醫(yī)?；A(chǔ)知識培訓(xùn)

醫(yī)保辦：翟元紅醫(yī)保基礎(chǔ)知識培訓(xùn)總則甲方（指醫(yī)保）乙方（指我院）應(yīng)堅持“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，在診斷服務(wù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守《醫(yī)療護理技術(shù)操作規(guī)范》，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療。在療效基本相似的狀況下，應(yīng)優(yōu)先使用醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)價格較低的藥物和診斷項目，切實減輕參保人員的醫(yī)療費用承擔(dān)。基礎(chǔ)管理010203乙方應(yīng)按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和處方管理措施》規(guī)定保留病歷和處方：應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定書寫病歷，不得隨意涂改和偽造。乙方應(yīng)加強外傷參保人員的就醫(yī)管理，應(yīng)在病歷里詳細(xì)記錄參保人員受傷的詳細(xì)時間、詳細(xì)地點、原因、通過等。不得將《社會保險法》和醫(yī)療保險政策規(guī)定不予支付的費用納入醫(yī)保結(jié)算。詳細(xì)指不得將工傷、車禍、打架、斗毆、自殘等外傷參保病人納入報銷。乙方對參保人員不得有服務(wù)及價格歧視。若乙方對參保人員所提供的服務(wù)價格高于非參保人員，高出部分費用甲方不予支付，若已支付，甲方有權(quán)問責(zé)。特殊疾病門診檢查和用藥參保人員住院出院帶藥（以出院第一診斷藥物為主，不得帶與疾病無關(guān)的藥物），不超過5種（出院不準(zhǔn)帶肌注和靜脈藥物），且不超過7天劑量（特殊疾病用藥不超過14天）。目錄010203醫(yī)療行為重點要處理5個為何為何要作出這樣的診斷？這就規(guī)定診斷根據(jù)要簡要扼要、對的、精確地對主訴、病史、體檢、輔助檢查（化驗）等的記錄。為何要收住院？理由要充足，否則違反醫(yī)保規(guī)定要支付違約金的。為何要做對應(yīng)的化驗（檢查）？病歷及病程錄入要有論述及理由。CONTENTS目錄0405醫(yī)療行為重點要處理5個為何為何要進行這樣的治療？要遵照教材及國家頒布的該病治療指南中的治療原則。為何要收取這樣的費用？要與診斷相符合（所有的醫(yī)療行為，如檢查、治療等）、病歷書寫（主訴、現(xiàn)病史、過去史、查體、病程記錄、診斷及診斷根據(jù)）與住院中的檢查、化驗、治療、收費都要互相印證及吻合。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議

知識摘要要嚴(yán)格把握病人住院指征，入院診斷應(yīng)有充足的根據(jù)（包括化驗檢查成果、影像檢查成果），不得將不符合住院條件的參保人員接受住院。乙方應(yīng)制定住院病人管理規(guī)章制度，并督促醫(yī)保病人遵守。病人在住院期間應(yīng)24小時在院不得請假，如特殊狀況確需在非治療期間短時間離院外出的，報醫(yī)院醫(yī)保辦立案。請假匯報與病人病歷一起保管以備查：1級護理病人不能請假，也不能批假。請假時間超過1天以上的，應(yīng)辦理出院手續(xù)。治療期間（上午8：30—11：30，下午14：30—17：30）不在院，視為掛床住院。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議知識摘要住院期間未做實際性治療，檢查化驗費、口服藥和出院帶藥費之和超過總費用60%的，視為掛床住院。不得無端推諉病人，不得將符合住院條件的參保病人拒收住院；不得將未到達出院原則或治療尚未完畢的參保病人以費用不夠等理由規(guī)定患者提前出院；不得以患者住院時間過長、費用過高、單病種費用額度等理由規(guī)定患者出院結(jié)算在重新辦理入院，將本可以在一次住院期間完畢的治療費用分解成兩次或多次結(jié)算以逃避醫(yī)保協(xié)議和考核。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議知識摘要一種醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員同一疾病兩次住院間隔時間不得少于28天。28天內(nèi)因同一疾病到其他定點醫(yī)療機構(gòu)住院，經(jīng)甲方審核確認(rèn)屬乙方未治愈的，扣除參保人前次住院的醫(yī)療費用。乙方住院人次人頭比不得超過1.05.實行住院費用每日清單制度，清單上的明細(xì)項目必須與住院醫(yī)囑吻合。醫(yī)保病人的檢查、治療和用藥應(yīng)以減少參保個人承擔(dān)為原則，嚴(yán)格遵守“三個目錄”規(guī)定。確因病情需要使用部分或完全自費的藥物、材料及檢查、治療項目時，應(yīng)填寫《醫(yī)保自費項目同意書》列出個人自付項目清單并注明自付比例和金額，經(jīng)病人或家眷同意并簽字承認(rèn)的費用，參保人員有權(quán)拒付。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議知識摘要病人住院期間因乙方醫(yī)療設(shè)備條件所限需要院外檢查的，應(yīng)事先征求病人或家眷的意見，不得納入其本次住院費用中做代收代付報銷。應(yīng)按照合理檢查、合理用藥、合理施治的原則，合理控制病人醫(yī)療費用原則：臨床檢查（包括化驗檢查、物理檢查）應(yīng)符合臨床途徑規(guī)范，超過臨床途徑規(guī)范的檢查必須要在病歷中詳細(xì)闡明檢查的必要性。一般檢查能獲取明顯預(yù)期陽性成果的，不得實行高端檢查。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議知識摘要應(yīng)執(zhí)行國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥物目錄，因病施治、合理用藥，醫(yī)生開具西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥處方須遵照中醫(yī)辯證施治原則，對于每一最小分類下的同類藥物原則上不適宜疊加使用，不得超過目錄限制使用中藥超微顆粒。購入藥物及耗材，應(yīng)建有真實完整的藥物、耗材購進記錄，建立對應(yīng)購銷存憑證。藥物購進記錄必須注明藥物的通用名稱、生產(chǎn)廠家（中藥材標(biāo)明產(chǎn)地）、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)日期、有效期、同意文號、供貨單位、數(shù)量、價格、進購日期。甲方有權(quán)對乙方購銷存臺賬不定期抽查醫(yī)療服務(wù)協(xié)議知識摘要應(yīng)為參保人員就診建立門診及住院病歷，就診觀測記錄客觀、真實、及時、精確、完整、規(guī)范，并妥善保留備查；檢查、用藥、治療應(yīng)在病程記錄中闡明，并有成果分析。使用的醫(yī)用材料應(yīng)在手術(shù)、護理記錄等有關(guān)病歷文中詳細(xì)記錄使用狀況及數(shù)量；做到票據(jù)、費用清單、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄等信息吻合。所有輔助檢查科室均應(yīng)完善檢查、化驗資料的登記及存檔制度。檢查設(shè)備系統(tǒng)內(nèi)存局限性的，必須刻盤保留；放射科只有膠片資料的，應(yīng)將膠片進行妥善存檔。系統(tǒng)原始資料及登記資料保留時間不得少于五年。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議知識摘要應(yīng)嚴(yán)格控制住院病人口服藥及出院帶藥，病人出院帶藥應(yīng)在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細(xì)記錄，品種數(shù)不超過4個，急性病不超過7天量，慢性病不超過14天量，出院帶藥費用原則上不得超過100元。不得帶注射劑型藥物及與本次住院疾病無關(guān)的藥物出院；不得帶檢查、治療項目出院。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議知識摘要醫(yī)保政策問答e7d195523061f1c07797a755f80b33936a4bdb71a1e2e9b3B62BFFCC95B79A52B69A880DC502B9E829A24DBA5CC298944ED7C125A3C86A656AA7F644DB8944AD014E04A9878B8132B29416743944FF5D80E9F3C69881563E47A7229400303B0E317F3CD81E60353DCB32383557BD34E26F81E54F87E6BEBF2D7122743F6B18C3E928D8AF02FCC859一、什么是定點醫(yī)療機構(gòu)？定點醫(yī)療機構(gòu)是指按規(guī)定程序評估后簽訂了服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療構(gòu)造。參保人員在定點醫(yī)院的住院費用直接在醫(yī)療差額結(jié)算，在非定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。二、參保人員怎樣到定點醫(yī)院辦理住院手續(xù)？參保人員去定點醫(yī)院住院，持本人身份證、社?？ǖ结t(yī)院醫(yī)保窗口辦理住院手續(xù)，并預(yù)付一部分醫(yī)療費用（押金),出院結(jié)算時多退少補。醫(yī)保政策問答三、參保人員住院期間應(yīng)遵守哪些規(guī)定？參保人員在住院期間必須嚴(yán)格遵守我院基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)章制度，遵守醫(yī)院的住院管理制度，不得冒名頂替、虛增費用；不得以住院為名掛床檢查、取藥或者做與重要診斷無關(guān)的檢查；住院期間必須要24小時在院。如需要進行檢查、院內(nèi)散步等，必須和護士請假并在護士站留下聯(lián)絡(luò)電話，檢查、院內(nèi)散步等完畢后必須盡快返回病房。CONTENTS目錄醫(yī)保政策問答四、參保人員出院時怎樣結(jié)算醫(yī)療費用？參保人員在定點醫(yī)院及辦理異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算住院手續(xù)的醫(yī)院住院，出院時憑社?？ㄅc醫(yī)院實行差額結(jié)算，病人只需要支付自負(fù)部分費用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。申請異地住院且未開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的人員。應(yīng)在出院后三個月內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口申報結(jié)算，并提交異地住院匯報、身份證及復(fù)印件、社?？?、診斷證明、住院結(jié)算發(fā)票、住院費用匯總清單、出院記錄等資料。并預(yù)留報賬人開戶銀行賬號及個人聯(lián)絡(luò)方式。所有出自醫(yī)院的資料均需加蓋醫(yī)院有效印章。醫(yī)保政策問答五、什么是醫(yī)療費用的“三個合理”？“三個合理”指合理檢查、合理用藥、合理施治?！叭齻€合理”的就醫(yī)原則，有助于患者得到科學(xué)的治療，減少醫(yī)療資源揮霍，提高醫(yī)?；鹗褂眯б妫瑴p輕患者個人承擔(dān)。六、什么是轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就是受首診醫(yī)院醫(yī)療條件限制而轉(zhuǎn)往高級別的醫(yī)院治療。廣義轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院則包括雙向轉(zhuǎn)診，即經(jīng)二級以上大醫(yī)院確診后的慢性病治療和手術(shù)后患者轉(zhuǎn)回社會醫(yī)院康復(fù)治療，此類轉(zhuǎn)診不需要辦理醫(yī)保轉(zhuǎn)診手續(xù)。醫(yī)保政策問答七、什么是異地安頓？異地安頓指參保人員因?qū)W習(xí)、工作、生活等原因需要較長時間居住外地