縣人民醫(yī)院臨床常見疾病護理常規(guī)

縣人民醫(yī)院臨床常見疾病護理常規(guī)

目錄17401_WPSOffice_Level1第一篇一般護理常規(guī) 27511_WPSOffice_Level2第一章出入院護理常規(guī) 22157_WPSOffice_Level2第二章分級護理 55902_WPSOffice_Level2第三章癥狀護理常規(guī) 76959_WPSOffice_Level1第二篇?？谱o理常規(guī) 1324497_WPSOffice_Level2第一章內(nèi)科護理常規(guī) 1315529_WPSOffice_Level2第二章外科護理常規(guī) 363764_WPSOffice_Level2第三章骨科護理常規(guī) 4925711_WPSOffice_Level2第四章婦產(chǎn)科術(shù)后護理 53

第一篇一般護理常規(guī)第一章出入院護理常規(guī)第一節(jié)入院護理常規(guī)由于患者職業(yè)、家庭、文化等不同，對疾病的認識、醫(yī)院環(huán)境適應(yīng)各有差異，護士應(yīng)幫助患者轉(zhuǎn)變心態(tài)，盡快適應(yīng)新環(huán)境。1.病區(qū)接到住院處通知或見到病人后，了解患者的性別、需求等，為新患者安排合適的床位，準備床輔。并注意：危重患者應(yīng)安置在搶救室；危重患者或急診手術(shù)患者，需準備好搶救用物與藥品，并立即通知醫(yī)生。2.患者入病區(qū)后，熱情接待患者，帶至床邊，并安置病人于舒適體位。做好入院的各種登記，填寫病歷首頁及有關(guān)表格。注意：若為危重患者，先進行搶救。3.為患者測量生命體征及體重等，并描繪在體溫單上。及時通知床位醫(yī)師檢查患者，必要時協(xié)助體格檢查。4.待醫(yī)師開出醫(yī)囑后，按醫(yī)囑進行治療和護理；并根據(jù)醫(yī)囑及患者的實際需求，與食堂聯(lián)系為患者安排膳食；送開水到床頭。5.認真做好入院宣教，按《健康教育表》內(nèi)容逐個宣教，包括床位醫(yī)生、床位護士、病區(qū)環(huán)境、規(guī)章制度、安全勸告，并簽字。6.完成病人清潔護理，完成入院護理評估。7.根據(jù)評估的情況，為患者作針對性的健康指導(dǎo)。附：入院護理流程備好床單位，根據(jù)病情準備好急救物品和藥品↓主動迎接病人，確認病人身份↓主班登記，通知床位護士、床位醫(yī)師↓領(lǐng)病人至床邊，妥善安置病人于病床、取舒適體位?！参蛔o士進行入院宣教↓處理醫(yī)囑，安排治療↓入院護理評估↓運用護理程序的理論與方法，實施系統(tǒng)、計劃、全面的護理第二節(jié)出院護理常規(guī)患者在經(jīng)過治療與護理后，基本恢復(fù)健康。醫(yī)師根據(jù)患者病情，決定出院日期，并預(yù)先通知患者和家屬，做好準備。1.根據(jù)醫(yī)囑確定出院日期，電腦內(nèi)輸入出院醫(yī)囑及出院帶藥，傳送至出院結(jié)帳處，并做好登記。2.主班通知床位護士，護士根據(jù)患者病情及康復(fù)程度，對患者進行出院指導(dǎo)，包括出院注意事項、出院帶藥指導(dǎo)、飲食及功能鍛煉、復(fù)診時間等，并發(fā)放出院帶藥，誠懇聽取病人住院期間的意見和建議，以便改進工作。3.通知并指導(dǎo)病人家屬辦理出院手續(xù)。4.協(xié)助患者整理用物，清點病區(qū)用品，護送患者出病室，必要時協(xié)助借用輪椅等。5.撤消各種卡片和在病區(qū)的各種記錄，并在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)寫上出院時間（為實際離開病房時間）。6.通知工友，做好床單位的終末處理。7.整理病歷，書寫出院記錄。附：出院護理流程確認出院日期，遵醫(yī)囑輸入電腦↓主班通知床位護士↓床位護士出院指導(dǎo)↓通知并指導(dǎo)病人家屬辦理出院手續(xù)↓病人出院后終止各種治療和護理，做好出院登記，注銷病人標識↓床單位做好終末消毒↓整理出院病歷，完成出院護理記錄參考：上海市衛(wèi)生局《護理常規(guī)》第二章分級護理分級護理是根據(jù)病情的輕重緩急，規(guī)定臨床護理要求，在護理工作中達到明確重點，分清主次，合理安排人力，使護理工作有條不紊地進行，有利于提高護理質(zhì)量。醫(yī)生根據(jù)病人的病情決定護理等級，以醫(yī)囑形式?jīng)Q定級別，分特級護理、一級護理、二級護理和三級護理，并做出標記（一級護理為紅色，二級護理為黃色，三級護理為藍色或可不設(shè)標記）。第一節(jié)特別護理病情依據(jù)1.病情危重，隨時發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2.重癥監(jiān)護患者；3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4.嚴重外傷和大面積燒傷的患者；5.使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監(jiān)護病情的患者；6.實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），需要嚴密監(jiān)護生命體征的的患者；7.其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。護理要求1.嚴密觀察病情變化和生命體征，監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；3.準確測量24小時出入量；4.正確實施口腔護理、壓瘡預(yù)防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施；5.保持患者的舒適和功能體位；6.實施床旁交接班。第二節(jié)一級護理病情依據(jù)1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3.生活完全不能自理的患者；4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理要求1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，每日測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；4.正確實施口腔護理、壓瘡預(yù)防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施；5.對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。第三節(jié)二級護理病情依據(jù)1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者；3.行動不便的老年患者。護理要求1.每2～3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；4.根據(jù)患者身體狀況，實施護理措施和安全措施；5.對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。第四節(jié)三級護理病情依據(jù)1.生活完全自理，病情穩(wěn)定的患者；2.生活完全自理，處于康復(fù)期的患者。護理要求1.每3～4小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；4.對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。參考：衛(wèi)生部《醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（征求意見稿）》第三章癥狀護理常規(guī)第一節(jié)高熱護理發(fā)熱是人體對致病因子產(chǎn)生的一種全身反應(yīng)，表現(xiàn)為體溫升高。發(fā)熱是一種癥狀而非獨立的疾病，對發(fā)熱患者除癥狀護理外，重要的是協(xié)助醫(yī)師積極尋找病因，進行治療。一、觀察和監(jiān)測：1.密切觀察體溫、脈搏、呼吸變化，體溫39℃（口腔溫度）以上者，每4小時測量一次；體溫在38℃～38.9℃者，每日測量4次；體溫在37.5℃～37.9℃者,每日測量3次至正常后3天。2.注意觀察發(fā)熱規(guī)律、特點及伴隨癥狀，有無大量出汗、虛脫、抽搐、血壓下降、神志改變等癥狀。3.出現(xiàn)高熱及時匯報醫(yī)生。二、護理措施1.休息與環(huán)境：高熱期間臥床休息。保持室內(nèi)空氣新鮮，定時開窗通風(fēng)，但注意勿使病人著涼。2.降溫措施：(1)低于39℃可通過提供合適的環(huán)境如加強通風(fēng)、調(diào)整蓋被來使患者感覺舒適。(2)39℃以上，給予物理降溫或遵醫(yī)囑使用藥物降溫，采取任何降溫措施后半小時觀察療效。3.飲食：發(fā)熱期間給予高熱量易消化飲食，保證足夠熱量。鼓勵病人多進食、多吃水果、多飲水；保持大便通暢，保證每日液體入量達3000ml以上。4.口腔與皮膚護理：飲食前后漱口。高熱患者在退熱過程中往往大量出汗，應(yīng)及時擦干汗液，更換衣被，保持全身皮膚的清潔，但要防止著涼。5.安全護理：高熱患者有時會躁動不安、譫妄，應(yīng)注意防止墜床、舌咬傷，必要時使用護欄、約束帶固定患者。6.心理護理：注意病人的心理變化，及時疏導(dǎo)，保持病人心情愉快，處于接受治療護理最佳狀態(tài)。7．健康教育：針對患者的護理問題給予相應(yīng)的健康教育。參考：《護理學(xué)基礎(chǔ)》、上海市衛(wèi)生局《護理常規(guī)》第二節(jié)昏迷護理昏迷是因腦功能嚴重障礙引起，以意識喪失、運動感覺障礙和反射消失為主的一系列臨床表現(xiàn)，是大腦皮質(zhì)和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制的一種狀態(tài)，其病情特點是重而復(fù)雜，變化快，隨時都有危及生命的可能，因此必須予以嚴密全面觀察和護理。一、觀察和監(jiān)測：按醫(yī)囑定時觀察血壓、脈搏、呼吸、瞳孔大小、對光反應(yīng)、意識狀態(tài)及程度，經(jīng)常呼喚病人了解其意識狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。二、護理措施1.保持呼吸道通暢：平臥時置頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)或取側(cè)臥位，以保持呼吸道通暢，及時吸出口、鼻、喉中的分泌物，分泌物粘稠時給予超聲霧化吸入，氣管切開者遵循氣管切開護理常規(guī)。2.飲食：按醫(yī)囑給予合適的飲食，以高熱量，高維生素飲食為主，補充足夠的水分。鼻飼者，應(yīng)注意鼻飼飲食的溫度、濃度、劑量等；滴注能全力等營養(yǎng)素時，應(yīng)經(jīng)常巡視患者，調(diào)整合適的速度、溫度，并觀察有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，及時查明原因；鼻飼患者給藥時應(yīng)研碎調(diào)成液態(tài)注入。3.預(yù)防并發(fā)癥：(1)觀察大小便情況，如發(fā)生尿潴留，先采用能幫助病人排尿的方法，以減輕病人痛苦，必要時遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿，并做好會陰護理，防止泌尿道感染；大便干結(jié)者，按摩腹部或遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。(2)預(yù)防口腔感染：每日口腔護理２次，張口呼吸者以生理鹽水消毒紗布蓋于口鼻上。(3)預(yù)防角膜損傷：對眼瞼不能閉合者涂抗生素眼膏，用消毒的生理鹽水紗布覆蓋于眼部，保護口鼻粘膜和角膜免受損傷和感染。(4)預(yù)防褥瘡：保持床單柔軟、清潔、平整，每2～3小時翻身1次；可使用氣墊床；骨突處，作定時減壓，定時協(xié)助病人作被動性肢體運動，并保持功能位。(5)預(yù)防病人肺部感染，保持室內(nèi)空氣流通，每2～3小時翻身拍背1次，并刺激病人咳嗽，及時吸痰。4.安全護理：(1)對躁動不安者應(yīng)預(yù)防意外損傷，加用床欄或保護帶，以防墜床；(2)牙關(guān)緊閉、抽搐者，應(yīng)用牙墊墊于上下磨牙之間，以防舌咬傷；如有活動假牙應(yīng)取下，以防誤入氣管；(3)修剪指甲以免抓傷，室內(nèi)光線宜暗，動作宜輕，避免外界刺激；(4)注意保暖，避免受涼，使用熱水袋水溫不得超過50℃。防燙傷。參考：上海市衛(wèi)生局《護理常規(guī)》第三節(jié)癱瘓護理肢體因肌力低下而出現(xiàn)運動障礙稱為癱瘓。各種原因引起的大腦皮層運動區(qū)、椎體外系統(tǒng)、小腦、周圍神經(jīng)等障礙均可引起肢體癱瘓。根據(jù)癱瘓性質(zhì)分為上運動神經(jīng)元性癱瘓（中樞性癱瘓）和下運動神經(jīng)元性癱瘓（周圍性癱瘓），根據(jù)癱瘓的部位分為單癱、偏癱、交叉性癱瘓、截癱、四肢癱、局限性癱瘓。一、觀察：1.肢體感覺、運動受損的部位與程度。2.受損部位皮膚及肢體的情況。二、護理措施1.預(yù)防并發(fā)癥：(1)預(yù)防褥瘡：保持床單柔軟、清潔、平整，每2～3小時翻身1次；可使用氣墊床；骨突處，作定時減壓，定時協(xié)助病人作被動性肢體運動，并保持功能位。(2)預(yù)防泌尿道感染：每日清洗外陰和肛門，保持清潔干燥；排尿困難者，定時按摩膀胱但不可重壓；尿潴留者，應(yīng)在嚴格無菌操作下導(dǎo)尿，必要時作留置導(dǎo)尿，并鼓勵病人多飲水。(3)預(yù)防腸脹氣及便秘：鼓勵病人多吃水果蔬菜，少食脹氣食物。便秘者按醫(yī)囑給予緩瀉劑。(4)預(yù)防病人肺部感染，保持室內(nèi)空氣流通，注意保暖，每2～3小時翻身拍背1次，鼓勵患者咳痰，保持呼吸道通暢。2.預(yù)防肢體畸形、攣縮，促進功能恢復(fù)：(1)癱瘓肢體要保持功能位置，防止足下垂，可用枕頭支撐足掌；患側(cè)臥位及健側(cè)臥位的取用，參照《護理操作規(guī)程》。(2)按摩肢體，協(xié)助做被動性功能鍛煉，每日1～2次，活動量逐漸增加，病人運動功能開始恢復(fù)時，應(yīng)鼓勵其早期做肢體及軀干的功能鍛煉，并給予指導(dǎo)和協(xié)助。3.安全護理：(1)預(yù)防跌傷：癱瘓伴神志不清者，加用床欄。(2)預(yù)防燙傷：應(yīng)用熱水袋水溫不可超過50℃，并加套使用。(3)預(yù)防凍傷：寒冬季節(jié)及時采取保暖措施。參考：上海市衛(wèi)生局《護理常規(guī)》第四節(jié)休克護理休克是人體受到各種有害因素侵襲后，迅速出現(xiàn)以循環(huán)系統(tǒng)為主的功能急劇降低的臨床綜合征。表現(xiàn)為有效循環(huán)血量驟降，組織器官血液灌注不足，病情復(fù)雜，變化快。一、觀察及監(jiān)測：1.監(jiān)測生命體征，尤其是血壓與脈壓差的變化。2.觀察神志及精神狀態(tài)，有無煩躁、焦慮、表情淡漠、意識模糊及昏迷等。3.觀察皮膚粘膜色澤、溫濕度，有無蒼白、紫紺、片狀瘀斑、四肢濕冷等情況。4.觀察尿量變化。5.按醫(yī)囑及時抽取血標本，監(jiān)測血液生化。6.創(chuàng)傷患者觀察傷口出血等情況。二、護理措施1.根據(jù)不同的病因，做好急救處理。遵醫(yī)囑進行抗過敏、抗感染及止血處理。2.建立靜脈通路，補充血容量，維持體液平衡。合理安排輸液順序和正確調(diào)整補液速度。正確使用藥物，觀察藥物副反應(yīng)。3.保持靜脈通路暢通，24小時輸液維持者每日更換輸液器。長期使用血管活性藥物者，防范靜脈炎及靜脈滲漏的發(fā)生。采用深靜脈穿刺者按常規(guī)護理。4.保持環(huán)境安靜，避免不必要的搬動。5.注意保暖，根據(jù)病情給予適宜體位。6.保持呼吸道通暢，給予高流量氧氣吸入。氣管切開者按氣管切開常規(guī)護理。7.神志淡漠或昏迷者，按昏迷常規(guī)護理。8.備齊搶救用品，病情變化及時報告醫(yī)師予以立即處理。參考：上海市衛(wèi)生局《護理常規(guī)》第五節(jié)抽搐護理抽搐是多種原因引起的突然、短暫、反復(fù)發(fā)作的腦功能紊亂，臨床表現(xiàn)為突然意識喪失，呼吸暫停，瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，四肢強直，雙手握拳。一、觀察要點1.抽搐的程度及伴隨癥狀。2.神志與瞳孔的變化。二、護理措施1.抽搐發(fā)作時應(yīng)有專人守護，迅速解開病人衣扣，用包好的壓舌板放入口腔內(nèi)，以防舌咬傷，必要時加用床檔，防止墜床。2.保持呼吸道通暢，將病人頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，如有嘔吐物，須及時清理，抽搐時禁食。3.抽搐時減少對病人任何刺激，一切動作要輕，保持安靜，避免強光刺激等。4.密切觀察抽搐發(fā)作情況，并詳細記錄全過程，應(yīng)特別注意神志與瞳孔的變化，以及抽搐部位和持續(xù)時間、間隔時間等，并及時與醫(yī)師聯(lián)系。5.備好急救用品，如吸引器、張口器、拉舌鉗等。6.抽搐后應(yīng)讓病人安靜休息，室內(nèi)光線偏暗、安靜，伴高熱、昏迷者，按昏迷常規(guī)護理。參考：上海市衛(wèi)生局《護理常規(guī)》第二篇專科護理常規(guī)第一章內(nèi)科護理常規(guī)第一節(jié)內(nèi)科一般護理常規(guī)1.病人進入病室后，根據(jù)病情安排床位，危重病人應(yīng)安置在搶救室或監(jiān)護室，并及時通知醫(yī)師。2.病室保持清潔、整齊、安靜、舒適、空氣新鮮、光線充足。3.一般病人應(yīng)安靜休息，或根據(jù)病情適當活動；危重病人及特殊情況者應(yīng)絕對臥床休息。4.新入院病人，應(yīng)立即測體溫、脈搏、血壓、體重，并記錄，每日測體溫、脈搏二次，連續(xù)三天。5.床位護士采集主、客觀資料，填寫首次護理記錄，并做好入院指導(dǎo)。6.入院24小時內(nèi)留取大、小便，及其它標本并及時送檢。7.遵醫(yī)囑安排病人飲食，探視人員所帶食物，須經(jīng)醫(yī)護人員同意，方可進食。8.根據(jù)病情實行分級護理，病情變化及時通知醫(yī)師。9.及時準確地執(zhí)行醫(yī)囑。10.認真執(zhí)行交接班制度，做到書面交班和床頭交接相結(jié)合。11.根據(jù)內(nèi)科各?？铺攸c備好搶救物品，做好搶救工作。12.了解病人心理需求，給予心理支持，做好耐心細致的解釋工作，嚴格執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。13.病人出院前，做好出院指導(dǎo)。第二節(jié)消化系統(tǒng)護理常規(guī)（一）消化系統(tǒng)一般護理一、病情觀察1.及時了解有無嘔吐、便血、腹痛、腹瀉、便秘等。2.嘔吐、嘔血、便血、嚴重腹瀉時，應(yīng)觀察血壓、體溫、脈搏、呼吸、神志，并詳細記錄次數(shù)、量、性質(zhì)。3.腹痛時，注意觀察其部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及與飲食的關(guān)系，如有病情變化及時匯報醫(yī)師處理。二、護理措施1.休息：危重及進行特殊治療的患者，如上消化道出血、肝硬化晚期、肝昏迷、肝膿腫、急性胰腺炎等，應(yīng)絕對臥床休息。輕癥及重癥恢復(fù)期患者可適當活動。2.飲食護理：對潰瘍病、肝硬化腹水、急性胰腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎等患者，指導(dǎo)食用易消化、高蛋白、低鹽或無鹽、低脂肪無渣的治療膳食。3.當需要進行腹腔穿刺術(shù)、纖維內(nèi)鏡、經(jīng)皮膚肝穿刺介入療法等檢查時，應(yīng)做好術(shù)前準備、術(shù)中配合、術(shù)后護理工作。4.備齊搶救物品及藥品。5.加強心理護理，做好患者及家屬的安慰工作，避免不良因素的刺激。6.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，參照消毒無菌技術(shù)常規(guī)。三、健康指導(dǎo)1.強調(diào)飲食質(zhì)量及飲食規(guī)律和節(jié)制煙酒。2.指導(dǎo)慢性消化系統(tǒng)疾病患者掌握發(fā)病的規(guī)律性，防止復(fù)發(fā)和出現(xiàn)并發(fā)癥。3.向患者闡述一些與疾病有關(guān)的醫(yī)療知識。4.說明堅持長期服藥的重要性。5.指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定。參考：上海市衛(wèi)生局《護理常規(guī)》（二）上消化道出血護理上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。上消化道大量出血一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%。一、觀察與監(jiān)測1.觀察血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化。2.在大出血時，使用心電監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、脈氧、心率，設(shè)置報警值。3.觀察嘔血及便血的色、質(zhì)、量；觀察神志、末梢循環(huán)、尿量。附：出血量的估計：大便隱血試驗陽性提示每日出血量＞5～10ml，出現(xiàn)黑便表明出血量在50～70ml以上，出現(xiàn)嘔血，胃內(nèi)積血量達250～300ml。4.有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)，及時報告醫(yī)師對癥處理并作好記錄。二、護理措施1.休息：絕對臥床休息至出血停止。2.飲食護理：大出血時禁食，其余出血期按醫(yī)囑給予飲食，出血停止后按序給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟飲食。3.口腔護理：禁食期間，保持口腔清潔，視病情指導(dǎo)患者床上刷牙、溫水漱口，病重、病?；颊呖谇蛔o理Bid。嘔血后做好口腔清潔，可協(xié)助患者床上漱口。4.便血護理：大便次數(shù)頻繁，每次便后用軟紙擦凈，保持臀部清潔、干燥，以防發(fā)生濕疹和褥瘡。5.嘔血護理：（1）根據(jù)病情讓患者頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位或高枕臥位（），防止誤吸。（2）大量嘔血病人，床邊備吸引器及必要的搶救用品。6.大出血時護理：（1）迅速建立靜脈通路，盡快補充血容量，遵醫(yī)囑使用5%葡萄糖生理鹽水或羥乙基淀粉酶等，大量出血時應(yīng)及時配血、備血，準備雙氣囊三腔管備用。（2）門脈高壓出血患者煩躁時慎用鎮(zhèn)靜劑。（3）注意保暖。7.安全護理（1）使用特殊藥物，如垂體后葉素時，應(yīng)嚴格掌握滴速不宜過快（速度：原則上以醫(yī)囑為準，但最大量不超過0.2u/分鐘），如出現(xiàn)腹痛、腹瀉、心律失常等副作用時，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。（2）使用垂體后葉素時，每12小時更換輸液通路，并嚴密觀察穿刺處有無外滲、紅腫、疼痛等情況，并三班交班，一旦出現(xiàn)，及時處理并匯報護士長。（3）出血后3d未解大便患者，慎用瀉藥。8.使用雙氣囊三腔管壓迫治療時，參照雙氣囊三腔管護理常規(guī)。9.心理護理：耐心細致的作好解釋工作，安慰體貼患者的疾苦，消除緊張、恐懼心理。三、健康指導(dǎo)1.保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。2.注意飲食衛(wèi)生、合理安排休息時間。3.禁煙、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物。4.在好發(fā)季節(jié)注意飲食衛(wèi)生，注意勞逸結(jié)合。5.對一些可誘發(fā)或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發(fā)癥的藥物應(yīng)忌用如水楊酸類、利血平、保泰松等。參考：上海市衛(wèi)生局《護理常規(guī)》人民衛(wèi)生出版社（第三版）《內(nèi)科護理學(xué)》（三）胃及十二指腸潰瘍病護理按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。一、病情觀察1.及時了解患者有無腹痛、噯氣、返酸、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。2.當患者出現(xiàn)四肢厥冷、脈速、血壓下降、黑便、腹痛劇烈、嘔吐，提示有出血、穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。二、護理措施1.休息：囑患者保持安靜，急性發(fā)作或有并發(fā)癥時應(yīng)臥床休息。2.飲食護理：應(yīng)少量多餐，以柔軟易消化的食物，忌粗糙或多纖維食物，保證足夠量的熱量和維生素，盡量避免食用刺激胃液分泌亢進的食物，如濃茶、咖啡、煙酒和辛辣調(diào)味品。進食時細細咀嚼。3.用藥護理：（1）抗酸藥（如氫氧化鋁凝膠等）應(yīng)在飯后1小時或臨睡前服藥，宜研碎或嚼碎，避免與奶制品及酸性食物和飲料同時服用。長期服用出現(xiàn)便秘者可給予輕緩瀉劑。觀察藥物副作用。（2）質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑可引起頭暈；蘭索拉唑的不良反應(yīng)包括皮疹、瘙癢、頭痛、口苦等；泮托拉唑的不良反應(yīng)比較少。（3）硫糖鋁片宜在進餐前1h服用，不能與多酶片同服，以免降低兩者的效價。（4）枸櫞酸鉍鉀宜在餐前半小時服用，部分病人服藥后出現(xiàn)便秘和糞便變黑，停藥后可自行消失。4.疼痛護理：注意觀察及詳細了解病人疼痛的規(guī)律和特點，如DU表現(xiàn)為空腹痛或午夜痛，指導(dǎo)病人在疼痛前或疼痛時進食堿性食物（如蘇打餅干等），或服用制酸劑。潰瘍活動期且癥狀較重者，囑其臥床休息幾天至1～2周。三、健康指導(dǎo)1.向患者講解疾病注意事項，避免精神緊張、過度疲勞，生活要有節(jié)奏，遵守飲食療法。2.正確服藥，堅持服藥，以防疾病復(fù)發(fā)。3.加強觀察，如發(fā)現(xiàn)有上腹痛、不適、壓迫感、惡心嘔吐、黑便等，應(yīng)及時就診。參考：上海市衛(wèi)生局《護理常規(guī)》人民衛(wèi)生出版社（第三版）《內(nèi)科護理學(xué)》（四）膽囊炎、膽結(jié)石護理一、病情觀察：1.腹痛：多數(shù)病人有上腹部疼痛史，表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進食油膩食物后或夜間發(fā)作，疼痛可放射至右肩及右肩胛下。2.消化道癥狀：病人腹痛發(fā)作時常伴有惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀。3.發(fā)熱或中毒癥狀：根據(jù)膽囊炎癥反應(yīng)程度不同，病人可出現(xiàn)不同程度的體溫升高和脈搏加速。二、護理措施1.休息：發(fā)作期間絕對臥床，協(xié)助病人采取舒適體位，指導(dǎo)其進行有節(jié)律的深呼吸，達到放松和減輕疼痛的目的。2.飲食：指導(dǎo)其清淡飲食，忌油膩食物；病情嚴重給予禁食和胃腸減壓，以減輕腹脹和腹痛。3.藥物止痛：對診斷明確的劇烈疼痛者，可遵醫(yī)囑通過口服、注射等方法給予消炎利膽、解痙或止痛藥，以緩解疼痛。4.控制感染：遵醫(yī)囑及時合理應(yīng)用抗菌藥。5.維持體液平衡：在病人禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑經(jīng)靜脈補充足夠的水、電解質(zhì)能量和維生素等，以維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。三、健康教育1.合理安排作息時間，勞逸結(jié)合，避免過度勞累及精神高度緊張。2.低脂飲食，忌油膩食物，宜少量多餐，避免過飽。參考：人民衛(wèi)生出版社（第三版）《內(nèi)科護理學(xué)》（五）水腫型胰腺炎護理按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。一、病情觀察1．嚴密觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量的變化，按醫(yī)囑監(jiān)測血糖、血鈣的變化。2．認真聽取患者主訴，腹部疼痛的部位、性質(zhì)、時間以及引起疼痛的原因等。3．觀察病人的惡心、嘔吐，使用胃腸減壓時應(yīng)觀察引流液的顏色、內(nèi)容物及量。4．注意觀察患者有無出血傾向如脈速、出冷汗、血壓下降等休克表現(xiàn)及患者有無腹脹、腸麻痹、脫水等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。二、護理措施1．休息與體位：病人應(yīng)絕對臥床休息，以降低機體代謝率，協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位，以減輕疼痛。2．禁飲食和胃腸減壓：多數(shù)病人需禁飲食1～3天甚至更長，明顯腹脹者需行胃腸減壓，以減輕腹痛和腹脹。應(yīng)向病人及家屬解釋禁飲食的意義，病人口渴時可含漱或濕潤口唇，并做好口腔護理bid，輕者協(xié)助患者床上刷牙、溫水漱口。3．用藥護理：腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥，禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。生長抑素能抑制胰液分泌，療效較好，以每分鐘4ug持續(xù)靜滴。4．安全護理：（1）禁食病人每天的液體入量常需達到3000ml以上，故應(yīng)迅速建立有效靜脈通路輸入液體及電解質(zhì)，以維持有效循環(huán)血容量。但每班必須合理分配輸液入量，特別是老年人、心肺功能差的患者適當控制量及滴速，以防心衰。（2）使用生長抑素時，每12小時更換輸液通路，并嚴密觀察穿刺處有無外滲、紅腫、疼痛等情況，并三班交班，一旦出現(xiàn)，及時處理并匯報護士長。（3）腹痛劇烈輾轉(zhuǎn)不安者應(yīng)防止墜床，周圍不要有危險物品，以保證安全。三、健康指導(dǎo)1．疾病知識指導(dǎo)向病人及家屬介紹本病的主要誘發(fā)因素和疾病的過程，教育別人積極治療膽道疾病，注意防治膽道蛔蟲。2．生活指導(dǎo)指導(dǎo)病人及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識，病人平時應(yīng)養(yǎng)成規(guī)律進食習(xí)慣，避免暴飲暴食。腹痛緩解后，應(yīng)從少量低脂、低糖飲食開始逐漸恢復(fù)正常飲食，應(yīng)避免刺激強、產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白食物，戒除煙酒，防止復(fù)發(fā)。參考：上海市衛(wèi)生局《護理常規(guī)》人民衛(wèi)生出版社（第三版）《內(nèi)科護理學(xué)》人民軍醫(yī)出版社《現(xiàn)代胰腺病學(xué)》（六）細菌性痢疾護理按本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)。一、消毒隔離按腸道傳染病隔離。二、觀察要點1.觀察發(fā)熱、腹痛、嘔吐、腹瀉、里急后重等癥狀。2.觀察大便性狀，有無膿血及量。3.腹瀉多者注意有無脫水、酸中毒、水電解質(zhì)的失調(diào)。4.對起病急驟、寒戰(zhàn)、高熱或體溫不升，精神委靡、面色青灰、四肢厥冷、紫紺、血壓下降、神智昏迷、脈搏細速等體征，小兒多伴有過敏性反應(yīng)，應(yīng)立即作必要處理并匯報醫(yī)師。三、護理措施1.隔離：執(zhí)行消化道隔離。急性病人應(yīng)住院或在家中隔離、消毒和徹底治療，隔日1次大便培養(yǎng)，連續(xù)2次陰性可解除隔離。2.臥床休息：減少腹部活動，注意腹部保暖。3.飲食護理：飲食宜少渣，易消化流質(zhì)、半流質(zhì)為主，少量多餐，避免生冷、油膩及刺激性食物，根據(jù)病情逐漸給少渣馀食，或吃高蛋白普食，多飲水。4.口腔及皮膚護理：頻繁腹瀉伴嘔吐時，用冷開水或生理鹽水漱口；腹瀉后隨時清潔肛周皮膚，里急后重者指導(dǎo)病人大便勿用力，防脫肛。5.標本采集：送大便培養(yǎng)，如陽性者作藥物敏感試驗，以便合理使用抗生素。6.解痙、止痛：遵醫(yī)囑予解痙、止痛治療，根據(jù)病情調(diào)節(jié)補液速度；腹痛者可給予熱水袋中腹部保暖；腦型菌痢予鎮(zhèn)靜、吸氧，保持呼吸道通暢；休克型菌痢迅速建立靜脈通道；循環(huán)不良予保暖。四、健康教育1.衛(wèi)生習(xí)慣：養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，抓好飲水、飲食、糞便的管理，消滅蒼蠅，飯前便后要洗手，不喝生水，不吃腐爛不潔食物，不隨地大小便。2.飲食宜消化，富于營養(yǎng)，無刺激性，合理調(diào)整胃腸道功能，提高機體抵抗力。3.早期隔離、及時治療：按時按量按療程服藥，防止發(fā)展成慢性。4.避免誘因：不吃生冷食物，避免暴飲暴食、緊張勞累、受涼、情緒波動；避免發(fā)展成慢性痢疾。5.定期門診復(fù)查。參考：上海市衛(wèi)生局《護理常規(guī)》第三節(jié)呼吸系統(tǒng)護理常規(guī)（一）呼吸系統(tǒng)一般護理一、病情觀察1.體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志等變化。2.有否感染性疾病所致全身毒性反應(yīng)如畏寒、發(fā)熱、乏力、食欲減退、體重減輕、衰竭等。3.本系統(tǒng)疾病的局部表現(xiàn)如咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛等。二、護理措施1.休息：危重患者應(yīng)絕對臥床休息，恢復(fù)期可下床適當活動。2.飲食護理：給高蛋白、高熱量、多維生素易消化食物。高熱和危重病人提供流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，一般每天飲水1500ml以上。3.氧療護理：根據(jù)不同疾病、嚴重程度、血氣分析值選擇合理的氧療，護士必須掌握給氧的方法（如持續(xù)或間歇給氧和給氧的流量），必要時行機械通氣治療。4.如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌所致感染性疾病，應(yīng)進行呼吸道隔離。有條件時將同一種致病菌感染的患者集中一室，或住單房間。5.當患者需要進行支氣管造影、纖維支氣管鏡窺視、胸腔穿刺等檢查時應(yīng)做好術(shù)前準備、術(shù)中配合、術(shù)后護理。6.結(jié)合臨床，了解肺功能檢查和血氣分析的臨床意義，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。7.留取痰液、血液標本時按常規(guī)操作。取樣要新鮮，送驗要及時，標本容器要清潔干燥。8.病室空氣要流通，每日定時通風(fēng)，但避免對流。特殊病房空氣消毒每日1次。9.備好一切搶救物品和藥物。10.高熱、咯血患者參考相關(guān)護理常規(guī)。三．健康指導(dǎo)1.做好衛(wèi)生宣教工作，積極宣傳預(yù)防呼吸系統(tǒng)疾病的措施。2.指導(dǎo)患者進行體育鍛煉，闡述吸煙對人體的危害。3.勸告患者注意保暖預(yù)防感冒。參考：上海市衛(wèi)生局《護理常規(guī)》人民衛(wèi)生出版社（第三版）《內(nèi)科護理學(xué)》（二）支氣管炎護理按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。一、病情觀察1.體溫、脈搏、呼吸、血壓。2.觀察精神癥狀，是否有神志模糊、昏睡和煩躁等。3.注意痰液的色、質(zhì)、量變化。4.密切觀察各種藥物作用和副作用。二、護理措施1.休息與飲食：臥床休息，給予高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食，鼓勵病人多飲水，1～2L/d。病情危重高熱者可給清淡易消化半流質(zhì)飲食。并注意口腔清潔。2.氧療護理：根據(jù)病情，合理氧療。3.高熱護理：見高熱病人護理常規(guī)。4.咳嗽、咳痰的護理：指導(dǎo)有效咳嗽咳痰，痰液粘稠不易咳出、年老體弱者，可給予翻身、拍背、霧化吸入、祛痰劑等協(xié)助排痰。并要觀察痰液顏色、形狀、氣味和量，如肺炎球菌肺炎呈鐵銹色痰，厭氧菌感染者痰液多有惡臭味等。5.最好在用抗生素前準確采集痰標本，及時送檢。寒戰(zhàn)時及時留取血培養(yǎng)。6.胸痛或劇咳者，可臥向患側(cè)或按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)咳藥。三、健康指導(dǎo)1.鍛煉身體，增強機體抵抗力。2.季節(jié)交換時避免受涼。3.避免過度疲勞，感冒流行時少去公共場所。4.盡早防治上呼吸道感染。參考：上海市衛(wèi)生局《護理常規(guī)》人民衛(wèi)生出版社（第三版）《內(nèi)科護理學(xué)》（三）哮喘護理按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。一、病情觀察1.密切觀察血壓、脈搏、呼吸、神志、紫紺和尿量等情況。2.觀察藥物作用和副作用，尤其是糖皮質(zhì)激素。3.了解患者復(fù)發(fā)哮喘的病因和過敏原，避免誘發(fā)因素。4.密切觀察哮喘發(fā)作的先兆癥狀：如胸悶、鼻咽癢、噴嚏、流涕、眼癢等，應(yīng)盡早采取相應(yīng)措施。二、護理措施1.環(huán)境與體位：盡快脫離過敏原。保持病室安靜和整潔，根據(jù)病情提供舒適體位，如為端坐呼吸使用床旁桌以作支撐，減少體力消耗。2.氧療護理：遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量為1～3L/min，吸氧濃度一般不超過40%。3.飲食護理：提供清淡、易消化、足夠熱量的飲食，避免進食硬、冷、油煎食物。避免食用與哮喘發(fā)作有關(guān)的食物，如魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等。鼓勵病人多飲水，急性發(fā)作者每天飲水2500～3000ml。使用糖皮質(zhì)激素者多食富含鉀的食物，如桔子、香蕉、木耳等。4.用藥護理：觀察藥物療效和不良反應(yīng)，包括β2受體激動劑、糖皮質(zhì)激素、茶堿類等。5.幫助痰液引流，翻身拍背，霧化吸入。指導(dǎo)病人正確使用霧化吸入器、定量氣霧劑和干粉吸入劑。6.心理護理：安慰病人，使病人避免緊張，保持情緒穩(wěn)定。三、健康指導(dǎo)1.居室內(nèi)禁放花、草、地毯等。2.忌食誘發(fā)患者哮喘的食物，如：魚蝦等。3.避免刺激氣體、煙霧、灰塵和油煙等。4.避免精神緊張和劇烈運動。5.避免受涼及上呼吸道感染。6.尋找過敏原，避免接觸過敏原。7.戒煙。參考：上海市衛(wèi)生局《護理常規(guī)》人民衛(wèi)生出版社（第三版）《內(nèi)科護理學(xué)》（四）肺心病護理按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。一、病情觀察1.神志，生命體征，尿量。2.缺氧和CO2潴留表現(xiàn)：如發(fā)紺、球結(jié)膜水腫等。3.呼吸困難及嚴重程度。4.心功能不全的表現(xiàn)：如胸悶、心悸、腹脹、尿量減少、下肢水腫等。5.肺性腦病表現(xiàn)：頭痛、煩躁不安、嗜睡、神志改變等。二、護理措施1.休息與活動：心肺功能失代償期應(yīng)絕對臥床休息，采取舒適體位，代償期活動量以不引起疲勞、不加重癥狀為度。有意識障礙者予床欄和約束帶進行安全保護，必要時專人護理。2.飲食護理：給予高纖維素、易消化、清淡飲食。伴水腫、腹水或尿少者時，限制鈉水攝入，鈉鹽＜3g/d，水分＜1500ml/d。少食多餐。使用利尿劑者多食富含鉀的食物，如香蕉、橙汁、桔子、木耳、海帶、紫菜等。3.氧療護理：采用持續(xù)低流量低濃度給氧，氧流量1～2L/min，濃度在25％～29％。4.保持口腔清潔。5.皮膚護理：協(xié)助病人穿寬松、柔軟的衣服，定時翻身，受壓處酌情予保護貼膜。必要時睡氣墊床，適當抬高下肢。6.用藥護理：觀察藥物的療效和副作用：（1）重癥病人避免使用鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、催眠藥；（2）（3）使用洋地黃應(yīng)注意觀察有無洋地黃中毒；（4）使用血管擴張劑時，注意觀察心率增快、血氧分壓降低、二氧化碳分壓升高等副作用；（5）使用廣譜抗菌藥注意觀察可能繼發(fā)的真菌感染；（6）嚴密控制輸液量和速度。7.促進有效排痰，指導(dǎo)病人有效咳嗽、正確配合吸入療法等。三、健康指導(dǎo)1.鼓勵戒煙，避免吸入塵埃、刺激性氣體。2.注意保暖，防止感冒，如出現(xiàn)輕微的呼吸道感染癥狀，應(yīng)及時就診。3.保持呼吸道通暢，堅持家庭氧療。4.增強抵抗力：注意休息，增加飲食營養(yǎng)，緩解期根據(jù)心肺功能進行適當?shù)捏w育鍛煉和呼吸功能鍛煉，如散步、氣功、太極拳、腹式呼吸、縮唇呼吸等。5.門診隨訪：指導(dǎo)病人識別疾病急性加重的征象，及時就醫(yī)。參考：上海市衛(wèi)生局《護理常規(guī)》人民衛(wèi)生出版社（第三版）《內(nèi)科護理學(xué)》第四節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)護理常規(guī)（一）神經(jīng)系統(tǒng)一般護理一、病情觀察1.意識狀態(tài)，瞳孔。2.生命體征，顱內(nèi)壓增高常常出現(xiàn)脈搏緩慢而洪大，呼吸慢而深，血壓升高，此時要警惕腦疝的發(fā)生。3.注意有無頭痛、嘔吐和視力障礙，這是顱內(nèi)壓增高的三大主要癥狀。4.注意肢體的活動的情況。二、護理措施1.休息與體位：顱內(nèi)壓增高時應(yīng)絕對臥床休息，取頭高位15°～30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，昏迷患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，休克患者取平臥位。2.呼吸道的護理：每2小時翻身拍背1次，及時清除呼吸道和口腔分泌物；舌后墜時改半臥位或放置口咽通氣管。3.癱瘓肢體保持功能位置，各個關(guān)節(jié)防止過伸及過展。定時進行按摩，被動運動，鼓勵主動運動，預(yù)防肌肉萎縮，肢體攣縮畸形。4.病情危重者做好護理記錄及出入液量記錄。5.五官的護理：昏迷患者每日口腔護理Bid，昏迷和面神經(jīng)損傷的患者眼瞼閉合困難，三叉神經(jīng)損傷的患者角膜感覺消失，均易發(fā)生角膜潰瘍，可用眼罩或凡士林紗布護眼。每日定時用抗生素液滴眼。6.泌尿系護理：尿潴留或尿失禁者可在無菌操作下放置導(dǎo)尿管，會陰護理Bid。7.便秘和失禁的護理：便秘者可應(yīng)用緩瀉藥，或開塞露通便。對于大便失禁者應(yīng)做好肛周皮膚的護理。8.安全的護理：意識朦朧或躁動不安者應(yīng)加用床檔，按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，必要時用保護帶約束肢體。9.精神護理：對患者進行安慰和鼓勵，有精神癥狀者防止自傷和傷人。10.其他：高熱、氣管切開、壓瘡等按照各自護理常規(guī)護理。三、健康指導(dǎo)1.心理指導(dǎo)。保持平靜的心態(tài)，避免情緒激動，戒除不良生活嗜好。2.飲食指導(dǎo)。給予清淡、易消化，無刺激、高維生素、高蛋白飲食。3.日?；顒?。根據(jù)病情決定活動量，同時注意保持肢體的功能位，進行肢體康復(fù)鍛煉，降低致殘率。4.用藥的護理。按醫(yī)囑用藥，不隨意增減劑量或停藥，并定期監(jiān)測血壓、血糖、血粘度等指標。參考：上海市衛(wèi)生局《護理常規(guī)》人民衛(wèi)生出版社（第三版）《內(nèi)科護理學(xué)》（二）腦出血護理一、觀察要點1.生命體征、神志、瞳孔的變化，及時發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆。2.病人有無嘔吐、黑便等消化道出血的癥狀。3.使用脫水降顱壓藥物時注意監(jiān)測尿量及水電解質(zhì)的變化，防止低鉀血癥和腎功能受損。二、護理措施1.按神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。2.床頭抬高20～30o，絕對臥床2～3周，頭部制動，保持環(huán)境安靜，避免不良刺激。3.發(fā)現(xiàn)腦疝先兆，及時通知醫(yī)生，并配合搶救。4.維持靜脈通暢，快速給予脫水劑、降低顱內(nèi)壓藥，并控制液體攝入量。5.不能進食者，遵醫(yī)囑鼻飼流質(zhì)，保證營養(yǎng)供應(yīng)，并觀察胃液性狀，做好口腔護理。6.保持呼吸道通暢，及時吸痰，必要時配合醫(yī)生做氣管切開。7.給予病人安慰和解釋、鼓勵和疏導(dǎo)，保持病人平衡的心態(tài)，積極配合治療和護理。8.協(xié)助病人完成日常生活需要，鼓勵進行肢體、語言康復(fù)鍛煉。三、健康指導(dǎo)1.講解本病的病因及主要誘發(fā)因素，說明絕對臥床休息的重要性。2.指導(dǎo)病人避免情緒激動和不良刺激，戒煙、忌酒，給予低脂高蛋白、高纖維素飲食，保持大便通暢。3.指導(dǎo)病人積極配合醫(yī)生控制血壓。4.保持心情愉快，注意勞逸結(jié)合，不可用力過猛，避免精神刺激。5.強調(diào)肢體功能鍛煉和語言功能鍛煉的重要性，并予以指導(dǎo)。參考：上海市衛(wèi)生局《護理常規(guī)》人民衛(wèi)生出版社（第三版）《內(nèi)科護理學(xué)》（三）腦梗塞護理一、觀察要點1.神志、瞳孔、生命體征。2.有無突然失語，肢體偏癱程度加重、意識障礙加深等。3.合并癥先兆（呼吸道感染、泌尿道感染、消化道出血、褥瘡）。二、護理措施1.按神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。2.如有腦疝先兆，及時通知醫(yī)生，做好降顱壓的搶救工作。3.腦梗塞應(yīng)用抗凝、溶栓藥物治療者，如有口腔粘膜、牙齦和皮下出血及血尿、黑便等，及時匯報醫(yī)生。4.急性期臥床休息，取平臥位，以利于腦部血流供應(yīng)。5.病情危重者24～48小時內(nèi)禁食，不6.神志清而無吞咽困難者給予半流質(zhì)或軟食；有高血壓、心臟病病人給予低鹽低脂飲食。7.幫助病人早期進行活動，保持癱瘓肢體功能位置，告之病人及家屬早期活動的重要性，并教會其主動活動肢體的方法。8.失語者鼓勵病人進行早期語言功能鍛煉。9.保持情緒穩(wěn)定，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。10.做好心理護理，滿足病人生活所需。三、健康指導(dǎo)1.積極治療原發(fā)病，如高血壓、高血脂、糖尿病等。2.以低脂低膽固醇、高維生素飲食為宜，忌煙、酒。3.老年人晨間睡醒時不要急于起床，最好安靜10分鐘后緩緩起床，以防體位性低血壓致腦血栓形成。4.平時適度參加一些體育活動，以促進血液循環(huán)。5.冬季注意保暖，尤其頭部，外出時需戴帽防寒。參考：上海市衛(wèi)生局《護理常規(guī)》人民衛(wèi)生出版社（第三版）《內(nèi)科護理學(xué)》第五節(jié)高血壓護理按內(nèi)科及心血管系統(tǒng)一般護理常規(guī)。一、病情觀察1.嚴密觀察血壓：定時測量血壓并做好記錄，視病情需要每日或按時測血壓，測量前需靜坐或靜臥30分鐘。2.觀察并發(fā)癥：如患者血壓急劇升高，同時有頭痛、嘔吐等癥狀，考慮高血壓危象等并發(fā)癥，應(yīng)及時通知醫(yī)生，并做好搶救配合工作。3.用藥的觀察：注意觀察降壓藥物的療效與不良反應(yīng)。二、護理措施1.休息：早期高血壓病人應(yīng)避免疲勞，勞逸結(jié)合。對血壓較高、癥狀明顯，或伴有靶器官損傷表現(xiàn)者應(yīng)注意臥床休息。2.飲食：應(yīng)低鹽、低脂、低膽固醇的食物，避免刺激性食物及腌制食品，多吃新鮮蔬菜和水果，適當控制進食量和總熱量，戒煙酒。3.定時測量血壓，一般情況下，每天測量1～2次，如出現(xiàn)高血壓危重癥，急性低血壓反應(yīng)等應(yīng)做好心電、呼吸監(jiān)護等，每30～60分鐘監(jiān)測一次。4.在應(yīng)用降壓藥物時，應(yīng)密切觀察療效及副作用，避免突然改變體位發(fā)生體位性低血壓。5.心理護理，了解患者心理，及時給予安慰解釋，提高病人的社會適應(yīng)能力，維持心理平衡。三、健康指導(dǎo)1.宣教高血壓病的知識，解釋引起高血壓病的誘發(fā)因素及高血壓對健康的危害，強調(diào)堅持長期規(guī)則治療和保健的重要性。2.指導(dǎo)病人堅持低鹽、低脂、低膽固醇飲食，多吃新鮮蔬菜和水果，肥胖者控制體重，減少每日總熱量攝入，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，細嚼慢咽，避免過飽，少吃零食等。3.改變不良的生活方式，戒煙限酒，勞逸結(jié)合，保證充分的睡眠，學(xué)會自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒。4.適當運動：可選擇慢跑、快步走、太極拳、氣功等運動，以不出現(xiàn)頭暈、心慌、氣急為宜，避免競技性運動和力量型運動如球類比賽、舉重等。5.告訴病人及家屬有關(guān)降壓藥的名稱、劑量、用法、作用、副作用，并提供書面資料。指導(dǎo)病人必須遵醫(yī)囑長期服藥，按時服藥，不可隨意增減藥量或突然停藥。教會病人或家屬定時測量血壓并記錄，定期門診復(fù)查。參考：上海市衛(wèi)生局《護理常規(guī)》人民衛(wèi)生出版社（第三版）《內(nèi)科護理學(xué)》第六節(jié)糖尿病護理一、病情觀察嚴密觀察病情的輕重以及有無并發(fā)癥。1.有無泌尿道、皮膚、肺部等感染，女性有無外陰皮膚瘙癢。2.有無食欲減退，惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸加快、加深，呼吸呈爛蘋果氣味及脫水等酮癥酸中毒表現(xiàn)。3.有無低血糖。4.有無四肢麻木等周圍神經(jīng)炎表現(xiàn)。5.輔助檢查，尿糖定性、空腹血糖檢查及口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）測定均要準確符合操作規(guī)范。二、護理措施1.飲食護理（1）讓患者明確飲食控制的重要性，從而自覺遵守飲食規(guī)定。（2）應(yīng)嚴格定時進食，對使用胰島素治療的患者尤應(yīng)注意。（3）檢查每次進餐情況，如有剩余，必須計算實際進食量，供醫(yī)師作治療中參考。（4）控制總熱量，當患者出現(xiàn)饑餓感時可增加蔬菜及豆制品等副食。（5）

有計劃地更換食品，以免患者感到進食單調(diào)乏味。2.應(yīng)用胰島素的護理（1）胰島素的保存：中效及長效胰島素比普通胰島素穩(wěn)定。同樣在5℃情況下，前兩者為3年而后者為3個月，使用期間如室溫在25℃以下可保存28天。備用胰島素應(yīng)保存在4～8度中。（2）應(yīng)用時注意胰島素的換算。（3）劑量必須準確，抽吸時避免振蕩。（4）兩種胰島素合用時，先抽吸正規(guī)胰島素后抽吸魚精蛋白胰島素。（5）胰島素注射部位選擇與安排，胰島素常用于皮下注射，宜首選臍周，其次分別為大腿外側(cè)、上臂外側(cè)、臀部。有計劃按順序輪換注射。每次要改變部位，以防止注射部位組織硬化，脂肪萎縮影響胰島素的吸收，注射部位消毒應(yīng)嚴密以防感染。（6）低血糖反應(yīng)：表現(xiàn)為疲乏，強烈饑餓感，甚至死亡，一旦發(fā)生低血糖反應(yīng)，立即抽血檢查血糖外，可口服糖水或靜注50％葡萄糖40ml，待患者清醒后再讓其進食，以防止再昏迷。3.一般護理（1）生活有規(guī)律，身體情況許可，可進行適當?shù)倪\動，以促進碳水化合物的利用，減少胰島素的需要量。（2）注意個人衛(wèi)生，預(yù)防感染，糖尿病常因脫水和抵抗力下降，皮膚容易干燥發(fā)癢，也易合并皮膚感染，應(yīng)定時給予擦身或沐浴，以保持皮膚清潔。此外，應(yīng)避免襪緊、鞋硬，引起血管閉塞而發(fā)生壞疽或皮膚破損而致感染。（3）按時測量體重以作計算飲食和觀察療效的參考。（4）必要時記錄出入水量。（5）堅持監(jiān)測血糖。三、健康指導(dǎo)1.幫助患者（或家屬）掌握有關(guān)糖尿病治療的知識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.幫助患者和家屬學(xué)會測血糖的方法和有關(guān)事項。3.掌握飲食治療的具體措施，按規(guī)定熱量進食，定時進食，避免偏食、過食與絕食，采用清淡食品，使菜譜多樣化，多食蔬菜。4.應(yīng)用降糖藥物時，指導(dǎo)患者觀察藥物療效、副作用及掌握其處理方法。不可隨意增減藥物劑量或停藥。5.幫助患者及家屬學(xué)會胰島素注射技術(shù)，掌握用藥方案，觀察常見反應(yīng)。6.預(yù)防和識別低血糖反應(yīng)和酮癥酸中毒的方法及低血糖反應(yīng)的處理。7.注意皮膚清潔，尤其要對足部、口腔、陰部的清潔，預(yù)防感染，有炎癥、癰和創(chuàng)傷時要及時治療。8.堅持有計劃活動?；顒訒r間在餐后一小時為宜。選擇適合自己的活動方式?；顒訒r隨身攜帶食物。9.避免精神創(chuàng)傷及過度勞累。10.定期門診復(fù)查，平時外出時要注意隨帶糖尿病治療情況卡。參考：上海市衛(wèi)生局《護理常規(guī)》人民衛(wèi)生出版社（第三版）《內(nèi)科護理學(xué)》第二章外科護理常規(guī)第一節(jié)外科一般護理常規(guī)【術(shù)前護理】一、觀察與監(jiān)測1.新入院病人，應(yīng)立即測體溫、脈搏、血壓、體重，并記錄，每日測體溫、脈搏二次，連續(xù)三天。2.做好入院評估，女性病人評估月經(jīng)來潮日期。二、護理措施1.術(shù)前常規(guī)檢查：完善各項術(shù)前檢查、檢驗：如血、尿、糞常規(guī)，出凝血時間、輸血常規(guī)、血型及肝、腎、心、肺功能等檢查,以了解病情及身體器官的功能狀態(tài)。2.術(shù)前準備：(1)皮膚準備：術(shù)前一日沐浴、理發(fā)剃須（必要時）、修剪指甲等，并根據(jù)手術(shù)部位準確備皮。(2)藥物過敏試驗：根據(jù)醫(yī)囑做好藥物過敏試驗并記錄。過敏試驗陽性應(yīng)在病歷上做醒目標記，并通知主管醫(yī)生。(3)胃腸道準備：術(shù)前一日通知病人禁食，禁水（一般手術(shù)前12小時禁食，術(shù)前4～6小時禁飲）；按手術(shù)部位,范圍及麻醉方式，根據(jù)醫(yī)囑給予不同的腸道準備，并進行反饋記錄。(4)配血：根據(jù)不同手術(shù)情況，按醫(yī)囑備血。(5)術(shù)前健康教育：如練習(xí)床上大小便、深呼吸有效咳嗽排痰等，評價落實執(zhí)行情況。告知麻醉方式以及手術(shù)后的注意事項，對手術(shù)可能留置的氧氣導(dǎo)管，引流管,胃腸減壓管，胸腔引流管等的重要性均作詳細介紹。(6)休息：保證病室安靜，各項治療操作動作輕柔，為病人創(chuàng)造良好的休息睡眠環(huán)境，睡眠欠佳者可遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠藥。3.心理護理：了解病人的心理問題，細致解釋病人提出的問題，以通俗易懂得語言，結(jié)合病人的病種，做好解釋工作。4.術(shù)日晨準備：（1）測體溫、脈搏并記錄，再次詢問病人有無執(zhí)行禁食，并記錄。取下義齒、眼鏡、手表及發(fā)夾、耳環(huán)、項鏈、戒指、準備術(shù)中用物、用藥、病歷、CT、MR、X線片等。（2）為病人系好腕帶，并寫上準確的姓名、性別、住院號。更換病員服。（3）術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予麻醉前用藥。（4）與手術(shù)室工作人員交接，包括病人身份確認、術(shù)中用物交接。5．手術(shù)回室用物準備：按手術(shù)要求準備麻醉床、氧氣、吸引器、引流袋、監(jiān)護儀等用物。6．停止術(shù)前所有醫(yī)囑（術(shù)前一天）?！拘g(shù)后護理】一、觀察與監(jiān)測1.生命體征：觀察病人的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，必要時持續(xù)心電監(jiān)護，根據(jù)病情和麻醉方式?jīng)Q定觀察頻率和時間。術(shù)后3天內(nèi)，體溫不超過1℃，為外科手術(shù)熱，可不處理。2.觀察滲血、滲液，如切口敷料外觀潮濕，應(yīng)及時通知醫(yī)生。3.觀察引流是否通暢有效，觀察引流液顏色、性質(zhì)、量并做好記錄，以便及早發(fā)現(xiàn)出血、消化道瘺等并發(fā)癥。4.呼吸道有無氣道阻塞現(xiàn)象，防止舌后墜、痰痂堵塞氣道等引起缺氧、窒息等。5.術(shù)后不適及并發(fā)癥的發(fā)生：如惡心嘔吐、腹脹、尿潴留、切口疼痛、切口裂開、切口感染、肺炎、肺不張，并做好相應(yīng)處理。6.腸蠕動恢復(fù)情況。二、護理措施1.核對：術(shù)后回房核對病歷及腕帶，確認病人身份。2.臥位：根據(jù)麻醉方式、手術(shù)部位和疾病特點采用相應(yīng)體位（常用麻醉后護理）。麻醉清醒后或術(shù)后6小時腹部手術(shù)病人一般采取半臥位，使膈肌下降，同時降低腹壁張力，減輕疼痛。3.妥善安置：正確連接輸液管、氧氣管、及各種引流管，固定并保持通暢。注意保暖，拉起床欄，防止意外損傷。4.做好交接班：與麻醉師做好交接班工作，并向麻醉師或復(fù)蘇室護士了解術(shù)中情況和用血、用藥情況及術(shù)后注意點。5.管道護理：各種管道貼上標識并注明日期，引流管長短適宜，妥善固定，預(yù)防扭曲、折疊、脫落。6.疼痛護理：術(shù)后24小時內(nèi)疼痛最為劇烈，2～3天后逐漸緩解。（1）指導(dǎo)患者在翻身、深呼吸或咳嗽時，用手按壓傷口部位，減少因切口張力增加或震動引起的疼痛。（2）指導(dǎo)患者利用非藥物措施，如聽音樂、數(shù)數(shù)字等分散注意力的方法減輕疼痛。（3）按醫(yī)囑合理使用止痛藥，防止藥物依賴。（4）使用止痛泵：按鎮(zhèn)痛泵護理常規(guī)護理。7.飲食：術(shù)后恢復(fù)飲食的時間視病情、手術(shù)部位、腸功能恢復(fù)、麻醉方式等而定。（1）非消化道手術(shù)：局麻的術(shù)后即可進食，其余術(shù)后6小時，無明顯惡心、嘔吐等不適可開始進食。（2）消化道手術(shù)：術(shù)后48～72小時禁食，等腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣、胃管拔除后，可進流質(zhì)飲食，逐漸過渡至半流質(zhì)、普食。8.活動：病情穩(wěn)定后，鼓勵患者床上翻身、抬臀，以促進腸蠕動。如無禁忌，一般術(shù)后第1～2天要求床上活動（深呼吸、足趾和踝關(guān)節(jié)伸屈、下肢肌肉交替松馳等）；術(shù)后第3～4天，可試行離床活動，循序漸進，直至戶外活動。9.加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥：保持床單元的清潔干燥，按病情落實皮膚護理、口腔護理，教會病人深呼吸、有效咳嗽、翻身和肢體運動方法，必要時拍背，霧化吸入。10.安全護理：(1)術(shù)后病人均應(yīng)拉起床欄（除局麻外），預(yù)防意外損傷，對躁動不安者可視情況使用保護帶，以防墜床。(2)牙關(guān)緊閉、抽搐者，應(yīng)用牙墊墊于上下磨牙之間，以防舌咬傷。(3)注意保暖，避免受涼，6小時內(nèi)不得使用熱水袋。11.心理護理：如果手術(shù)使病人喪失身體的某些部分，如乳房切除，截肢等，或造成外觀改變，如結(jié)腸造瘺、開顱手術(shù)后偏癱、失語，病人會表現(xiàn)出各種不同的情緒反應(yīng)。安慰病人，鼓勵病人樹立信心,戰(zhàn)勝疾病。參考：上海市衛(wèi)生局《護理常規(guī)》人民衛(wèi)生出版社《外科護理學(xué)》第二節(jié)常用麻醉后護理常規(guī)（一）全麻術(shù)后護理一、觀察與監(jiān)測：1.監(jiān)測脈搏、血壓、脈氧，每30分鐘一次，直至平穩(wěn)（至少4次），并詳細記錄。2.觀察神志、呼吸及惡心、嘔吐情況，有異常及時匯報。3.保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。二、護理措施：1.臥位：病人未清醒前，去枕平臥，頭偏向一側(cè),使口腔中分泌物或嘔吐物易于流出，清醒后根據(jù)病情取合理臥位。2.飲食：術(shù)后禁食6小時（消化道手術(shù)例外），清醒后按醫(yī)囑給予飲食。3.躁動護理：麻醉恢復(fù)清醒過程中，病人可能出現(xiàn)躁動，應(yīng)注意各種引流管、輸液管的固定，防止滑脫或肢體受傷。拉起病床護欄，必要時使用約束帶。4.根據(jù)醫(yī)囑吸氧。（二）硬脊膜外麻醉術(shù)后護理一、觀察與監(jiān)測：1.監(jiān)測脈搏、血壓、脈氧，每30分鐘一次，直至平穩(wěn)（至少4次）。2.觀察神志、呼吸及惡心、嘔吐情況，有異常及時匯報。二、護理措施：1.臥位：平臥6小時（不必去枕）,血壓平穩(wěn)后，按病情需要，采取適當臥位。2.飲食：術(shù)后禁食6小時后根據(jù)醫(yī)囑給予飲食。胃腸道手術(shù)者，腸蠕動未恢復(fù)前應(yīng)禁食，腸蠕動恢復(fù)后按醫(yī)囑進食。3.應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵保留硬膜外導(dǎo)管者，應(yīng)防止脫出和折管，保持穿刺部位清潔干燥以防感染，密切觀察鎮(zhèn)痛效果及藥物反應(yīng)。（三）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）后護理一、觀察與監(jiān)測：1.監(jiān)測脈搏、血壓、脈氧，每30分鐘一次，直至平穩(wěn)（至少4次）。2.觀察麻醉平面消失及下肢活動時間，避免體位突然改變而引起血壓下降。3.觀察麻醉后是否有頭痛、惡心、嘔吐癥狀，如果出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)繼續(xù)安置平臥位休息，并匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥。二、護理措施：1.臥位：去枕平臥6小時,以防腦脊液自穿刺點滲出引起頭痛。6小時后按醫(yī)囑安置合理臥位。2.飲食：術(shù)后禁食6小時根據(jù)醫(yī)囑給予飲食。胃腸道手術(shù)者，腸蠕動未恢復(fù)前應(yīng)禁食，腸蠕動恢復(fù)后按醫(yī)囑進食。附：鎮(zhèn)痛泵的護理術(shù)后鎮(zhèn)痛一般分為靜脈鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛，兩者護理要求如下：一、靜脈鎮(zhèn)痛泵的護理：1.密切觀察患者呼吸，循環(huán)等生命體征。2.注意液路的通暢，三通是否連接正確。3.患者有呼吸抑制的情況發(fā)生時立即關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，并實施相應(yīng)的搶救措施。4.患者有惡心，嘔吐等副作用時暫時關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，待癥狀好轉(zhuǎn)后再開啟。5.患者切口仍有疼痛時，按壓鎮(zhèn)痛泵上的單次劑量追加按鈕。如果上述措施實施后患者仍有切口劇烈疼痛，與主管醫(yī)師或麻醉科聯(lián)系，并向患者做好相應(yīng)解釋。二、硬膜外鎮(zhèn)痛泵的護理：1.密切觀察患者呼吸，循環(huán)等生命體征。2.鎮(zhèn)痛泵與硬膜外導(dǎo)管是否相連，注意連接口是否牢固，有無松開；硬膜外導(dǎo)管有無從穿刺點拔出。3.患者行硬膜外鎮(zhèn)痛時可能有輕度下肢麻木感，為正?，F(xiàn)象。但如有下肢麻木感加肢疼痛等現(xiàn)象時及時向主管醫(yī)師及4.患者有呼吸抑制的情況發(fā)生時立即關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，并實施相應(yīng)的搶救措施。5.患者有惡心，嘔吐等副作用時暫時關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，待癥狀好轉(zhuǎn)后再開啟。6.患者切口仍有疼痛時，按壓鎮(zhèn)痛泵上的單次劑量追加按鈕。如果上述措施實施后患者仍有切口劇烈疼痛，與主管醫(yī)師或麻醉科聯(lián)系，并向患者做好相應(yīng)解釋。參考：上海市衛(wèi)生局《護理常規(guī)》衛(wèi)生出版社《外科護理學(xué)》第二節(jié)胃腸外科護理常規(guī)（一）胃腸外科一般護理【術(shù)前護理】1.按外科一般護理常規(guī)。2.了解病人心理狀態(tài)，做好心理疏導(dǎo)，減輕病人焦慮情緒。3.腸道準備：遵醫(yī)囑術(shù)前2～3天給予流質(zhì)飲食，術(shù)前一日予口服瀉藥或術(shù)前晚予灌腸。4.飲食和營養(yǎng)：急腹癥病人予禁食，擇期手術(shù)病人予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂飲食，禁食或進食不足者，可經(jīng)靜脈輸液補充足夠的熱量。5.病情觀察：生命體征、全身營養(yǎng)狀況、惡心、嘔吐、便血、腹痛、腹脹、貧血、體液失衡，鞏膜、皮膚黃染等?！拘g(shù)后護理】1.按外科一般護理常規(guī)。2.與麻醉師認真交接病人，檢查傷口敷料及各引流管通暢度，并貼上相應(yīng)的引流管標識。3.嚴密監(jiān)測生命體征。4.保持各種導(dǎo)管通暢，妥善固定，觀察記錄引流液量及性質(zhì)。5.體位：全麻術(shù)后未清醒者取平臥位，頭偏向一側(cè)；清醒病人術(shù)后6小時取半臥位。6.置胃管者每日予口腔護理二次，必要時霧化吸入；留置導(dǎo)尿者每日會陰護理二次；并協(xié)助床上翻身拍背，預(yù)防護理并發(fā)癥發(fā)生。7.飲食：胃腸道手術(shù)者待腸蠕動恢復(fù)后遵醫(yī)囑給予流質(zhì)，逐步過渡至半流質(zhì)，應(yīng)選擇高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免生、冷、堅硬、辛辣、油炸等刺激性食物。8.活動：鼓勵病人早期床上抬臀、翻身，動態(tài)觀察腸蠕動恢復(fù)情況，以后可協(xié)助病人坐起，逐步過渡到床邊活動，活動量應(yīng)根據(jù)病人個體差異而定。參考：上海市衛(wèi)生局《護理常規(guī)》（二）胃手術(shù)護理【術(shù)前準備】1.按外科一般護理常規(guī)。2.糾正貧血及營養(yǎng)不良，指導(dǎo)患者合理膳食。3.幽門完全梗阻者，術(shù)前禁食，需要時行胃腸減壓，每晚用生理鹽水500～1000ml洗胃一次，補充液體及電解質(zhì)。幽門不完全梗阻者：遵囑術(shù)前3天流質(zhì)，每晚洗胃一次，術(shù)前1天禁食并給予補液。4.胃癌波及橫結(jié)腸時應(yīng)作腸道準備，選擇腸道不易吸收的抗生素：甲硝唑，諾氟沙星等。5.術(shù)前晚遵囑行溫鹽水或肥皂水灌腸。6.手術(shù)日晨置胃管，導(dǎo)尿管(遵醫(yī)囑)。【術(shù)后護理】1.按外科術(shù)后一般護理及按各種麻醉后常規(guī)護理。2.了解術(shù)中情況，妥善固定各導(dǎo)管，并貼上標簽，觀察引流液情況。病情觀察：術(shù)后3小時內(nèi)每30分鐘測量BP、P、R一次，血壓平穩(wěn)后可改為每小時測一次，同時觀察病人的神志、面色、尿量、切口滲血情況。3.胃腸減壓護理：（1）妥善固定胃腸減壓管，更換固定用膠布時，應(yīng)確保胃管固定在規(guī)定的位置。（2）保持胃管通暢，使之持續(xù)處于負壓引流狀態(tài)，如有堵塞可用少量生理鹽水沖洗胃管，沖洗壓力宜低，每次20ml。（3）觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，如引流出鮮紅色血液，每小時超過200ml者提示有活動性出血，應(yīng)及時匯報醫(yī)生處理。（4）口腔護理每日二次，必要時予霧化吸入。（5）腸蠕動恢復(fù)，肛門排氣后，可拔除胃管。4.飲食：密切觀察患者有無腹脹及腸蠕動情況，待肛門排氣后嚴格執(zhí)行三六九飲食，即術(shù)后3天內(nèi)禁食，6天內(nèi)半量清流，9天內(nèi)流質(zhì)，9天以后半流質(zhì)飲食。5.活動：術(shù)后血壓平穩(wěn)取半臥位，鼓勵病人術(shù)后早期活動，臥床期間鼓勵病人床上翻身，抬臀，以促進腸蠕動恢復(fù)，以后可協(xié)助病人坐起并做輕微的床上活動，逐步過渡到床邊活動，室內(nèi)活動，活動量應(yīng)根據(jù)病人個體差異而定。6.并發(fā)癥的觀察：胃出血、胃腸吻合口破裂和瘺、胃排空延遲、梗阻、傾倒綜合癥。【健康指導(dǎo)】1.指導(dǎo)病人自我調(diào)節(jié)情緒，保持心情舒暢，適量活動，避免勞累及受涼。告知并強調(diào)喝酒、抽煙等對其疾病的危害性。2.與病人討論并計劃其治療飲食，胃大部切除術(shù)后一年內(nèi)宜少量多餐，進食營養(yǎng)豐富清淡易消化的飲食，避免生、冷、硬、辛辣、油炸等刺激性食物，食后臥床0.5～1h可預(yù)防傾倒綜合癥。3.保持大便通暢，并觀察有無黑便、血便，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。4.忌過甜食物攝入，餐后休息30分鐘后再活動。5.如有腹痛、返酸、噯氣甚至惡心、嘔吐者及時就診。6.對胃癌病人講解化療的必要性，如何防治化療藥物的副作用，定期檢查血常規(guī)、肝功能等，注意預(yù)防。參考：上海市衛(wèi)生局《護理常規(guī)》（三）腹股溝疝修補術(shù)護理一、術(shù)前準備1.按外科手術(shù)前一般常規(guī)護理。2.吸煙者應(yīng)在術(shù)前2周戒煙；有氣管炎.支氣管炎.慢性咳嗽等及時治療控制。注意保暖，防止感冒咳嗽。3.多食粗纖維食物，保持大便通暢。4.備小沙袋（約500克重）。二、術(shù)后護理1.按外科手術(shù)后一般護理常規(guī)，切口處置小沙袋，壓迫24小時。2.臥位：術(shù)后取平臥位，膝下墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)微屈，以松弛腹股溝切。3.口張力和減少腹腔內(nèi)壓力，利于切口愈合和減輕傷口疼痛。次日可改為半臥位。4.飲食：術(shù)后第2天可進軟食或普食，多食粗纖維食物。行腸切除吻合術(shù)者術(shù)后應(yīng)禁食，待腸蠕動恢復(fù)后，方可進流質(zhì)飲食，再過渡到半流質(zhì)、普食。5.活動：一般術(shù)后3～5天可考慮離床活動。行無張力修補術(shù)的病人可以早期離床活動，年齡較大者可適當延緩活動時間。6.注意保暖，防止受涼引起咳嗽，保持大便通暢，若有便秘給通便藥物。保持會陰部清潔干燥，防止切口感染。三、健康指導(dǎo)1.術(shù)后2周可恢復(fù)一般工作,2個月后可進行正常活動,3～6個月內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動和過量活動。2.多食粗纖維食物，如芹菜,筍等,保持大便通暢。3.避免受涼感冒，防止咳嗽，打噴嚏致腹壓升高導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。參考：上海市衛(wèi)生局《護理常規(guī)》（四）闌尾炎術(shù)后護理一、術(shù)前護理1.按外科手術(shù)前一般常規(guī)護理。2.觀察腹部癥狀與體征，防止闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎。3.術(shù)前6小時禁食禁水，禁服瀉藥和灌腸。二、術(shù)后護理1.按外科手術(shù)后一般護理常規(guī)。2.按麻醉后護理常規(guī)。3.觀察切口有無滲血滲液，敷料外觀潮濕者及時換藥。4.飲食，手術(shù)當日禁食，第二天食流質(zhì)，禁脹氣食物。5.鼓勵早期下床活動，防止腸粘連。6.鼓勵老年患者咳嗽，防止墜積性肺炎。三、健康指導(dǎo)1.慢性闌尾炎手術(shù)后更應(yīng)加強活動，防止腸粘連。2.術(shù)后近期內(nèi)避免重體力勞動，特別是增加腹壓的活動，防止形成切口疝。參考：上海市衛(wèi)生局《護理常規(guī)》（五）膽囊術(shù)后護理一、術(shù)前準備1.按外科一般術(shù)前護理常規(guī)。2.給予低脂飲食，無刺激性食物，如酒類。3.術(shù)前晚行溫鹽水或肥皂水灌腸1次。二、術(shù)后護理1.按外科一般術(shù)前護理常規(guī)。2.觀察生命體征的變化。3.有黃疸者，術(shù)后繼續(xù)使用維生素K,觀察鼻腔、口腔、切口及引流管有無出血，全身皮膚瘙癢者遵囑應(yīng)用藥物或溫水擦洗來緩解癥狀，局部忌抓、忌燙水、肥皂水擦洗，防止皮膚出血及感染。4.T管護理按有關(guān)章節(jié)。5.注意翻身及皮膚護理，防止發(fā)生褥瘡。6.飲食：恢復(fù)胃腸道功能后給予流質(zhì)，5d后給予低脂半流質(zhì)，以后逐漸軟食及低脂膳食。三、健康指導(dǎo)1.忌進高脂、油膩食物，如感上腹部飽脹、消化不良者，服消炎利膽片、多酶片等。勿暴飲暴食、忌煙酒等刺激性食物。2.如大便不成形或腹瀉者，注意調(diào)整飲食，一般術(shù)后一個月此癥狀會慢慢消失。3.全休1個月，一般3個月后恢復(fù)正常工作。參考：上海市衛(wèi)生局《護理常規(guī)》（六）腸梗阻護理一、術(shù)前護理1.飲食：腸梗阻病人應(yīng)禁食，如梗阻緩解，病人排氣、排便，腹痛、腹脹消失12小時后，可進流質(zhì)飲食，忌服易產(chǎn)氣的甜食和牛奶等食物。無不適，24小時后進半流質(zhì)飲食，3日后進軟食。2.胃腸減壓：①固定好胃管，保持胃管的通暢和減壓裝置有效的負壓；②注意引流液的顏色、性質(zhì)及引流量，并正確記錄③做好口腔護理；④非絞窄性腸梗阻的治療，可用石蠟油，每次100ml注入，注入后夾管1～2小時。3.矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡。4.抗生素使用。5.解痙劑的使用：在確定無腸絞窄后，可使用阿托品、654-2等抗膽堿藥物。6.嘔吐：嘔吐時應(yīng)坐起或頭側(cè)向一邊，及時清除口腔內(nèi)嘔吐物，嘔吐后給予漱口，保持口腔清潔，注意面部的清潔，并隨時觀察記錄嘔吐物的性狀及量。7.腹脹：病人血壓平穩(wěn)，應(yīng)取半臥位，檢查胃腸減壓是否有效。8.嚴密觀察病情變化：定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察腹痛、腹脹及嘔吐等病情變化。二、術(shù)后護理1.體位：血壓平穩(wěn)后給予半臥位。2.飲食：①術(shù)后禁食，胃腸減壓，應(yīng)特別注意胃腸減壓引流液的色、質(zhì)、量；②腸功能恢復(fù)后，停止胃腸減壓，改進少量流質(zhì)，如無不適，3天后改半流質(zhì)；③腸切除吻合術(shù)后，進食時間應(yīng)適當推遲。3.輸液：禁食期間應(yīng)給予補液，以保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。4.觀察病情變化：術(shù)后應(yīng)繼續(xù)觀察生命體征的變化，以及有無腹痛、腹脹、嘔吐及肛門排氣等，如有腹腔引流時，應(yīng)注意觀察引流液色、質(zhì)、量。三、健康指導(dǎo)1.適當活動，吃易消化的食物，不暴飲暴食,不在飯后劇烈運動。2.養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣,飯前便后洗手，不吃不干凈的飲食，減少腸道寄生蟲的發(fā)生。

3.保持大便通暢，對于便秘患者應(yīng)用緩瀉劑，必要時灌腸，預(yù)防糞石性梗阻的發(fā)生。

4.出院后若有腹痛,腹脹,停止排氣排便等不適,及時就診。參考：上海市《衛(wèi)生局護理常規(guī)》第三章骨科護理常規(guī)（一）骨折一般護理上肢疾患病人護理一、觀察要點1.患肢血液灌注情況，注意有無缺血、腫脹等征象及患肢疼痛情況。2.患肢血運，腫脹，疼痛，活動及橈動脈搏動情況。3.生命體征。二、護理措施【術(shù)前護理】1.按骨科一般護理常規(guī)及術(shù)前護理常規(guī)。2.主動關(guān)心情緒多變的骨折病人，有針對性地進行心理疏導(dǎo)。3.石膏固定病人做好石膏護理。4.術(shù)前協(xié)助做好各項檢查及準備工作。【術(shù)后護理】1.按骨科一般護理常規(guī)及術(shù)后護理常規(guī)。2.了解術(shù)中的情況，監(jiān)測生命體征，妥善固定引流管。3.保持引流管通暢，觀察其量、性狀及顏色的變化并記錄。4.功能鍛煉：生命體征平穩(wěn)后進行握拳運動及未固定關(guān)節(jié)的主動運動。5.加強營養(yǎng)，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。多食新鮮水果、蔬菜。三、健康指導(dǎo)1.循序漸進地進行功能鍛煉，均衡營養(yǎng)。2.術(shù)后6～8周復(fù)查，術(shù)后六周經(jīng)攝片復(fù)查骨折愈合良好后，可逐漸負重。3.術(shù)后根據(jù)X線片及具體情況決定取內(nèi)固定。下肢疾患病人護理一、觀察要點1.患肢血液灌注情況，有無缺血、腫脹等征象及患肢疼痛、活動情況。2.長期臥床病人是否有并發(fā)癥的發(fā)生。3.生命體征。二、護理措施【術(shù)前護理】1.按骨科一般護理常規(guī)及術(shù)前護理常規(guī)。2.主動關(guān)心情緒多變的骨折病人，有針對性地進行心理疏導(dǎo)。3.有牽引者保持有效的牽引，做好牽引護理。4.石膏固定者抬高患肢,以利于腫脹的消退。5.指導(dǎo)病人利用吊環(huán)進行抬臀活動，預(yù)防并發(fā)癥。6.術(shù)前協(xié)助做好各項檢查及準備工作?！拘g(shù)后護理】1.按骨科一般護理常規(guī)及術(shù)后護理常規(guī)。2.了解術(shù)中的情況，嚴密監(jiān)測生命體征，妥善固定引流管。3.保持引流管通暢，觀察其量、性狀及顏色的變化并記錄。4.功能鍛煉：生命體征平穩(wěn)后進行功能鍛煉，包括踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈運動，股四頭肌等長、等張收縮訓(xùn)練。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的病人根據(jù)病情指導(dǎo)關(guān)節(jié)活動。5.加強營養(yǎng)，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。多食新鮮水果、蔬菜。三、健康指導(dǎo)1.循序漸進地進行功能鍛煉，均衡營養(yǎng)。2.術(shù)后6～8周復(fù)查，經(jīng)攝片復(fù)查骨折固定良好,有臨床愈合跡象，可逐漸扶拐半負重行走。3.術(shù)后根據(jù)X線片及具體情況決定取內(nèi)固定。4.避免跌倒再次受傷。參考：上海市《衛(wèi)生局護理常規(guī)》（二）牽引護理一、觀察要點1.肢端血運，趾（指）端活動情況。2.皮膚牽引者有無牽3.牽引是否有效。二、護理措施1.告知病人及家屬：牽引目的、注意事項，使之配合治療。2.牽引：保持牽引和反牽引力量，牽引部位抬高15～30厘米。觀察皮膚牽引是否有效，如局部出現(xiàn)水皰、過敏反應(yīng)及時處理。顱骨牽引及頜枕牽引病人要密切注意呼吸情況。3.重錘：由滑輪垂下，勿落在床上或地上。牽引繩與被牽引肢體的長軸保持一致。4.牽引針孔皮膚：每日用安爾碘消毒兩次并用無菌紗布覆蓋，針孔如有分泌物或血痂應(yīng)擦去，防止痂下積膿或感染。任何操作均不能去掉重錘，如搬動病人時，須有一人拉住牽引繩，取下重錘后方可搬動病人。冬季注意患肢的保暖。5.預(yù)防并發(fā)癥：（1）下肢牽引病人鼓勵其利用吊環(huán)進行抬臀活動，指導(dǎo)深呼吸咳嗽排痰，預(yù)防墜積性肺炎。（2）功能鍛煉：下肢牽引者踝關(guān)節(jié)保持功能位,進行股四頭肌等長收縮鍛煉、踝關(guān)節(jié)進行背伸、跖曲活動。頸椎牽引病人加強四肢功能鍛煉。（3）鼓勵多飲水，多食含有粗纖維的食（4）加強皮膚護理，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。三、健康指導(dǎo)1.牽引期間加強功能鍛煉。2.加強營養(yǎng)。參考：上海市衛(wèi)生局《護理常規(guī)》（三）石膏固定護理一、觀察要點牽引病人護理1.末梢血液循環(huán)