新版醫(yī)療18核心制度項

演講人：日期：新版醫(yī)療18核心制度項目錄醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度概述首診負責制度三級查房制度會診制度分級護理制度值班和交接班制度目錄疑難病例討論制度急危重患者搶救制度術前討論制度查對制度手術安全核查制度手術分級管理制度新技術和新項目準入制度目錄危急值報告制度病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度01醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度概述定義醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎性作用的一系列制度。背景隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展和醫(yī)療服務的日益復雜化，為保障患者安全和醫(yī)療質(zhì)量，國家衛(wèi)生健康委員會于2018年發(fā)布了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》。定義與背景通過規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生，提高醫(yī)療服務的質(zhì)量和效率。提高醫(yī)療質(zhì)量保障患者安全促進醫(yī)院管理確保患者在診療過程中的安全，降低醫(yī)療風險，維護患者的合法權益。推動醫(yī)院建立健全內(nèi)部管理制度，提高醫(yī)院的管理水平和服務能力。030201重要性及意義適用于各級各類醫(yī)療機構，包括醫(yī)院、診所、衛(wèi)生院等。適用于所有從事醫(yī)療工作的人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員等，以及醫(yī)療機構的管理人員。適用范圍與對象適用對象適用范圍02首診負責制度接診并詳細詢問病史進行體格檢查輔助檢查與初步診斷治療與處置首診醫(yī)師職責首診醫(yī)師需要對患者進行全面信息收集，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史等。根據(jù)患者病情，首診醫(yī)師需開具相關輔助檢查，并結合檢查結果做出初步診斷。首診醫(yī)師應對患者進行必要的體格檢查，評估病情。首診醫(yī)師需根據(jù)患者病情制定相應的治療方案，對于危重患者應立即采取救治措施?；颊叩结t(yī)院后，首先進行掛號，并由分診臺根據(jù)病情分配到相應科室。掛號與分診首診醫(yī)師接待患者，詳細詢問病史并進行體格檢查。首診醫(yī)師接診首診醫(yī)師開具輔助檢查，結合檢查結果做出初步診斷。輔助檢查與初步診斷根據(jù)患者病情，首診醫(yī)師進行治療、申請會診或轉診。治療、會診或轉診患者接待與處置流程首診醫(yī)師應認真履行職責，詳細詢問病史，仔細進行體格檢查，確保診斷準確、治療及時。同時，應尊重患者隱私權，保護患者信息安全。注意事項首診負責制中可能存在的風險點包括漏診、誤診、延誤治療等。為降低風險，首診醫(yī)師應不斷提高自身業(yè)務水平，加強與相關科室的溝通與協(xié)作，確?；颊叩玫郊皶r、有效的救治。風險點注意事項與風險點03三級查房制度目的通過三級查房，確?；颊叩玫饺妗⒓氈碌脑\療服務，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全。要求各級醫(yī)師需按照規(guī)定的時間、頻次和內(nèi)容進行查房，重點關注患者病情、治療效果及醫(yī)療安全等方面。查房目的和要求03主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房每周至少查房一次，對主治醫(yī)師的診療工作進行檢查和指導，決定重大治療方案。01住院醫(yī)師查房每日至少查房兩次，了解患者病情變化，處理醫(yī)囑，記錄病程。02主治醫(yī)師查房每日至少查房一次，對住院醫(yī)師的診療工作進行指導，解決疑難問題。三級醫(yī)師查房流程查房記錄與整改措施查房記錄各級醫(yī)師在查房時需詳細記錄患者病情變化、診療方案調(diào)整及醫(yī)囑執(zhí)行情況等。整改措施對查房中發(fā)現(xiàn)的問題，需及時制定整改措施并落實，確保患者診療安全。同時，科室應定期組織對查房制度執(zhí)行情況的自查和評估，不斷完善和改進查房工作。04會診制度包括科內(nèi)會診、科間會診、院內(nèi)會診、院外會診以及遠程會診等。會診類型患者病情復雜、疑難，需要多個科室或多個醫(yī)生共同討論；患者診斷不明確，需要進一步確診；患者病情危重，需要及時救治；患者存在醫(yī)療糾紛風險，需要第三方評估等。申請條件會診類型與申請條件會診流程申請會診→審核會診申請→組織會診→討論并制定治療方案→記錄會診結果→執(zhí)行治療方案。注意事項會診前應充分準備，包括患者病歷資料、影像學資料等；會診過程中應充分討論，尊重每位醫(yī)生的意見；會診后應及時記錄并執(zhí)行治療方案。會診流程與注意事項VS會診結束后，應及時將會診結果記錄在病歷中，包括會診意見、治療方案等。會診結果執(zhí)行會診結果經(jīng)患者或其家屬同意后，應及時執(zhí)行治療方案，確?；颊叩玫郊皶r、有效的治療。同時，應對治療過程進行密切觀察和記錄，以便及時調(diào)整治療方案。會診結果記錄會診結果記錄與執(zhí)行05分級護理制度

護理級別劃分標準病情輕重緩急根據(jù)患者病情輕重、治療需求及身體狀況，將護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。自理能力結合患者自理能力，對護理級別進行適當調(diào)整，確保患者得到適當?shù)恼疹?。醫(yī)囑要求根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑，確定患者的護理級別和相應的護理措施。針對病情危重、隨時需要搶救的患者，提供24小時專人護理，確?；颊呱踩?。特級護理一級護理二級護理三級護理適用于病情較重、生活不能自理的患者，提供全面、細致的護理服務，滿足患者基本生活需求。針對病情相對穩(wěn)定、生活部分自理的患者，提供適當?shù)淖o理幫助和健康指導。適用于病情較輕、生活完全自理的患者，提供基本的護理服務和健康宣教。各級護理職責和要求建立護理質(zhì)量監(jiān)控體系，對各級護理工作進行定期檢查和不定期抽查，確保護理質(zhì)量符合標準。護理質(zhì)量監(jiān)控定期對各級護理工作進行評估，了解護理工作中存在的問題和不足，提出改進措施并督促落實。護理質(zhì)量評估定期開展患者滿意度調(diào)查，了解患者對護理工作的意見和建議，及時改進護理服務?；颊邼M意度調(diào)查建立護理不良事件報告制度，對發(fā)生的護理不良事件進行及時報告、分析和處理，防止類似事件再次發(fā)生。護理不良事件報告與處理護理質(zhì)量監(jiān)控與評估06值班和交接班制度010204值班醫(yī)師職責和要求值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅自離崗或私自換班。負責處理值班期間的醫(yī)療、護理和行政等臨時事宜，確保醫(yī)療工作連續(xù)進行。對急、危、重病患者應做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。遇有重大問題或特殊情況，應及時向上級醫(yī)師或醫(yī)院總值班報告，并妥善處理。03交接班應準時進行，接班者未到，交班者不得離崗。交班者應詳細交代患者的病情、治療、護理及注意事項等，接班者應認真聽取并核對相關信息。交接班時應做好書面記錄，并雙方簽字確認，以便出現(xiàn)問題時能夠明確責任。交接班過程中發(fā)現(xiàn)的問題，應及時處理或向上級匯報，確保醫(yī)療安全。01020304交接班流程與注意事項緊急情況下的處理措施01值班醫(yī)師在緊急情況下應迅速采取必要的醫(yī)療措施，如心肺復蘇、止血、急救藥品使用等。02對于危重病人或突發(fā)事件，應及時向上級醫(yī)師或醫(yī)院總值班報告，請求協(xié)助處理。03在緊急情況下，值班醫(yī)師有權調(diào)用醫(yī)院內(nèi)任何科室的人員、設備和藥品等資源進行救治。04值班醫(yī)師在緊急處理完畢后，應及時做好相關記錄，并向接班醫(yī)師詳細交代病情及處理經(jīng)過。07疑難病例討論制度疑難病例定義和識別疑難病例是指門診患者就診3次以上、住院患者入院7天以上未確定診斷者、涉及多臟器嚴重病理生理異常者、涉及重大手術治療者。識別疑難病例需要綜合考慮患者病情、診斷難度、治療風險等因素，并依據(jù)相關標準和指南進行判斷。討論流程與參與人員科室或醫(yī)療組提出申請，醫(yī)療管理部門組織相關專家進行討論，討論前需提前將病歷資料整理完善并發(fā)送給參與討論的專家。討論流程討論由科主任或醫(yī)療組長主持，科室或醫(yī)療組相關醫(yī)師參加，必要時邀請相關科室專家參加。參與人員討論結果需及時、準確、完整地記錄在病歷中，包括診斷、治療方案、手術風險評估等內(nèi)容。討論結果需嚴格執(zhí)行，如有異議需及時向上級醫(yī)師或科主任匯報并再次組織討論。同時，需對患者病情進行持續(xù)關注和評估，及時調(diào)整治療方案。討論結果記錄與執(zhí)行08急危重患者搶救制度由高年資醫(yī)師、護士和醫(yī)技人員組成，具備專業(yè)的搶救技能和豐富的臨床經(jīng)驗。搶救團隊明確團隊成員的職責和分工，確保搶救工作有序進行。職責分工強調(diào)團隊成員之間的緊密協(xié)作，共同應對搶救過程中的各種情況。團隊協(xié)作搶救團隊組成與職責搶救流程制定科學、合理的搶救流程，包括初步評估、緊急處理、進一步救治等環(huán)節(jié)。操作規(guī)范明確各項搶救操作的技術規(guī)范，確保搶救過程的安全和有效。流程優(yōu)化根據(jù)實際情況不斷對搶救流程進行優(yōu)化和改進，提高搶救成功率。搶救流程與操作規(guī)范確保搶救設備處于良好狀態(tài)，定期進行維護和保養(yǎng)。設備管理嚴格管理搶救藥品，確保藥品的質(zhì)量和有效期。藥品管理對搶救設備和藥品的使用進行詳細登記，以便追溯和總結經(jīng)驗。使用登記搶救設備藥品管理要求09術前討論制度評估手術風險對患者病情、手術難度、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等進行全面評估，制定相應的風險防范措施。促進團隊協(xié)作加強手術團隊成員之間的溝通與協(xié)作，確保手術過程中各環(huán)節(jié)緊密銜接。優(yōu)化手術方案集合多學科專家意見，制定最佳手術方案，提高手術成功率和患者預后。明確手術指征通過術前討論，確保手術是治療患者疾病的最佳選擇，避免不必要的手術風險。術前討論目的和意義討論流程由主管醫(yī)生發(fā)起，邀請相關科室專家、麻醉師、手術室護士等參與，按照既定流程進行討論。參與人員術前討論應包括主刀醫(yī)生、助手、麻醉師、手術室護士等直接參與手術的人員，以及相關科室的專家或顧問。討論內(nèi)容包括患者診斷、手術指征、手術方案、風險評估、術后處理等。討論流程與參與人員討論結果記錄執(zhí)行手術方案監(jiān)測與調(diào)整術后總結與反饋討論結果記錄與執(zhí)行手術團隊成員應嚴格按照討論確定的手術方案進行操作，確保手術順利進行。在手術過程中，應密切關注患者病情變化，根據(jù)實際情況及時調(diào)整手術方案或采取相應措施。手術結束后，應對手術過程進行總結和反饋，評估術前討論的執(zhí)行情況和手術效果，為今后的工作提供經(jīng)驗和借鑒。術前討論結束后，應將討論結果詳細記錄在病歷中，包括手術方案、風險評估及防范措施等。10查對制度患者信息查對包括患者姓名、性別、年齡、病歷號、診斷等基本信息，確?；颊呱矸轀蚀_無誤。藥品查對核對藥品名稱、劑量、用法、時間和途徑，注意檢查藥品質(zhì)量、標簽和有效期。血制品查對輸血前需核對患者信息、血袋信息、交叉配血試驗結果等，確保輸血安全。手術查對手術前需核對手術患者、手術部位、手術方式等信息，防止手術錯誤。查對內(nèi)容和方法嚴格執(zhí)行查對制度醫(yī)護人員需嚴格遵守查對流程，確保每一步查對都準確無誤。雙人查對關鍵環(huán)節(jié)如輸血、手術等需雙人查對，互相監(jiān)督，共同確認。記錄完整查對過程需詳細記錄，包括查對時間、查對人、查對項目及結果等。定期總結定期對查對制度執(zhí)行情況進行總結分析，針對問題提出改進措施。查對流程與要求錯誤處理發(fā)現(xiàn)查對錯誤應立即報告并采取措施糾正，對責任人進行相應處理。加強培訓定期對醫(yī)護人員進行查對制度培訓，提高查對意識和技能。完善流程不斷優(yōu)化查對流程，減少查對環(huán)節(jié)和復雜度，降低出錯概率。引入技術手段利用信息技術手段如電子病歷、條形碼等輔助查對，提高查對準確性和效率。錯誤處理及預防措施11手術安全核查制度確保手術患者、手術部位、手術方式等信息的準確無誤。避免因手術操作失誤或患者身份識別錯誤而導致的醫(yī)療事故。提高手術安全性和患者滿意度，保障醫(yī)療質(zhì)量。手術安全核查目的和意義123手術前、手術中和手術后的三個階段進行核查。核查流程手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術室護士三方共同核查。參與人員包括患者身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容。核查內(nèi)容核查流程與參與人員每次核查后，參與人員應在《手術安全核查表》上簽字確認，并將表格歸入病歷中保存。對于核查中發(fā)現(xiàn)的問題或異常情況，應立即采取措施予以糾正或處理，并記錄在病歷中。同時，相關醫(yī)務人員應及時向上級醫(yī)師或主管部門報告，以便進一步處理和改進。核查結果記錄核查結果執(zhí)行核查結果記錄與執(zhí)行12手術分級管理制度手術分級標準根據(jù)手術的風險程度、復雜程度、技術難度等因素，將手術分為四個等級，即一級手術、二級手術、三級手術和四級手術。手術分級方法結合醫(yī)院實際情況，采用國際疾病分類標準、手術操作編碼等方式進行手術分級，確保分級的科學性和準確性。手術分級標準和方法具備基本手術技能和經(jīng)驗，能夠獨立完成一級手術，并在上級醫(yī)師指導下參與二級手術。一級手術醫(yī)師具備較豐富的手術經(jīng)驗和技能，能夠獨立完成二級手術，并在上級醫(yī)師指導下參與三級手術。二級手術醫(yī)師具備較高的手術技能和經(jīng)驗，能夠獨立完成三級手術，指導下級醫(yī)師進行一、二級手術。三級手術醫(yī)師具備卓越的手術技能和經(jīng)驗，能夠獨立完成四級手術，并指導下級醫(yī)師進行各類手術。四級手術醫(yī)師各級手術醫(yī)師職責和要求手術質(zhì)量監(jiān)控建立手術質(zhì)量監(jiān)控體系，對手術過程進行全面監(jiān)控，確保手術安全和質(zhì)量。手術質(zhì)量評估定期對手術質(zhì)量進行評估，包括手術效果、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率等指標，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施進行改進。反饋與改進建立手術質(zhì)量反饋機制，及時將評估結果反饋給相關科室和醫(yī)師，針對問題進行改進和優(yōu)化，提高手術質(zhì)量和安全水平。手術質(zhì)量監(jiān)控與評估13新技術和新項目準入制度指首次在醫(yī)院范圍內(nèi)應用于臨床的診斷和治療技術，包括新的檢查項目、治療手段、手術方式等。新技術定義指采用新的理念、方法或設備，對現(xiàn)有醫(yī)療服務進行改進或創(chuàng)新的項目。新項目定義包括國內(nèi)外已經(jīng)開展且效果明確的新技術和新項目，以及醫(yī)院自主研發(fā)的創(chuàng)新技術和項目。范圍新技術和新項目定義和范圍申請條件申請人需具備開展新技術和新項目的專業(yè)背景、技術能力和相關資質(zhì)；所申請的技術或項目應符合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和實際需求；應具備相應的安全保障措施和風險控制能力。0102申請流程申請人需填寫《新技術和新項目準入申請表》，并提交相關證明材料；醫(yī)院組織專家進行初步審核；通過初步審核后，申請人需進行現(xiàn)場答辯或演示；最終由醫(yī)院決策機構審批。準入申請條件和流程評審標準01醫(yī)院制定新技術和新項目準入評審標準，包括技術先進性、安全性、有效性、經(jīng)濟性及社會效益等方面。評審流程02醫(yī)院組織專家成立評審小組，對申請的技術或項目進行評審；評審過程中需對申請人進行質(zhì)詢和答辯；評審結果需報醫(yī)院決策機構審批。實施要求03經(jīng)批準后，新技術和新項目需在醫(yī)院指定范圍內(nèi)開展；申請人需制定詳細的實施方案和操作規(guī)程，并嚴格執(zhí)行；醫(yī)院對新技術和新項目的實施過程進行全程監(jiān)管和評估，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。準入評審及實施要求14危急值報告制度危急值是指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。識別標準：通常包括檢驗科、放射科、超聲科、心功能科、病理科等科室檢查、檢驗項目中可能出現(xiàn)的危急值情況，以及相應的識別標準和處理措施。危急值定義和識別標準報告流程發(fā)現(xiàn)危急值情況后，檢查、檢驗者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確。在確認臨床及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查結果發(fā)出。同時，應立即電話通知病區(qū)醫(yī)護人員“危急值”結果，并做好“危急值”詳細登記。報告要求報告人應準確、及時地報告危急值，并對報告內(nèi)容和過程負責。同時，應確保接收人能夠正確理解并處理危急值。報告流程與要求臨床醫(yī)生和護士在接到危急值報告后，應立即采取相應的治療措施，保障患者的生命安全。同時，應與檢驗、檢查科室溝通，了解危急值的詳細情況。處理措施醫(yī)生應在病歷中詳細記錄危急值報告的結果、處理措施和患者的病情變化情況。護士也應在護理記錄中記錄危急值的相關情況。這些記錄應真實、準確、完整，并妥善保存。記錄要求危急值處理及記錄15病歷管理制度病歷書寫規(guī)范和要求病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。住院病歷的保存期不得少于30年，門診病歷的保存期不得少于15年。借閱病歷應當嚴格履行借閱手續(xù)，由借閱人和病歷管理人員簽字確認。病歷保存和借閱流程病歷保存應當放在專門的病歷保存室，由專人負責管理和維護。借閱的病歷應當在規(guī)定時間內(nèi)歸還，不得私自復制、涂改、毀損病歷。醫(yī)療機構應當建立病歷質(zhì)量管理制度，定期對病歷質(zhì)量進行評估和監(jiān)控。對于存在質(zhì)量問題的病歷，應當及時通知相關醫(yī)務人員進行整改和完善。病歷質(zhì)量評估應當包括病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準確性等方面。醫(yī)療機構應當定期對醫(yī)務人員進行病歷書寫和管理的培訓，提高病歷質(zhì)量和管理水平。病歷質(zhì)量監(jiān)控與評估16抗菌藥物分級管理制度一線抗菌藥物通常選用對常見細菌敏感、療效好、安全性高的抗菌藥物。包括青霉素類、頭孢菌素類等。二線抗菌藥物當一線抗菌藥物療效不佳或產(chǎn)生耐藥性時，可選用二線抗菌藥物。這類藥物通常具有較廣的抗菌譜和較強的抗菌活性，但價格較貴或不良反應較多。包括其他β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑等。三線抗菌藥物當一、二線抗菌藥物均不能控制感染時，可考慮使用三線抗菌藥物。這類藥物通常具有獨特的抗菌機制或針對特殊病原體，但價格昂貴、不良反應多或易產(chǎn)生耐藥性。包括氨基糖苷類等。抗菌藥物分級標準和方法主治醫(yī)師可使用一、二線抗菌藥物，需在副主任醫(yī)師或科主任指導下使用三線抗菌藥物。副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師可使用所有級別的抗菌藥物，但需根據(jù)患者病情、細菌耐藥情況等因素合理選擇。住院醫(yī)師可使用一線抗菌藥物，需在主治醫(yī)師指導下使用二線抗菌藥物。各級醫(yī)師使用權限和要求定期公布抗菌藥物使用情況醫(yī)院應定期公布各科室抗菌藥物使用情況，包括使用量、使用率、使用強度等指標。定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估醫(yī)院應定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，分析抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用的適宜性、安全性及有效性。對于使用量異常增長或頻繁超適應癥、超劑量使用的抗菌藥物，應開展調(diào)查并采取相應措施。加強抗菌藥物處方點評醫(yī)院應加強抗菌藥物處方點評工作，對不合理使用抗菌藥物的處方進行干預和管理。同時，將點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核的重要依據(jù)之一?？咕幬锸褂帽O(jiān)控與評估17臨床用血審核制度申請條件符合輸血指征，包括急性失血、慢性