醫(yī)院手術(shù)及麻醉分級管理制度

醫(yī)院手術(shù)及麻醉分級管理制度第一章總則第一條為加強我院手術(shù)分級管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2022〕18號》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，修訂本辦法。第二條本辦法所稱手術(shù)是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。主要包括各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療等有創(chuàng)操作。第三條我院手術(shù)和操作分級管理目錄由醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會另行組織制定。第二章組織管理第四條醫(yī)院手術(shù)分級管理實行院、科兩級負(fù)責(zé)制。主管醫(yī)療副院長是我院手術(shù)分級管理的第一責(zé)任人；各科室主任是本科室手術(shù)分級管理的第一責(zé)任人。第五條醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會負(fù)責(zé)本院手術(shù)分級管理，具體工作由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。第六條醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會在手術(shù)分級管理工作中的主要職責(zé)是：(一)制定我院手術(shù)分級管理的制度和規(guī)范，明確科室手術(shù)分級管理規(guī)則和工作流程，定期檢查執(zhí)行情況，并提出改進(jìn)措施和要求；(二)審定我院手術(shù)分級管理目錄，定期對手術(shù)質(zhì)量安全情況進(jìn)行評估并動態(tài)調(diào)整；(三)根據(jù)主刀專業(yè)能力和接收培訓(xùn)情況，授予或者取消相應(yīng)的手術(shù)級別和具體手術(shù)權(quán)限，并根據(jù)定期評估情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整；組織開展手術(shù)分級管理法律、法規(guī)、規(guī)章和相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)；上級衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他職責(zé)。第七條各手術(shù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室手術(shù)和操作權(quán)限管理小組。由科主任組織科內(nèi)副高及以上醫(yī)師根據(jù)科室的實際情況，成立科室手術(shù)和操作權(quán)限管理小組，主要職責(zé)是：(一)貫徹執(zhí)行手術(shù)分級管理相關(guān)的法律、法律、規(guī)章、規(guī)范性文件和我院手術(shù)分級管理制度；(二)制訂本科室手術(shù)分級管理目錄，組織開展科室手術(shù)分級管理工作；(三)定期對本科室手術(shù)分級管理進(jìn)行分析和評估，對手術(shù)分級管理薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；(四)定期對本科室主刀手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力進(jìn)行評估，制定手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)計劃，提升本科室手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力和質(zhì)量；(五)按照有關(guān)要求報送本科室手術(shù)分級管理相關(guān)信息。第三章手術(shù)分級與麻醉分級管理第八條依據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同(一)手術(shù)分為四級(含腔鏡、介入等各種微創(chuàng)手術(shù)):1.一級手術(shù)：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)；2.二級手術(shù)：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)3.三級手術(shù)：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級手術(shù)：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。(二)麻醉分級1.根據(jù)患者的病情，將麻醉分為6級(ASA分級):(1)P1:患者心、肺、肝、腎、腦、內(nèi)分泌等重要器官無器質(zhì)性病變；(2)P2:有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功能代償階段；(3)P3:有明顯系統(tǒng)性疾病，功能處于早期失代償階段；(4)P4:有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，功能處于失代償階段；(5)P5:無論手術(shù)與否，均難以挽救患者的生命(6)P6:腦死亡的患者。2.特殊手術(shù)及操作技術(shù)的麻醉(1)心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克患者麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡患者麻醉，新生兒麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術(shù)，心肺腦復(fù)蘇等。(2)新開展項目、科研手術(shù)。(3)參考手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)。第九條臨床科室應(yīng)當(dāng)開展與其診療科目相適應(yīng)的手術(shù)。第四章手術(shù)醫(yī)師授權(quán)與再授權(quán)管理第十條根據(jù)醫(yī)師的手術(shù)技能、手術(shù)數(shù)量、手術(shù)效果、手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)、開展手術(shù)的年限，結(jié)合技術(shù)職稱以及醫(yī)師定期考核結(jié)果對醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)與授權(quán)實施動態(tài)管理；手術(shù)授權(quán)原則上不得與術(shù)者職稱、職務(wù)掛鉤；對于非主執(zhí)業(yè)機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員，其手術(shù)授權(quán)管理應(yīng)當(dāng)與本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員保持一致。第十一條手術(shù)醫(yī)師分級準(zhǔn)入的指導(dǎo)原則所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證，除進(jìn)修生外其他手術(shù)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點應(yīng)在本院。(一)手術(shù)醫(yī)師資格權(quán)限1.低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主刀一級手術(shù)，做二級手術(shù)的助手。2.高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者，在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，可以開展二級手術(shù)。3.低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以下者，或博士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事主治醫(yī)師2年以上者，可主刀一、二級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。4.高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上者，或博士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事主治醫(yī)師2年以上者可主刀一、二級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可以開展三級手術(shù)。5.低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以下者，或博士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事副主任醫(yī)師2年以上者，可主刀一、二、三手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。6.高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者，可主刀一、二、三、四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。7.主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者，可擔(dān)當(dāng)各級別手術(shù)的主刀，也可指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。8.實習(xí)醫(yī)師只能在上級醫(yī)師帶領(lǐng)下做簡單的一級手術(shù)。進(jìn)修醫(yī)師手術(shù)范圍必須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。(二)麻醉醫(yī)師資格權(quán)限1.低年資麻醉住院醫(yī)師：從事麻醉住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)人員，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者?？稍谏霞夅t(yī)師指導(dǎo)下開展ASA分級1～2級患者的麻醉如神經(jīng)阻滯麻醉、低位椎管內(nèi)麻醉及部分全麻；氣管插管術(shù)；一、二級手術(shù)的麻醉等。2.高年資麻醉住院醫(yī)師：從事麻醉住院醫(yī)師工作3年以上人員，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位任務(wù)2年以上者?？稍谏霞夅t(yī)師指導(dǎo)下開展ASA為2-3級患者的麻醉、一、二、三級手術(shù)的麻醉；初步熟悉心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克患者麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡患者麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉；控制性降壓，有創(chuàng)血管穿刺術(shù)，心肺腦復(fù)蘇等。3.低年資麻醉主治醫(yī)師：從事麻醉主治醫(yī)師工作3年以內(nèi)人員，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者?？瑟毩㈤_展ASA為1～3級患者的麻醉；一、二、三級手術(shù)的麻醉；逐步開展心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉、腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克患者麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡患者麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓、有創(chuàng)血管穿刺術(shù)、心肺腦復(fù)蘇等。4.高年資麻醉主治醫(yī)師：從事麻醉主治醫(yī)師崗位工作3年以上人員，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。可獨立開展ASA1～4級患者的麻醉；一～四級手術(shù)的麻醉；熟練掌握心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉、腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克患者麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡患者麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓、有創(chuàng)血管穿刺術(shù)、心肺腦復(fù)蘇等。5.低年資麻醉副主任醫(yī)師：從事副主任麻醉醫(yī)師工作3年以內(nèi)人員?？瑟毩⑦M(jìn)行ASA1～5級患者的麻醉；一～四級手術(shù)的麻醉；進(jìn)行本院施行的各類手術(shù)的麻醉。6.高年資麻醉副主任醫(yī)師：從事麻醉副主任醫(yī)師工作3年以上人員。指導(dǎo)下級醫(yī)師操作疑難患者的麻醉及處理下級醫(yī)師麻醉操作意外；主持進(jìn)行各類、各級手術(shù)患者的麻醉。指導(dǎo)疼痛門診疑難患者的診治等。7.麻醉主任醫(yī)師：指導(dǎo)各級醫(yī)師操作疑難患者的麻醉及處置各級醫(yī)師操作意外。主持進(jìn)行各類、各級手術(shù)患者的麻醉；指導(dǎo)疼痛門診疑難患者的診治；開展新項目、極高風(fēng)險手術(shù)麻醉等。第十二條手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限授權(quán)(一)授權(quán)條件。對于各級手術(shù)醫(yī)師在規(guī)定的具有申報資格的相應(yīng)手術(shù)分級中同時具備下列條件者，可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限：1.作為第一助手完成手術(shù)例數(shù)>15例；2.在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為主刀醫(yī)師完成手術(shù)例數(shù)>5例；3.該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛；4.經(jīng)科室質(zhì)量管理小組評估者；5.經(jīng)過醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會審核。(二)授權(quán)流程：個人申請→科室質(zhì)量管理小組進(jìn)行評估與考核→醫(yī)務(wù)科初審→醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會審核批準(zhǔn)→醫(yī)療機構(gòu)行文公布→納入醫(yī)師個人技術(shù)檔案。1.個人申請。因職稱晉升或其他原因需要申請更高級別或其他手術(shù)/操作權(quán)限的醫(yī)生，填寫“手術(shù)和操作權(quán)限審批表”。2.科室評估?？剖屹|(zhì)量管理小組根據(jù)醫(yī)師的手術(shù)/操作技能、手術(shù)/操作數(shù)量、手術(shù)/操作效果、手術(shù)/操作質(zhì)量與安全指標(biāo)、開展手術(shù)/操作的年限，結(jié)合技術(shù)職稱以及醫(yī)師定期考核結(jié)果評估申請醫(yī)師是否具備相應(yīng)手術(shù)/操作能力。評估材料(包括考核方式、考核指標(biāo)、考核分?jǐn)?shù)、科室質(zhì)量管理小組成員意見)科內(nèi)保管備查。3.醫(yī)務(wù)科初核。4.醫(yī)院授權(quán)。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會對醫(yī)師的手術(shù)/操作能力進(jìn)行最終審定，給予授權(quán)或不授權(quán)等處理。第十三條當(dāng)存在如下情況時，將視具體情況予以取消授權(quán)、降級授權(quán)處理，處理方式和處理期限由醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會討論決定：(一)不能獨立完全完成手術(shù)；(二)手術(shù)醫(yī)師手術(shù)和操作能力定期評價不通過；(三)連續(xù)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或不良事件；(四)其他違反手術(shù)分級管理規(guī)定的情況。第十四條手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限重新授權(quán)處理期滿后，手術(shù)醫(yī)師申請重新獲取相應(yīng)手術(shù)/操作權(quán)限的，按本辦法第十二條執(zhí)行，符合授權(quán)條件后按程序重新授權(quán)。第十五條手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限再授權(quán)按照我院制定的《手術(shù)和操作醫(yī)師資格準(zhǔn)入、審批、授權(quán)管理制度》，對手術(shù)/麻醉醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)分級權(quán)限管理。手術(shù)/麻醉醫(yī)師通過個人申請、科室小組審核、醫(yī)務(wù)科審定、備案等程序后方可開展相關(guān)權(quán)限手術(shù)/麻醉；并定期進(jìn)行能力評價、再授權(quán)管理。原則上我院每兩年一次開展手術(shù)和操作能力定期評價,四級手術(shù)評估周期原則上不超過一年。手術(shù)審批權(quán)限第十六條手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限?！妒中g(shù)通知單》必須履行相應(yīng)的書面簽字手續(xù)，特殊手術(shù)按照《醫(yī)療報告管理制度》中的要求進(jìn)行申請報批。(一)常規(guī)手術(shù)科主任負(fù)責(zé)本科室日常手術(shù)的安排，手術(shù)通知單必須經(jīng)科主任簽名確認(rèn)后方可生效；科主任外出，由科室臨時負(fù)責(zé)人代為審批。(二)資格準(zhǔn)入手術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。任何級別的資格準(zhǔn)入手術(shù)均由主管業(yè)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)簽發(fā)《手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請審批表》。(三)高度風(fēng)險手術(shù)高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在《手術(shù)通知單》簽字同意后報主管業(yè)務(wù)院長，由業(yè)務(wù)院長決定是否實施。(四)急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報上級醫(yī)師審批，原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)師在不違背上級醫(yī)師口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示，上級醫(yī)師應(yīng)給予指導(dǎo)或協(xié)助手術(shù)，術(shù)后詳細(xì)記錄。(五)新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)1.一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫《特殊手術(shù)申請書》，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)科科長審閱并報主管業(yè)務(wù)院長審批。2.高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)必要時由醫(yī)院上報相應(yīng)衛(wèi)生行政部門審批。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報省衛(wèi)生廳批復(fù)。(六)其他特殊手術(shù)1.被手術(shù)者系執(zhí)外國或港、澳、臺護(hù)照的。2.被手術(shù)者系中央、省保健對象或市一級保健對象的。3.可能導(dǎo)致毀容或致殘的。4.已經(jīng)或預(yù)期可能引致司法糾紛的。5.本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。6.外院醫(yī)師會診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。7.大器官移植手術(shù)。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科備案，由醫(yī)務(wù)科提交主管業(yè)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)或院長審批。8.外出會診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術(shù)，必須辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。9.外藉醫(yī)師在本院行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。監(jiān)督管理第十七條各科室應(yīng)結(jié)合二級公立醫(yī)院績效考核三級手術(shù)目錄、《技術(shù)管理規(guī)范》中的參考手術(shù)級別，及行業(yè)規(guī)范、學(xué)(協(xié))會標(biāo)準(zhǔn)，制定本專業(yè)的手術(shù)和操作分級管理目錄及分級，交由醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會審定。臨床醫(yī)師嚴(yán)格按照分級標(biāo)準(zhǔn)實施相應(yīng)的手術(shù)/操作。第十八條禁止類醫(yī)療技術(shù)任何科室或個人不得開展。臨床科室開展限制類醫(yī)療技術(shù)項目涉及手術(shù)的，必須首先符合相應(yīng)的《技術(shù)管理規(guī)范》要求，按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度》、《XX區(qū)人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理規(guī)定（2020修訂版）》完善相關(guān)準(zhǔn)入手續(xù)后，方可將其納入本科室手術(shù)和操作分級管理目錄，并按照四級手術(shù)進(jìn)行管理。第十九條臨床科室開展手術(shù)和操作分級管理目錄以外的手術(shù)，按《XX區(qū)人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理規(guī)定（2020修訂版）》執(zhí)行，不得開展未經(jīng)審批同意的新手術(shù)。第二十條為了保障手術(shù)質(zhì)量和患者安全，手術(shù)科室在每例四級手術(shù)實施前，應(yīng)當(dāng)對手術(shù)的指征、方式、預(yù)期效果、風(fēng)險和處置預(yù)案等組織多學(xué)科討論，確定手術(shù)方案和圍手術(shù)期管理方案，并按規(guī)定記錄；并按病種特點和相關(guān)診療規(guī)范確定隨訪時長和頻次，對四級手術(shù)術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，原則上隨訪不少于每年1次。第二十一手術(shù)科室應(yīng)當(dāng)完善手術(shù)不良事件個案報告制度，對于四級手術(shù)發(fā)生非計劃二次手術(shù)、嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件等情形的，應(yīng)當(dāng)在發(fā)生后3日內(nèi)組織全科討論，討論結(jié)果向本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告，同時按照不良事件管理有關(guān)規(guī)定向衛(wèi)生健康行政部門報告。第二十二條四級手術(shù)患者發(fā)生圍手術(shù)期死亡的，應(yīng)當(dāng)在死亡后7日內(nèi)，由醫(yī)務(wù)管理部門組織完成多學(xué)科討論。手術(shù)科室?guī)揍t(yī)務(wù)管理部門應(yīng)當(dāng)每年度對全部圍手術(shù)期死亡病例進(jìn)行匯總分析，提出持續(xù)改進(jìn)意見。第二十三條對于發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)暫停開展該手術(shù)，對該手術(shù)技術(shù)及術(shù)者手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力進(jìn)行重新評估。評估結(jié)果為合格的可繼續(xù)開展；評估結(jié)果認(rèn)為術(shù)者手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力不足的，應(yīng)當(dāng)取消該手術(shù)授權(quán)。第二十四條本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀外出會診手術(shù)時，必須嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》、《院外會診管理規(guī)定》要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出本辦法規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)權(quán)限。邀請外院執(zhí)業(yè)醫(yī)師來我院參加手術(shù)，應(yīng)經(jīng)?？浦魅魏突挤酵夂?，按照《院外會診管理規(guī)定》要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。第七章罰則第二十五條各臨床科室手術(shù)醫(yī)師需嚴(yán)格按本辦法以及手術(shù)權(quán)限目錄開展手術(shù)，違反規(guī)定擅自超越權(quán)限進(jìn)行手術(shù)的，將按以下規(guī)定處理：(一)麻醉科一旦發(fā)現(xiàn)手術(shù)主刀超越手術(shù)權(quán)限，有權(quán)立即停止安排手術(shù)并通知主刀所在科室的主任和報告醫(yī)務(wù)科。(二)經(jīng)院內(nèi)各類檢查發(fā)現(xiàn)，或被患者、家屬以及手術(shù)麻醉室等其他科室向醫(yī)務(wù)科反映主刀有越級的情況，一經(jīng)查實，將責(zé)令主刀作深刻的書面檢討，全院內(nèi)通報批評，并視情節(jié)輕重、所造成后果的嚴(yán)重程度及認(rèn)錯態(tài)度酌情給予降低手術(shù)權(quán)限級別、暫停手術(shù)3個月至1年、扣罰當(dāng)月崗位津貼或績效、取消其本年度考核評優(yōu)資格、本年度考核評定為不合格等處罰。(三)手術(shù)醫(yī)師一個季度內(nèi)出現(xiàn)2次或一年內(nèi)出現(xiàn)3次與手術(shù)相關(guān)醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療事故鑒定委員會討論，視情節(jié)輕重，給予暫停手術(shù)、手術(shù)資格降級、取消手術(shù)資格等處理?；謴?fù)手術(shù)資格需按程序重新進(jìn)行培訓(xùn)及手術(shù)準(zhǔn)入申請，培訓(xùn)時間不得少于3個月。(四)超權(quán)限手術(shù)的審批程序：由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會討論同意后，報衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)。申請批準(zhǔn)時需提供以下材料：1.醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱、資格準(zhǔn)入證明、技術(shù)開展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況；2.近二年本科室醫(yī)療事故爭議、重大醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計；3.開展新手術(shù)的可行性論證報告；4.人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況，是否有上級指導(dǎo)醫(yī)師；5.其他需要提供的資料。第二十六條質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科通過抽查術(shù)后病歷、進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行抽查等方式對手術(shù)分級管理進(jìn)行監(jiān)督檢查。附件：1.手術(shù)和操作權(quán)限審批表2.麻醉醫(yī)師資格申請（再授權(quán)）審批表3.手術(shù)和操作醫(yī)師能力定期評價和再授權(quán)表4.手術(shù)醫(yī)師分級準(zhǔn)入指導(dǎo)原則參考文獻(xiàn)：1.《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法(中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會令第1號)2.《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》3.《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義》

附件1XX市XX區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師手術(shù)和操作權(quán)限申請審批表申請人姓名申請人所在科室技術(shù)職稱受聘職稱時間最高學(xué)歷注冊專業(yè)資格證號執(zhí)業(yè)證號手術(shù)醫(yī)師級別（在□打“√”）□低年資住院醫(yī)師

□高年資住院醫(yī)師□低年資主治醫(yī)師

□高年資主治醫(yī)師□低年資副主任醫(yī)師

□高年資副主任醫(yī)師□主任醫(yī)師申請手術(shù)級別（在□打“√”）□一級手術(shù)□二級手術(shù)□三級手術(shù)□四級手術(shù)□新手術(shù)□操作申請三/四級手術(shù)及新手術(shù)的，請具體到手術(shù)名稱，并填寫附表。申請手術(shù)/操作名稱□申請開展該級別全部手術(shù)/操作；□申請開展該級別部分手術(shù)/操作；具體項目名稱(可以附件形式補充)1、2、3、作為第一助手完成該手術(shù)匯總（≥15例）患者姓名住院號手術(shù)/操作日期主刀醫(yī)生姓名在在有資質(zhì)上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為主刀完成該手術(shù)匯總（≥5例）患患者姓名住住院號手手術(shù)日期指指導(dǎo)導(dǎo)醫(yī)師姓名申請人說明本人承諾以上申報內(nèi)容屬實。本人符合本院關(guān)于以上□手術(shù)□操作申請基本條件，具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)水平，能夠熟練開展級手術(shù)，現(xiàn)申請開展級及級以下手術(shù)。申請人簽名：時間：年月日科室質(zhì)量管理小組意見（申請人所填項目是否屬實、是否同意所申報手術(shù)級別、有無不同意單項手術(shù)名稱）經(jīng)科室考核，該醫(yī)師達(dá)到獨立開展獨立申請□手術(shù)□操作的專業(yè)技術(shù)水平，所填項目屬實，同意其申報的手術(shù)級別，請醫(yī)院審批。科室質(zhì)量管理小組簽名：年月日醫(yī)務(wù)科審批意見負(fù)責(zé)人簽名：年月日醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會意見負(fù)責(zé)人簽名：年月日備注：科內(nèi)需保存以下原始資料：考核方式、考核分?jǐn)?shù)、科室質(zhì)量管理小組意見備查。

附表：申請授權(quán)三、四級手術(shù)級別的，請具體到手術(shù)名稱；請根據(jù)《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版3.0》手術(shù)名稱及手術(shù)分級填寫。序號手術(shù)名稱級別序號手術(shù)名稱級別注：1.該表由手術(shù)醫(yī)師個人填寫；2.請單頁雙面打印，可續(xù)表；3.如因?qū)I(yè)技術(shù)提高需更改的，請及時向醫(yī)務(wù)科申請，更新手術(shù)權(quán)限。

附件2XX市XX區(qū)人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格申請（再授權(quán)）審批表申請人姓名申請人所在科室技術(shù)職稱受聘職稱時間最高學(xué)歷注冊專業(yè)資格證號執(zhí)業(yè)證號麻醉醫(yī)師級別（在□打“√”）□低年資住院醫(yī)師

□高年資住院醫(yī)師□低年資主治醫(yī)師

□高年資主治醫(yī)師□低年資副主任醫(yī)師

□高年資副主任醫(yī)師□主任醫(yī)師現(xiàn)任麻醉醫(yī)師等級及名稱：級麻醉醫(yī)師擬申請麻醉醫(yī)師等級及名稱：級麻醉醫(yī)師專業(yè)技術(shù)水平：（自評）本人承諾以上申報內(nèi)容屬實。本人符合本院關(guān)于以上麻醉申請基本條件，具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)水平，能夠熟練開展級麻醉，現(xiàn)申請開展級麻醉權(quán)限資格。申請人簽名：時間：年月日科室考評意見:（包括：申請人所填項目是否屬實、是否同意所申報手術(shù)級別、有無不同意單項手術(shù)名稱）經(jīng)科室考核，該醫(yī)師達(dá)到獨立開展獨立申請級麻醉的專業(yè)技術(shù)水平，所填項目屬實，同意其申報的麻醉級別，請醫(yī)院審批。負(fù)責(zé)人簽名：