《保健食品經(jīng)營企業(yè)衛(wèi)生許可證》換證申請表

受理編號：受理時(shí)間：保健食品經(jīng)營企業(yè)衛(wèi)生許可證換證申請表申報(bào)單位廣東省佛山市食品藥品監(jiān)督管理局制二○○四年十一月填表說明一、表一、表二、表三由申請人填寫。二、請仔細(xì)閱讀表格內(nèi)容，按照要求認(rèn)真填寫。三、《申請表》封面的“受理編號”、“受理時(shí)間”由受理機(jī)關(guān)填寫。四、申請人是企業(yè)法人單位的，在《申請表》封面須加蓋單位公章。五、提供材料屬復(fù)印件的，均需提供原件核對，原件核對后退回。六、申請人提交的材料和表格應(yīng)當(dāng)打印，或用鋼筆、簽字筆認(rèn)真填寫。七、提供的申報(bào)材料，請使用A4型紙打印或復(fù)印，按順序裝訂成冊。表一：企業(yè)名稱注冊地址郵政編碼經(jīng)營地址郵政編碼企業(yè)法定代表人擬經(jīng)營類型企業(yè)負(fù)責(zé)人聯(lián)系人/聯(lián)系電話傳真電話申請經(jīng)營項(xiàng)目原許可證號*原發(fā)證日期已批準(zhǔn)經(jīng)營項(xiàng)目*許可證年審情況*經(jīng)營場所面積營業(yè)用面積平方米；倉庫用面積平方米。申請單位保證書本單位所填報(bào)內(nèi)容及提供的經(jīng)營、倉儲場地，設(shè)備設(shè)施等資料均真實(shí)、可靠，如有虛假，愿承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。申請單位蓋章：法定代表人簽字：（或負(fù)責(zé)人）年月日注:*申請換證的企業(yè)填寫表二：經(jīng)營人員情況總數(shù)：人序號姓名職務(wù)或崗位職稱學(xué)歷設(shè)施設(shè)備目錄序號名稱數(shù)量序號名稱數(shù)量企業(yè)保健食品衛(wèi)生和質(zhì)量管理制度目錄注：表三：申請人提交材料目錄（請?jiān)谒峤徊牧锨暗摹鮾?nèi)打√）序號材料名稱1□《保健食品經(jīng)營企業(yè)衛(wèi)生許可證》申請表2□法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人的身份證復(fù)印件3□企業(yè)對專職或兼職衛(wèi)生管理人員的任命文件4□經(jīng)營人員的健康證明文件復(fù)印件（醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的體檢記錄）5□經(jīng)營人員的培訓(xùn)記錄6□經(jīng)營場所、倉庫平面圖，包括擺放、存放區(qū)劃圖7□經(jīng)營場所、倉庫的《房屋租賃合同》復(fù)印件（必須是經(jīng)申請人簽署、房屋租賃管理部門蓋章確認(rèn)的合同）經(jīng)營場所、倉庫為自有物業(yè)的，提交房屋產(chǎn)權(quán)證明文件復(fù)印件8工商行政管理部門出具的企業(yè)名稱核準(zhǔn)證明文件復(fù)印件（如：《營業(yè)執(zhí)照》、《企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書》等）9已取得《藥品經(jīng)營許可證》或定型包裝