甘肅省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同示范文

附件

合同編號：_______________

甘肅省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同

示范文本

甘肅省民政廳

甘肅省市場監(jiān)督管理局

說明

L本合同文本為示范文本，由甘肅省民政廳、甘肅省市場監(jiān)

督管理局共同制定。

2.全省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和服務(wù)對象可參照本示范文本簽訂服務(wù)合

同，也可在有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)定范圍內(nèi)結(jié)合實(shí)際情況調(diào)整使用，

或者簽訂補(bǔ)充合同。

3.本示范文本所稱養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，是指依法辦理登記，為老年人

提供全日集中住宿和照料護(hù)理服務(wù)，床位數(shù)在10張以上的機(jī)構(gòu)。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)包括營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和非營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。營利性養(yǎng)老

機(jī)構(gòu)辦理備案，應(yīng)當(dāng)在收住老年人后10個工作日以內(nèi)向服務(wù)場

所所在地的縣級人民政府民政部門提出。非營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)辦理

備案，應(yīng)當(dāng)在收住老年人后10個工作日以內(nèi)向登記管理機(jī)關(guān)同

級的人民政府民政部門提出。

4.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)就合同重大事項(xiàng)對老年人及其家屬或其擔(dān)

保人（或監(jiān)護(hù)人、緊急聯(lián)系人）盡到提示義務(wù)。老年人及其家屬

或擔(dān)保人（或監(jiān)護(hù)人、緊急聯(lián)系人）等應(yīng)當(dāng)審慎簽訂合同，注意

查看、了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的經(jīng)營資質(zhì)、收費(fèi)情況和服務(wù)質(zhì)量，在簽訂

本合同前，要仔細(xì)閱讀合同條款，特別是審閱其中具有選擇性、

補(bǔ)充性、修改性的內(nèi)容，注意防范潛在的風(fēng)險C

5.當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)結(jié)合具體情況選定本示范文本的選擇性條款，

劃線處應(yīng)當(dāng)以文字形式填寫完整。文中“口”中選擇內(nèi)容，以劃

“J”方式選定；對于實(shí)際情況未發(fā)生或雙方當(dāng)事人不作約定時,

應(yīng)當(dāng)在文中“口”中以劃“X”，以示刪除。

6.當(dāng)事人可以針對合同中未約定或約定不明確的內(nèi)容，根據(jù)

養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容的具體情況在相關(guān)條款后的空白處中進(jìn)行補(bǔ)充約

定，也可以另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容不得與主合同條款

沖突，且補(bǔ)充的內(nèi)容不得減輕或者免除應(yīng)當(dāng)由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)承擔(dān)的責(zé)

任。

7.當(dāng)事人可以根據(jù)實(shí)際情況決定本合同原件的份數(shù)，并在簽

訂合同時認(rèn)真核對，以確保各份合同內(nèi)容一致；在任何情況下，

各方當(dāng)事人都有權(quán)持有至少一份合同原件。

8.本合同約定了各方的民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系，因產(chǎn)生的糾紛，

各方可依據(jù)《中華人民共和國民法典》和本合同的約定協(xié)商解決，

也可以通過訴訟或仲裁解決。

甲方（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）：

名稱:________________________________________________

證件類型：口營業(yè)執(zhí)照□民辦非企業(yè)單位法人登記證書

統(tǒng)一社會信用代碼：______________________________________

機(jī)構(gòu)備案號：_____________________________________________

通信地址：郵編：

機(jī)構(gòu)電話：機(jī)構(gòu)郵箱：

法定代表人：聯(lián)系電話：

（務(wù)必填寫真實(shí)有效的通訊地址和聯(lián)系方式，因填寫的信息有

誤，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律后果）

乙方（入住老年人）：

姓名：性別：民族：國籍：

證件類型：口居民身份證口護(hù)照口港澳居民來往內(nèi)地通行證

□臺灣居民來往大陸通行證

證件號碼：_______________________________________________

戶籍所在地：郵編：

家庭住址：郵編：

手機(jī)號碼：電子郵箱：

（務(wù)必填寫真實(shí)有效的通訊地址和聯(lián)系方式，因填寫的信息有

誤，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律后果）

丙方：

口監(jiān)護(hù)人口付款義務(wù)人口連帶責(zé)任保證人口聯(lián)系人口代理

人口其他

丙方為個人的：

姓名：性別：國籍：

與乙方關(guān)系：______________________________________________

手機(jī)號碼：電子郵箱：

證件類型：口居民身份證口護(hù)照口港澳居民來往內(nèi)地通行證

□臺灣居民來往大陸通行證

證件號碼：_______________________________________________

戶籍所在地：郵編：

經(jīng)常居住地：郵編：

工作單位：聯(lián)系電話：

單位地址：郵編：

通信地址：_______________________________________________

丙方為單位的：

單位名稱：_______________________________________________

法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：_________________________________

通訊地址：郵編：

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

傳真號碼：電子郵箱：

（若乙方屬于限制民事行為能力或者無民事行為能力的入住老

年人，須由監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)。務(wù)必填寫真實(shí)有效的通訊地址和聯(lián)

系方式，因填寫的信息有誤，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。）

根據(jù)《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國老年人權(quán)

益保障法》《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲

方、乙方、丙方本著平等、自愿、公平、誠實(shí)守信的原則，經(jīng)友

好協(xié)商，就甲方為乙方提供養(yǎng)老服務(wù)事宜達(dá)成一致，簽訂本合同，

供各方遵照履行。

第一條乙方入住的條件及程序

1.乙方入住條件

（1）無精神疾病、無傳染性疾?。?/p>

（2）無其他不適宜入住的情形：o

2.入住程序

2.1乙方、丙方應(yīng)當(dāng)向甲方提交各自的有效身份證件的復(fù)印

件。丙方系單位的，須向甲方提交有效注冊登記證照材料的復(fù)印

件（加蓋公章）、法定代表人/負(fù)責(zé)人及聯(lián)系人的身份證件復(fù)印件。

乙方應(yīng)當(dāng)向甲方提交授權(quán)委托書。

上述材料作為本合同的（附件1）。

2.2乙方和丙方必須如實(shí)向甲方提供信息資料，如實(shí)告知乙

方健康狀況、用藥情況及過往病史，如實(shí)填寫《入住登記表》（附

件2）。

2.3乙方、丙方在簽訂本合同時，還應(yīng)當(dāng)閱讀《綜合告知書》

（附件3）并簽字，作為本合同組成部分。

2.4乙方、丙方應(yīng)當(dāng)按《體檢報告項(xiàng)目說明》（附件4）的內(nèi)

容向甲方提供乙方在本合同簽署前30日內(nèi)在本省范圍內(nèi)二級甲

等以上級別醫(yī)院進(jìn)行體檢的《體檢報告》。

2.5老年人能力綜合評估。甲方應(yīng)根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)《老年人能

力評估規(guī)范》（GB/T42195-2022）,《入住登記表》和《體檢報告》

等，對乙方的身體狀況進(jìn)行能力綜合評估，確定乙方的綜合能力

等級為（在下面的選項(xiàng)中，選中的打不選的打義）：

口0級能力完好

口1級能力輕度受損（輕度失能）

口2級能力中度受損（中度失能）

口3級能力重度受損（重度失能）

口4級能力完全喪失（完全失能）

乙方、丙方認(rèn)可甲方進(jìn)行的評估結(jié)果，評估結(jié)果作為本合同

的附件（附件5）。

第二條服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

1.甲方按照約定向乙方提供生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、

文化娛樂等服務(wù)。甲方提供的服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合法律法規(guī)規(guī)章和國家

強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)安全基本規(guī)范》（GB38600-2019）要

求，并盡可能執(zhí)行相關(guān)國家、行業(yè)和地方推薦性標(biāo)準(zhǔn)。

2.經(jīng)甲方與乙方或丙方商定，甲方向乙方提供的護(hù)理等級和

服務(wù)項(xiàng)目詳見本合同《護(hù)理等級與服務(wù)項(xiàng)目》（附件6）

3.在本合同履行過程中，乙方或丙方如果選擇《護(hù)理等級與

服務(wù)項(xiàng)目》以外的其他服務(wù)項(xiàng)目，經(jīng)當(dāng)事人協(xié)商一致后另行簽署

書面補(bǔ)充協(xié)議確定。

4.在本合同履行過程中，甲方每年定時對乙方進(jìn)行一次老年

人能力綜合評估。如乙方身心狀況發(fā)生變化，需要變更照料護(hù)理

等級的，甲方應(yīng)當(dāng)及時重新進(jìn)行老年人能力綜合評估。甲方確定

或者變更乙方照料護(hù)理等級，應(yīng)當(dāng)經(jīng)乙方、丙方同意。乙方、丙

方同意變更照料護(hù)理等級的，應(yīng)當(dāng)簽署《變更事項(xiàng)確認(rèn)表》（附

件7）o乙方、丙方對重新評估結(jié)果有異議的，可與甲方協(xié)商進(jìn)

行復(fù)評，根據(jù)復(fù)評結(jié)果，仍需要調(diào)整乙方相應(yīng)的照料護(hù)理等級、

服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)費(fèi)用的，乙方、丙方應(yīng)當(dāng)簽署《變更事項(xiàng)確認(rèn)表》。

第三條服務(wù)地點(diǎn)及設(shè)施

1.甲方為乙方提供養(yǎng)老服務(wù)的地點(diǎn)為：（寫

明養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的具體門牌號）。

2.甲方經(jīng)營場所性質(zhì)（在下面的選項(xiàng)中，選中的打不選

的打義）：口自有產(chǎn)權(quán)口租賃（租賃期限自年—月—日

至年—月—0）o

3.乙方或丙方為乙方選擇入住的房間類型為（在以下幾種情

況中選擇一種）：

□單間口雙人間口三人間口多人間（四人及以上，含四人）

口其他（套房）O

4.乙方或丙方為乙方選擇的具體房間床位為：。

5.乙方或丙方基于正當(dāng)理由要求調(diào)整房間的，甲方在條件許

可的范圍內(nèi)應(yīng)盡量滿足。若因房間變化，需要相應(yīng)調(diào)整費(fèi)用的，

應(yīng)由各方協(xié)商一致書面確認(rèn)后調(diào)整，如各方不能達(dá)成一致書面確

認(rèn)，則仍依本合同約定房間履行。

G.甲方提供的服務(wù)設(shè)施除了住宿的房屋，還包括房間內(nèi)生活

起居必要的基礎(chǔ)設(shè)施及公共設(shè)施，具體明細(xì)見《設(shè)備設(shè)施清單》

（附件8）。

第四條收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用支付方式

1.甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)整應(yīng)遵守養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)管理的

相關(guān)規(guī)定，預(yù)收費(fèi)應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定和《甘肅省單用途預(yù)付消費(fèi)

卡管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（試行）》要求執(zhí)行，不得違規(guī)收取大額預(yù)

付費(fèi)、向服務(wù)對象兜售保健品，不得以許諾還本付息或者給予其

他投資回報、虛假夸大宣傳、承諾明顯低于市場價入住、折扣返

利等與事實(shí)不符的條件誘導(dǎo)乙方或丙方交納費(fèi)用。

2.甲方提供的各種服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)依據(jù)應(yīng)在養(yǎng)

老機(jī)構(gòu)內(nèi)公共區(qū)域顯著位置進(jìn)行公示，或以方式（養(yǎng)老

機(jī)構(gòu)網(wǎng)站、政府部門有關(guān)網(wǎng)站等）進(jìn)行線上公示，具體明細(xì)見《服

務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》（附件9）。

3.根據(jù)乙方、丙方入住時所選擇的房間、照料護(hù)理等級及服

務(wù)項(xiàng)目，各方共同確認(rèn)，乙方入住甲方需支付的養(yǎng)老服務(wù)總費(fèi)用

為元/月（大寫：元整），預(yù)收養(yǎng)老服務(wù)

費(fèi)周期最長不得超過12個月。其中：

（1）床位費(fèi)：元/月；

（2）護(hù)理費(fèi)：元/月；

（3）膳食費(fèi)：元/月；

（4）其它費(fèi)用：o

4.費(fèi)用按第種方式支付：

（1）按季度支付（每季度第個月的日前支付當(dāng)

季費(fèi)用）；

（2）按月支付（每月日前支付下一個月費(fèi)用）。

（3）其它：o

5.試住期按以上標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實(shí)際入住天數(shù)結(jié)算費(fèi)用，不足一

天的按一天計算。

6.甲方指定的專用資金存管賬戶信息如下（該賬戶應(yīng)符合

《甘肅省單用途預(yù)付消費(fèi)卡管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（試行）》規(guī)定要

求）：

戶名：__________________________

開戶銀行：_________________________

賬號：__________________________

7.乙方或丙方指定的付款賬戶信息如下：

戶名；__________________________

開戶銀行：_________________________

賬號：

8.本合同簽署生效后日內(nèi)，乙方或丙方應(yīng)向甲方支付

入住保證金，保證金金額為：元（大寫：元整）,

入住保證金最多不得超過該老年人月床位費(fèi)的12倍。

9.該保證金可用于抵扣乙方或丙方欠付的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用、違

約金、賠償金以及出現(xiàn)突發(fā)情況救治時需支付給醫(yī)院的押金及相

關(guān)費(fèi)用等。

10.入住保證金被抵扣或者扣除后，乙方或丙方應(yīng)當(dāng)在收到

甲方通知后日內(nèi)補(bǔ)足。

11.甲方不得將保證金挪作他用，在合同到期或合同提前終

止、解除時，扣除應(yīng)結(jié)清的相關(guān)費(fèi)用后應(yīng)于日內(nèi)返還至乙

方或丙方賬戶。

12.乙方接受甲方除本合同約定外的其他服務(wù)項(xiàng)目的，應(yīng)根

據(jù)甲方公示的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或者補(bǔ)充合同的約定交納費(fèi)用。

13.預(yù)收服務(wù)費(fèi)用及入住保證金不計利息。

14.甲方按照約定在合同簽訂后日內(nèi)向乙方或丙方提供

《個人費(fèi)用明細(xì)表》，乙方或丙方應(yīng)簽字確認(rèn)。乙方或丙方如有

異議，可在收到《個人費(fèi)用明細(xì)表》后7E內(nèi)書面提出，甲方應(yīng)

做出書面說明。

對于雙方無爭議費(fèi)用金額應(yīng)按照本合同約定時間支付，乙方

或丙方不得以異議費(fèi)用為由拒絕支付其他費(fèi)用，否則按本合同第

十條第四款約定處理。

15.乙方、丙方共同承擔(dān)向甲方支付本合同約定價款的義務(wù)。

16.甲方在收到款項(xiàng)后應(yīng)向付款人開具等額的合法收費(fèi)發(fā)票

或收據(jù)。

17.乙方因就醫(yī)或者其他原因不在甲方入住，但是應(yīng)乙方、

丙方的要求保留房間或者床位的，應(yīng)當(dāng)向甲方支付床位費(fèi)。

18.乙方因公共衛(wèi)生突發(fā)事件被采取隔離措施的，所發(fā)生的

隔離費(fèi)用按照乙方被隔離的原因確定。在此情況下乙方在甲方外

隔離，甲方為其保留床位的，床位費(fèi)由乙方承擔(dān)。如果乙方被隔

離是由于甲方原因所致，則隔離費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)，在此情況

下乙方在甲方外隔離，甲方為其保留床位的，床位費(fèi)由甲方承擔(dān)。

第五條合同期限及期滿的處理

1.經(jīng)協(xié)商，確定本合同期限為一年，自一年—月—日

起至年一月—日止。其中，試住期為一日，自年

月一日起至一年—月—日止（原則上不超過15日）。

2.乙方自簽署本合同的次日起，有7天冷靜期，冷靜期期間，

在未入住機(jī)構(gòu)的情況下，有權(quán)無條件解除本合同，乙方經(jīng)與甲方

以口書面□電子郵件口短信口微信□其他方式

確認(rèn)退費(fèi)申請后，甲方應(yīng)于5日內(nèi)一次性返還全部預(yù)付費(fèi)用。

3.合同期滿前30日，乙方可申請續(xù)簽合同，也可由丙方代

為申請續(xù)簽。

4.續(xù)簽的養(yǎng)老服務(wù)合同內(nèi)容應(yīng)當(dāng)由甲方、乙方和丙方協(xié)商確

定。

5.如果乙方或丙方未在合同期限屆滿前30日提出續(xù)簽合

同，或者乙方或丙方雖在合同期限屆滿前30日提出續(xù)簽合同申

請，但各方未就合同續(xù)簽達(dá)成一致，乙方應(yīng)于合同到期后日

內(nèi)搬離甲方，辦理離院手續(xù)并結(jié)清所有費(fèi)用。

第六條甲方權(quán)利及義務(wù)

1.甲方權(quán)利

1.1有權(quán)按照本合同約定收取相關(guān)費(fèi)用。

1.2有權(quán)依法依規(guī)并合理的制訂、修改甲方的規(guī)章制度并按

照公示的規(guī)章制度對乙方進(jìn)行管理，且該規(guī)章制度應(yīng)作為本合同

附件。

L3有權(quán)拒收不適合乙方身體狀況的食品、非醫(yī)囑藥品及具

有危險性的物品。

1.4乙方出現(xiàn)機(jī)能進(jìn)行性衰退、認(rèn)知能力下降至不可自控、

精神異常導(dǎo)致行為不能自主，危及自身或他人安全的，經(jīng)丙方同

意（緊急情況除外），甲方有權(quán)采取必要的安全保護(hù)措施，安全

保護(hù)措施相關(guān)內(nèi)容、程度、評級等需提前向乙方或丙方公示，取

得乙方或丙方同意。

1.5為了乙方的健康和安全，乙方出現(xiàn)緊急情況時，有權(quán)在

通知乙方或丙方同意的同時（緊急情況除外），采取必要的處置

措施，包括但不限于轉(zhuǎn)送醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由此產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方或丙

方承擔(dān)。

1.6在法律允許范圍內(nèi)，在征得乙方、丙方的同意后，可以

合理使用乙方入住期間信息資料，如紀(jì)念、收藏、活動展覽等，

但不得以營利為目的使用乙方的信息資料。

2.甲方義務(wù)

2.1甲方應(yīng)是依法成立的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照建筑、消防、

食品安全、醫(yī)療衛(wèi)生、特種設(shè)備等法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)及相

關(guān)規(guī)范要求開展服務(wù)活動，確保按約定向乙方提供符合服務(wù)質(zhì)量

標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老服務(wù)；建立安全應(yīng)急預(yù)案，并應(yīng)定期對應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行

演練。

2.2應(yīng)當(dāng)根據(jù)登記類型、經(jīng)營性質(zhì)、運(yùn)營方式、設(shè)施設(shè)備條

件、管理水平、服務(wù)質(zhì)量、照料護(hù)理等級等因素合理確定服務(wù)項(xiàng)

目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時應(yīng)遵守國家和甘肅省價格管理的有

關(guān)規(guī)定。

2.3應(yīng)當(dāng)依法與乙方及丙方簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利

和義務(wù)。未簽訂服務(wù)協(xié)議，不得收住乙方。甲方不得以任何理由

向乙方宣傳或動員乙方參加任何形式的投資、入股、集資等活動。

2.4應(yīng)當(dāng)提供符合乙方住宿條件的居住用房，并配備適合乙

方安全保護(hù)要求的設(shè)施、設(shè)備及用具，定期對乙方的活動場所和

物品進(jìn)行消毒和清洗；甲方提供的飲食應(yīng)當(dāng)符合食品安全要求、

適宜乙方食用、有利于乙方營養(yǎng)平衡和身體健康。

2.5應(yīng)保證從事醫(yī)療、康復(fù)、消防等服務(wù)人員持有關(guān)部門頒

發(fā)的相應(yīng)專業(yè)技術(shù)等級證書上崗，保證養(yǎng)老護(hù)理人員接受專業(yè)技

能培訓(xùn)，并定期組織工作人員進(jìn)行職業(yè)道德教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，能

夠滿足崗位職責(zé)要求。

2.6在提供服務(wù)過程中，甲方及其工作人員應(yīng)尊重乙方，盡

力合理地保障乙方的人格尊嚴(yán)和人身、財產(chǎn)安全，并接受乙方、

丙方的合理建議和監(jiān)督。

2.7應(yīng)當(dāng)根據(jù)合同約定為乙方提供情緒疏導(dǎo)、心理咨詢、危

機(jī)干預(yù)等精神慰藉服務(wù)；應(yīng)當(dāng)開展適合老年人的文化、教育、體

育、娛樂活動，豐富老年人的精神文化生活。甲方開展文化、教

育、體育、娛樂活動時，應(yīng)當(dāng)為乙方提供必要的安全防護(hù)措施。

2.8定期組織乙方參加體檢并建立個人健康檔案。保存乙方

的入住登記表、體檢報告等健康資料以及日常經(jīng)費(fèi)開支情況等個

人信息。應(yīng)當(dāng)建立各類信息資料檔案的保管和歸檔，除向乙方、

丙方和其他有權(quán)部門（公安局、檢察院、法院、紀(jì)委監(jiān)察、養(yǎng)老

服務(wù)行業(yè)主管機(jī)關(guān)因辦案、監(jiān)督、檢查需要）提供查閱、允許復(fù)

制外、不得對外透露。

2.9發(fā)現(xiàn)乙方為疑似傳染病病人或者精神障礙患者時，應(yīng)依

照傳染病防治、精神衛(wèi)生等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定處理，及時向附

近的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)報告，配合實(shí)施衛(wèi)生處理、

隔離等預(yù)防控制措施，并及時通知丙方。乙方需要外出就醫(yī)的，

甲方應(yīng)及時告知丙方弁由丙方攜乙方就診。

2.10應(yīng)當(dāng)為乙方家庭成員（或其他親友）看望或者問候老

年人提供便利，為乙方聯(lián)系家庭成員提供幫助；但不得影響甲方

對于乙方正常服務(wù)或管理，否則甲方有權(quán)拒絕。

2.11在發(fā)生公共衛(wèi)生事件等特殊情況，甲方應(yīng)貫徹執(zhí)行政

府部門的防控政策規(guī)定，積極落實(shí)疫情防控措施，并對乙方或丙

方做好解釋工作。

2.12乙方存在不適宜繼綾綾約情況的（甲方和乙方、丙方

商定不適宜續(xù)約情況列表），甲方應(yīng)在合同期滿30日前，向乙方

及丙方說明情況，并發(fā)出不予續(xù)約通知。

2.13甲方因停業(yè)、歇業(yè)等原因暫停、終止服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)提

前30日，書面通知乙方或丙方，并在其服務(wù)場所、門戶網(wǎng)站等

醒目位置向社會公告；將入住老年人的安置方案書面告知甲方所

在屬地的民政部門。在解散清算前，甲方應(yīng)當(dāng)依法妥善安置乙方。

如乙方或丙方有意與其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的，甲方應(yīng)當(dāng)積

極為乙方聯(lián)系與甲方具有同等資質(zhì)同等服務(wù)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，并

促進(jìn)雙方合同成立；如乙方或丙方需解除或終止服務(wù)協(xié)議的，甲

方應(yīng)當(dāng)及時退還乙方或丙方剩余費(fèi)用。

2.14當(dāng)乙方出現(xiàn)緊急情況時，應(yīng)及時聯(lián)系和通知丙方。

2.15乙方在甲方服務(wù)期間去世的，甲方應(yīng)及時與乙方監(jiān)護(hù)

人或丙方取得聯(lián)系，無法與乙方監(jiān)護(hù)人或丙方取得聯(lián)系的，應(yīng)及

時聯(lián)系殯儀館，妥善，呆存遺體，發(fā)生的費(fèi)用由乙方監(jiān)護(hù)人或丙方

承擔(dān)。

2.16甲方應(yīng)當(dāng)實(shí)行24小時值班，做好老年人安全保障工作。

甲方應(yīng)當(dāng)在各出入口、接待大廳、值班室、樓道、食堂等公共場

所安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，并妥善保管視頻監(jiān)控記錄。

第七條乙方權(quán)利及義務(wù)

1.乙方的權(quán)利

1.1委托丙方全權(quán)處理與本合同的訂立、履行、變更、解除、

終止、續(xù)約等有關(guān)的全部事項(xiàng)，并認(rèn)可代理行為，接受代理結(jié)果。

L2享有隱私權(quán)，人格尊嚴(yán)和人身、財產(chǎn)安全不受非法侵害

的權(quán)利。

1.3有權(quán)按照本合同的約定獲得甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)。

1.4有權(quán)對甲方的管理服務(wù)提出意見和建議。

L5有權(quán)查閱、復(fù)印甲方為其建立的個人檔案，對自身的健

康狀況、費(fèi)用支出、入院記錄等有知情權(quán)。

1.6有權(quán)參加甲方組織的適合乙方健康狀況的活動。

1.7有權(quán)了解提供服務(wù)的人員是否經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，是否具備

相應(yīng)資質(zhì)，有權(quán)要求甲方更換未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)或不具備相應(yīng)資質(zhì)或

提供服務(wù)不合格的人員。

1.8有權(quán)在突發(fā)疾病的情況下獲得甲方及時、必要的醫(yī)療幫

助。

1.9乙方不存在不適宜續(xù)約情況列表中所列情形的，享有優(yōu)

先續(xù)約權(quán)，可以在合同期滿30日前提出續(xù)約。

2.乙方的義務(wù)

2.1應(yīng)當(dāng)按照本合同約定的時間和金額支付養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用。

自行承擔(dān)在醫(yī)院就醫(yī)治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、住院押金等一切費(fèi)

用。對于甲方墊付的費(fèi)用應(yīng)及時結(jié)清。

2.2應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供甲方所需的信息材料（包括但不限于乙方

的家庭成員、既往病史、健康狀況、脾氣秉性和藥品使用情況等

信息），并確保真實(shí)、有效、無虛假與隱瞞，如實(shí)填寫《入住登

記表》。

2.3應(yīng)當(dāng)配合甲方做好評估，確認(rèn)照料護(hù)理等級，配合甲方

參加定期體檢，并承擔(dān)體檢費(fèi)用。

2.4應(yīng)當(dāng)自覺遵守甲方的規(guī)章制度，維護(hù)甲方正常運(yùn)營秩序。

愛護(hù)甲方的設(shè)施設(shè)備，不得改變或者破壞入住房問及其設(shè)施設(shè)

備。未經(jīng)甲方書面同意，不得在房間內(nèi)添置任何設(shè)施設(shè)備。

2.5未經(jīng)甲方書面同意，不得帶入電器，不得違規(guī)使用電器;

不得存放危險物品。

2.6不得在房間內(nèi)和甲方的禁煙區(qū)吸煙；不得酗酒。

2.7乙方因疾病需要治療的，在治療期間應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)囑，配

合治療。如外出就醫(yī)需在醫(yī)院觀察治療的，應(yīng)當(dāng)及時通知甲方。

2.8不得私自留宿他人。外出應(yīng)當(dāng)做好請假、銷假登記，在

外留宿應(yīng)當(dāng)及時通知甲方。

2.9如損壞甲方設(shè)施設(shè)備的，應(yīng)當(dāng)按照《設(shè)備設(shè)施清單》上

標(biāo)明的價格賠償甲方損失。

2.10對于甲方提供的其他符合合同約定、法律規(guī)定的養(yǎng)老

服務(wù)，乙方應(yīng)予配合甲方的服務(wù)工作。

2.11乙方入院攜帶貴重物品的，應(yīng)提前告知甲方并按甲方

要求存放。

第八條丙方權(quán)利及義務(wù)

1.丙方的權(quán)利

1.1有權(quán)依據(jù)法律規(guī)定或者與乙方的約定，接受乙方的指定,

代理乙方全權(quán)處理與本合同的訂立、履行、變更、解除、終止、

續(xù)約等有關(guān)的全部事項(xiàng)，維護(hù)乙方的合法權(quán)益。

1.2對乙方有探視權(quán)，但不得影響甲方對于乙方正常服務(wù)或

管理。

1.3對乙方的健康狀況、享受服務(wù)情況、費(fèi)用支出、入院記

錄等有知情權(quán)，有權(quán)查閱、復(fù)印甲方為乙方建立的個人檔案。

L4有權(quán)了解提供服務(wù)的人員是否經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，是否具備

相應(yīng)資質(zhì)，有權(quán)要求甲方更換未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)或不具備相應(yīng)資質(zhì)或

提供服務(wù)不合格的人員。

1.5遇緊急情況，包括但不限于乙方走失、身體健康狀況出

現(xiàn)緊急情況時，有權(quán)及時從甲方得到相關(guān)信息。

1.6有權(quán)對甲方的管理服務(wù)提出批評建議。

2.丙方的義務(wù)

2.1乙方入住前，內(nèi)方要如實(shí)向甲方反映乙方的情況，如脾

氣秉性、家庭成員、既往病史、健康狀況和藥品使用情況等，協(xié)

助乙方如實(shí)填寫《入住登記表》，并確保真實(shí)、有效、無虛假與

隱瞞。

2.2勸導(dǎo)乙方入住后要自覺遵守甲方的規(guī)章制度，接受管理,

愛護(hù)甲方提供的各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施。在甲方規(guī)章制度合理合法合規(guī)的

情況下，因乙方自身原因?qū)е逻`反本合同約定或甲方制定的規(guī)章

制度，造成甲方損失或第三人人身、財產(chǎn)損害的，乙方需承擔(dān)賠

償責(zé)任，丙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。但甲方規(guī)章制度存在不合

法、不合理情形的除外。

2.3應(yīng)勸導(dǎo)乙方在接收甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)期間，因疾病進(jìn)

行診療時，應(yīng)在治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療。乙方需外出就醫(yī)

的，丙方應(yīng)當(dāng)及時攜乙方到醫(yī)院就診，并向甲方如實(shí)告知乙方的

就醫(yī)情況。

2.4應(yīng)當(dāng)經(jīng)常與乙方溝通、探視，滿足乙方的精神需求。

2.5按時足額向甲方支付約定的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)、保證金及相關(guān)

費(fèi)用。

2.6及時協(xié)助甲方處理乙方出現(xiàn)的緊急情況。當(dāng)甲方按照第

六條第1.5款約定處理時，丙方應(yīng)及時足額支付由此產(chǎn)生的費(fèi)

用。

2.7如若家庭及單位地址、聯(lián)系方式變更時，應(yīng)及時通知甲

方。

2.8如乙方突發(fā)危重疾病，應(yīng)當(dāng)在接到甲方電話通知后及時

趕達(dá)醫(yī)院，負(fù)責(zé)處理乙方的治療事宜。

2.9如乙方在入住甲方期間去世的，應(yīng)及時進(jìn)行善后處理并

支付相關(guān)費(fèi)用。

丙方為付款義務(wù)人、連帶責(zé)任保證人、聯(lián)系人、代理人以及

其他主體時，具體的權(quán)利義務(wù)內(nèi)容可根據(jù)實(shí)際情況，經(jīng)甲方、乙

方同意后進(jìn)行增減。

第九條合同的變更和解除

1.合同的變更

在本合同履行過程中，各方經(jīng)協(xié)商一致，可以簽訂補(bǔ)充協(xié)議,

對合同相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行變更。

2.合同的解除

2.1除本合同另有約定外，出現(xiàn)下列情形之一的，乙方、丙

方有權(quán)解除本合同：

2.1.1甲方提供的服務(wù)不符合合同約定，經(jīng)乙方、丙方書面

提出后15日內(nèi)不改正的。

2.1.2因甲方或甲方工作人員的故意或者重大過失造成乙方

人身或重大財產(chǎn)損害的。

2.1.3乙方在試住期內(nèi)不適應(yīng)居住環(huán)境或管理方式的。

2.1.4乙方在冷靜期內(nèi)要求解除合同的。

2.1.5本合同履行過程中，乙方或丙方提前30日書面通知

甲方解除合同并結(jié)清服務(wù)費(fèi)用的。

2.1.6乙方因疾病或其他個人原因離院的，但乙方或丙方不

提出解除本合同而要求保留床位或房間的除外。

2.2除本合同另有約定外，出現(xiàn)下列情形之一的，甲方有權(quán)

解除本合同：

2.2.1乙方或丙方無故拖欠各項(xiàng)費(fèi)用，或逾期未補(bǔ)足入住保

證金超過15日，經(jīng)甲方催告后7日內(nèi)仍不支付的。

2.2.2乙方出現(xiàn)精神障礙、患有必須隔離治療的疾病或者具

有暴力傾向等人身危險的。

2.3除本合同另有約定外，出現(xiàn)下列情形之一的，甲方、乙

方、丙方均有權(quán)解除本合同：

2.3.1乙方、丙方對評估結(jié)果如有異議，可自行向有資質(zhì)的

第三方機(jī)構(gòu)申請復(fù)評，根據(jù)復(fù)評結(jié)果，仍需要調(diào)整乙方相應(yīng)的照

料護(hù)理等級、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)費(fèi)用，但乙方、丙方拒絕簽署《變

更事項(xiàng)確認(rèn)表》（附件7）的，或者乙方或丙方對評估結(jié)果有異

議，但又不與甲方協(xié)商進(jìn)行復(fù)評的。

2.3.2如果根據(jù)乙方健康狀況的變化，不調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目將導(dǎo)

致乙方的健康安全無法保障的，在甲方提出變更的服務(wù)方案后，

乙方、丙方拒絕變更服務(wù)方案的。

第十條違約責(zé)任

L因甲方及其工作人員的過錯，損害乙方人身或財產(chǎn)權(quán)利

的，由甲方承擔(dān)賠償責(zé)任。

2.甲方提供的服務(wù)不符合第六條約定的標(biāo)準(zhǔn)，乙方、丙方有

權(quán)要求甲方改正，甲方須在日內(nèi)完成改正，造成乙方人身或

財產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)當(dāng)賠償相應(yīng)損失，逾期不改正的，乙方、丙

方有權(quán)解除合同，并要求甲方承擔(dān)—的違約金及因此給乙方、

丙方造成的所有損失。

3.甲方或其工作人員侵犯乙方、丙方知情權(quán)的，乙方、丙方

有權(quán)要求甲方改正，甲方應(yīng)在日內(nèi)完成改正，并應(yīng)當(dāng)賠償因

此給乙方、丙方造成的損失。

4.乙方或丙方逾期支付入住費(fèi)用或保證金的，每逾期一日應(yīng)

按逾期未付金額的萬分之一向甲方支付違約金（違約金比例不

得超過萬分之三，違約金總額不超過應(yīng)補(bǔ)足金額的30%）。

5.乙方或丙方未將乙方健康狀況、用藥情況及過往病史如實(shí)

告知甲方，造成甲方在提供服務(wù)過程中護(hù)理失當(dāng)?shù)?，由乙方或?/p>

方承擔(dān)相應(yīng)的后果和責(zé)任。

6.因乙方原因造成甲方或第三人人身或財產(chǎn)損失的，乙方、

丙方應(yīng)承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。

7.如有下列情形，甲方不承擔(dān)責(zé)任：

7.1乙方入住期間，乙方因自身身體原因患病或去世的；

7.2乙方被丙方接出、陪伴期間發(fā)生事故的；

7.3乙方未按合同約定在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)擅自存放貴重物品并造成

貴重物品損毀或丟失的；

7.4合同解除后，乙方滯留在甲方期間發(fā)生事件導(dǎo)致乙方受

到損失的；

7.5其他不可抗力造成乙方損失和傷害的。

第H—條不可抗力

1.甲、乙、丙三方中的任何一方因遭受不可抗力導(dǎo)致未能履

行其在本合同下的全部或部分義務(wù)的，不承擔(dān)違約責(zé)任。遭受不

可抗力的一方應(yīng)及時將發(fā)生不可抗力的情形通知對方，并在15

個工作日內(nèi)將不可抗力發(fā)生的有效證明提供給對方。

2.不可抗力指在簽訂合同時不可預(yù)見，在合同履行過程中不

可避免且不能克服的自然災(zāi)害和社會性突發(fā)事件，包括但不限于

疫情、地震、騷亂、戒嚴(yán)、暴動、戰(zhàn)爭、政府行為等其他情形。

3.因不可抗力導(dǎo)致本合同無法履行的，遭受不可抗力的一方

應(yīng)在不可抗力發(fā)生后及時通知合同其他當(dāng)事人，本合同自動解

除，各方互不承擔(dān)違約責(zé)任。甲方、乙方、丙方應(yīng)積極協(xié)調(diào)，妥

善安置乙方。

第十二條通知與送達(dá)

1.在本合同首頁中所標(biāo)明的甲方、乙方和丙方的地址和聯(lián)系

方式為各方各自有效的通訊地址和聯(lián)系方式。一方變更通訊地址

和聯(lián)絡(luò)方式應(yīng)及時通知其他各方。

2.以下情形，視為送達(dá)，但受送達(dá)人有證據(jù)證明其因客觀原

因未實(shí)際接收到通知的除外：

需采用其他方式送達(dá)的，能當(dāng)面送達(dá)的，應(yīng)當(dāng)當(dāng)面送達(dá)，無

法當(dāng)面送達(dá)的，采用電話送達(dá)，電話無法送達(dá)的，可采用電子郵

箱送達(dá)，電子郵箱無法送達(dá)的，可采用傳真送達(dá)。

因受送達(dá)人通訊地址或其他相關(guān)信息錯誤、不詳或發(fā)生變更

未及時通知其他各方造成無法送達(dá)的，由受送達(dá)人自行承擔(dān)相關(guān)

后果。

第十三條其他約定

1.外出約定：O

2.委托發(fā)放外配藥品約定：o

3.緊急聯(lián)系人約定：o

4.其它約定：o

第十四條爭議解決方式

本合同在履行過程中發(fā)生爭議，當(dāng)事人可以協(xié)商解決。協(xié)商

不成的，任何一方均可向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴

訟。

第十五條附則

L本合同一式六份，甲方、乙方、丙方各執(zhí)兩份，自各方簽

字或蓋章之日起生效。本合同未盡事宜，可以另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充

協(xié)議。本合同補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

2.本合同的附件如下：

口附件1：甲方經(jīng)營資質(zhì)、房產(chǎn)證明復(fù)印件；乙方、乙方監(jiān)

護(hù)人、丙方身份證件、戶口本復(fù)印件及授權(quán)委托書(丙方系單位

的，提供加蓋公章的有效注冊登記證照材料復(fù)印件)

口附件2：《入住登記表》

口附件3：《綜合告知書》

口附件4：《體槍報告項(xiàng)目說明》

口附件5：《老年人能力綜合評估結(jié)果》

口附件6：《護(hù)理等級與服務(wù)項(xiàng)目》

口附件7：《變更事項(xiàng)確認(rèn)表》

口附件8：《設(shè)備設(shè)施清單》

口附件9：《服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》

3.經(jīng)甲方與乙方、丙方協(xié)商一致，還包括以下附件

(1)。

(2)o

(3)o

4.本合同附件是本合同的組成部分，與合同正文具有同等法

律效力。

(本文以下無正文，為合同簽署頁)

甲方（蓋章）：

法定代表人或授權(quán)代表（簽名按指?。?/p>

日期：

乙方（簽名并按指印）：

日期：

丙方（簽名并按指印，系單位的蓋章）：

法定代表人或授權(quán)代表（簽名并按指印）

日期：

簽訂地點(diǎn):

附件1

甲方經(jīng)營資質(zhì)、房產(chǎn)證明復(fù)印件；乙方、乙方

監(jiān)護(hù)人、丙方身份證件、戶口本復(fù)印件及

授權(quán)委托書

甲方經(jīng)營資質(zhì)、房產(chǎn)證明復(fù)印件（甲方應(yīng)向乙方、丙方出示

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的經(jīng)營資質(zhì)、房屋產(chǎn)權(quán)證明或房屋租賃式留存）

乙方有效身份證件復(fù)印件（正反面復(fù)?。┘皯艨诒緩?fù)印件（戶

主頁和本人頁）

丙方：（系自然人的）有效身份證件復(fù)印件（正反面復(fù)?。┘?/p>

戶口本復(fù)印件（戶主頁和本人頁）

丙方：（系單位的）的有效注冊登記證照材料復(fù)印件（加蓋公

章）、法定代表人/負(fù)責(zé)人及聯(lián)系人的身份證件復(fù)印件（身份證件

需正反面復(fù)?。?/p>

授權(quán)委托書

委托人：

身份證件號碼：

代理人（自然人）：

身份證件號碼：

電子郵箱：

代理人（單位）：

法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：

我因入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的需要，特委托授權(quán)代理人代我處理相關(guān)

事宜。

一、委托事項(xiàng)

全權(quán)代理我處理與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因養(yǎng)老服務(wù)合同的訂立、履行、

變更、解除、終止、續(xù)訂等有關(guān)的全部事項(xiàng)。

二、委托期限

委托期限自我和代理人在本授權(quán)委托書上簽字之日起至養(yǎng)

老服務(wù)合同完畢并結(jié)清全部債權(quán)債務(wù)時止。

三、效力

1.代理人的代理行為，均視同我本人親自實(shí)施的行為。對于

代理人所為的代理行為以及代理結(jié)果，我均無條件地承認(rèn)和接

受。

2.本授權(quán)委托書一經(jīng)簽署，即生法律效力，并提交給養(yǎng)老機(jī)

構(gòu)作為養(yǎng)老服務(wù)合同的附件。

3.如果我變更代理人，將及時向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提交變更后的授權(quán)

委托書。

委托人（簽名并按指?。喝掌?

代理人（簽名并按指印或蓋章）:日期:

附件2

入住登記表

入住編號：填寫日期：年月日

姓名性別□男□女年齡照片

國籍出生日期

籍貫戶籍地

民族□漢族□其他：_________政治面貌

婚姻狀況□未婚口已婚□喪偶口離異口未說明婚姻情況

證件類型證件號碼

文化程度□文盲半文盲口小學(xué)□初中口高中/技校/中專口大學(xué)專科及以上口不詳

原單位原職業(yè)

居住地址電話

擔(dān)保人/姓名/名稱關(guān)系手機(jī)號碼

監(jiān)護(hù)人/證件類型證件號碼

緊急聯(lián)系

通信地址電子郵箱

人

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院社?？ㄌ?/p>

□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險口城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險口全公費(fèi)

醫(yī)療費(fèi)用支付方式

□新型農(nóng)村合作醫(yī)療□商業(yè)醫(yī)療保險口全自費(fèi)口其他

經(jīng)濟(jì)來源□退休金/養(yǎng)老金口子女補(bǔ)貼□親友資助口其他補(bǔ)貼：.

入住前□家（口獨(dú)居口配偶口子女□保姆□其他：____________________）口醫(yī)院

住處□其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（名稱：，入住時間：離開原因：）

入住機(jī)構(gòu)原因

口無口有：疾病名稱：________________,確診時間：_________________

疾病名稱：________________,確診時間：_________________

健康狀況既往史口無口有：手術(shù)名稱：________________,手術(shù)時間：__________________

手術(shù)名稱：________________,手術(shù)時間：__________________

口無口有：外傷部位：__________________,發(fā)生時間：_______________

外傷部位：__________________,發(fā)生時間：_______________

疾病名稱：________________,確診時間：___________,目前狀況：_______

現(xiàn)患疾病

疾病名稱：________________,確診時間：___________,目前狀況：_______

固定時間就診：口無口有（原因：_____________,頻率一次/一月）

近一年內(nèi)住院情況：口未住院口住過院（住院次數(shù)：________次）

入/出院時間：______至______,原因：_________,醫(yī)院名稱：___________

就醫(yī)情況

入/出院時間：______至______,原因：_________,醫(yī)院名稱：___________

近一年內(nèi)急診情況：口未去過口去過急診（去急診次數(shù)：______次）

就診時間：___________,原因：________________，醫(yī)院名稱：___________

藥品名稱劑量頻次時間用法

用藥情況

□無癥狀□頭痛□頭暈口心悻□胭悶□胸痛口慢性咳嗽□咳痰

不適癥狀□呼吸團(tuán)難□多飲□多尿口體重下降口乏力口關(guān)節(jié)腫痛口手腳麻木

（近一個月口視力模糊口眼花口耳鳴口尿急口尿痛口便秘口腹瀉

內(nèi)情況）口惡心嘔吐口食欲減退口乳房脹痛口體位性低血壓

□其他：_________________________________________________________

藥物過敏：口無口有：

過敏史食物過敏：□無口有：

環(huán)境過敏：口無口有：

老年綜合征跌倒：口無口有：次數(shù)、地點(diǎn)____________________________________

（近三月內(nèi)記憶下降：口無口有具體表現(xiàn)__________________________________

情況）體重下降：口無口有：下降重量（kg）___________________

小便失禁：口無口有：次數(shù)______________________________________

睡眠障礙：口無口有：口睡眠增多□睡眠減少□異常行為________

疼痛：口尢口有：疼痛部位______________________________________

視力異常：□無口有：□老視□近視口遠(yuǎn)視，度數(shù)（左、右眼）一

聽力下降：口無口有：具體表現(xiàn)__________________________________

精神狀況口無口有：口游走□日夜顛倒口語言攻擊行為□肢體攻擊行％

（近三月內(nèi)□對物品的攻擊行為□妄想□幻覺口焦慮/恐懼

情況）□自傷/自殺□重復(fù)行為□其他狀況：_________________

語言表達(dá)口流利□含糊口體語口失語□其他：_______________________

其他特別說明事項(xiàng)：

本人聲明上述各項(xiàng)內(nèi)容均屬實(shí)。如有變化，及時通知貴院。

入住人（簽名）：監(jiān)護(hù)人/擔(dān)保人/緊急聯(lián)系人（簽名或蓋章）：

注：1.本表應(yīng)當(dāng)如實(shí)填寫。

2.在選中的“口”打“J”表示確認(rèn)，不選的在“口”打“X”

附件3

綜合告知書

尊敬的：

您好！

一\安全風(fēng)險方面

現(xiàn)將老年人常見的安全風(fēng)險，向您做如下告知：

1.患有心腦血管疾病的老年人，可能發(fā)生心腦血管類疾病，

如突發(fā)性心肌梗塞、腦卒中等，甚至造成死亡。

2.患有骨質(zhì)疏松等疾病的老年人，可能會因自身行走不穩(wěn)而

跌倒，或在坐立、活動時用力不均等導(dǎo)致軟組織損傷、骨折、骨

裂等意外，甚至造成死亡。

3.患有腦卒中后遺癥、腦萎縮等疾病的老年人，可能會出現(xiàn)

吞咽功能障礙，發(fā)生噎食、誤吸等導(dǎo)致窒息、死亡等意外發(fā)生。

4.老年人可能因心理問題、家庭矛盾、情緒波動等原因，產(chǎn)

生自殺/自傷行為，如墜樓、割腕、自縊等。

5.老年人可能因性格孤僻、猜疑、抑郁、脾氣暴躁等原因采

取極端行為，包括他人產(chǎn)生語言、肢體沖突，采取攻擊性或傷害

性的行為，導(dǎo)致受傷、死亡等意外。

6.為避免認(rèn)知癥老年人可能出現(xiàn)的意外情況，我院在必要時

將對有暴力傷害傾向行為的認(rèn)知癥老年人提供必要的保護(hù)性約

束措施，但約束可能會導(dǎo)致老年人軟組織損傷、皮膚破潰等后果。

7.對于長期臥床的老年人，可能出現(xiàn)不同程度的低蛋白血癥

或其他疾病，有可能出現(xiàn)皮膚水腫、壓瘡等。

在配合院內(nèi)管理服務(wù)的同時，您還要注意自我防范，有效避

免意外風(fēng)險事件發(fā)生：

1.預(yù)防跌倒：

(1)穿戴要合身、合腳，鞋底要防滑，外出或活動時不穿拖

鞋。

(2)起床要慢，坐立要穩(wěn)、彎腰穿鞋要緩。

(3)居室物品放置位置固定、安全的地方，注意觀察身邊

的環(huán)境和障礙物，行動要慢，尤其在轉(zhuǎn)身和拐彎時要特別注意。

(4)在光線暗、光滑或不平的地面行走，以及上下臺階時,

要小心謹(jǐn)慎。遇到雨、雪、大風(fēng)等惡劣天氣，盡量避免外出。

(5)使用特殊藥物或高危藥品時(退燒藥、降壓藥、降糖

藥、睡眠誘導(dǎo)劑、抗心律失常、抗驚厥、抗焦慮、利尿劑等)，

請聽從護(hù)理人員的建議，切勿私自服用。

(6)請遵守我院的作息時間，配合照料護(hù)理計劃的執(zhí)行。

如有需求(包括二便)請及時呼叫護(hù)理人員協(xié)助。

2,預(yù)防墜床

根據(jù)院內(nèi)管理要求放置床擋，不私自拆卸床擋；白天活動時,

一側(cè)加床擋；夜間或睡覺時，二側(cè)均要加床擋保護(hù)。

3.預(yù)防走失

(1)請聽從代理人和服務(wù)人員的囑咐，不要獨(dú)自外出；如

需外出時，請通知家人陪同，并隨身攜帶手機(jī)便于聯(lián)系。

(2)請做好請、銷假登記，如不能按時回院，請電話告知我

院C

4,預(yù)防嗆咳、噎食

(1)請根據(jù)身體狀況適量飲水，保持口腔濕潤。吃飯/喝水

時，要坐起來，或者半臥位(上身與床的角度230°)。

(2)進(jìn)餐時注意力要集中，不要說笑吵鬧，不要看電視；

吃飯、喝水要慢，每口食物不宜過多，一般以湯匙的1/3食物為

宜，稀稠交替，細(xì)嚼慢咽。

(3)要吃較軟、易消化的食物，避免吃干、粘性的食物。

(4)堅持做吞咽保健操。

5.預(yù)防壓瘡

(1)如果您長期臥床或者坐輪椅，請經(jīng)常查看皮膚情況。

如皮膚發(fā)紅或者破損，請及時告知護(hù)理人員。

輪椅座位上需增加4?5厘米厚的海綿墊，且每15分鐘抬起

身體一次，變換身體著力點(diǎn)。

臥床時，至少每2小時翻身一次，更換體位，避免麟尾部長

時間受壓，可使用充氣床墊。

(2)內(nèi)衣穿著要柔軟、棉質(zhì)、寬松，且勤更換內(nèi)衣。

(3)床鋪要保持清潔、干燥、平整；盡量多活動，不能下

地活動的，可在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒踊蛟谧o(hù)理人員的協(xié)助下被動

運(yùn)動，促進(jìn)血液循環(huán)。

(4)適當(dāng)加強(qiáng)營養(yǎng)，以保持良好身體狀況。

出現(xiàn)上述意外情況的，如果我院不存在過錯，則我院不承擔(dān)

責(zé)任。

二、限制外出管理方面

現(xiàn)將我院有關(guān)入住老年人外出事項(xiàng)告知如下：

1.在您入住期間，我院不對您是否具備獨(dú)自外出能力進(jìn)行判

斷，亦不對此承擔(dān)責(zé)任。由您或代理人在以下選項(xiàng)中“二選一”

確認(rèn)（選中的打J,不選的打X）：

□不具備獨(dú)自外出能力，需限制外出服務(wù)管理。

□具備獨(dú)自外出能力，不需限制外出服務(wù)管理。

2.如您不具備獨(dú)自外出能力，則您或代理人應(yīng)向我院確認(rèn)

“需限制外出”服務(wù)管理。我院對您外出進(jìn)行統(tǒng)一管理。您外出

必須指定陪同人員（如家屬等），且每次外出須由您或代理人提

前通知我院，陪同人員應(yīng)在您外出及返回時登記。

3.如您具備獨(dú)自外出能力，則您或代理人應(yīng)向我院確認(rèn)“不

需限制外出”服務(wù)管理。您每次外出，應(yīng)在外出及返回時登記。

4.如果您患有認(rèn)知癥等疾病，我院統(tǒng)一實(shí)行“限制外出”服

務(wù)管理。但是如您或代理人拒絕我院為您提供限制外出管理服務(wù)

的，因此造成的后果由您或者代理人承擔(dān)，我院不承擔(dān)責(zé)任。

5.無論您是否具備獨(dú)自外出能力、外出是否進(jìn)行登記，如您

外出期間發(fā)生事故（包括但不限于摔傷、走失、財物丟失）、突

發(fā)疾病、遭受人身損害、死亡或者造成他人損害的，因此造成的

后果由您或者代理人承擔(dān)，我院不承擔(dān)責(zé)任。

三、拒絕轉(zhuǎn)院治療風(fēng)險方面

因我院醫(yī)療條件有限，根據(jù)您目前的疾病狀況，應(yīng)當(dāng)及時轉(zhuǎn)

院治療。現(xiàn)將相關(guān)風(fēng)險告知如下：

如果拒絕轉(zhuǎn)院治療，您可能產(chǎn)生的風(fēng)險包括但不限于：貽誤

老年人診療時機(jī)，加劇健康狀況惡化，嚴(yán)重?fù)p害您的身心健康,

甚至可能因此致殘致死。

我已經(jīng)閱讀了上述安全風(fēng)險、限制外出管理、拒絕轉(zhuǎn)院治療

風(fēng)險綜合告知書，知悉養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提示的上述風(fēng)險。

我們特此確認(rèn):如果出現(xiàn)告知書中所明示的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)免責(zé)事

由、限制外出管理、拒絕轉(zhuǎn)院治療可能產(chǎn)生的風(fēng)險。我們自愿、

自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部風(fēng)險、責(zé)任和后果。

甲方：（蓋章）

乙方（簽名或蓋章）:

丙方（簽名或蓋章）:

日期:年月日

附件4

體檢報告項(xiàng)目說明

根據(jù)合同要求，乙方、丙方應(yīng)當(dāng)向甲方提供乙方在本合同簽

署前30日內(nèi)在本省范圍內(nèi)二級甲等以上級別醫(yī)院進(jìn)行體檢的

《體檢報告》，《體檢報告》作為本合同附件4留存?！扼w檢報告》

應(yīng)包含以下內(nèi)容：

1.科室檢查

(1)一般檢查；

(2)內(nèi)科檢查；

(3)外科檢查；

(4)視力、色覺檢查；

(5)耳鼻喉科檢查；

(6)口腔科檢查；

(7)其他：o

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、

血小板計數(shù)等；

(2)尿常規(guī)檢查：尿比重、尿白細(xì)胞、尿蛋白質(zhì)、尿糖等；

(3)肝功檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移

酶、丫-谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶等;

(4)空腹血糖：空腹血葡萄糖；

(5)血脂檢查：甘油三酯、總膽固醇等；

(6)感染檢查：乙肝表面抗原、乙肝表面抗體、乙肝e抗

原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體、丙型肝炎病毒抗體、人類免疫

缺陷病毒HIV1十2型抗體、梅毒螺旋體抗體、肺結(jié)核抗體等。

3.醫(yī)技檢查

(1)腹部彩超：肝、膽、胰、脾、雙腎；

(2)心電圖；

(3)胸部正位X線。

附件5

老年人能力綜合評估結(jié)果

附件6

護(hù)理等級與服務(wù)項(xiàng)目

姓名性別出生年月

入住房間床號照護(hù)等級評估日期

級別分級標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理內(nèi)容等級選擇

1、引導(dǎo)老人熟悉居所設(shè)施及周圍生港環(huán)境；

身體健康，精神2、督促漱口刷牙及洗臉、洗手、洗腳、洗?。?/p>

狀態(tài)良好，思維3、提醒如廁；

自理□

正常，行動自如，4、幫助整理床位、物品、洗滌；

日常生活自理。5、督促老人保曖、進(jìn)食、適當(dāng)運(yùn)動及休息

6、組織老人參加適當(dāng)文體文娛等活動；

1、弓1導(dǎo)老人熟悉居所設(shè)施及周圍生活環(huán)境；

身體狀態(tài)尚差，2、辦助漱口刷牙及洗臉、洗手、洗腳、洗??；

衣食起居有困3、協(xié)助如廁、使用便器、更換尿布、清潔皮膚；

難，視覺障礙，4、幫助整理床位、物品、洗滌；

半護(hù)理體弱多病，需要5、辦助老人站立、行走、上下樓；□

部分督促提醒才6、發(fā)放藥品；

能完成日常生活7、督促老人保暖、進(jìn)食、適當(dāng)運(yùn)動及休息

自理。8、紐織老人參加適當(dāng)文體文娛等活動；

1、引導(dǎo)老人熟悉居所設(shè)施及周圍生活環(huán)境；

2、幫助漱口刷牙及洗臉、洗手、洗腳、洗??；

身體狀況較差，3、協(xié)助如廁、使用便器、更換尿布、清潔皮膚；

行動不便，坐輪4、幫助整理床位、物品、洗滌；

全護(hù)理椅，功能障礙、5、協(xié)助老人站立、行走、上下樓；□

心理行