河南省二級口腔醫(yī)院執(zhí)業(yè)評審細則(試行)

河南省二級口腔醫(yī)院執(zhí)業(yè)評審細則（試行）,,,,,

項目,序號,評審內(nèi)容,分值,評審要點及方法,得分

一、床位規(guī)模,1,醫(yī)院床位數(shù)≥15張;口腔專業(yè)綜合治療椅≥20臺,★,現(xiàn)場查看床位數(shù)與申報床位數(shù)及綜合治療椅數(shù)是否一致。床位數(shù)及治療臺數(shù)少于要求數(shù)單項否決,

二、科室設(shè)置,2,臨床科室∶臨床科室∶至少設(shè)口腔預(yù)防保健科、牙體牙髓病科、口腔正畸科、口腔頜面外科、三叉神經(jīng)科、顳頜關(guān)節(jié)病科、牙周病科、口腔黏膜科、口腔修復(fù)科、兒童牙病科、口腔種植科、口腔急診科、麻醉科。每個臨床科室應(yīng)有獨立的診療區(qū),★,核查醫(yī)院科室設(shè)置、人員注冊等情況，科室設(shè)置不全或設(shè)置不符合規(guī)定者單項否決。,

,3,建議設(shè)立綜合ICU，床位數(shù)≥2張,10,現(xiàn)場核查，未建立不得分，床位數(shù)不合格扣5分,

,4,醫(yī)技科室：至少設(shè)檢驗科、病理科、放射科、藥劑調(diào)配科、手術(shù)室、B超心電圖室、技工室(義齒制作)、消毒供應(yīng)室。醫(yī)技科室設(shè)置符合規(guī)定和要求,★,現(xiàn)場查看醫(yī)技科室設(shè)置、人員情況?？剖也蝗虿荒軡M足臨床需要單項否決。技工室和病理科可與有資質(zhì)的技術(shù)服務(wù)機構(gòu)簽署病理委托協(xié)議（檢驗科）,

,5,職能科室：至少設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理部門、護理部、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)學(xué)裝備科、病案（統(tǒng)計）室、信息科,★,現(xiàn)場查看相關(guān)職能科室及設(shè)置文件。科室不全單項否決,

,6,按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè),★,核查實際開設(shè)的診療科目或診療活動是否與核準(zhǔn)登記的診療科目相一致。不符合要求單項否決。,

,7,按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》規(guī)定命名科室名稱,10,查看科室標(biāo)牌及資料。每一處不規(guī)范扣5分,

三、人員配備,8,每床至少配備1.03名衛(wèi)生技術(shù)人員,★,查閱人員花名冊，統(tǒng)計衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和職工人數(shù)。達不到比例單項否決,

,9,醫(yī)生與護理人員之比≥1：1.5,10,達不到比例不得分,

,10,病房護士與病房床位之比≥0.4：1；醫(yī)院護士總數(shù)占衛(wèi)生技術(shù)人員比例≥50％,★,查閱人員花名冊，統(tǒng)計護士人數(shù)。達不到比例單項否決,

,11,修復(fù)醫(yī)師與技工之比為1：1,5,達不到比例不得分,

,12,醫(yī)院至少應(yīng)有2名副高專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師；每增加20張床位，至少增加1名具有相關(guān)專業(yè)背景的副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。,★,查看任職資格證書及相關(guān)資質(zhì)證明，不符合要求單項否決,

,13,臨床必設(shè)科室學(xué)科帶頭人具有副高以上職稱，科室三級醫(yī)師構(gòu)成合理，專業(yè)人才形成梯隊，醫(yī)師配置數(shù)量與科室床位數(shù)相適應(yīng)。,20,查看科室學(xué)科帶頭人專業(yè)資質(zhì)。每個科室無副高職稱以上醫(yī)師扣5分。核查科室三級醫(yī)師配置情況，配備不合理扣5分,

,14,使用與申請科目相適應(yīng)的技術(shù)人員從事診療活動。,20,抽查醫(yī)護人員《醫(yī)師資格證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》和《護士執(zhí)業(yè)證》等。每發(fā)現(xiàn)一人違規(guī)扣5分,

,15,特殊崗位人員須取得相應(yīng)的崗位培訓(xùn)合格證書，如：大型醫(yī)療設(shè)備、急診急救、消毒供應(yīng)、HIV初篩實驗室等。,20,檢查相關(guān)人員資質(zhì)及證書，每發(fā)現(xiàn)一人不符合規(guī)定扣5分,

四、設(shè)備配置,16,基本設(shè)備：給氧裝置、呼吸機、心電圖機、負(fù)壓吸引裝置、搶救車、麻醉機、多功能口腔治療臺、光敏固化機、超聲波潔治器、顯微鏡、火焰光度計、分析天平、生化分析儀、血球計數(shù)儀、離心機、電冰箱、X光牙片機、曲面體層x線機、、敷料柜、器械柜、高壓滅菌設(shè)備、超聲蕩洗機、熱牙膠治療儀、根管測量儀、牙髓活力測試儀、?？普障鄼C、水凈化過濾裝置、紫外線燈、洗衣機、空氣壓縮機過濾設(shè)備,★,現(xiàn)場查看設(shè)備，抽查設(shè)備清單、購置票據(jù)或設(shè)備卡片、設(shè)備檔案等。使用先進設(shè)備應(yīng)包含基本功能。義齒制作、消毒供應(yīng)、醫(yī)學(xué)檢驗或病理檢查與其他具有資質(zhì)的合法機構(gòu)簽訂相關(guān)服務(wù)合同，并由其提供服務(wù)的，在滿足急診工作需要的基礎(chǔ)上可不配備相關(guān)設(shè)備?；驹O(shè)備（功能）殘缺單項否決,

,17,專科設(shè)備：牙種植機、牙科顯微鏡、超聲骨刀、冷光漂白機、口腔CT、噴砂潔牙機、低速牙科切割裝置、三用槍、高速牙科切割裝置、口腔檢查器械,★,現(xiàn)場查看。不符合單項否決,

,18,大型醫(yī)用設(shè)備和操作人員手續(xù)完備,20,查看《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》和《大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員合格證》。新建醫(yī)院可不查。發(fā)現(xiàn)一處不合格扣10分,

,19,能夠開展傳染病網(wǎng)絡(luò)直報工作,★,現(xiàn)場查看網(wǎng)絡(luò)直報相關(guān)建設(shè)情況。不達標(biāo)單項否決,

,20,具備良好的信息化管理系統(tǒng),5,查看能否運行HIS、LIS、PACS、EMR等信息化系統(tǒng)。少開展一項扣1分,

五、醫(yī)療管理,21,建立有醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，制定有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進規(guī)劃或方案，明確院、科各級質(zhì)量管理崗位職責(zé),10,查有否定期開展活動，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案等部門進行質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查、提出持續(xù)改進意見。查相關(guān)文件及記錄。查臨床用血、醫(yī)院感染管理、藥事與藥物治療學(xué)、護理等管理委員會組織。查醫(yī)療安全管理持續(xù)改進方案。每缺一項扣2分,

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系,22,建立有質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理問題，為醫(yī)院決策提供支持,10,查醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會組織文件及院長查房記錄、會議記錄、活動記錄。無組織扣5分，無活動記錄扣5分,

,23,醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控科、醫(yī)院感染管理科（辦公室）、門診辦公室等職能部門組織實施醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核評價工作，如實記錄，定期分析，及時整改,10,查閱實施意見，實施記錄、督導(dǎo)報告、分析報告等，每項缺陷扣2分；有實施沒記錄扣5分,

,24,強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)，落實診療技術(shù)操作規(guī)范、診療常規(guī)和指南,10,查醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計劃；組織實施情況和記錄，實施效果評價等（新建醫(yī)院可不查）；有計劃無落實記錄扣5分；每項不規(guī)范扣1分,

,25,認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全管理核心制度，實行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制,10,抽查臨床醫(yī)師對醫(yī)療核心制度的掌握情況；隨機抽取執(zhí)業(yè)醫(yī)師不少于5人（新建醫(yī)院不少于10人），考查核心制度掌握、落實情況。檢查運行病歷不少于5份（新建醫(yī)院不查）。一份或一人不合格均扣1分,

,26,建有病案質(zhì)量管理體系，組織健全；落實衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》規(guī)定,10,檢查病案質(zhì)量管理委員會名單、醫(yī)療文書檢查、獎懲制度。每一項缺陷扣1分,

（二）臨床科室質(zhì)量管理,27,實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并定期進行評估改進,10,至少抽查手術(shù)、非手術(shù)科室各1個病區(qū)。查閱制度及落實情況。查閱運行病歷，查看診療計劃、療效評估及診療方案，是否進行定期評估并根據(jù)患者病情變化及評估結(jié)果及時調(diào)整診療方案（新建醫(yī)院可不查），每缺一項扣1分,

,28,加強運行病歷監(jiān)控與醫(yī)療質(zhì)量管理，落實核心制度，提高診療質(zhì)量,10,檢查診療質(zhì)量和治療的安全性、及時性、有效性、合理性；是否有診斷延遲、重復(fù)檢查、不合理檢查。檢查疑難病例、死亡病例、術(shù)前討論、交接班紀(jì)錄。檢查治療方案是否科學(xué)、高值耗材和貴重藥品使用是否合理。不符合要求不得分,

,29,落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強醫(yī)療質(zhì)量管理,10,現(xiàn)場查閱運行病歷，核查三級醫(yī)師查房記錄（新建醫(yī)院可不查不得分）。一項不合格扣1分,

,30,按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，正確、合理使用抗菌藥物,10,檢查抗菌藥物管理制度。隨機抽查運行病歷，核查抗菌藥物臨床應(yīng)用的合理性（新建醫(yī)院不查）。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣2分,

,31,按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》與臨床流程要求，手術(shù)科室實行手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理、重大手術(shù)報告審批制度,10,查閱手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理、重大手術(shù)報告審批制度及落實情況；查閱運行病歷，核查相關(guān)制度的執(zhí)行情況（新建醫(yī)院不查）；無手術(shù)分級管理方案扣3分，重大手術(shù)不審批扣5分,

,32,加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，尤其是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)安全核查、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實等,10,檢查運行病歷中圍手術(shù)期質(zhì)量控制和醫(yī)患溝通制度的落實情況，重點核查術(shù)前討論和術(shù)后記錄的內(nèi)容。檢查運行病歷中術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各項質(zhì)量控制情況，重點核查術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)前查對、術(shù)式改變及時告知、術(shù)后監(jiān)護等執(zhí)行情況，每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分,

,33,按照衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳有關(guān)麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，麻醉工作程序規(guī)范，麻醉前、中、后管理措施到位，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察措施,10,現(xiàn)場查看，醫(yī)院實行麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，及主治醫(yī)師以上職務(wù)者，職責(zé)落實情況。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分,

,34,按照《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》等要求，規(guī)范特殊藥品管理,10,查看調(diào)劑室藥品管理，麻、精、毒性及高危藥品的管理等情況。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分,

,35,按照《處方管理辦法》等要求，規(guī)范處方管理,10,抽查至少10份處方，查看處方書寫（新建醫(yī)院可不查不得分）。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分,

,36,每病區(qū)均應(yīng)設(shè)置搶救室。搶救室應(yīng)配備監(jiān)護儀、負(fù)壓吸引裝置、吸氧裝置等設(shè)備設(shè)施,10,現(xiàn)場查看，每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分,

,37,落實衛(wèi)生部《急診科建設(shè)與管理指南》，急診科配置固定急診醫(yī)護人員與在崗人員數(shù)比例≥75%，設(shè)備設(shè)施完備，滿足急診工作需要,10,現(xiàn)場查看，標(biāo)志醒目，具有夜間識別功能；急救綠色通道暢通，方便車輛出入；科室設(shè)置齊全，流程合理；急診醫(yī)師、護士相對固定，配置合理。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分,

（二）臨床科室質(zhì)量管理,38,急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診值班由三年以上臨床經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)實施,10,現(xiàn)場查看，檢查急診科醫(yī)師排班表，值班醫(yī)師資質(zhì)、資歷，急診專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)情況。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分,

,39,急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)。搶救設(shè)備完好率100%,10,隨機抽查急救知識及技能；檢查急救設(shè)備、設(shè)施能否正常使用；常備搶救包、藥物和搶救物品是否齊備、處于應(yīng)急狀態(tài)；每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分,

,40,急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整，醫(yī)患溝通充分,10,查閱患者的搶救文書，各種救治和搶救記錄符合要求并可以溯源，醫(yī)患溝通及時（新建醫(yī)院可不查不得分）。每一處不規(guī)范扣1分,

,41,加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和急會診制度和留觀病歷的書寫質(zhì)量,10,現(xiàn)場考核與考查急診患者到院后5分鐘內(nèi)處置、會診、住院、手術(shù)、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)是否及時、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度的落實情況；病歷書寫質(zhì)量。每一處不符合要求扣1分,

,42,醫(yī)護人員應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)崗位培訓(xùn)并考核合格,10,現(xiàn)場抽查考核、查看有關(guān)記錄及培訓(xùn)合格證，每一處不規(guī)范扣1分,

,43,加強運行病歷監(jiān)控與醫(yī)療質(zhì)量管理，落實核心制度,5,現(xiàn)場查閱運行病歷，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)制度及救治措施落實情況。每一處不規(guī)范扣1分,

,44,執(zhí)行臨床路徑管理且有工作方案,10,現(xiàn)場查閱臨床路徑病種病例入組率、變異率、出徑率等資料及相關(guān)管理制度。每一處不規(guī)范扣1分,

六、護理管理,45,根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立了完善的護理管理組織體系。按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護理管理人員，崗位職責(zé)明確,10,查閱護理管理體系架構(gòu)圖、單位任命文件、護理管理人員崗位職責(zé)。每一處不規(guī)范扣1分，未執(zhí)行扣3分,

（一）護理管理組織,46,按照《護士條例》和《臨床護理實踐指南》等實施護理管理工作。制定符合醫(yī)院實際的護理工作制度、崗位職責(zé)、疾病護理常規(guī)、護理技術(shù)操作規(guī)程等,10,抽查護理部、病區(qū)相關(guān)文件或手冊，每缺1項扣1分,

,47,醫(yī)院有護理工作長期規(guī)劃、年度計劃；護理管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制,10,查閱護理部護理工作長期規(guī)劃、年度護理工作計劃。病區(qū)護理工作年度計劃、目標(biāo)管理責(zé)任書。每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分,

（二）優(yōu)質(zhì)護理措施,48,有年度優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)實施方案及目標(biāo)，知曉率≥100%。醫(yī)院有推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度及措施,10,查閱護理部、病區(qū)年度優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)實施方案、保障制度及措施，每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。訪談主管院長、護理部主任、護士長、不同層級護理人員，知曉率≤80%扣2分，≤60%扣5分,

,49,優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病區(qū)覆蓋率不低于80%,10,實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病區(qū)名錄、數(shù)量，未達標(biāo)不得分,

,50,參照《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度，護理人員掌握分級護理內(nèi)容,5,查閱醫(yī)院分級護理制度，訪談護理人員掌握及落實情況，每項不符合要求扣2分,

（三）護理人力資源管理,51,有適合醫(yī)院實際情況的護理人員管理規(guī)定和績效考核制度,6,查閱護理部、病區(qū)文字資料，每一處不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分,

,52,有護理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定,6,查閱護理部、病區(qū)文字資料及落實情況，每一處不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分,

,53,按照醫(yī)院的功能、規(guī)模、任務(wù)合理配置護理人員,6,查閱護理部全院護士名冊；現(xiàn)場查看病區(qū)護理人員配置情況，未達標(biāo)不得分,

,54,有護理人員在職教育培訓(xùn)計劃與考核制度,6,查閱護理部、病區(qū)相關(guān)資料及落實情況，每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分,

,55,建立全院護理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案,6,查閱護理部全院護理人員檔案及相關(guān)內(nèi)容，不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分,

（四）臨床護理質(zhì)量管理,56,認(rèn)真貫徹落實《河南省醫(yī)療機構(gòu)護理核心制度》，實行護理質(zhì)量追蹤及持續(xù)改進,10,現(xiàn)場檢查護理核心制度落實情況，未落實不得分,

,57,優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病區(qū)實行責(zé)任制整體護理模式，執(zhí)行“護士包病人”的排班方式,10,現(xiàn)場查看病區(qū)護理人員排班和危重患者分級護理落實情況，每項不符合要求扣2分，未執(zhí)行扣3分,

,58,護理人員具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能,6,現(xiàn)場訪談責(zé)任護士對危重患者病情掌握情況，隨機抽考護理技術(shù)操作，每項不符合要求扣2分，未執(zhí)行扣3分,

,59,制定符合醫(yī)院實際的疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案,10,查閱護理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項不達標(biāo)扣1分，未執(zhí)行扣3分,

,60,制定醫(yī)囑核對及處理流程,5,查閱護理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項不達標(biāo)扣1分，未執(zhí)行扣3分,

,61,制定患者圍手術(shù)期評估制度,6,查閱護理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項不達標(biāo)扣1分，未執(zhí)行扣3分,

,62,制定護理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn),10,查閱護理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項不達標(biāo)扣1分，未執(zhí)行扣3分,

,63,建立非懲罰性護理不良事件報告制度,6,查閱護理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項不達標(biāo)扣1分，未執(zhí)行扣3分,

,64,對住院患者提供規(guī)范的用藥、治療服務(wù),6,每一項不符合要求扣1分，用藥治療不規(guī)范不得分,

（五）手術(shù)室護理質(zhì)量管理,65,制定并實施了手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī),10,查閱護理部、手術(shù)室相關(guān)資料，每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分,

,66,有手術(shù)安全核查制度、手術(shù)患者交接制度，并能夠有效執(zhí)行,10,查閱護理部、手術(shù)室相關(guān)資料及落實情況，每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分,

,67,建立與醫(yī)師、患者的良好溝通機制，滿足臨床工作和患者需要,10,查閱護理部、手術(shù)室相關(guān)資料，每項不規(guī)范扣1分，未執(zhí)行扣3分,

七、醫(yī)技管理,68,按照《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》規(guī)定，設(shè)置臨床實驗室，能開展臨床血液學(xué)、體液學(xué)、臨床化學(xué)、免疫學(xué)和臨床微生物學(xué)檢驗等，項目數(shù)≥200項。暫不能獨立開展的病理科、輸血科相關(guān)檢驗項目可與合格實驗室或醫(yī)療機構(gòu)簽訂相關(guān)服務(wù)合同，由其提供服務(wù),7,查看相關(guān)資料，提供檢驗項目目錄。開展基本常規(guī)檢驗每減少5%扣1分,

,69,認(rèn)真貫徹落實原河南省衛(wèi)生廳《關(guān)于深入推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗和醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)工作的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)[2013]136號），實施同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn),3,查看相關(guān)制度、規(guī)定。未對檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)明確要求此項不得分,

（一）臨床實驗室管理,70,有臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護規(guī)程,3,查看相關(guān)SOP文件及維護記錄。每項不規(guī)范扣1分,

,71,開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄和收費標(biāo)準(zhǔn)，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項目。特殊實驗室取得審批許可,4,現(xiàn)場查看。每項不規(guī)范扣1分,

,72,臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量,3,現(xiàn)場抽查。做不到不得分,

,73,臨床檢驗實驗室制度健全，布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染管理和生物安全要求，建立實驗室生物安全管理小組，依照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》制定相關(guān)制度及安全操作規(guī)程，并組織實施有相關(guān)生物安全標(biāo)志；配置有安全設(shè)備（二級生物安全柜等）及個人防護用品；對生物安全防護工作有記錄，并執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，避免了職業(yè)暴露,8,現(xiàn)場查看布局和流程，安全操作及廢棄物標(biāo)本管理不達標(biāo)不得分，相關(guān)制度不健全、無生物安全標(biāo)志、設(shè)備和無職業(yè)暴露處置預(yù)案。每缺一項扣1分,

,74,臨床檢驗項目滿足臨床需要，提供24小時急診檢驗服務(wù),3,現(xiàn)場查看急診檢驗記錄。不能提供24小時急診檢驗服務(wù)不得分,

,75,落實了質(zhì)量管理與持續(xù)改進制度，開展了室內(nèi)質(zhì)控、參加了省級及以上室間質(zhì)評。未開展質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得向臨床出具過檢驗報告,4,查看有質(zhì)量管理小組、方案和全面質(zhì)量管理與改進記錄。每項不規(guī)范扣1分,

,76,室間質(zhì)評、室內(nèi)質(zhì)控符合要求，檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度,4,現(xiàn)場檢查實驗室質(zhì)內(nèi)控制、質(zhì)間控制、報告單及有關(guān)記錄。每項不規(guī)范扣1分,

,77,遵守設(shè)備操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)并及時淘汰不合格的設(shè)備試劑,2,查看儀器設(shè)備是否合格，是否有保養(yǎng)操作規(guī)程、校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄。每項不規(guī)范扣1分,

,78,有傳染病疫情上報制度及流程、有危急值報告制度與流程，報告記錄及時、規(guī)范、完整,4,查看制度及報告記錄。每項不規(guī)范扣1分,

,79,建有HIV篩查實驗室并通過驗收,★,未通過驗收單項否決,

（三）醫(yī)學(xué)影像管理,80,貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等,★,現(xiàn)場查驗《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》，《放射診療許可證》和《輻射安全許可證》等證件等（新建醫(yī)院可不查）。未取得許可單項否決,

,81,專業(yè)設(shè)置、人員配備及設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù),5,現(xiàn)場查驗醫(yī)學(xué)影像科設(shè)置，相關(guān)醫(yī)師資格、崗位培訓(xùn)記錄和影像設(shè)備24小時規(guī)范急診檢查服務(wù)。每一項不合格扣1分,

,82,實施醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制，影像學(xué)檢查合理，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價,4,現(xiàn)場查看有關(guān)資料。每一項不合格扣1分,

,83,保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，診斷報告及時、規(guī)范、準(zhǔn)確，建立上級醫(yī)師審核、臨床隨訪、定期質(zhì)量評價制度,4,現(xiàn)場查看醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理、相關(guān)制度及落實資料和診斷報告單。每一項不合格扣1分,

,84,環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標(biāo)準(zhǔn)要求，防護措施符合規(guī)范，射線有害標(biāo)識明顯，患者影像檢查過程中有放射防護，提供有保護患者隱私的措施,5,現(xiàn)場查看。每一項不合格扣1分,

,85,B超室管理規(guī)范,2,現(xiàn)場查看檢查流程和隨訪患者。每一項不規(guī)范扣1分,

八、醫(yī)院感染管理,86,成立醫(yī)院感染管理委員會，由院長（或主管醫(yī)療的副院長）擔(dān)任主任委員，醫(yī)院感染管理委員會成員符合要求,10,查閱醫(yī)院文件、資料，符合要求得本項相應(yīng)分值。每一項不符合扣1分，無不得分,

（一）醫(yī)院感染管理組織建設(shè),87,醫(yī)院感染管理委員會建立會議制度，主任委員參加會議。定期研究、協(xié)調(diào)和解決本院有關(guān)醫(yī)院感染管理工作的具體問題,6,查閱醫(yī)院文件、資料，符合要求得本項相應(yīng)分值。每一項不符合扣1分，無不得分,

,88,健全醫(yī)院、醫(yī)院感染管理科和臨床科室三級醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責(zé)任制,6,查閱醫(yī)院文件、資料，符合要求得本項相應(yīng)分值。每一項不符合扣1分，無不得分,

,89,設(shè)立由醫(yī)院院長（或主管醫(yī)療工作的副院長）直接領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科獨立設(shè)置、定位明確,5,查閱醫(yī)院文件、資料，符合要求得本項相應(yīng)分值。每一項不符合扣1分，無不得分,

（二）專職人員繼續(xù)教育,90,醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)持有省級以上衛(wèi)生行政部門醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)合格證,15,核查專業(yè)崗位培訓(xùn)證。無專職人員或?qū)Ｂ毴藛T無證書不得分,

（三）規(guī)章制度及工作計劃,91,依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法釋義及使用指南》要求，結(jié)合醫(yī)院實際及時修訂完善醫(yī)院感染管理、消毒隔離等各項規(guī)章制度,5,查看各項規(guī)章制度和年度工作計劃，每一項不符合扣1分，無不得分,

,92,醫(yī)院感染管理科有年度工作計劃，并依據(jù)計劃開展各項工作，有實施、有評價、有總結(jié)、有分析、有反饋,4,查看各項規(guī)章制度和年度工作計劃，每一項不符合要求扣1分，無不得分,

（四）日常監(jiān)測工作,93,有醫(yī)院監(jiān)測計劃，有全院綜合性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測，監(jiān)測的范圍符合《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求,8,查相關(guān)科室資料，缺一項扣2分,

,94,科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的全部項目，并有記錄,5,查相關(guān)科室資料，符合要求得本項相應(yīng)分值，每一項不合格扣1分,

,95,有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案，并按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件,5,查相關(guān)制度及上報資料，每一項不規(guī)范扣1分,

,96,每年至少進行一次患病率調(diào)查；有計劃、實施、總結(jié)、反饋,3,查相關(guān)資料，每一項不合格扣1分,

,97,按要求開展各項環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測,3,查相關(guān)科室制度及檢測資料，每一項不規(guī)范扣1分,

（五）消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等的管理,98,醫(yī)院感染管理科須對購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具的相關(guān)證件進行審核。一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等須具備衛(wèi)生許可批件、注冊證、衛(wèi)生許可證、經(jīng)營許可證,15,查醫(yī)院感染管理科參與消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等管理活動的相關(guān)記錄，未參與管理不得分，每一項不符合要求扣1分,

,99,醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具等應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性物品嚴(yán)禁重復(fù)使用,15,查醫(yī)院感染管理科參與消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等管理活動的相關(guān)記錄，未參與管理不得分，每一項不符合要求扣1分,

（六）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,100,按照衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求配備有效、齊全、使用便捷的手衛(wèi)生設(shè)施及用品（包括非手觸式流動水洗手、干手設(shè)施、醫(yī)用洗手液、手消毒劑等）,15,現(xiàn)場查看，每一處不符合要求扣3分,

,101,醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生要求，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率≥95%,7,現(xiàn)場提問醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉情況，一人回答不完全扣2分；符合手衛(wèi)生指征時一人未按要求實施手衛(wèi)生扣2分,

（七）主要部位院感控制,102,有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。有對手術(shù)部位感染等重點部位感染的預(yù)防控制的制度與措施，并落實,20,依據(jù)衛(wèi)生部《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號）等文件要求檢查。制度不健全每一項扣3分；現(xiàn)場查看防控措施每一項落實不到位扣3分,

（八）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制,103,有預(yù)防多重耐藥菌感染措施培訓(xùn)，制定培訓(xùn)計劃并落實,2,無培訓(xùn)計劃扣1分，未開展培訓(xùn)扣2分,

,104,針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的各個環(huán)節(jié)，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度,4,查閱管理文件，每處缺陷扣1分,

,105,有對多重耐藥菌控制、落實的有效措施，包括手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等,4,現(xiàn)場查看防控措施每項落實不到位扣1分,

,106,有多部門（臨床科室、微生物實驗室、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護理部等）共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，并有具體落實方案,5,現(xiàn)場查看。每一處缺陷扣1分，未規(guī)范建立多重耐藥菌多部門合作機制扣3分；方案落實不到位扣5分,

（九）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理,107,有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時的危險性程度采取分級防護的規(guī)定，防護措施適宜,6,查醫(yī)務(wù)人員防護制度及防護措施。每少1項扣1分,

,108,醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護用品符合國家醫(yī)用級別標(biāo)準(zhǔn)，配置完整，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用,6,核查防護用品配備情況。每一項不合格扣1分,

,109,有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織了演練,6,查應(yīng)急預(yù)案、演練記錄及照片。每一項不合格扣1分,

,110,有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進職業(yè)防護工作,6,查相關(guān)資料，每一項不合格扣1分,

（十）重點部門建設(shè)與管理,111,（1）建筑布局合理，區(qū)域劃分明確；區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置，人、物和潔、污流向符合要求,6,現(xiàn)場考查。每一項不符合要求扣1分,

,112,（2）應(yīng)分設(shè)無菌、一般、隔離手術(shù)間。至少有一間百級凈化手術(shù)室。每一手術(shù)間僅限一張手術(shù)床,6,現(xiàn)場考查。每一項不合格扣1分,

1.手術(shù)室：,113,（3）根據(jù)不同手術(shù)室空氣凈化要求，配置空氣消毒或凈化設(shè)施,6,現(xiàn)場考查。每一項不合格扣1分，設(shè)施不全不得分,

,114,（4）設(shè)置非手觸式流動水洗手、干手設(shè)施；醫(yī)用洗手液、外科手消毒設(shè)施配置符合要求,5,現(xiàn)場考查。每一項缺陷扣1分，不符合要求不得分,

,115,（5）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；須對擇期手術(shù)患者進行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測；陽性或特殊感染患者安排在隔離手術(shù)間手術(shù),6,查看有關(guān)資料。每一項不符合要求扣1分,

,116,（6）麻醉用具定期清潔、消毒,6,查看有關(guān)記錄，每一項不合格扣1分,

,117,（7）一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理符合要求,6,現(xiàn)場查看，每一項不合格扣1分,

,118,（8）無菌物品管理符合要求,6,現(xiàn)場查看，每一項不合格扣1分,

,119,（9）定期對滅菌器進行物理、化學(xué)、生物學(xué)及消毒、滅菌效果和必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測,6,查看相關(guān)資料，每一項不合格扣1分,

,120,（10）手術(shù)前接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測,4,逐項檢查，每處不規(guī)范扣1分,

2.感染性疾病科,121,門、急診規(guī)范設(shè)置預(yù)檢分診點，落實傳染病管理、醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度,3,現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分,

3.消毒供應(yīng)中心：,122,（1）建筑布局合理，區(qū)域劃分明確，潔、污物品流向符合要求,4,現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分,

,123,（2）根據(jù)醫(yī)院規(guī)模與工作量，配置必須的設(shè)備、設(shè)施及符合要求的耗材,4,現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分,

3.消毒供應(yīng)中心：,124,（3）建立健全規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程等，管理規(guī)范、科學(xué),4,現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分,

,125,（4）可循環(huán)使用器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌操作流程規(guī)范,4,現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分,

,126,（5）消毒供應(yīng)室統(tǒng)一回收處理所有可循環(huán)使用診療器械、器具和物品，科室不得在不具備條件下自行處理,4,現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分,

,127,（6）各項質(zhì)量監(jiān)測，項目齊全、記錄詳實,4,現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分,

,128,（7）供應(yīng)各科室包裝規(guī)范、標(biāo)識齊全、有效期內(nèi)的非一次性消毒、滅菌器械、器具和物品。消毒、滅菌合格率100％,4,現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分,

,129,（8）壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌的手術(shù)器械包、敷料包及消毒的器具、物品須分類、分室、分柜存放，有效期內(nèi)使用,4,現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分,

,130,（9）使用醫(yī)院統(tǒng)一采購的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械。一次性使用醫(yī)療用品無重復(fù)使用,4,現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分,

,131,（10）定期進行了滅菌器物理、化學(xué)、生物監(jiān)測消毒、滅菌效果及必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測,4,現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分,

,132,消毒供應(yīng)中心應(yīng)經(jīng)過相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門驗收合格,★,未經(jīng)驗收單項否決,

九、醫(yī)院建筑管理,133,每牙科治療椅建筑面積≥30平方米；凈使用面積≥6平方米,★,查圖紙或固定資產(chǎn)帳。計算范圍包括醫(yī)、教、研、防、后勤用房。抽樣測量核實。不符合要求單項否決,

,134,病房每床建筑面積≥45平方米；每床凈使用面積≥6平方米,★,此標(biāo)準(zhǔn)只限于普通病房。計算公式：凈使用面積＝建筑面積×75%。不符合要求單項否決,

,135,日平均每診人次占門診建筑面積≥3平方米,★,查圖紙或固定資產(chǎn)帳。不符合要求單項否決,

,136,醫(yī)院建筑經(jīng)消防管理部門驗收合格,★,未通過消防驗收單項否決,

,137,有方便病人就診需要的停車場,2,查看圖紙、現(xiàn)場；查看房屋建筑、改造審批文件，每處不規(guī)范扣1分,

,138,醫(yī)療用房應(yīng)滿足安全使用要求,3,現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分,

,139,病房床間距不少于0.8米，病房門寬不少于1.2米，全院實行無障礙通行,10,現(xiàn)場查看，每項達不到要求扣2分,

十、后勤保障,140,有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要,5,現(xiàn)場查看后勤保障管理組織是否健全，規(guī)章制度崗位職責(zé)服務(wù)流程每處不規(guī)范扣1分,

,141,水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要，有相關(guān)措施并達到相應(yīng)指標(biāo),5,現(xiàn)場逐項查看，每處不規(guī)范扣1分,

十、后勤保障,142,嚴(yán)格執(zhí)行國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理規(guī)定》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送