術后處理術后并發(fā)癥的防治內容圍術期側重于兩方面：

1.術前對患者病情的判斷及處理

2.相關手術的評估(1)

疾病本身：涉及性質、程度、病程長短，有無并發(fā)癥等；(2)

病人自然情況：如年齡、性別、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)等；(3)

經(jīng)較為全面檢查后，可能發(fā)現(xiàn)某些潛在性危險因素,如心、肺、肝、腎、消化道、血液、內分泌、免疫等系統(tǒng)及其它部位的問題。這些問題可直接或間接地影響到治療結果。術前對患者病情的判斷及處理（4）根據(jù)對上述情況綜合分析判斷，將病人為兩類：

①手術耐受力良好，指疾病本身對全身有一定影響，但易糾正，全身情況較好，重要器官無器質性病變或功能處于代償狀態(tài)；

②手術耐受力不良，指疾病已對全身造成明顯影響，病人全身情況差，重要器官有器質性病變或功能失代償。“雙刃劍”手術是治療疾病的重要手段，但本身具有創(chuàng)傷性對相關手術的評估外科手術根據(jù)手術時限性，分3類：

①急癥手術：指需短時間或爭分秒施行的手術；

②

限期手術：指手術時間有一定限度，盡可能短時間內施行的手術；

③擇期手術：指允許有充分的時間準備后施行手術。第一節(jié)術前準備一.一般準備（一）心理準備1.病人常出現(xiàn)的心理反應

(1)對手術的恐懼引起的焦慮（最為常見）

(2)對手術效果的擔憂

(3)缺乏對麻醉和手術的了解

(4)既往本人或周圍人的手術經(jīng)歷和體驗

(5)醫(yī)務人員的形象效應。2.針對病人的心理反應應做的心理準備

(1)建立良好的醫(yī)患關系，取得患者及家屬的尊敬和信任。

(2)了解病情和診療計劃，向患者家屬恰當?shù)亟榻B和解釋，并講明其必要性、可靠性及安全性。對感情脆弱病人，應盡量避免直率。

(3)醫(yī)務人員自身也要做好心理準備，對手術給予足夠重視，術中可能出現(xiàn)的情況要有充分的估計。（二）生理準備1、適應手術后變化的鍛煉

(1)術前練習床上大、小便；

(2)術前教會正確的咳嗽、咳痰的方法；

(3)術前2w停止吸煙。2、輸血和補液術前做好血型鑒定及交叉配血試驗，術前備同型血液制品；術前糾正水電解質、酸堿失衡；糾正貧血、低蛋白血癥等。3、預防感染

(1)及時處理已發(fā)現(xiàn)的感染灶；

(2)病人術前不與罹患感染者接觸；

(3)禁止呼吸道感染者進入手術室；

(4)嚴格遵循無菌操作原則；(5)術中操作輕柔，減少組織損傷；(6)下列情況需要，預防性應用抗生素：

①涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域；②腸道手術；

③操作時間長，創(chuàng)面大的手術；

④開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)的間隔時間較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者；

⑤癌腫手術；

⑥涉及大血管的手術；

⑦需要植入人工制品的手術；

⑧臟器移植術。預防性抗生素的給藥方法

①術前0.5～2h或麻醉開始時首次給藥；

②手術時間超過3h或術中出血量大于1500ml，術中可給予第二劑；

③總預防用藥時間一般不超過24h。4、胃腸道準備

(1)成人手術前8～12h禁食,4h禁水，必要時胃腸減壓；(2)胃腸手術，術前1～2d開始進流質飲食，術前一日及術日晨清潔灌腸；

(3)結腸或直腸手術，除了做清潔灌腸外，手術前2～3d起口服腸道消炎藥。5、其它情況的處理

(1)保證良好的睡眼，必要時術前給予鎮(zhèn)靜劑；(2)當出現(xiàn)與疾病無關的體溫升高或婦女月經(jīng)來潮，應延遲手術日期；

(3)進手術室前排盡尿液，必要時留置導尿；

(4)有活動的牙齒，應予取下。二.特殊準備有特殊疾病（即手術耐受力不良）的病人。特殊準備要在一般準備的基礎上完成1、營養(yǎng)不良（除了其它指標，主要看血漿清蛋白）

(1)血漿清蛋白30～35g/L，通過飲食予以糾正；(2)血漿清蛋白＜30g/L，轉鐵蛋白＜0.15g/L，術前行腸內或腸外營養(yǎng)糾正（輸入血漿，人體白蛋白制劑）。2、腦血管病(術后多見)

(1)無癥狀的頸動脈雜音，近期有短暫腦缺血發(fā)作（TIA）的病人，應進一步檢查、治療；(2)術后低血壓、心房纖顫（心源性栓塞，約占80%）；（3）近期有腦卒中史，擇期手術至少推遲2W，最好6W。3、心血管?。ǖ谝晃唬?/p>

高血壓（允許臨界值160/100mmHg)

Goldman指數(shù)，量化心源性死亡的危險性和危及生命的并發(fā)癥；詳見P101（表9-1）。

心臟病

(1)心臟病類型與手術耐受力關系

(2)手術前注意事項：①長期低鹽飲食，使用利尿劑，有水電解質失調的病人，應予糾正；②伴有貧血者，術前少量多次輸血糾正貧血；③心律失常者，應需必要的內科治療，盡可能使心率正常；④急性心梗發(fā)病6個月內，不宜行擇期手術；6個月以上，無心絞痛，可在監(jiān)護下手術；⑤心衰，最好在心衰控制3～4W后再手術。4、肺功能障礙（第二位）

(1)肺功能，血氣分析檢查；

(2)呼吸功能不全術前措施(FEV1＜2L-呼吸困難；FEV1%＜50%-重度肺功能不全，術后需要機械性通氣及監(jiān)護)①禁煙2W，多練習深呼吸、咳嗽；②應用支氣管擴張劑，霧化吸入劑；③痰液粘稠，霧化吸入藥物，或口服藥物，促進排痰，術前3—5d，開始應用抗生素；④術前及術中應用減少呼吸道分泌的藥物；⑤重度肺動能不全合并感染，應系統(tǒng)內科治療，待改善肺功能，控制感染后，方可擇期手術；⑥急性呼吸道感染者，如擇期手術應推遲；如為急癥手術，應用抗生素，不選擇吸入麻醉。5、肝疾?。ㄖ饕獮楦窝住⒏斡不?/p>

(1)輕疾病人，肝功能代償，經(jīng)內科治療，改善后可手術；

(2)較重病人，須經(jīng)長時間準備，方可擇期手術；

(3)嚴重肝功損害者，一般不宜手術。6、腎疾病

(1)輕、中度腎功損害，經(jīng)適當內科治療，可手術；

(2)對重度腎功不全，需經(jīng)有效透析后，才能手術。7、糖尿?。ㄓ绊憘谟?、感染率↑、無癥狀性冠狀動脈疾患）僅以飲食控制病情者術前不需特殊準備?？诜堤撬幬镎邞^續(xù)服用至術前晚。禁食病人應靜脈輸注葡萄糖+胰島素維持血糖至輕度升高狀態(tài)（5.6～11.2mmol/L）平時應用胰島素者術前應以胰島素和葡萄糖維持正常糖代謝。在手術日晨停用胰島素。伴有酮酸中毒的病人，需要急診手術的應盡可能糾正酸中毒、血容量不足、電解質失衡。手術于當日盡早施行，縮短禁食時間。8、凝血障礙病史、查體及輔助檢查（服用溶栓、抗凝藥物史；出血及凝血障礙表現(xiàn)；出凝血常規(guī)及血小板異常改變）。術前7d停用阿司匹林；術前2～3d停用非甾體類抗炎藥；術前10d停用抗血小板藥物（氯吡格雷、噻氯匹啶）。

PLT＜50×109/L，輸PLT；神經(jīng)系統(tǒng)手術，PLT臨界值不小于100×109/L大手術或涉及血管部位的手術，保證PLT﹥75×109/L冷沉淀能促進PLT粘附和聚集，減少尿毒癥病人的失血。9、下肢深靜脈血栓形成的預防形成因素：年齡﹥40歲，肥胖，有血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙，大手術（盆腔、泌尿外科、下肢及腫瘤手術等），長時間全麻和血液學異常等。危害：血栓脫落導致肺栓塞。預防：低分子肝素，間斷氣袋加壓下肢，口服華法林（近期曾接受神經(jīng)外科手術或有胃腸道出血史的病人慎用）。第二節(jié)術后準備一.常規(guī)處理（一）術后醫(yī)囑包括：診斷，實施的手術，監(jiān)測方法，治療措施等（二）生命指征的監(jiān)測

●中小型手術，病情平穩(wěn)者，每2~4h測P、R、BP；

●大手術、可疑內出血者，每30~60min測一次；

●重大手術，病情不穩(wěn)定者送監(jiān)護病房（ICU），隨時監(jiān)測多項指標。（三）飲食和輸液

●非腹部手術，根據(jù)麻醉、手術大小、病人反應來決定

(1)體表手術、四肢手術、局麻下手術，術后即可進食；

(2)手術較大，全身反應明顯者，待2～3d可進食；

(3)蛛膜下腔、硬膜外麻醉者，術后3～6h可進食；(4)全麻者，待完全清醒，反應消失后方可進食?！窀共渴中g，一般禁食24～48h，待腸蠕動恢復，排氣后，可進食-2～4d全流，5～6d半流，7～9d普食●禁食和流食期間，適當輸以水、電解質及營養(yǎng)。若禁食時間長（＞7d），可考慮靜脈高營養(yǎng)(PN)或腸內營養(yǎng)(EN)。（四）管道和引流

胃管胸腔閉式引流管腹腔引流管導尿管特殊腔隙引流管注意：通暢性，量，顏色，氣味，成分?！褚话闳∨P位，根據(jù)疾病的性質、麻醉、術式等選擇不同臥式；

●常用的體位：頭低位、頭偏側位、半臥位、半坐位、俯臥位、側臥位、斜坡臥位，下肢指高20°軀干及頭抬高5°~10°等。二.術后體位三.各種不適的處理●疼痛

(1)一般手術后1~2d內，可對癥處置；

(2)異常疼痛，需查明原因，及時處理。●發(fā)熱

(1)一般給予對癥處理，給退熱藥物或物理降溫；

(2)異常情況，需查明原因，給予處理?！駩盒膰I吐：

(1)一般的癥狀，無需處理或鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐；

(2)對癥狀重、持續(xù)者，查明病因?！窀姑洠?/p>

(1)早期一般情況下給予觀察，無需處置，多可自行緩解；

(2)若持續(xù)，需查明病因，再行處置?！襁滥妫?/p>

(1)暫時性，可對癥處置、鎮(zhèn)靜、解痙；

(2)頑固性，進行必要檢查，及時處理?！衲蜾罅簦?/p>

(1)多數(shù)為非器質性，經(jīng)鎮(zhèn)靜，適當處置，均可解除；

(2)上述措施無效時，導尿（一次性或留置）；

(3)有器質性病變者，除導尿外，還需要采取相應措施。四.胃腸道（1）右半結腸約48h；左半結腸約72h；術后胃蠕動恢復較慢；胃和空腸手術后，上消化道推進功能的恢復需2～3d；（2）術后急性胃擴張，留置胃腸減壓管+間斷負壓吸引+沖洗（生理鹽水）胃腸蠕動恢復及排氣、排便后拔除；（3）罌粟堿類藥物可影響胃腸蠕動；（4）空腸造口的營養(yǎng)管可在術后第2天滴入腸內營養(yǎng)液，術后約3W拔除導管。五.活動和起床●一般情況下鼓勵早期活動和起床；

●較重的患者，如果病情允許，可在床上活動，逐步起床活動；

●特殊病情，需制動者，應延長起床時間。六.縫線拆除●頭、面、頸部4~5d；

●下腹、會陰部6~7d；

●胸、上腹、背、臀部7~9d；

●四肢10~12d(近關節(jié)處適當延長)；

●特殊情況：減張縫合14d；電刀切口推遲1～2d；青少年可適當縮短；老年人可延長?！P于切口的分類和愈合分級

Ⅰ類（清潔切口）

分類

Ⅱ類（可能污染切口）

Ⅲ類（污染切口）甲（甲級愈合），切口愈合優(yōu)良

分級乙（乙級愈合），切口存在炎癥反應丙（丙級愈合），切口存在膿腫，需切開引流

記錄切口及愈合情況用“Ⅰ/甲”、“Ⅱ/乙”等來表示。第三節(jié)術后并發(fā)癥的防治一.術后出血●原因

術中止血不徹底，線結脫落，凝血功能障礙，血管被侵蝕等?！衽R床表現(xiàn)和診斷（失血表現(xiàn)，嚴重時休克）

(1)切口出血:直視下可觀察到；

(2)體腔內出血：（如胸腔、腹腔）；

(3)空腔臟器出血：（如胃腸道、膀胱等）。如：胸引管＞100ml/h血性；CVP＜5cmH2O；尿量＜25ml/h；糾正失血后一度好轉后又再度惡化。●預防和治療

術中嚴格止血；結扎牢靠；關閉切口時檢查術野；必要時再次手術。二.術后發(fā)熱與低體溫●術后發(fā)熱原因

（1）感染性發(fā)熱術后第一個24hT＞39℃，排除輸血反應，考慮鏈球菌、梭菌感染；吸入性肺炎；原已存在的感染。（2）非感染性發(fā)熱手術時間＞2h；術中輸血；廣泛組織損傷；藥物過敏；麻醉劑（氟烷、安氟醚）導致的肝中毒等?！裰委?/p>

T＜38℃，可不予處理；

T＞38.5℃，伴不適時，給予：物理降溫、藥物治療?！裥g后低體溫

低體溫（hypothermia）是指中心溫度≤35℃的體溫。

輕度低體溫（T≤35℃，>32℃）

中等低體溫（T≤32℃，>28℃）

嚴重低體溫（T≤28℃）

。備注：中心溫度（coretemperature）又稱人體深部體溫或核心溫度，指下丘腦灌流血液的溫度，但一般以直腸溫度表示，范圍在37℃±2℃?！裥g后低體溫原因麻醉藥阻斷機體調節(jié)過程；開胸、開腹手術熱量散失；輸注冷的液體或庫存血等?！耦A防和治療

術中檢測體溫變化；輸注冷液或血制品，需加溫裝置；溫鹽水灌洗體腔；術后保溫（保溫毯、被）。三.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥●肺膨脹不全（肺不張）

（1）原因

①胸、腹部大手術后，呼吸活動受限，分泌物積聚，堵塞支氣管；

②老年人；

③長期吸煙者；

④急、慢性呼吸道感染者。（2）臨床表現(xiàn)

①術后48h內出現(xiàn)，＞72h多不考慮；

②術后早期發(fā)熱，R、P加快；

③氣管偏向患側；叩診肺部濁音、實音區(qū)，聽診濕羅音，呼吸音減弱、消失或管性呼吸音；

④

PaO2↓，PaCO2↑，X線檢查肺不張征象?！耦A防和治療

術前鍛煉呼吸；術后避免限制呼吸的固定或綁扎；減少呼吸道分泌物；鼓勵咳痰，盡可能排出分泌物；防止誤吸；叩擊胸、背部，鼓勵咳嗽及深呼吸；吸痰管經(jīng)鼻氣管將分泌物吸出；霧化吸入，藥物治療（稀釋痰液），纖維支氣管鏡吸痰，抗炎治療，必要時氣管切開—吸痰?！裥g后肺炎

原因

①肺膨脹不全；

②異物吸入，呼吸道大量分泌物；

③氣管插管副損傷（影響纖毛轉運功能）。●預防和治療抗炎、化痰、對癥治療（同肺不張）?！穹嗡ㄈ≒E）（1）原因

內源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支，引發(fā)肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。包括：肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、細菌栓塞和腫瘤栓塞（2）臨床表現(xiàn)

①突發(fā)呼吸困難，咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，暈厥；

②急性右心衰竭，休克，PaO2↓

；

③肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音，P2亢進；

④

X線檢查（DSA）?！裰委煻喙δ鼙O(jiān)護；絕對臥床；緩解病人焦慮和驚恐癥狀（鎮(zhèn)靜止痛藥）；吸氧（氣管插管機械通氣）；循環(huán)支持；溶栓、抗凝治療?？寡住⒒?、對癥治療。四.術后感染●腹腔膿腫和腹膜炎

發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜刺激征、WBC↑；影像學定位（彩超、CT）；超聲引導下穿刺置管，開腹引流；膿液細菌培養(yǎng)—選擇敏感抗生素。●真菌感染

念珠菌（假絲酵母菌）常見；長期應用廣譜抗生素所致；病人表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，又找不到確鑿的病原菌；真菌血培養(yǎng)；兩性霉素B、氟康唑等。五.切口并發(fā)癥●血腫、積血和血凝塊

止血不徹底，術后咳嗽，服用抗凝藥物（阿司匹林、肝素），原存在凝血障礙；甲狀腺、頸部血管術后出血，可壓迫氣管導致呼吸困難；結扎出血點，排空凝血塊?！裱迥[

手術切斷較多淋巴管有關；傷口積聚的液體非膿性和血性；空針抽吸，敷料壓迫（范圍較小的可自行吸收），必要時結扎淋巴管?！袂锌诹验_（1）原因：

①營養(yǎng)不良；

②縫合技術欠缺，組織對合不良；

③腹腔內壓力突然增高的動作。（2）臨床表現(xiàn)和診斷：①常于術后1w左右（或更長時間）；②腹部突然用力時松開，腸管或網(wǎng)膜脫出（完全裂開）；③也可以除皮膚外，深層組織全部裂開（部分