耳鼻喉頭頸外科鼻內(nèi)鏡下鼻竇及鼻中隔矯正術(shù)臨床技術(shù)操作規(guī)范2023版

鼻內(nèi)鏡下鼻竇及鼻中隔矯正術(shù)

第一節(jié)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)

第二節(jié)兒童鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)

第三節(jié)兒童鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)

第四節(jié)鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)

第五節(jié)后鼻孔閉鎖的鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療

第一節(jié)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)

【適應(yīng)證】

1.慢性鼻竇炎及慢性鼻竇炎合并鼻息肉。

2.鼻中隔偏曲。

3.肥厚性鼻炎或泡狀中鼻甲等導(dǎo)致鼻阻塞者。

4.腦脊液鼻漏修補(bǔ)。

5.鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。

6.惡性突眼、眶內(nèi)膿腫或急性眶內(nèi)出血。

7.外傷性視神經(jīng)管骨折。

8.鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤。

9.慢性淚囊炎、外傷性淚囊炎及淚囊異物或淚囊黏液囊腫。

10.蝶鞍區(qū)占位性病變。

11.局限鼻腔鼻竇的惡性腫瘤或可疑鼻腔鼻竇惡性腫瘤的探查等。

【禁忌證】

1.伴急性傳染病、血液病或嚴(yán)重心血管病等全身疾病，且未良好控制。

2.侵犯廣泛的惡性腫瘤。

【操作方法及程序】

1.熟悉解剖，在內(nèi)鏡下必須熟悉鼻腔內(nèi)立體視野下的解剖結(jié)構(gòu)才能進(jìn)行手術(shù),

否則易發(fā)生錯(cuò)誤或不必要的損傷，術(shù)者最好能先做尸解訓(xùn)練后，再進(jìn)行臨床實(shí)踐。

2.內(nèi)鏡和手術(shù)器械同時(shí)通過(guò)鼻闕后，鉗頭并不在視野中，尋視中易損傷出血

而影響手術(shù)。要求內(nèi)鏡先進(jìn)入鼻腔，然后手術(shù)器械沿鏡桿進(jìn)入視野。

3.內(nèi)鏡下手術(shù)配合，要多次反復(fù)練習(xí)后才能熟練掌握，30°內(nèi)鏡應(yīng)為首選用

鏡，其視野寬，死角小，手術(shù)適應(yīng)性強(qiáng)，一般無(wú)須頻頻更換其他角度內(nèi)鏡。

4.微創(chuàng)概念與功能保存是內(nèi)鏡手術(shù)的靈魂。在清除病變，建立引流通道時(shí),

必須保存正常的組織結(jié)構(gòu)，保護(hù)鼻黏膜功能。術(shù)中的操作方法及程序，應(yīng)根據(jù)手

術(shù)適應(yīng)證和目的來(lái)認(rèn)真選擇。

一、鉤突切除術(shù)

鉤突切除術(shù)（又稱篩漏斗切開(kāi)術(shù)）是鼻內(nèi)鏡下行中鼻道手術(shù)的基本步驟。

【適應(yīng)證】

1.鉤突畸形、生理性肥大或息肉樣改變，影響竇口鼻道復(fù)合體引流者。

2.半月裂及篩漏斗中有息肉或瘢痕粘連或其他局限性病灶。

3.為開(kāi)放篩漏斗，進(jìn)一步為鼻額裂、篩竇或上頜竇手術(shù)提供進(jìn)路。

【禁忌證】

1.急性鼻炎和鼻竇炎者。

2.中鼻道有占位病變，鉤突窺視不清者。

【操作方式及程序】

1.仰臥位頭抬高30°。

2.全身麻醉或局部麻醉。

3.鼻腔黏膜以1%鼻卡因（加1%。腎上腺素）表面麻醉，收縮血管2次。

4,用0°或30°鏡確認(rèn)鉤突后，用鉤突切開(kāi)刀，在鉤突前下方緊貼鼻腔外側(cè)

壁骨剌入，貫穿整個(gè)鉤突進(jìn)入半月裂或篩漏斗中，前上到鼻額裂，后用咬骨鉗咬

斷前端，取出鉤突。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)中必須完全切除鉤突，如有殘留視為手術(shù)不徹底。

2.中鼻道寬暢者慎用此手術(shù)，避免中鼻道過(guò)寬引起干燥結(jié)痂，不利于引流。

3.術(shù)中出血，可用雙極電凝止血。

4.如中鼻道有小息肉，瘢痕等病變一并處理。

二、篩竇手術(shù)

【適應(yīng)證】

1.慢性篩竇炎、息肉、囊腫、良惡性腫瘤。

2.前篩竇病變影響額竇、上頜竇通氣引流者。

3.外傷性紙樣板骨折。

【禁忌證】

原發(fā)于篩竇惡性腫瘤已廣泛侵及顱底，眶及其他鼻竇者,

【操作方法及程序】

手術(shù)包括根治性和功能性兩種。

1.全身麻醉或局部麻醉。

2.鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1%。副腎上腺素）表面麻醉和收縮血管。

3.先在0°鏡下做鉤突切除，咬除篩泡，開(kāi)放前篩竇。根據(jù)病變范圍決定是

否做中、后篩竇開(kāi)放術(shù)。在咬除篩竇氣房時(shí)，注意勿損傷篩竇頂壁（前顱底）、

外壁（紙樣板）及前中篩竇之間沿顱底走行篩前動(dòng)脈和篩板,

4.上頜竇口可酌情擴(kuò)大，盡量保留中鼻甲。

5.如篩竇有慢性化膿性炎癥，并伴有息肉樣組織，影響上頜竇、額竇和蝶竇

引流者，應(yīng)對(duì)篩竇做根治性切除，但對(duì)篩頂及黏膜病變輕微者，應(yīng)予保留，以恢

復(fù)篩竇的通氣與引流。

【注意事項(xiàng)】

L眶板附近凸出的滑車(chē)凹棘，不要誤認(rèn)為篩泡損傷。

2.篩頂色黃，觸及甚痛，為術(shù)野上界。

3.勿傷及上頜竇前方骨質(zhì)堅(jiān)硬的鼻淚管，處理鼻丘氣房時(shí)，不要穿入淚囊。

4.篩漏斗過(guò)淺者，勿穿入眼眶。

5.術(shù)中如有出血，應(yīng)尋找出血原因，并采取有效的止血措施。

三、上頜竇手術(shù)

【適應(yīng)證】

1.慢性復(fù)發(fā)性上頜竇炎保守治療無(wú)效者。

2.上頜竇真菌病。

3.上頜竇息肉、囊腫。

4.上頜竇良、惡性腫瘤，未侵蝕破壞骨壁者。

【禁忌證】

病變已超越上頜竇骨壁范圍的良、惡性腫瘤。

【操作方法及程序】

手術(shù)包括下鼻道開(kāi)窗術(shù)、中鼻道開(kāi)窗術(shù)和中鼻道上頜竇口擴(kuò)大術(shù)。

1.手術(shù)可在局部麻醉或全身麻醉下進(jìn)行。

2.鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1%。腎上腺素）表面麻醉2s3次，再以1%利

多卡因?qū)ο卤堑?、鉤竇、中鼻甲前端黏膜做浸潤(rùn)麻醉。

3.根據(jù)需要在下鼻道、中鼻道做開(kāi)窗術(shù)，即切除包括黏膜的骨質(zhì)，使上頜竇

通過(guò)開(kāi)窗與鼻腔相通，中鼻道開(kāi)窗或竇口擴(kuò)大術(shù)者須先切除鉤突，然后行中鼻道

上頜竇口擴(kuò)大術(shù)。

4.通過(guò)開(kāi)窗或上頜竇口擴(kuò)大去除竇內(nèi)炎性組織或良、惡性病變。

5.上述操作過(guò)程必須在0?；?0。內(nèi)鏡下完成。

【注意事項(xiàng)】

手術(shù)中注意勿傷及位于竇上方的眶壁，前方勿傷及淚道、淚囊，后方勿傷及

蝶腭管，下方勿傷及下鼻甲。

四、蝶竇開(kāi)放術(shù)

【適應(yīng)證】

1.蝶竇囊腫。

2.蝶竇真菌病。

3.慢性蝶實(shí)炎。

4.蝶竇內(nèi)異物。

【禁忌證】

超越蝶竇范圍的各種疾病，尤其是腫瘤。

【操作方法及程序】

1.局部麻醉或全身麻醉。

2.鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1%。腎上腺素）表面麻醉。

3.中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉。

4.以0°或30°內(nèi)鏡先將中鼻甲向外側(cè)移位，以方便尋找蝶竇開(kāi)口，正常開(kāi)

口位于后鼻孔上方蝶竇前外側(cè)。明確竇口后，用小圓鑿、咬骨鉗等

1-1.5cm,

將自然開(kāi)口向周?chē)鷶U(kuò)大，至能完成竇內(nèi)病變清除為止口

5.蝶竇內(nèi)黏膜只去除病變部分，注意保留正常黏膜，不要隨意去除。

6.術(shù)中鼻腔可用止血海綿或紗布填塞，術(shù)后2d取出。

【注意事項(xiàng)】

1.進(jìn)行蝶竇手術(shù)定位十分重要，通常開(kāi)窗前先做診斷性穿刺以確認(rèn)是否為蝶

竇。

2,手術(shù)宜向內(nèi)下方擴(kuò)大骨壁較為安全，盡量減少損傷蝶竇外側(cè)壁。

五、全組鼻竇開(kāi)放術(shù)

【適應(yīng)證】

1.重癥全組慢性鼻竇炎，經(jīng)系列非手術(shù)治療或局部手術(shù)治療無(wú)效者。

2.慢性全組鼻竇炎并多發(fā)性鼻息肉，經(jīng)保守治療無(wú)效者。

【禁忌證】

1.病變局限在部分鼻竇或保守治療有效者，忌行大范圍手術(shù)。

2.兒童不宜行廣泛鼻竇手術(shù)。

【操作方法及程序】

1.從前向后法

（1）麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉均可。主要根據(jù)患者全身和局部狀況，

兼顧術(shù)者的技能水平，選擇這患者最佳的麻醉方式。

（2）術(shù)前準(zhǔn)備

①患者準(zhǔn)備：患者仰臥，4%氯己定頭面部常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾。

②鼻腔檢查：使用血管收縮藥后，徹底檢查雙側(cè)鼻腔，并根據(jù)鼻竇CT掃描

提示，著重檢查術(shù)側(cè)中鼻道的解剖和病變情況以及與手術(shù)相關(guān)的重要解剖定位參

考標(biāo)志。檢驗(yàn)患者內(nèi)鏡表現(xiàn)與CT表現(xiàn)是否相符。

（3）基本步驟

①切除鉤突：是從前向后術(shù)式的起始步驟，鉤突切除是否完整，決定了術(shù)野

是否寬敞、上頜竇口能否順利暴露及手術(shù)能否順利實(shí)施。

以剝離子或鐮狀刀鈍面輕壓鉤突與鼻腔外側(cè)壁相接處的黏膜，確定大致的切

口位置。

用鐮狀刀自中鼻甲前端根部鉤突附著處插入，沿鉤突與鼻腔外側(cè)壁的附著緣,

自前上向后下弧形劃開(kāi)黏骨膜，直至鉤突的后下附著緣處。

持剝離子沿切口將鉤突向內(nèi)側(cè)剝離，使其僅與上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁相接。

用不同角度的篩竇鉗將鉤突上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁分離后咬除。

②開(kāi)放/切除前組篩竇：不同角度的篩竇咬鉗從前向后開(kāi)放/切除前組篩竇盡

可能保留和避免損傷黏膜，至中鼻甲基板后，由前向后或由后向前清除眶紙板和

中鼻甲根部殘余氣房。

③開(kāi)放上頜竇

上頜竇自然孔的定位：用30°或70。內(nèi)鏡尋找中鼻道上頜竇自然孔。上頜

竇自然孔通常位于篩漏斗后下，對(duì)應(yīng)中鼻甲下緣前中1/3交界處，被鉤突尾部遮

蔽，鉤突切除后才能充分暴露，有時(shí)該孔可被息肉或水腫黏膜覆蓋而不易找到。

此時(shí)可用剝離子或帶角度的吸引器，或彎曲探子，沿鉤突切緣外側(cè)篩漏斗形成的

溝槽自前上向后下滑行，或沿下鼻甲前上與鼻腔外側(cè)壁結(jié)合處上方，輕壓中鼻道

鼻腔外側(cè)壁的黏膜，多可找到狹窄呈漏斗狀的上頜竇自然孔，

上頜竇自然孔的處理：若上頜竇自然孔開(kāi)放良好且竇內(nèi)未見(jiàn)病變，則保留上

頜竇孔自然結(jié)構(gòu)。否則，可用90o篩竇鉗探查并擴(kuò)大自然孔，然后以反張咬鉗

向前及前下咬除前囪，或以直鉗向后，咬除后囪，擴(kuò)大上頜竇自然孔，使上頜竇

自然孔的前后徑達(dá)l~2cm。

④開(kāi)放/切除后組篩竇：以不同角度篩竇鉗穿透中鼻甲基板的內(nèi)下方，沿中

鼻甲根部外側(cè)向后，開(kāi)放后組篩竇直至蝶竇前壁，然后按照順序由前向后或由后

向前清除眶紙板和中鼻甲根部及蝶賣(mài)前壁的殘余氣房。

⑤開(kāi)放蝶竇

經(jīng)蝶竇自然孔開(kāi)放蝶竇：蝶竇自然孔位于蝶竇前壁距后鼻孔上緣10~12mm

處蝶篩隱窩近中線處，即上鼻甲下緣附著蝶竇前壁處的內(nèi)側(cè)，手術(shù)中定位蝶竇自

然口的比較恒定的解剖參考標(biāo)志是上鼻甲。將上鼻甲的后下部分切除，有助于暴

露蝶竇自然口。若蝶竇自然口開(kāi)放良好，則不必?fù)p傷，否則，以不同角度的篩竇

鉗向內(nèi)、向前下擴(kuò)大蝶竇自然孔。

經(jīng)蝶竇前壁開(kāi)放蝶竇：對(duì)病變廣泛或局部增生明顯時(shí)，可循開(kāi)放了的后篩至

蝶竇前壁，遵循近中線原則，做蝶竇前壁開(kāi)窗，或在正對(duì)中鼻甲后緣與鼻中隔間

的蝶竇前壁造孔進(jìn)入，此時(shí)，應(yīng)認(rèn)真參考鼻竇CT掃描。

⑥開(kāi)放額竇：用30°或70.內(nèi)鏡，以不同角度的篩竇鉗（45°或90°）清

除中鼻甲附著緣前端后方，即篩竇前上方的殘余篩房達(dá)額竇底，此時(shí)，應(yīng)根據(jù)

CT掃描所示鉤突上部附著方式和額隱窩氣房分布情況，輔助手術(shù)中定位并開(kāi)放

額竇開(kāi)口。

（4）術(shù)腔填塞：主要根據(jù)術(shù)腔出血狀況選擇填塞物。對(duì)于術(shù)中出血少，術(shù)

腔潔凈的患者，可選用涂有抗生素軟膏（如四環(huán)素可的松軟膏）的明膠海綿、止

血纖維、可溶性止血紗布等填塞術(shù)腔；而術(shù)中出血較多，術(shù)腔仍有滲血的患者,

則需加填凡士林油紗條，根據(jù)出血活動(dòng)度掌握填塞松緊度，并嚴(yán)格記錄填塞物的

數(shù)量，以備術(shù)后清理術(shù)腔時(shí)近照。

2.從后向前法特點(diǎn)是手術(shù)方向從后向前;適用于后組鼻竇病變。由于手術(shù)以

直接暴露蝶竇前壁為起始，對(duì)鼻腔前部解剖標(biāo)志的完整性要求較低，故特別適用

于因既往手術(shù)造成解剖標(biāo)志（如中鼻甲）被破壞的患者。同時(shí)，要求術(shù)野相對(duì)寬

敞，保證從后前徑路的通暢，對(duì)伴嚴(yán)重鼻中隔偏曲而影響通氣功能的患者，需先

行鼻中隔矯正術(shù)。

（1）麻醉方式：局部麻醉和全身麻醉均可。

（2）術(shù)前準(zhǔn)備：基本同從前向后法。應(yīng)特別注意控制術(shù)中出血，勿使倒流

入鼻咽部。

（3）基本步驟

①部分切除中鼻甲：視中鼻甲大小，用鼻甲剪剪除中鼻白的中、后部，暴露

蝶竇前壁區(qū)域。

②暴露蝶竇自然孔：蝶竇自然孔的位置約平對(duì)中鼻甲后部和上鼻甲水平，距

前鼻棘約7cm,與鼻底成角約30\適當(dāng)開(kāi)放部分后組篩竇，或部分剪除上鼻甲，

以暴露蝶竇前壁。若此時(shí)仍未見(jiàn)蝶竇自然孔，則可用吸引器管或探針輕觸蝶竇前

壁，以尋找可能被病變結(jié)構(gòu)覆蓋的蝶竇自?然孔，一般可獲成功。

③探查蝶竇：用咬骨鉗謹(jǐn)慎向內(nèi)側(cè)和（或）下方擴(kuò)大蝶竇自然孔，至能夠滿

足術(shù)后引流需要即可。若蝶竇自然孔閉鎖而病情又需要開(kāi)放蝶竇，則在蝶竇前壁

的內(nèi)下方造孔，必要時(shí)可使用骨鑿或骨鉆。將鼻內(nèi)鏡伸入蝶竇，觀察病變表現(xiàn),

酌情去除或活檢。同時(shí)，應(yīng)觀察蝶竇外側(cè)壁頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)可能造成的壓迫,

并據(jù)此判斷二者大致的走向和相互關(guān)系，為蝶竇口擴(kuò)大的程度提供依據(jù)。

④開(kāi)放/切除前、后組篩竇：以篩凹為上界，自前向后依次開(kāi)放/切除前.后

組篩竇氣房，直至額鼻管開(kāi)口處。

⑤開(kāi)放額竇：以帶角度的鼻內(nèi)鏡觀察額竇引流通道，即額隱窩周?chē)那昂Y氣

房，依次開(kāi)放，同從前向后的方法，根據(jù)CT提示的額竇引流方式，在內(nèi)鏡下定

位和開(kāi)放額竇自然開(kāi)口。同樣應(yīng)注意避免損傷眶紙板。額竇開(kāi)放過(guò)程中，在清除

額竇底病變的前提下，盡量不損傷額鼻峽周?chē)つぜ捌涔琴|(zhì)結(jié)構(gòu)，以免造成術(shù)后

骨質(zhì)增生引起的額竇引流通道狹窄。若開(kāi)放后的額竇開(kāi)口可伸入直徑為4mm的

吸引器，則術(shù)后通常不會(huì)發(fā)生狹窄。

⑥開(kāi)放上頜竇：基本方法同前述從前向后法。

至此完成單側(cè)全部鼻竇的開(kāi)放/切除手術(shù)。

⑦術(shù)后術(shù)腔填塞：參見(jiàn)前述從前向后法。

【注意事項(xiàng)】

L中鼻甲的處理方法

（1）中鼻甲的病理作用；①影響相鄰鼻竇的通氣；②妨礙前組鼻竇，如額

竇、前篩竇及上頜竇的引流；③妨礙鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)操作；④引起各種部位的疼

痛，如內(nèi)毗、前額等；⑤術(shù)后復(fù)發(fā)及鼻腔粘連的重要因素等C

（2）中鼻甲的檢查和手術(shù)適應(yīng)證的依據(jù)：鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT掃描對(duì)手術(shù)

方式起主要參考作用。鼻內(nèi)鏡下中鼻甲手術(shù)適應(yīng)證：①中鼻甲黏膜病變，如息肉

樣變、息肉等；②氣化中鼻甲，氣房?jī)?nèi)有病灶；③影響鼻腔及相鄰鼻竇的通氣引

流，導(dǎo)致鼻腔鼻竇功能障礙（如嗅覺(jué)）；④妨礙鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)操作；⑤引起各

種部位的疼痛，如內(nèi)眥、前額。

（3）中鼻甲處理原則：在清除中鼻甲病變的基礎(chǔ)上，按中鼻甲的自然解剖

特征和發(fā)揮功能的需要，對(duì)中鼻甲進(jìn)行矯形，或稱中鼻甲成形術(shù)。不排除因病變

廣泛，需全部切除中鼻甲的做法。

2.黏膜的處理黏膜的取舍問(wèn)題貫穿了手術(shù)的始終。促使病變黏膜“可逆性”

恢復(fù)的條件有3個(gè)：①重建并保持鼻腔鼻竇通氣引流；②手術(shù)中盡可能保留原有

鼻竇黏膜；③手術(shù)后隨訪治療。

（1）操作手法和技巧：對(duì)病變嚴(yán)重的黏膜可用篩竇鉗鉗除。在開(kāi)放鼻竇時(shí)

對(duì)需要保留的黏膜應(yīng)使用黏膜咬鉗，切忌成片撕除竇內(nèi)黏膜C

（2）使用電動(dòng)吸引切割鉆，損傷非常小。

（3）避免手術(shù)中對(duì)鼻竇黏膜的過(guò)度刺激和損傷。

（4）鼻息肉的處理：合并鼻息肉患者，特別是復(fù)發(fā)鼻息肉患者首先要處理

鼻息肉，目的是通過(guò)清除病灶，獲得寬闊的手術(shù)視野，尋找和定位與手術(shù)有關(guān)的

解剖參考標(biāo)志。

（5）下鼻甲的處理：下鼻甲經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證是：①單純肥厚性鼻炎，

經(jīng)保守治療無(wú)效，下鼻甲仍增生肥厚：②下鼻甲桑甚樣病理改變；③鼻腔狹窄,

中鼻道開(kāi)放仍難以獲得充分的通氣引流效果；④有礙下鼻道上頜竇開(kāi)窗口通氣引

流和處理的前置下鼻甲前端部分切除手術(shù)。

下鼻甲手術(shù)方法包括：電燒灼術(shù)；冷凍；激光手術(shù)；黏膜下切除術(shù)；黏膜下

切除并下鼻甲骨外移術(shù)：下鼻甲部分切除術(shù)等。

第二節(jié)兒童鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)

【適應(yīng)證】

凡有鼻部癥狀而前鼻鏡檢查未能得到陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者，均應(yīng)做鼻內(nèi)鏡檢查。

1.頭痛、鼻塞、流涕等癥狀。

2.反復(fù)鼻出血和血涕，未確定出血部位者。

3.鼻息肉或腫物術(shù)前常規(guī)檢查。

4.嗅覺(jué)障礙。

5.腦脊液鼻漏。

6.頸部腫塊查病灶。

7.鼻腔、鼻竇手術(shù)后，術(shù)腔及竇口的觀察。

8.鼻腔、鼻竇及鼻咽腫物取活檢。

9-腺樣體肥大的確診及術(shù)前觀察。

【禁忌證】

1.急性上呼吸道感染或其他急性傳染病期應(yīng)盡量避免或推遲。

2.先天性心臟病或后天性心臟病需在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

【操作方法及程序】

1.麻醉1%丁卡因或2%利多卡因，每40ml+l%腎上腺素1ml,鼻腔噴霧3次，

用卷棉子涂布2?3次.重點(diǎn)位置為中鼻道，嗅裂或下鼻道，鼻咽等，使鼻腔，

鼻道黏膜充分收縮變寬，使其能順利進(jìn)鏡有效地視及鼻腔各部位，完成檢查。

2.檢查操作

（1）患者平臥位或坐位。檢查者坐或站在患者頭位右側(cè)，助手站左側(cè)。

（2）筆者體會(huì)在鼻腔表面麻醉收縮良好的情況下，一般4歲以下兒童最好

不選用直徑4mmX200mm成人用鼻內(nèi)鏡。因鼻腔狹窄應(yīng)選用2.7mmX200mm鼻

內(nèi)鏡。檢查者可根據(jù)個(gè)人習(xí)慣及檢查部位的需要，選用能夠獲得滿意檢查效果的

鼻內(nèi)鏡。

（3）麻醉完成后，檢杳者左手輕按鼻翼處固定，右手示指與拇指執(zhí)筆式持

鏡，輕輕導(dǎo)入鼻腔。左眼視鏡，沿下鼻甲下緣直達(dá)鼻咽部，再經(jīng)蝶篩隱窩、中鼻

道退出；或進(jìn)鏡后觀察中鼻甲前端、鉤突，再進(jìn)入中鼻道并檢查篩泡，上、下半

月裂，鼻額裂和篩漏斗，后囪。篩泡與篩漏斗之后，為比較平坦的后囪和鉤突下

的囪，均可能看到上頜竇的副口。篩泡或上半月裂及鼻丘部則可能看到篩竇的開(kāi)

口。

（4）中鼻甲中后端，嗅裂側(cè)有上鼻甲。發(fā)育好的上鼻甲，形態(tài)近似中鼻甲，

但大多數(shù)僅稍隆起，沒(méi)有明顯的頭和頸。上鼻道可見(jiàn)1-3個(gè)后組篩竇的開(kāi)口。

上鼻甲之上有時(shí)有最上鼻甲及鼻道，均發(fā)育很差，且很少有篩竇開(kāi)口。最上鼻道

與中隔之間為蝶篩隱窩，窩的下方貼近中隔側(cè)可見(jiàn)到蝶竇口，

（5）鼻內(nèi)鏡再向后即進(jìn)入鼻咽腔，可觀察到腺樣體。

第三節(jié)兒童鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)

【適應(yīng)證】

1.慢性鼻竇炎經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的藥物治療無(wú)效且合并鼻息肉的慢性鼻竇炎。

2.腺樣體肥大。

3.鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。

4.腦脊液鼻漏修補(bǔ)。

5.鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤。

6.局限鼻腔、鼻竇的惡性腫瘤，或可疑鼻腔、鼻竇惡性腫瘤的探查等。

【禁忌證】

L未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)藥物治療的兒童慢性鼻竇炎。

2.伴急性傳染病、血液病等嚴(yán)重全身疾病，且未良好控制。

3.侵犯廣泛的惡性腫瘤。

【操作方法及程序】

1,麻醉兒童鼻內(nèi)鏡手術(shù)采用全身麻醉。

2.血管收縮藥進(jìn)手術(shù)室前，鼻內(nèi)局部應(yīng)用血管收縮藥，如麻黃堿等。全身麻

醉后，手術(shù)部位局部注射1%或2%利多卡因腎上腺素。然后，鼻內(nèi)塞入侵有腎上

腺素的棉片或紗條，最少放置lOmin,最大限度收縮黏膜和止血。

3.手術(shù)器械目前許多廠家都研制了用于小兒手術(shù)的細(xì)小手術(shù)器械，針對(duì)兒童

手術(shù)可選擇適當(dāng)?shù)钠餍?。年齡較大兒童一般用普通器械就可以完成手術(shù)。

4.操作方法兒童手術(shù)方法與成人基本相同。手術(shù)的目的是通過(guò)切除病變組織

開(kāi)放狹窄或阻塞的鼻竇開(kāi)口，重建正常的鼻腔鼻竇引流通道及黏液纖毛清除功能。

幾乎所有兒童在術(shù)中都應(yīng)選用盡可能小號(hào)0°(或30°)的內(nèi)鏡(2-3mm)o

【注意事項(xiàng)】

1.在去除病變的基礎(chǔ)上，盡可能保留鼻腔鼻竇結(jié)構(gòu)，特別是中鼻甲；若肥大

中鼻甲或泡性中鼻甲阻塞引流通道，僅可行部分切除術(shù)，以改善通氣引流。

2.兒童應(yīng)盡量避免下鼻道開(kāi)窗，減少和避免對(duì)頜面發(fā)育的不良影響。

3.手術(shù)操作較成人精細(xì)，避免過(guò)多黏膜損傷，防止術(shù)后發(fā)生粘連。

4.不宜對(duì)年齡較小兒童行局限性鼻中隔切除矯形手術(shù)，必要時(shí)可用骨折的方

法矯正鼻中隔。手術(shù)結(jié)束時(shí)，在手術(shù)區(qū)域涂布抗生素及類固醇激素軟膏，酌情決

定是否需要填塞。

第四節(jié)鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)

【適應(yīng)證】

1.鼻中隔偏曲致鼻腔、鼻竇功能障礙或反復(fù)出血者。

2.鼻腔、鼻竇鼻內(nèi)鏡手術(shù)中鼻中隔偏曲妨礙操作需要同時(shí)處理者。

3.骨性鼻中隔肥厚伴鼻腔通氣功能障礙者。

4.鼻中隔結(jié)節(jié)性肥厚影響鼻功能者。

5.與外鼻畸形相關(guān)的鼻中隔偏曲的處理。

6.某些經(jīng)鼻入路手術(shù)的鼻中隔前置處理。

【禁忌證】

1.有傳染性疾病及鼻部感染者。

2.免疫功能低下及血液病者。

3.鼻腔干澀、鼻黏膜糜爛干燥者、易發(fā)生術(shù)后穿孔。

4.兒童不宜行中隔支架切除。

【操作方法及程序】

1.術(shù)前準(zhǔn)備

（1）體位：仰臥位或半坐位。頜面部及前鼻孔4%氯己定或75%乙醇清潔消

毒。

（2）麻醉：可選擇局部麻醉或全身麻醉。選擇原則依據(jù)患者情況及病變的

程度和范圍而定。

2.手術(shù)方法

（1）黏骨膜切開(kāi)：于一惻鼻中隔前部（一般為左側(cè)），皮膚與黏膜交界處稍

后，上至頂部，下至中隔底部，行弧形切口深至軟骨面。若打算直接剝離對(duì)側(cè)鼻

中隔黏骨膜，可在切口前或后1?2mm用軟骨刀切開(kāi)鼻中隔軟骨至對(duì)側(cè)黏骨膜

下。

應(yīng)用鼻內(nèi)鏡技術(shù)行鼻中隔偏曲矯正術(shù)具有優(yōu)勢(shì)，切口有較大靈活性。針對(duì)單

純鼻中隔棘或靖突，或局部偏曲，可在鼻內(nèi)鏡直視下完成局限性鼻中隔矯正手術(shù),

即僅須在局部偏曲前做切口，或在靖突表面做自前向后切口，去除偏曲的中隔支

架，對(duì)側(cè)黏骨膜保留完整，達(dá)到矯正鼻中隔局部異常（偏曲）的目的。

（2）剝離：用鈍性鼻中隔剝離子在黏骨膜下，與中隔面平行剝離，略向下

外側(cè)用力，將黏骨膜與鼻中隔骨性支架分離，同時(shí)可起到暴露手術(shù)視野的作用。

對(duì)彎曲明顯、棘或靖突部位周?chē)浞譁p張。鼻底骨-軟骨交界處常有黏骨膜皺

褶，應(yīng)在鼻內(nèi)鏡直視下，用小球刀切開(kāi)。剝離范圍視偏曲程度和范圍而定，以利

于充分暴露手術(shù)視野和繼續(xù)剝離為原則。

（3）軟骨切開(kāi)及對(duì)側(cè)黏骨膜剝離：在切口前或后2mm切開(kāi)軟骨至對(duì)側(cè)

黏骨膜下，以上述原則剝離右側(cè)黏骨膜。

（4）鼻中隔骨性支架的處理

①軟骨部的處理：用輪轉(zhuǎn)刀切除方形軟骨。兒童及青少年的軟骨必要時(shí)按照

生物動(dòng)力學(xué)原則，在軟骨表面做劃痕或夾板固定30min并修整后回植入鼻中隔黏

骨膜之間。

②骨部處理：篩骨垂直板也可按照軟骨的處理方法處理后回置。上頜骨鼻幡

與軟骨交界處多膨大。若沿鼻底鑿除鼻崎，極易導(dǎo)致較明顯的出血，此時(shí)可用平

鑿將兩側(cè)膨大的骨性幡突鏟平，矯正效果好，避免可能的出血。以上步驟完成后，

復(fù)位鼻中隔黏膜，觀察矯正效果。注意以下兩點(diǎn)：鼻中隔前上部（與鼻靖和篩骨

垂直板延續(xù)的鼻頂）是否徹底矯正；中鼻甲前端能否充分暴露這常是鼻中隔矯正

效果相關(guān)的主要原因。切口一般不須縫合，但在鼻腔填塞時(shí)，注意將黏膜切口整

齊對(duì)位。