(新版)盆底生物反饋治療肛門直腸功能障礙性疾病專家共識(shí)（2024版）

最新：盆底生物反饋治療肛門直腸功能障礙性肛門直腸功能障礙性疾病(anorectaldysfunction,AD)包括慢性便患者的身心健康，并造成了沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1。相關(guān)治療方法包括轉(zhuǎn)化為圖像或聲音，讓患者感知并進(jìn)行身心訓(xùn)練起效8。盆底生物反饋(pelvicfloorbi聯(lián)合會(huì)盆底醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)牽頭組織下，功能障礙性疾病中國(guó)專家共識(shí)(2024版)》,以指導(dǎo)PFBF在臨床的見表111。本共識(shí)在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)進(jìn)行注冊(cè)(注冊(cè)號(hào)：1973年，Birkl12提出了生物反饋療法及“行為醫(yī)學(xué)”概念。1974年，療大便失禁。1987年，Bleijenberg和Kuijpers14采用肌電生物反饋推薦意見1:臨床最常用的為表面肌電介導(dǎo)的PFBF裝置，可在醫(yī)院和家庭相結(jié)合治療(證據(jù)質(zhì)量：B,推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦)。導(dǎo)生物反饋治療便秘的有效率優(yōu)于壓力介導(dǎo)生物反饋和直腸球囊訓(xùn)練庭訓(xùn)練裝置的患者在治療第4周和第8周時(shí)需要門診隨訪，以接受治療時(shí)，可根據(jù)不同的應(yīng)用場(chǎng)景，將其在醫(yī)院和家庭治療相結(jié)合。不同的PFBF治療裝置見表2。推薦意見2:PFBF適用于盆底肌協(xié)同障礙、盆底肌筋膜松弛(直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂或內(nèi)套疊、腸疝和會(huì)陰下降等)、直腸感覺障礙為便功能的康復(fù)(證據(jù)質(zhì)量：B,推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦)。推薦意見3:PFBF治療的禁忌證包括肛門直腸部出血和穿孔及狹窄、推薦意見4:治療前應(yīng)全面評(píng)估患者病情，包括詳細(xì)的病史采集、體格檢查、疾病嚴(yán)重程度、精神心理狀態(tài)以及對(duì)生活質(zhì)量的影響推薦意見5:肛門直腸測(cè)壓、盆底表面肌電和盆底影像學(xué)等檢查有助于據(jù)質(zhì)量：B,推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦)。Glazer等126自1995年開始對(duì)盆底功能障礙患者的表面肌電數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)分析；于2005年提出了盆底表面肌電評(píng)估方案(GlazerProtocol)推薦意見6:患者積極參與治療的意愿是成功的關(guān)鍵，需要學(xué)習(xí)排便的盆底治療師宣講和指導(dǎo)(證據(jù)質(zhì)量：B,推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦)。PFBF練方案和界面友好的訓(xùn)練裝置9。可用通俗易懂的方式讓患者了解病因、推薦意見7:PFBF治療每日1次，每次20~30min,10次為一療程，一般連續(xù)治療2~3個(gè)療程。治療期間及療程結(jié)束后，可配合家庭盆底肌訓(xùn)練(證據(jù)質(zhì)量：B,推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦)。國(guó)外大部分文獻(xiàn)報(bào)道是每周2次至隔日1次，每次30~60min,平均需要4~6周治療時(shí)間，期間給予詳細(xì)指導(dǎo)并配合家庭訓(xùn)練l9,321;家庭訓(xùn)練期間，治療師每隔1~2周指導(dǎo)1次，通過癥狀積分和表面肌電來評(píng)估療效，至6個(gè)月時(shí)再鞏固指導(dǎo)隨訪1次133]。訓(xùn)練1次，每次20~30min,每周治療5次，共4~6周的中等強(qiáng)化治庭強(qiáng)化訓(xùn)練，一般每次訓(xùn)練30min,核心是盆底肌凱格爾(Kegel)訓(xùn)練(收縮10s+放松10s的模式)鍛煉盆底肌的穩(wěn)定性138]。推薦意見8:PFBF訓(xùn)練主要包括定位靶肌肉、盆底肌協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性訓(xùn)練、力量訓(xùn)練和直腸感覺功能訓(xùn)練等(證據(jù)質(zhì)量：B,推薦等級(jí)：強(qiáng)訓(xùn)練前先指導(dǎo)患者辨識(shí)和定位肛門括約肌和恥骨直腸肌，可以指導(dǎo)患者用手指納入直腸內(nèi)感知自己盆底肌收縮或放松。采用經(jīng)肛門探頭電刺激觸發(fā)建立盆底肌本體感覺。盆底肌協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性訓(xùn)練：糾正腹部、直腸、恥骨直腸肌和肛門括約肌的協(xié)同障礙包括腹肌與盆底肌放松同步，從而產(chǎn)生一個(gè)協(xié)調(diào)的排便運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到正常和完全的排空。患者斜坡臥位，經(jīng)肛放置表面肌電探頭，顯示器顯示盆底肌肌電變化而提供視覺反饋。盆底表面肌電評(píng)估顯示，盆底肌穩(wěn)定性主要表現(xiàn)在患者持續(xù)收縮階段保持10s穩(wěn)定收縮的能力盆底肌力量訓(xùn)練：通過收縮訓(xùn)練加強(qiáng)盆底肌收縮力量，提高盆底肌耐力及耐疲勞性。臨床上主要采用凱格爾運(yùn)動(dòng)來提高盆底肌力量，患者收縮盆底肌并盡可能長(zhǎng)時(shí)間地保持，不要使用腹部或臀肌來實(shí)現(xiàn)自主收縮，同時(shí)采用電刺激訓(xùn)練提高患者直腸敏感性l?2]。電流強(qiáng)度一般以患者能耐直腸感覺功能訓(xùn)練：通過向直腸內(nèi)的小球囊反復(fù)充氣和放氣，訓(xùn)練患者續(xù)充氣時(shí)，逐漸減少5~10ml,這樣可以訓(xùn)練患者逐漸感知到較小體積(一)慢性便秘慢性便秘是一種常見病癥，其患病率為15%~20%l?5]。慢性便秘臨床上常見有結(jié)腸慢傳輸型便秘、正常傳輸型便秘(腸易激綜合征-便秘型)及出口梗阻型便秘3種分型[461。出口梗阻型便秘，也稱為排便梗阻綜合征(obstructeddefaecationsyndrome,ODS),臨床上主要表盆底失弛緩又稱為排便協(xié)同失調(diào)(dyssynergicdefecation,DD),內(nèi)套疊)、腸疝和會(huì)陰下降等，盆底影像學(xué)檢查(傳統(tǒng)X線排糞造影、動(dòng)態(tài)MR排糞造影和盆底超聲)有助于分類診斷71。推薦意見9:PFBF是治療DD的一線非手術(shù)療法(證據(jù)質(zhì)量：A,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)。2015年，美國(guó)神經(jīng)胃腸病學(xué)和動(dòng)力學(xué)會(huì)以及歐洲神經(jīng)胃腸病學(xué)和動(dòng)力學(xué)會(huì)(AmericanSociety-EuropeanNeurogastroANMS-ESNM)共識(shí)中，PFBF療法被“強(qiáng)推薦”用于短期和長(zhǎng)期治療DD?。2016年，美國(guó)結(jié)腸直腸外科學(xué)會(huì)便秘評(píng)估與管理臨床實(shí)踐療法(飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物)[511、聚乙二醇52、地西泮(安慰劑)[531、對(duì)70%以上的DD患者便秘癥推薦意見10:針對(duì)盆底松弛型ODS,不伴有明顯直腸、子宮和膀胱等后盆底表面肌電收縮波幅明顯升高371。采用PFBF結(jié)合電刺激治療可等63采用3組10次(持續(xù)10s)盆底肌肉收縮，然后2組3次(持續(xù)30s)收縮來提高盆底肌力量和耐力。推薦意見11:PFBF聯(lián)合針刺已經(jīng)成為治療慢性便秘的治療方法，可用于不同類型的便秘(證據(jù)質(zhì)量：B,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)。認(rèn)為，針刺通過調(diào)節(jié)中樞的功能活動(dòng)，影響腦腸肽代謝，進(jìn)而調(diào)節(jié)腦-觀體驗(yàn)，但在改善肛管靜息壓等生理指標(biāo)方面尚缺乏有力證據(jù)66。推薦意見12:PFBF聯(lián)合磁刺激療法治療ODS可提高臨床療效(證據(jù)質(zhì)量：C,推薦強(qiáng)度：弱推薦)。便秘癥狀及生活質(zhì)量，在促進(jìn)直腸排空和增加直腸敏感性方面有優(yōu)勢(shì)，(二)大便失禁大便失禁是指年齡>4歲、既往可以自制的前提下出現(xiàn)無法自主控制的糞便或氣體排出，持續(xù)時(shí)間至少1個(gè)月16。研究顯示，大便失禁患病率為8%~15%172-73]。導(dǎo)致大便失禁的原因通常包括會(huì)陰或肛門部手術(shù)等推薦意見13:PFBF可以作為大便失禁治療的一線療法，也可作為手術(shù)及其他治療的聯(lián)合應(yīng)用方法(證據(jù)質(zhì)量：A,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)。已有多項(xiàng)臨床指南推薦PFBF用于治療大便失禁，ANMS-ESN短期和長(zhǎng)期使用PFBF治療大便失禁(2級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))191。美國(guó)結(jié)腸直腸外科學(xué)會(huì)(ASCRS)臨床實(shí)踐指南強(qiáng)烈推薦PFBF治療大便一線推薦治療療法6。大便失禁生物反饋訓(xùn)練的重點(diǎn)是盆底肌力量訓(xùn)練、推薦意見14:PFBF結(jié)合針灸能一定程度改善大便失禁的癥狀(證據(jù)質(zhì)量：B,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)。研究探討PFBF聯(lián)合針灸在不同類型大便失禁中發(fā)揮的積極作用。推薦意見15:PFBF結(jié)合磁刺激可以增強(qiáng)盆底肌力量，改善大便失禁的癥狀(證據(jù)質(zhì)量：C,推薦強(qiáng)度：弱推薦)。(三)功能性肛門直腸痛功能性肛門直腸痛(functionalanorectalpain,FAP)是指發(fā)生在肛門和(或)直腸部非器質(zhì)性原因所致的疼痛，臨床表現(xiàn)為肛門或直腸部位墜脹疼痛、刺痛或灼痛等，患病率為6.6%,女性更常見I84]。FAP多性胃腸疾病羅馬IV診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)疼痛持續(xù)時(shí)間及是否存在恥骨直腸肌牽拉痛，將FAP分為肛提肌綜合征(levatoranisyndrome,LAS)、有效(2級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))19。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了3種方法治疼痛得到充分緩解；有87%的患者采用PFBF治療后癥狀充分緩解，推薦意見17:PFBF聯(lián)合中醫(yī)中藥和心理干預(yù)治療FAP,能夠有效緩度：強(qiáng)推薦)。針刺(電針)結(jié)合PFBF治療FAP具有起效快、療程短、無不良反應(yīng)結(jié)合針刺八醪穴和長(zhǎng)強(qiáng)穴治療FAP,總有效率75%194];結(jié)合電針八醪穴和董氏奇穴等治療FAP,能明顯提高臨床有效率和降低視覺模擬評(píng)分基于生物-心理-社會(huì)模式，多達(dá)80%的FAP患者存在不同程度精神心能明顯降低VAS疼痛評(píng)分和焦慮抑郁評(píng)分，改善焦慮抑郁等情緒，提(四)低位前切除綜合征低位前切除綜合征(lowanteriorresectionsyn標(biāo)準(zhǔn)的治療方案15。盆底康復(fù)療法(包括盆底肌鍛煉和PFBF等)治