器官功能不全與衰竭課件

3第十二章器官功能不全與衰竭器官功能不全與衰竭

3第十二章器官功能不全與衰竭重點(diǎn)內(nèi)容：多器官功能障礙綜合征（MODS）、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）的發(fā)病基礎(chǔ)和防治3第十二章器官功能不全與衰竭多器官功能障礙綜合征：嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷和休克等情況導(dǎo)致多器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫性地發(fā)生功能障礙或衰竭，稱為多器官功能障礙綜合征（MODS），一般是二個(gè)以上系統(tǒng)或器官功能障礙或衰竭。在發(fā)病機(jī)制上是一個(gè)全身性動(dòng)態(tài)發(fā)展的病理生理過程。第一節(jié)多器官功能障礙綜合征

(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)3第十二章器官功能不全與衰竭一、發(fā)病機(jī)制一）病因嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)所致的損傷或失血、失液嚴(yán)重感染休克心跳呼吸驟停后出血性壞死性胰腺炎，絞窄性腸梗阻輸血失誤（溶血、細(xì)菌污染反應(yīng)）慢性疾?。焊斡不?、慢性腎病3第十二章器官功能不全與衰竭二）可能機(jī)制1.學(xué)說一（hypothesisone）：全身炎性反應(yīng)綜合征systemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS)嚴(yán)重?fù)p傷機(jī)體全身炎性反應(yīng)綜合征免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、單核－吞噬細(xì)胞系統(tǒng)TNF、IL-1、IL-2、IL-6組胺，緩激肽、NO、TXA2、心肌抑制因子，白三烯，C3a，C5a全身內(nèi)皮細(xì)胞損傷、微血栓形成，微循環(huán)障礙等炎性反應(yīng)系統(tǒng)、器官功能障礙代償性抗炎性反應(yīng)綜合征抗炎介質(zhì)IL-4、IL-10(－)(－)3第十二章器官功能不全與衰竭2.學(xué)說二（hypothesistwo）：腸道屏障功能障礙危重病、創(chuàng)傷等腸粘膜血液灌注不足缺氧性損傷腸道細(xì)菌移位，進(jìn)入血液循環(huán)腸源性感染多種炎性介質(zhì)釋放器官損害腸道區(qū)域性血液中中性粒細(xì)胞被預(yù)激與血管內(nèi)皮細(xì)胞相互作用炎性反應(yīng)3第十二章器官功能不全與衰竭二、臨床表現(xiàn)及診斷速發(fā)型：原發(fā)急癥發(fā)病24小時(shí)后二個(gè)以上器官、系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙，如ARDS+ARF遲發(fā)型：首先出現(xiàn)一個(gè)重要的系統(tǒng)或器官功能障礙，如心或肺或腎，在某種誘因，如感染，繼而發(fā)生更多的器官系統(tǒng)功能障礙臨床表現(xiàn)3第十二章器官功能不全與衰竭臨床表現(xiàn)及其診斷器官或系統(tǒng)病癥臨床表現(xiàn)監(jiān)測(cè)心急性心力衰竭心動(dòng)過速，心律失常心電圖失常外周循環(huán)休克無血容量不足的情況下血壓降低，肢端發(fā)涼，尿少平均動(dòng)脈壓降低，微循環(huán)失常肺ARDS呼吸加快、窘迫，發(fā)紺，需吸氧和輔助呼吸血?dú)夥治鲇醒踅档偷龋O(jiān)測(cè)呼吸功能失常腎ARF無血容量不足的情況下尿少尿比重持續(xù)在1.010±，尿鈉、血肌酐增多胃腸應(yīng)激性潰瘍,腸麻痹進(jìn)展時(shí)嘔血、便血、腹脹、腸音弱胃鏡檢查見病變肝急性肝衰竭進(jìn)展時(shí)呈黃疸，神志異常化驗(yàn)肝功能異常，血膽紅素升高腦急性中樞神經(jīng)功能衰竭意識(shí)障礙，對(duì)語言、疼痛刺激等反應(yīng)減退凝血功能DIC進(jìn)展時(shí)有皮下出血瘀斑、嘔血、咯血等血小板減少，凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，其他凝血功能試驗(yàn)也可異常3第十二章器官功能不全與衰竭早期診斷MODS時(shí)，應(yīng)注意：1.MODS高危因素：嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大面積燒傷、急性重癥胰腺炎2.SIRS加二個(gè)以上器官功能障礙，排除其它病理情況下所致的器官功能障礙3.MODS的特點(diǎn)：序貫地出現(xiàn)多個(gè)器官功能障礙，而且被累及器官可能是遠(yuǎn)距離器官。如臨床常見肺衰竭后序貫地出現(xiàn)肝、胃腸及腎衰竭3第十二章器官功能不全與衰竭4.重視器官功能障礙，早期診斷，及時(shí)治療5.某些器官功能障礙時(shí)有明顯的臨床表現(xiàn)，如心血管、肺、腎，而另一些器官系統(tǒng)只有嚴(yán)重功能障礙時(shí)才有明顯的臨床表現(xiàn)，如肝、胃腸及血液系統(tǒng)，早期進(jìn)行器官功能的監(jiān)測(cè)，如胃腸粘膜內(nèi)pHi監(jiān)測(cè)胃腸的血流灌注狀況，盡早診斷器官功能障礙器官功能障礙衰竭好轉(zhuǎn)3第十二章器官功能不全與衰竭三、預(yù)防和治療原則：積極預(yù)防ARDS發(fā)生綜合治療器官功能支持3第十二章器官功能不全與衰竭一）高度重視病人的呼吸及循環(huán)功能盡早糾正低血容量、低組織灌流和缺氧，強(qiáng)調(diào)合理使用血管活性藥物、輔助裝置、機(jī)械通氣。及時(shí)糾正失血、失液、休克、通氣或換氣功能障礙3第十二章器官功能不全與衰竭二）積極預(yù)防和治療感染感染灶必須及時(shí)引流，清除壞死組織根據(jù)致病菌和藥敏試驗(yàn)選擇有效抗生素，常選擇數(shù)種抗生素聯(lián)合應(yīng)用警惕醫(yī)源性感染（iatrogenicinfection），如體腔導(dǎo)管和血管內(nèi)插管操作及早治療首發(fā)的器官功能障礙，阻斷病理的連鎖反應(yīng)，阻止MODS的進(jìn)展3第十二章器官功能不全與衰竭維護(hù)胃腸粘膜屏障功能，防止細(xì)菌及毒素移位①維持有效胃腸血流灌注（pHi）②盡可能采用胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，恢復(fù)胃腸功能全身支持療法：糾正體液、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況免疫調(diào)節(jié)治療采用特異性的細(xì)胞因子抗體或其拮抗劑或血液凈化，阻斷SIRS的進(jìn)展，如內(nèi)毒素、TNFα、IL-1等，但臨床觀察療效欠佳，有待于進(jìn)一步探索3第十二章器官功能不全與衰竭一.

定義：各種原因引起的急性腎功能損害，并出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)平衡紊亂等一系列病理生理改變。往往以尿量突然減少作為標(biāo)志少尿（oliguria）：＜400ml/24小時(shí)無尿（anuria）：＜100ml/24小時(shí)非少尿型急性腎衰竭：尿量＞800ml/24小時(shí)，血尿素氮、肌酐進(jìn)行性增高第二節(jié)

急性腎衰竭

（acuterenalfailure,ARF）3第十二章器官功能不全與衰竭二．病因及分類腎前性：出血、休克及脫水等致腎灌注不足→可逆性腎肌酐清除率下降。早期是功能性的，但若處理不及時(shí)→繼發(fā)急性腎小管壞死腎性：腎缺血或中毒等致腎損傷，主要形式表現(xiàn)為急性腎小管壞死出血、脫水、嚴(yán)重感染→腎小管上皮細(xì)胞損傷腎中毒：氨基甙類抗生素、重金屬、蛇毒、魚膽等腎后性：腎的尿液排出受阻，如雙側(cè)輸尿管受壓，前列腺增生等，梗阻解除后腎功能尚可恢復(fù)3第十二章器官功能不全與衰竭腎缺血

全身動(dòng)脈血壓下降：MAP＜90mmHg→GFR↓

腎內(nèi)收縮/舒張血管物質(zhì)失衡1.前列環(huán)素（PGI2）/血栓素（TXA2）2.腎素-血管緊張素系統(tǒng)紊亂腎供血不足→AgⅡ產(chǎn)生↑3.內(nèi)皮素（ET）/內(nèi)皮源性舒張因子（EDRF）三．發(fā)病機(jī)制(1)3第十二章器官功能不全與衰竭三．發(fā)病機(jī)制(2)腎小管上皮細(xì)胞變性壞死：多由腎持續(xù)缺血或腎毒性物質(zhì)所致（致病因子→腎小管上皮細(xì)胞鈣內(nèi)流→激活了NOS、細(xì)胞溶解蛋白酶→腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死腎小管機(jī)械性堵塞：溶血后血紅蛋白、擠壓傷后肌紅蛋白堵塞腎小管缺血-再灌注損傷：腎血供恢復(fù)后產(chǎn)生大量的氧自由基等→進(jìn)一步加重腎損傷藥物或感染致間質(zhì)性腎炎：β-內(nèi)酰胺類、磺胺類、利福平或細(xì)菌、病毒感染→急性間質(zhì)性腎炎非少尿性急性腎衰竭：腎單位損傷與液體動(dòng)力學(xué)變化不致，腎小球與腎小管損害程度不一致3第十二章器官功能不全與衰竭少尿或無尿期多尿期恢復(fù)期四、臨床表現(xiàn)3第十二章器官功能不全與衰竭一）少尿或無尿期：一般1-2周，可長(zhǎng)達(dá)四周以上1.水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂水中毒：高血壓、肺水腫、腦水腫、心衰竭等，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、心悸、呼吸困難等高血鉀癥：血鉀＞5.5

mmol/L，是ARF死亡的常見原因之一臨床表現(xiàn)：全身無力、口唇肢體麻木、神志恍惚、煩躁、腱反射減退、心律失常、心動(dòng)過緩，ECG可出現(xiàn)T波高尖、心跳驟停高血鉀引起的心電圖改變

MartynJA,etal.Succinylcholine-inducedhyperkalemiainacquiredpathologicstates:etiologicfactorsandmolecularmechanisms.Anesthesiology,2006,104(1):158-69.3第十二章器官功能不全與衰竭高鎂血癥：血清鎂濃度＞1.1mmol/L，正常時(shí)體內(nèi)40%鎂由尿排出。高血鎂時(shí)主要引起神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，表現(xiàn)為麻木、乏力、呼吸抑制甚至心跳驟停高磷血癥及低鈣血癥：腎衰竭后大部分磷轉(zhuǎn)向消化道排泄時(shí)，與鈣結(jié)合生成磷酸鈣，而出現(xiàn)低鈣血癥低鈉和低氯血癥：是體內(nèi)水過多，血鈉被稀釋之故，患者可出現(xiàn)疲乏，淡漠，運(yùn)動(dòng)失調(diào)、嗜睡、譫妄、甚至昏迷3第十二章器官功能不全與衰竭代謝性酸中毒：是急性腎衰竭少尿期最主要的病理生理變化之一機(jī)制：腎小管丟失堿基過多

酸性代謝產(chǎn)物排出障礙：硫酸鹽、磷酸鹽表現(xiàn)：面部潮紅，呼吸深而快，呼氣帶酮味等，嚴(yán)重者可嗜睡，甚至昏迷代謝產(chǎn)物堆積

機(jī)制：蛋白質(zhì)終末代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎排泄導(dǎo)致血

尿素氮和肌酐濃度升高

表現(xiàn)：一般癥狀外，可并發(fā)心包炎、心肌病變等3第十二章器官功能不全與衰竭出血

機(jī)制：毛細(xì)血管脆性增加血小板功能下降

凝血因子減少

表現(xiàn)：口腔粘膜或胃腸道出血3第十二章器官功能不全與衰竭二）多尿期

一般病程2周左右，尿量不斷增多，最多可達(dá)3000ml以上，可出現(xiàn)低血鈉、低血鉀、低血鈣、低血鎂和脫水等電解質(zhì)紊亂，該期極易合并感染，嚴(yán)重者危及生命三）恢復(fù)期

病程達(dá)數(shù)月才能恢復(fù)正常，患者將仍消瘦、貧血，衰弱、應(yīng)避免出現(xiàn)并發(fā)癥甚至慢性腎衰竭3第十二章器官功能不全與衰竭五、診斷病史及體格檢查、特殊檢查:

嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染及中毒病史、B超檢查尿量及尿液檢查24小時(shí)尿量尿液檢查：物理現(xiàn)狀、尿比重或滲透壓測(cè)定（1.010-1.014）、尿常規(guī)檢查、尿鈉濃度（急性腎衰竭多＞40mmol/L）血液檢查血尿素和肌酐進(jìn)行性增高血電解質(zhì)及pH測(cè)定補(bǔ)液試驗(yàn)或利尿劑試驗(yàn)，現(xiàn)少用3第十二章器官功能不全與衰竭六、治療

原則

嚴(yán)格記錄出入水量

全身支持療法（營(yíng)養(yǎng)和熱量供給）高血鉀防治（內(nèi)環(huán)境恒定）嚴(yán)重感染防治3第十二章器官功能不全與衰竭一）少尿期治療1.利尿劑甘露醇：滲透性利尿，沖洗腎水管１２.５-２５.０g/次呋塞米：４０-２００mg/２h，直至出現(xiàn)尿液少劑量多巴胺：０.５-２μｇ/ｋｇ/ｍｉｎ，擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量3第十二章器官功能不全與衰竭2.限制水分?jǐn)z入量出為入，體重每天減少０.５ｋｇ較好每日補(bǔ)液量＝顯性失水+非顯性失水-內(nèi)生水（顯性失水為尿糞、失血、引流液等總和，非顯性失水５００-１０００ｍｌ/天，內(nèi)生水５００ｍｌ／天）3第十二章器官功能不全與衰竭3.防治高血鉀預(yù)防嚴(yán)格控制鉀攝入控制感染清除體內(nèi)壞死組織糾正酸中毒治療１０％葡萄糖酸鈣１０-２０ｍｌ５％碳酸氫鈉１００-１２５ｍｌ葡萄糖+胰島素（４：１）透析3第十二章器官功能不全與衰竭4.糾正代謝性酸中毒當(dāng)血漿HCO3ˉ低于１５mmol

/Ｌ才考慮

使用ＮａＨＣＯ３(5%碳酸氫鈉10ml=HCO3ˉ6mmol)[正常HCO3ˉ-實(shí)際HCO3ˉ]·BW·0.4(mmol)5.血液凈化：當(dāng)血肌酐＞４４０μmol/Ｌ血鉀＞６.５mmol／Ｌ考慮使用血液透析腹膜透析超濾3第十二章器官功能不全與衰竭6.營(yíng)養(yǎng)療法：給予足夠蛋白質(zhì)，抑制分解代謝，碳水化合物和脂肪提供足夠熱量7.感染防治警惕各種導(dǎo)管所致感染避免腎毒性及含鉀抗生素3第十二章器官功能不全與衰竭二）多尿期治療大致同少尿期，需注重糾正水電解平衡紊亂，一般補(bǔ)充前一天尿量的１/２至２/３，并口服鉀（３-５ｇ／ｄ）3第十二章器官功能不全與衰竭第三節(jié)急性呼吸窘迫綜合征

（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）

急性呼吸窘迫綜合征定義：創(chuàng)傷、感染等危重病時(shí)并發(fā)急性呼吸衰竭，以肺部彌散性浸潤(rùn)、肺順應(yīng)性下降及嚴(yán)重低氧血癥為特征，稱為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)3第十二章器官功能不全與衰竭一、病因1.損傷肺損傷：挫傷、呼吸道燒傷、沖擊傷、煙霧、毒氣吸入、氧中毒、溺水、胃內(nèi)容物誤吸肺栓塞：脂肪、羊水大手術(shù)后肺損傷：如體外循環(huán)肺直接損傷間接損傷3第十二章器官功能不全與衰竭2.感染：肺部感染、全身感染3.休克、DIC4.嚴(yán)重疾?。撼鲅詨乃佬砸认傺?、腎衰竭、肝衰竭5.其它：嚴(yán)重顱腦外傷、藥物中毒（海洛因、巴比妥類）3第十二章器官功能不全與衰竭二、發(fā)病機(jī)制致病因素肺血管內(nèi)皮肺泡上皮中性粒細(xì)胞、肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞蛋白酶、氧自由基、炎性介質(zhì)、花生四烯酸代謝產(chǎn)物肺小支氣管收縮、血管通透性↑，肺小血管栓塞、間質(zhì)性水腫、通氣/血流比值失常彌散性肺部浸潤(rùn)、順應(yīng)性下降、嚴(yán)重低氧血癥3第十二章器官功能不全與衰竭三、臨床表現(xiàn)早期：呼吸頻率加快（>30bpm）、呼吸窘迫，但一般吸氧不能緩解，無發(fā)紺、肺部聽診及胸部X線片無異常晚期：明顯呼吸困難、發(fā)紺、肺部有羅音、胸部X線片有廣泛陰影，甚至意識(shí)障礙3第十二章器官功能不全與衰竭四、診斷在創(chuàng)傷、感染等情況下，若呼吸頻率超過30bpm，呼吸窘迫，排除心衰竭，肺不張，肺部感染等情況，就應(yīng)考慮ARDS。同時(shí)應(yīng)結(jié)合下列監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.動(dòng)脈血?dú)猓阂话鉖aO2<60mmHgPaO2/FiO2≤200