急性肺栓塞的診治中國專家共識

急性肺栓塞的診治中國專家共識演講人：日期：急性肺栓塞概述診斷方法與標準治療原則與方案特殊類型急性肺栓塞的診治并發(fā)癥的預(yù)防與處理患者教育與康復(fù)指導(dǎo)目錄01急性肺栓塞概述定義急性肺栓塞（APE）是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。發(fā)病機制APE的發(fā)病機制涉及多個環(huán)節(jié)，包括靜脈血栓形成、栓子脫落、肺動脈堵塞以及繼發(fā)性肺動脈高壓等。其中，靜脈血栓形成是APE的主要病因，而栓子脫落并堵塞肺動脈則是APE的直接原因。定義與發(fā)病機制APE的發(fā)病率因地區(qū)、年齡、性別等因素而異?？傮w而言，APE的發(fā)病率呈上升趨勢，可能與人口老齡化、生活方式改變等因素有關(guān)。APE的死亡率較高，尤其是大面積肺栓塞患者。及時診斷和治療可以降低死亡率。流行病學(xué)特點死亡率發(fā)病率APE的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性。常見癥狀包括呼吸困難、胸痛、咯血等。其他癥狀還包括咳嗽、心悸、發(fā)熱等。癥狀的嚴重程度與栓子大小、堵塞部位以及患者基礎(chǔ)狀況有關(guān)。臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床表現(xiàn)和血流動力學(xué)狀態(tài)，APE可分為高危、中危和低危三型。高危型患者表現(xiàn)為休克或低血壓，需要緊急治療；中危型患者血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，但存在右心功能不全或心肌損傷；低危型患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，無右心功能不全表現(xiàn)。分型臨床表現(xiàn)與分型02診斷方法與標準詳細詢問患者癥狀，如呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血等，了解癥狀發(fā)生的時間、誘因、緩解方式等。同時詢問既往病史、家族史、手術(shù)史等相關(guān)信息。病史采集觀察患者的呼吸頻率、深度、節(jié)律，檢查有無呼吸急促、發(fā)紺、肺部啰音等異常表現(xiàn)。測量血壓、心率，評估循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性。體格檢查病史采集與體格檢查凝血功能檢查檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）等指標，以評估凝血功能狀態(tài)。常規(guī)實驗室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能等，以評估患者的全身狀況。D-二聚體檢測D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，其水平升高提示體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進，對于肺栓塞的診斷和預(yù)后評估具有一定價值。實驗室檢查123是肺栓塞的常規(guī)影像學(xué)檢查方法，可顯示肺部血管紋理減少、肺動脈高壓征、右心擴大等異常表現(xiàn)。X線胸片是診斷肺栓塞的首選影像學(xué)檢查方法，可直觀顯示肺動脈內(nèi)的充盈缺損和血管狹窄程度，同時評估肺部和心臟受累情況。CT肺動脈造影（CTPA）對于碘造影劑過敏或腎功能不全的患者，MRI可作為替代檢查方法，用于評估肺動脈和肺部病變情況。核磁共振成像（MRI）影像學(xué)檢查診斷標準根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果進行綜合評估，符合以下標準可診斷為急性肺栓塞：（1）存在呼吸困難、胸痛、咳嗽等典型癥狀；（2）D-二聚體水平升高；（3）影像學(xué)檢查顯示肺動脈內(nèi)充盈缺損或血管狹窄；（4）排除其他可能導(dǎo)致類似表現(xiàn)的疾病。鑒別診斷急性肺栓塞的癥狀和體征缺乏特異性，需要與多種疾病進行鑒別診斷，如肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺癌等。通過詳細的病史采集、體格檢查和實驗室檢查，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，可以逐步縮小診斷范圍并最終確診。診斷標準與鑒別診斷03治療原則與方案

一般治療監(jiān)測病情密切監(jiān)測患者的生命體征，包括呼吸、心率、血壓等，以及血氧飽和度。臥床休息患者應(yīng)臥床休息，減少活動，以降低耗氧量。吸氧給予患者吸氧治療，以改善低氧血癥。使用尿激酶、鏈激酶等溶栓藥物，以溶解肺動脈內(nèi)的血栓。溶栓藥物溶栓時機溶栓禁忌癥溶栓治療應(yīng)在發(fā)病后盡早進行，通常在確診后的24小時內(nèi)開始。對于有活動性出血、近期手術(shù)或創(chuàng)傷史等患者，應(yīng)謹慎使用溶栓治療。030201溶栓治療使用華法林、肝素等抗凝藥物，以防止新的血栓形成?？鼓幬锟鼓委熗ǔＴ谌芩ㄖ委熤筮M行，或者在無法進行溶栓治療時使用?？鼓龝r機對于有嚴重出血傾向、血小板減少等患者，應(yīng)避免使用抗凝治療。抗凝禁忌癥抗凝治療下腔靜脈濾器植入術(shù)對于下肢深靜脈血栓脫落導(dǎo)致急性肺栓塞的患者，可以考慮進行下腔靜脈濾器植入術(shù)，以防止血栓再次脫落。機械通氣對于嚴重呼吸衰竭的患者，可以考慮進行機械通氣治療。肺動脈導(dǎo)管碎栓術(shù)對于溶栓和抗凝治療無效的患者，可以考慮進行肺動脈導(dǎo)管碎栓術(shù)。其他治療措施04特殊類型急性肺栓塞的診治患者通常出現(xiàn)休克或低血壓，伴有右心功能不全和/或心肌損傷。臨床表現(xiàn)除了常規(guī)的血液檢查和影像學(xué)檢查，高危型急性肺栓塞的診斷還需要結(jié)合患者的臨床癥狀和體征，如呼吸困難、胸痛、咯血等。診斷對于高危型急性肺栓塞，應(yīng)立即啟動再灌注治療，如溶栓治療或機械取栓，同時給予抗凝治療。治療高危型急性肺栓塞03治療對于中危型急性肺栓塞，應(yīng)給予抗凝治療，并根據(jù)患者的具體情況考慮是否進行溶栓治療。01臨床表現(xiàn)患者通常無休克或低血壓表現(xiàn)，但有右心功能不全和/或心肌損傷。02診斷中危型急性肺栓塞的診斷同樣需要結(jié)合患者的臨床癥狀、體征以及血液檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果。中危型急性肺栓塞患者通常無休克、低血壓、右心功能不全或心肌損傷表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)低危型急性肺栓塞的診斷主要依據(jù)患者的臨床癥狀、體征以及血液檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果。診斷對于低危型急性肺栓塞，主要給予抗凝治療，并根據(jù)患者的具體情況進行對癥治療。治療低危型急性肺栓塞孕婦孕婦急性肺栓塞的發(fā)病率相對較低，但一旦發(fā)病，病情往往較重。對于孕婦急性肺栓塞的診治，應(yīng)充分考慮母嬰安全，選擇合適的檢查和治療手段。老年人老年人由于身體機能下降和合并癥較多，急性肺栓塞的發(fā)病率和死亡率都較高。對于老年人急性肺栓塞的診治，應(yīng)重視合并癥的處理和預(yù)防措施的實施。兒童兒童急性肺栓塞的發(fā)病率較低，但一旦發(fā)病，病情往往較重。對于兒童急性肺栓塞的診治，應(yīng)充分考慮兒童的生長發(fā)育特點和心理需求，選擇合適的檢查和治療手段。同時，家長和醫(yī)護人員應(yīng)加強對兒童的監(jiān)護和護理，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。特殊人群急性肺栓塞的診治05并發(fā)癥的預(yù)防與處理對疑似急性肺栓塞患者進行及時、全面的評估，包括臨床癥狀、體征、實驗室檢查和影像學(xué)檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓。早期識別針對引起肺動脈高壓的急性肺栓塞進行積極治療，包括抗凝、溶栓、機械通氣等，以降低肺動脈壓力。積極治療原發(fā)病根據(jù)患者病情，選用適當?shù)乃幬镏委?，如血管擴張劑、利尿劑等，以減輕肺動脈高壓癥狀。藥物治療肺動脈高壓的預(yù)防與處理嚴密監(jiān)測密切觀察患者的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)右心衰竭的跡象，如頸靜脈怒張、肝腫大、水腫等。控制液體入量根據(jù)患者的心功能狀況，合理控制液體入量，避免過多過快輸液導(dǎo)致右心負荷加重。強心治療對于出現(xiàn)右心衰竭的患者，可給予強心藥物治療，以增強心肌收縮力，改善心功能。右心衰竭的預(yù)防與處理合理應(yīng)用抗生素根據(jù)患者的具體情況和病原學(xué)檢查結(jié)果，選用敏感的抗生素進行治療，控制肺部感染。營養(yǎng)支持給予患者足夠的營養(yǎng)支持，包括高熱量、高蛋白、高維生素飲食等，以增強患者的免疫力。加強護理保持患者呼吸道通暢，定期翻身拍背、吸痰，加強口腔護理和皮膚護理，減少感染機會。肺部感染的預(yù)防與處理06患者教育與康復(fù)指導(dǎo)疾病知識普及教育患者正確服用抗凝藥物、溶栓藥物等，告知藥物的作用、副作用及注意事項。藥物使用指導(dǎo)生活方式調(diào)整建議患者戒煙、限酒，合理飲食，保持適量運動，避免長時間臥床，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。向患者及家屬詳細解釋急性肺栓塞的發(fā)病原因、危險因素、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等相關(guān)知識?；颊呓逃齼?nèi)容指導(dǎo)患者進行深呼吸、有效咳嗽等呼吸功能鍛煉，以改善呼吸功能，預(yù)防肺部感染。呼吸功能鍛煉針對患者可能出現(xiàn)的焦慮、抑郁等心理問題，提供心理支持和輔導(dǎo)，幫助患者樹立信心，積極面對疾病。心理康復(fù)指導(dǎo)根據(jù)患者的具體情況，制定個性化的運動康復(fù)計劃，如散步、慢跑、太極拳等，以提高患者的運動耐量和生活質(zhì)量。運動康復(fù)指導(dǎo)康復(fù)指導(dǎo)措施建立患者隨訪檔案，制定定期隨訪計劃，通過電話、短信、郵件等方式提醒患者按時隨訪。定期隨訪安排詳細記錄患