熱射病醫(yī)學(xué)課件

熱射病規(guī)范化診斷與治療專家共識（草案）1.概述2.熱射病流行病學(xué)特點3.臨床表現(xiàn)4.實驗室檢查5.診斷6.治療7.預(yù)后8.預(yù)防22024/12/261概述熱射?。╤eatstroke，HS）即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導(dǎo)致機體核心溫度迅速升高，超過40°C，伴有皮膚灼熱、意識障礙（如譫妄、驚厥、昏迷）等多器官系統(tǒng)損傷的嚴重臨床綜合征。勞力型熱射?。╡xertionalheatstroke，EHS）是由于在高溫高濕環(huán)境中高強度體力運動導(dǎo)致機體核心溫度迅速升高，超過40°C，伴有意識障礙、橫紋肌溶解、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性肝損害、急性腎損害等多器官多系統(tǒng)損傷的極其嚴重的臨床綜合征。EHS是中暑最嚴重的一種類型，其特點為發(fā)病急，病情進展快，如得不到及時有效的救治，病死率高達50%以上。常見于夏季劇烈運動的健康青年人。32024/12/262熱射病流行病學(xué)特點

2.1熱射病發(fā)病特點熱射病發(fā)病與3個環(huán)境因素密切相關(guān)：高溫、高濕、無風(fēng)環(huán)境。中暑的氣象閾值：日平均氣溫>30°C或相對濕度73%。當(dāng)氣溫和濕度條件同時存在時，中暑發(fā)生率明顯增加；日最高氣溫≥37°C時中暑人數(shù)急劇增加。熱指數(shù)：是應(yīng)用溫度和濕度運算得出的數(shù)值，和熱射病的發(fā)病率呈正相關(guān)性。當(dāng)熱指數(shù)>41，熱射病發(fā)病率增高；當(dāng)熱指數(shù)>54，極易發(fā)生熱射病42024/12/2652024/12/26易感因素個體因素：①發(fā)熱，感冒，胃腸炎，腹瀉，嘔吐；②脫水；③睡眠不足；④肥胖；⑤低血鉀。環(huán)境因素：熱負荷過重，強烈的太陽直射。62024/12/263臨床表現(xiàn)

根據(jù)臨床表現(xiàn)，中暑可分為先兆中暑、輕癥中暑、重癥中暑。其中重癥中暑又分為熱痙攣、熱衰竭和熱射?。▌诹π蜔嵘洳『徒?jīng)典型熱射?。?。先兆中暑在高溫環(huán)境下，出現(xiàn)頭痛、頭暈、口渴、多汗、四肢無力發(fā)酸、注意力不集中、動作不協(xié)調(diào)等，體溫正?；蚵杂猩?。如及時轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，降溫，補充水和鹽分，短時間內(nèi)即可恢復(fù)。輕癥中暑

除上述癥狀外，體溫往往在38°C以上，伴有面色潮紅、大量出汗、皮膚灼熱，或出現(xiàn)四肢濕冷、面色蒼白、血壓下降、脈搏增快等表現(xiàn)。如及時轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，平躺解衣，降溫，補充水和鹽分，可于數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)。72024/12/261熱痙攣是一種短暫、間歇發(fā)作的肌肉痙攣，可能與鈉鹽丟失相關(guān)。熱痙攣常發(fā)生于初次進入高溫環(huán)境工作，或運動量過大時，大量出汗且僅補水者。臨床表現(xiàn)：于勞動或訓(xùn)練后出現(xiàn)短暫性、間歇發(fā)作的肌肉抽動。熱痙攣有時易與熱衰竭時過度通氣致手足抽搐相混淆，后者常出現(xiàn)手足痙攣和四肢末端及口周麻木。救治原則：迅速轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處平臥，補充鹽水或飲用電解質(zhì)溶液可迅速緩解熱痙攣癥狀。輕癥者可口服補液鹽，脫水者應(yīng)靜脈輸注生理鹽水（0.9%NaCI溶液），并做好積極轉(zhuǎn)運準備。

82024/12/262熱衰竭指熱應(yīng)激后以血容量不足為特征的一組臨床綜合征。嚴重?zé)釕?yīng)激情況下，體液、體鈉丟失過多，水電解質(zhì)紊亂，但無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：多汗、疲勞、乏力、眩暈、頭痛、判斷力下降、惡心和嘔吐，有時可表現(xiàn)出肌肉痙攣、體位性眩暈和暈厥。體溫升高，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)。熱衰竭如得不到及時診治，可發(fā)展為熱射病，應(yīng)立即送往醫(yī)院救治。實驗室檢查：紅細胞比積增高，高鈉血癥，輕度氮質(zhì)血癥，肝功能異常，肌酸激酶增高。救治原則：①迅速降溫；②當(dāng)血容量嚴重減少、電解質(zhì)紊亂時需靜脈輸液。如果血壓隨體位波動，應(yīng)繼續(xù)補充生理鹽水直到血流動力學(xué)穩(wěn)定。其余失液量可在48h內(nèi)緩慢補充，過快糾正高鈉血癥可引起腦水腫，導(dǎo)致意識障礙或癲癇發(fā)作。92024/12/263熱射病典型的臨床表現(xiàn)為高熱、無汗、昏迷。發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)也有所不同。3.1勞力型熱射病

見于健康年輕人（如參加訓(xùn)練的官兵），在高溫高濕環(huán)境下進行高強度訓(xùn)練或從事重體力勞動一段時間后忽感全身不適，發(fā)熱、頭痛、頭暈、反應(yīng)遲鈍，或忽然暈倒、神志不清，伴惡心、嘔吐、呼吸急促等，繼而體溫迅速升高達40°C以上，出現(xiàn)譫妄、嗜睡和昏迷。皮膚干熱，面色潮紅或蒼白，開始大汗、冷汗，繼而無汗，心動過速、休克等。勞力型熱射病在熱射病基礎(chǔ)上伴有嚴重的橫紋肌溶解，故急性腎衰竭、急性肝損害、DIC出現(xiàn)早，在發(fā)病后十幾小時甚至幾小時即可出現(xiàn)，病情惡化快，病死率極高。102024/12/26勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損。早期即可出現(xiàn)嚴重神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，特征為躁動、譫妄和昏迷。（2）凝血功能障礙。表現(xiàn)為皮膚淤斑、穿刺點出血及淤斑、結(jié)膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、顱內(nèi)出血等。合并DIC提示預(yù)后不良。（3）肝功能損害。重度肝損害是勞力型熱射病的一個固有特征。AST、ALT、LDH在發(fā)病后迅速升高，第3-4天達峰值，之后逐漸下降，而膽紅素的升高相對滯后，通常在熱射病發(fā)病后24～72h開始升高。（4）腎功能損害。多與橫紋肌溶解有關(guān)。表現(xiàn)為少尿、無尿，尿色深，為濃茶色或醬油色尿。25%～30%的勞力型熱射病患者和5%的經(jīng)典型熱射病患者出現(xiàn)急性少尿型腎衰竭。（5）呼吸功能不全。早期主要表現(xiàn)為呼吸急促、口唇發(fā)紺等，可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。（6）急性胃腸功能損害。腹痛、腹瀉、水樣便、消化道出血較常見。（7）心血管功能不全。低血容量性休克，表現(xiàn)為低血壓，心動過速（心率大于130次/min）、心律失常等。（8）橫紋肌溶解。表現(xiàn)為肌肉酸痛、僵硬，肌無力、茶色尿，醬油尿，后期可出現(xiàn)肌腫脹、骨筋膜室綜合征。112024/12/263.2經(jīng)典型熱射病見于年老、體弱和有慢性疾病的患者，一般為逐漸起病。前驅(qū)癥狀不易發(fā)現(xiàn)，1-2d后癥狀加重，出現(xiàn)神志模糊、譫妄、昏迷等，或有大小便失禁，體溫高，可達40~42°C，可有心衰、腎衰等表現(xiàn)。勞力型熱射病與經(jīng)典熱射病的特征見下表。122024/12/264實驗室檢查

4.1血常規(guī)發(fā)病早期因脫水致血液濃縮可出現(xiàn)血紅蛋白（Hb）升高、紅細胞比積（HCT）增加，血小板(PLT)發(fā)病初期正常，繼而迅速下降，尤以發(fā)病后1-3d為甚，最低可小于10×109/L。

4.2感染指標(biāo)

白細胞（WBC）、中性粒細胞增高，其增高的程度與中暑的嚴重程度相關(guān)，合并感染者明顯升高，可伴有C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白介素-6（IL-6）升高。

動脈血氣分析常提示代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒，高乳酸血癥、低氧血癥等。尿常規(guī)及尿生化尿色為茶色或醬油色，鏡檢可見大量顆粒管型和紅細胞，Mb增高大便潛血可陽性

132024/12/264.3血液生化電解質(zhì)：高鉀、低鈉、低氯、低鈣、高磷血癥。腎功能：血肌酐（C，）、尿素氮（BUN）、尿酸（UC）均出現(xiàn)不同程度升高。肝功能：AST、ALT、LDH早期即顯著升高，最高可達5000U/L以上，總膽紅素（TBil）在24-72h后開始升高，最高可達300Umol/L以上，可伴有低蛋白血癥。橫紋肌溶解：肌酸激酶（CK﹥I000U/L，最高達300000～400000U/L，CK>5000U/L表明肌肉損傷嚴重，CK>16

000U/L提示與急性腎衰竭相關(guān)。肌紅蛋白（Mb）明顯增高，一般血Mb>1000ng/ml，最高可達70000～80000ng/ml或更高；尿Mb>500ng/ml，最高可達50000ng/ml

或更高。初期血Mb高于尿Mb，隨著腎功能恢復(fù)，尿Mb高于血Mb。142024/12/264.4凝血功能凝血功能障礙可在發(fā)病第1天出現(xiàn)，但更常見于第2天和第3天。實驗室檢查指標(biāo)：①PLT＜100×10^9/L或進行性下降；②纖維蛋白原＜1.5g/L或進行性下降；③D-二聚體升高或陽性，纖維蛋白原降解產(chǎn)物＞20mg/L，或3P試驗陽性；④PT延長3s以上，APTT延長10s以上以上檢查有3項異常者，即可診斷DIC發(fā)病早期應(yīng)每4-6h復(fù)查凝血功能，如有條件可行血栓彈力圖、凝血和血小板功能分析儀檢查152024/12/264.4心電圖多表現(xiàn)為快速性心律失常，有時也可表現(xiàn)為心動過緩，可伴有T波及ST段異常4.5頭顱CT檢查于發(fā)病初期多無陽性發(fā)現(xiàn)，3-5d后可出現(xiàn)腦實質(zhì)彌漫性水腫，凝血功能差著可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血4.6頭顱MRI檢查可于熱射病后期表現(xiàn)為基底節(jié)、蒼白球、雙側(cè)內(nèi)囊、殼核和小腦缺血、軟化灶。部分患者MRI顯示雙側(cè)小腦、尾狀核、皮質(zhì)下白質(zhì)異常和海馬區(qū)均勻增強。嚴重者會出現(xiàn)小腦的缺血壞死甚至腦萎縮。162024/12/265診斷暴露于高溫、高濕環(huán)境，進行高強度運動，并出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)者：①嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)（如昏迷、抽搐、精神錯亂）②核心溫度高于40℃③皮膚溫度升高和（或）持續(xù)出汗④肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高⑤血小板明顯下降，并很快出現(xiàn)DIC⑥肌無力、肌痛、茶色尿⑦CK大于5倍正常值172024/12/266治療早期有效治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。有效治療的關(guān)鍵點一是迅速降低核心溫度，二是血液凈化，三是預(yù)防DIC。具體救治措施為“九早一禁”，即早降溫、早擴容、早血液凈化、早鎮(zhèn)靜、早氣管插管、早糾正凝血功能紊亂、早抗感染、早腸內(nèi)營養(yǎng)、早免疫調(diào)理，在凝血功能紊亂期間禁止手術(shù)。6.1快速降溫是治療的首要措施，當(dāng)患者脫離高溫環(huán)境后立即開始降溫，并持續(xù)監(jiān)測體溫。降溫目標(biāo)：使核心體溫在10-40min內(nèi)迅速降至39℃以下，2h降至38.5℃以下。182024/12/266.1.1現(xiàn)場降溫：⑴迅速脫離高溫高濕環(huán)境，轉(zhuǎn)移至通風(fēng)陰涼處，將患者平臥并除去全身衣物，⑵用涼水噴灑或用濕毛巾擦拭全身。⑶扇風(fēng)加快蒸發(fā)對流散熱。⑷持續(xù)監(jiān)測體溫。192024/12/266.1.2病房內(nèi)降溫⑴室溫調(diào)節(jié)至20-24℃。⑵快速靜脈輸液。⑶使用降溫毯。⑷將冰塊置于散熱較快的區(qū)域。⑸用4℃生理鹽水200-500ml進行洗胃或灌腸。⑹血液凈化.⑺聯(lián)合使用冬眠合劑。202024/12/266.2循環(huán)監(jiān)測與液體復(fù)蘇循環(huán)監(jiān)測：連續(xù)監(jiān)測血壓，心率，呼吸頻率，脈搏血氧飽和度，血氣，每小時尿量及尿液顏色，必要時監(jiān)測中心靜脈壓。液體復(fù)蘇：⑴首選晶體液，輸液速度控制在是尿量保持200-300ml/h。⑵動態(tài)監(jiān)測血壓脈搏和尿量調(diào)整輸液速度。⑶利尿：早期充分補液擴容后，如尿量仍不達標(biāo)，可給予呋塞米20-40mg靜推，同時監(jiān)測電解質(zhì)。⑷堿化尿液。212024/12/26具備以下一條可考慮行持續(xù)床旁血濾（CRRT），如有以下兩條或兩條以上者應(yīng)立即行血濾治療。①一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于40°C大于2h；②血鉀>5.5mmol/L；③CK>5000U/L，或上升速度超過1倍/12h；④少尿、無尿，或難以控制的容量超負荷；⑤Cr每日遞增值≥44.2μmol/L；⑥難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；⑦血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑧嚴重感染、膿毒血癥；⑨合并多臟器損傷或出現(xiàn)多器官功能不全綜合征（MODS）。222024/12/26熱射病患者會出現(xiàn)躁動、抽搐，選擇作用快、效力強、副作用少的鎮(zhèn)靜藥，入丙泊酚、苯二氮卓類藥物。氣管插管指征：（1）意識障礙；（2）氣道分泌物多，且不能主動排痰；（3）誤吸；（4）深鎮(zhèn)靜狀態(tài)；（5）呼吸衰竭，PaO2＜60mmHg，且氧合狀態(tài)有進行性惡化趨勢；（6）血流動力學(xué)不穩(wěn)定，對液體復(fù)蘇及血管活性藥物反應(yīng)欠佳232024/12/26應(yīng)盡早補充凝血因子，用量如下：新鮮冰凍血漿：首次劑量為10-15ml/kg，滯后再根據(jù)監(jiān)測的凝血指標(biāo)追加200-400ml，將PT、APTT恢復(fù)至正常水平冷沉淀：用量5-10U/次如血小板＜50×10^9/L，即可輸注1個治療量的機采血小板D-二聚體顯著升高，在積極補充凝血因子后，早期給予抗凝治療早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素，