2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（含健康保險合作）范本3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（含健康保險合作）范本本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1簽約家庭基本信息1.2家庭醫(yī)生基本信息1.3健康保險公司基本信息2.簽約目的與原則2.1簽約目的2.2簽約原則3.服務(wù)內(nèi)容與范圍3.1家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容3.2健康保險合作內(nèi)容3.3服務(wù)范圍4.服務(wù)期限與費用4.1服務(wù)期限4.2服務(wù)費用4.3費用支付方式5.服務(wù)質(zhì)量與保障5.1服務(wù)質(zhì)量要求5.2質(zhì)量保障措施6.保密與隱私保護6.1保密要求6.2隱私保護措施7.違約責任7.1違約情形7.2違約責任承擔8.爭議解決8.1爭議解決方式8.2爭議解決機構(gòu)9.合同生效與終止9.1合同生效條件9.2合同終止條件10.合同附件10.1附件一：服務(wù)內(nèi)容詳細說明10.2附件二：健康保險合作細則11.合同修改與補充11.1修改與補充程序11.2修改與補充內(nèi)容12.合同解除與終止12.1解除條件12.2解除程序13.其他約定13.1通知與送達13.2合同份數(shù)13.3合同語言14.合同簽署與生效日期第一部分：合同如下：1.合同雙方基本信息1.1簽約家庭基本信息1.1.1家庭成員姓名、性別、年齡、身份證號碼1.1.2家庭住址、聯(lián)系電話1.1.3家庭成員健康狀況概述1.2家庭醫(yī)生基本信息1.2.1家庭醫(yī)生姓名、性別、職稱、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證號1.2.2家庭醫(yī)生所在醫(yī)療機構(gòu)名稱、地址、聯(lián)系電話1.3健康保險公司基本信息1.3.1保險公司名稱、地址、聯(lián)系電話1.3.2保險產(chǎn)品名稱、保險期限、保險金額2.簽約目的與原則2.1簽約目的2.1.1提高簽約家庭健康水平2.1.2優(yōu)化家庭醫(yī)生服務(wù)模式2.1.3推動健康保險與醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合2.2簽約原則2.2.1公平、自愿、誠信2.2.2優(yōu)質(zhì)、高效、便捷2.2.3綜合、連續(xù)、個性化3.服務(wù)內(nèi)容與范圍3.1家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容3.1.1定期健康咨詢3.1.2常見病診療3.1.3專科轉(zhuǎn)診服務(wù)3.1.4健康教育指導3.2健康保險合作內(nèi)容3.2.1保險理賠服務(wù)3.2.2健康風險評估3.2.3健康管理服務(wù)3.3服務(wù)范圍3.3.1服務(wù)對象：簽約家庭3.3.2服務(wù)區(qū)域：家庭醫(yī)生所在醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)區(qū)域4.服務(wù)期限與費用4.1服務(wù)期限4.1.1簽約期限：自合同生效之日起，至約定的終止日期止4.1.2續(xù)約條件：雙方協(xié)商一致，可續(xù)簽合同4.2服務(wù)費用4.2.1家庭醫(yī)生服務(wù)費用：按約定標準收取4.2.2健康保險費用：按保險合同約定繳納4.3費用支付方式4.3.1家庭醫(yī)生服務(wù)費用：現(xiàn)金或銀行轉(zhuǎn)賬4.3.2健康保險費用：按保險合同約定支付5.服務(wù)質(zhì)量與保障5.1服務(wù)質(zhì)量要求5.1.2服務(wù)態(tài)度熱情、耐心、細致5.1.3服務(wù)內(nèi)容全面、準確、及時5.2質(zhì)量保障措施5.2.1定期對家庭醫(yī)生進行業(yè)務(wù)培訓5.2.2設(shè)立服務(wù)質(zhì)量投訴渠道5.2.3對服務(wù)質(zhì)量進行考核評估6.保密與隱私保護6.1保密要求6.1.1家庭醫(yī)生及健康保險公司應(yīng)對簽約家庭信息保密6.1.2不得泄露簽約家庭隱私6.2隱私保護措施6.2.1建立信息管理制度6.2.2對信息存儲、傳輸、使用等環(huán)節(jié)進行安全管理6.2.3對違反保密規(guī)定者，依法承擔相應(yīng)責任7.違約責任7.1違約情形7.1.1家庭醫(yī)生未按約定提供服務(wù)7.1.2健康保險公司未按約定履行保險責任7.1.3簽約家庭未按約定支付費用7.2違約責任承擔7.2.1違約方應(yīng)承擔相應(yīng)的違約責任7.2.2違約方應(yīng)賠償對方因此遭受的損失7.2.3違約方應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任8.爭議解決8.1爭議解決方式8.1.1雙方應(yīng)友好協(xié)商解決合同履行過程中發(fā)生的爭議8.1.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟8.2爭議解決機構(gòu)8.2.1爭議解決機構(gòu)：合同簽訂地的人民法院8.2.2爭議解決程序：依照《中華人民共和國民事訴訟法》及相關(guān)法律法規(guī)進行9.合同生效與終止9.1合同生效條件9.1.1雙方簽署合同并簽字蓋章9.1.2合同經(jīng)雙方確認無誤后生效9.2合同終止條件9.2.1服務(wù)期限屆滿9.2.2雙方協(xié)商一致解除合同9.2.3出現(xiàn)合同約定的解除情形9.2.4法律法規(guī)規(guī)定的其他終止情形10.合同附件10.1附件一：服務(wù)內(nèi)容詳細說明10.1.1家庭醫(yī)生服務(wù)項目及收費標準10.1.2健康保險合作項目及保障范圍10.2附件二：健康保險合作細則10.2.1保險理賠流程10.2.2健康風險評估標準10.2.3健康管理服務(wù)內(nèi)容11.合同修改與補充11.1修改與補充程序11.1.1任何一方提出修改或補充合同內(nèi)容，應(yīng)以書面形式提出11.1.2雙方協(xié)商一致后，由雙方代表簽字蓋章11.2修改與補充內(nèi)容11.2.1修改或補充的內(nèi)容應(yīng)明確、具體11.2.2修改或補充的內(nèi)容作為合同的一部分12.合同解除與終止12.1解除條件12.1.1雙方協(xié)商一致解除合同12.1.2出現(xiàn)合同約定的解除情形12.2解除程序12.2.1提出解除方應(yīng)以書面形式通知對方12.2.2收到通知方應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)答復12.2.3雙方應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成合同解除手續(xù)13.其他約定13.1通知與送達13.1.1通知應(yīng)以書面形式進行13.1.2送達方式：通過掛號郵寄、直接送達或電子方式13.2合同份數(shù)13.2.1合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份13.3合同語言13.3.1合同使用中文書寫14.合同簽署與生效日期14.1簽署日期14.1.1合同簽署日期：____年____月____日14.2生效日期14.2.1合同自雙方簽署之日起生效第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入的定義與范圍15.1第三方定義15.1.1第三方是指本合同簽訂之外，為履行本合同而介入的任何個人或組織，包括但不限于中介方、技術(shù)支持方、咨詢顧問等。15.1.2第三方不包括合同雙方及其員工、代理人或代表。15.2第三方介入范圍15.2.1第三方介入的范圍限于協(xié)助合同雙方履行合同義務(wù)，提供專業(yè)技術(shù)支持或咨詢服務(wù)。15.2.2第三方不得參與合同雙方的決策過程，不得對合同內(nèi)容進行修改。16.第三方介入的程序16.1第三方介入需經(jīng)合同雙方同意16.1.1合同任何一方有意引入第三方，應(yīng)提前通知對方，并征得對方書面同意。16.1.2第三方介入前，雙方應(yīng)就第三方的職責、權(quán)限和責任進行明確約定。17.第三方介入的職責與權(quán)利17.1第三方職責17.1.1第三方應(yīng)按照合同約定，提供專業(yè)服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量符合合同要求。17.1.2第三方應(yīng)遵守國家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，保護合同雙方的合法權(quán)益。17.2第三方權(quán)利17.2.1第三方有權(quán)要求合同雙方提供必要的資料和協(xié)助，以完成其職責。17.2.2第三方有權(quán)要求合同雙方支付約定的服務(wù)費用。18.第三方責任限額18.1第三方責任18.1.1第三方在履行職責過程中，因自身原因?qū)е潞贤瑹o法履行或造成損失的，應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任。18.1.2第三方責任限額由合同雙方在簽訂合同時約定，并在合同中明確。18.2明確第三方責任限額18.2.1第三方責任限額應(yīng)根據(jù)第三方的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量及合同雙方的風險承受能力確定。18.2.2第三方責任限額應(yīng)在合同中明確，并在第三方提供服務(wù)前告知第三方。19.第三方與其他各方的劃分19.1第三方與合同雙方的關(guān)系19.1.1第三方與合同雙方之間是服務(wù)提供與接受的關(guān)系。19.1.2第三方不得直接與合同對方進行業(yè)務(wù)往來，所有業(yè)務(wù)往來應(yīng)通過合同雙方進行。19.2第三方與合同雙方的責任劃分19.2.1第三方在履行職責過程中，其行為直接導致合同無法履行或造成損失的，由第三方承擔責任。19.2.2第三方在履行職責過程中，因合同雙方原因?qū)е潞贤瑹o法履行或造成損失的，由合同雙方共同承擔責任。20.第三方介入的變更與解除20.1第三方介入的變更20.1.1合同雙方可根據(jù)實際情況，經(jīng)協(xié)商一致后，對第三方介入的內(nèi)容進行調(diào)整。20.1.2變更后的內(nèi)容應(yīng)以書面形式通知第三方，并經(jīng)三方確認。20.2第三方介入的解除20.2.1合同任何一方有權(quán)在第三方介入期間，以書面形式通知解除第三方介入。20.2.2解除第三方介入后，合同雙方應(yīng)根據(jù)合同約定，繼續(xù)履行各自義務(wù)。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：服務(wù)內(nèi)容詳細說明要求：詳細列出家庭醫(yī)生服務(wù)項目、收費標準、服務(wù)流程等。說明：此附件作為合同附件，用于明確家庭醫(yī)生服務(wù)的具體內(nèi)容和標準。2.附件二：健康保險合作細則要求：詳細列出健康保險的保障范圍、理賠流程、保險費用等。說明：此附件作為合同附件，用于明確健康保險的具體合作細節(jié)。3.附件三：第三方介入?yún)f(xié)議要求：詳細列出第三方介入的職責、權(quán)限、責任限額等。說明：此附件作為合同附件，用于明確第三方介入的具體條款。4.附件四：服務(wù)質(zhì)量考核標準要求：詳細列出服務(wù)質(zhì)量考核的指標、評分標準、考核流程等。說明：此附件作為合同附件，用于明確服務(wù)質(zhì)量考核的具體標準。5.附件五：保密協(xié)議要求：詳細列出保密內(nèi)容、保密期限、違約責任等。說明：此附件作為合同附件，用于明確保密協(xié)議的具體條款。6.附件六：爭議解決流程要求：詳細列出爭議解決的方式、機構(gòu)、程序等。說明：此附件作為合同附件，用于明確爭議解決的具體流程。7.附件七：合同變更協(xié)議要求：詳細列出合同變更的條件、程序、生效日期等。說明：此附件作為合同附件，用于明確合同變更的具體條款。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為1.1家庭醫(yī)生未按約定提供服務(wù)責任認定：家庭醫(yī)生應(yīng)承擔違約責任，賠償簽約家庭因此遭受的損失。示例：家庭醫(yī)生未能按時提供約定的健康咨詢服務(wù)，導致簽約家庭權(quán)益受損。1.2健康保險公司未按約定履行保險責任責任認定：健康保險公司應(yīng)承擔違約責任，賠償簽約家庭因此遭受的損失。示例：健康保險公司未能及時處理理賠申請，導致簽約家庭權(quán)益受損。1.3簽約家庭未按約定支付費用責任認定：簽約家庭應(yīng)承擔違約責任，支付應(yīng)繳納的費用及違約金。示例：簽約家庭未按時支付家庭醫(yī)生服務(wù)費用，導致家庭醫(yī)生權(quán)益受損。1.4第三方未按約定履行職責責任認定：第三方應(yīng)承擔違約責任，賠償合同雙方因此遭受的損失。示例：第三方未能提供符合約定的專業(yè)服務(wù)，導致合同雙方權(quán)益受損。1.5任何一方泄露對方信息責任認定：泄露方應(yīng)承擔違約責任，賠償對方因此遭受的損失。示例：家庭醫(yī)生泄露簽約家庭隱私信息，導致簽約家庭權(quán)益受損。全文完。2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（含健康保險合作）范本1本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1簽約家庭信息1.2家庭醫(yī)生信息1.3衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)信息2.簽約目的和原則2.1簽約目的2.2簽約原則3.簽約內(nèi)容3.1服務(wù)范圍3.2服務(wù)內(nèi)容3.3服務(wù)方式4.服務(wù)期限4.1簽約起始時間4.2簽約終止時間4.3簽約續(xù)約條件5.服務(wù)費用5.1服務(wù)收費標準5.2付費方式5.3退費規(guī)定6.家庭醫(yī)生職責6.1定期上門服務(wù)6.2家庭健康檔案管理6.3健康咨詢和指導6.4疾病預防和控制7.家庭成員權(quán)利和義務(wù)7.1家庭成員權(quán)利7.2家庭成員義務(wù)8.健康保險合作8.1健康保險合作方式8.2健康保險費用承擔8.3健康保險理賠流程9.知識產(chǎn)權(quán)9.1衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)知識產(chǎn)權(quán)9.2簽約家庭知識產(chǎn)權(quán)10.保密條款10.1信息保密10.2違約責任11.違約責任11.1衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)違約責任11.2簽約家庭違約責任12.爭議解決12.1爭議解決方式12.2爭議解決程序13.協(xié)議的生效、變更和終止13.1協(xié)議生效條件13.2協(xié)議變更程序13.3協(xié)議終止條件14.其他條款14.1法律適用14.2通知和送達14.3附件第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1簽約家庭信息家庭成員姓名身份證號碼家庭住址聯(lián)系電話1.2家庭醫(yī)生信息姓名醫(yī)師資格證書號碼工作單位聯(lián)系電話1.3衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)信息服務(wù)機構(gòu)名稱服務(wù)機構(gòu)地址聯(lián)系電話法定代表人2.簽約目的和原則2.1簽約目的提高簽約家庭成員的健康水平提供連續(xù)性、綜合性、個性化的健康管理服務(wù)促進家庭醫(yī)生與簽約家庭的緊密聯(lián)系2.2簽約原則公平、自愿、誠信、互利3.簽約內(nèi)容3.1服務(wù)范圍家庭健康咨詢家庭健康評估常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)健康教育宣傳預防保健服務(wù)3.2服務(wù)內(nèi)容定期上門健康檢查家庭健康檔案管理疾病預防和控制健康教育和指導健康保險理賠服務(wù)3.3服務(wù)方式上門服務(wù)電話咨詢面對面咨詢4.服務(wù)期限4.1簽約起始時間2024年1月1日4.2簽約終止時間2024年12月31日4.3簽約續(xù)約條件衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與簽約家庭協(xié)商一致5.服務(wù)費用5.1服務(wù)收費標準按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門制定的收費標準執(zhí)行5.2付費方式采取一次性預付或按月、按季度付費5.3退費規(guī)定按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行6.家庭醫(yī)生職責6.1定期上門服務(wù)每月至少上門服務(wù)一次6.2家庭健康檔案管理建立和管理簽約家庭成員的健康檔案6.3健康咨詢和指導提供健康咨詢和指導，解答簽約家庭成員的健康問題6.4疾病預防和控制開展疾病預防和控制工作，降低簽約家庭成員的患病風險7.家庭成員權(quán)利和義務(wù)7.1家庭成員權(quán)利獲得簽約家庭醫(yī)生提供的健康管理服務(wù)了解簽約家庭醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容和收費標準對簽約家庭醫(yī)生的服務(wù)提出意見和建議7.2家庭成員義務(wù)積極配合簽約家庭醫(yī)生提供健康管理服務(wù)按時繳納服務(wù)費用保護家庭健康檔案的完整性和保密性8.健康保險合作8.1健康保險合作方式衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與保險公司共同開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)保險公司為簽約家庭成員提供健康保險保障8.2健康保險費用承擔保險公司根據(jù)保險合同約定承擔相應(yīng)費用簽約家庭根據(jù)保險合同繳納保費8.3健康保險理賠流程簽約家庭成員在發(fā)生保險事故時，向保險公司提出理賠申請保險公司按照保險合同約定進行審核和賠付9.知識產(chǎn)權(quán)9.1衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)知識產(chǎn)權(quán)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)擁有的醫(yī)療技術(shù)、藥品、器械等知識產(chǎn)權(quán)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供的健康管理方案、健康檔案等知識產(chǎn)權(quán)9.2簽約家庭知識產(chǎn)權(quán)簽約家庭成員的健康信息、健康檔案等知識產(chǎn)權(quán)10.保密條款10.1信息保密衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及其工作人員對簽約家庭成員的健康信息保密未經(jīng)簽約家庭成員同意，不得向任何第三方泄露其健康信息10.2違約責任違反保密條款的，承擔相應(yīng)的法律責任11.違約責任11.1衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)違約責任未按照協(xié)議約定提供服務(wù)的，應(yīng)承擔違約責任因衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)原因?qū)е潞灱s家庭成員權(quán)益受損的，應(yīng)承擔賠償責任11.2簽約家庭違約責任未按照協(xié)議約定支付費用的，應(yīng)承擔違約責任因簽約家庭原因?qū)е滦l(wèi)生服務(wù)機構(gòu)權(quán)益受損的，應(yīng)承擔賠償責任12.爭議解決12.1爭議解決方式協(xié)議雙方協(xié)商解決向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解依法向人民法院提起訴訟12.2爭議解決程序協(xié)議雙方在爭議發(fā)生后，應(yīng)在10日內(nèi)協(xié)商解決協(xié)商不成的，可向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解調(diào)解不成的，可依法向人民法院提起訴訟13.協(xié)議的生效、變更和終止13.1協(xié)議生效條件協(xié)議雙方簽字蓋章后生效13.2協(xié)議變更程序協(xié)議雙方協(xié)商一致，簽訂變更協(xié)議13.3協(xié)議終止條件協(xié)議約定的服務(wù)期限屆滿協(xié)議雙方協(xié)商一致解除協(xié)議因不可抗力導致協(xié)議無法履行14.其他條款14.1法律適用本協(xié)議適用中華人民共和國法律法規(guī)14.2通知和送達協(xié)議雙方之間的通知應(yīng)以書面形式進行送達方式包括郵寄、專人送達等14.3附件協(xié)議附件包括但不限于：健康保險合同、服務(wù)收費標準等第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義第三方是指在協(xié)議履行過程中，非甲乙雙方，但為協(xié)議履行提供必要協(xié)助或服務(wù)的第三方機構(gòu)或個人，包括但不限于中介方、技術(shù)支持方、咨詢服務(wù)方等。15.2第三方選擇甲乙雙方在協(xié)議履行過程中，如需引入第三方，應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂相應(yīng)的合作協(xié)議。15.3第三方職責第三方應(yīng)按照甲乙雙方的要求，履行其職責，確保其行為符合相關(guān)法律法規(guī)和本協(xié)議的約定。16.甲乙雙方增加條款16.1甲方增加條款甲方在引入第三方時，應(yīng)確保第三方的資質(zhì)和能力符合協(xié)議要求，并對其提供的服務(wù)質(zhì)量負責。甲方應(yīng)將第三方的合作協(xié)議作為本協(xié)議的附件，并確保第三方遵守本協(xié)議的約定。16.2乙方增加條款乙方在引入第三方時，應(yīng)確保第三方的服務(wù)不會影響簽約家庭成員的權(quán)益，并對其提供的服務(wù)進行監(jiān)督。乙方應(yīng)將第三方的合作協(xié)議作為本協(xié)議的附件，并確保第三方遵守本協(xié)議的約定。17.第三方責任限額17.1責任限額定義第三方責任限額是指第三方因違約或疏忽行為導致甲乙雙方或簽約家庭成員遭受損失時，第三方應(yīng)承擔的最高賠償金額。17.2責任限額確定第三方責任限額由甲乙雙方在引入第三方時協(xié)商確定，并在合作協(xié)議中明確。17.3責任限額適用第三方責任限額適用于第三方因違約或疏忽行為導致的全部損失，包括直接損失和間接損失。18.第三方與其他各方的劃分說明18.1第三方與甲方的關(guān)系第三方與甲方的關(guān)系由合作協(xié)議約定，甲方應(yīng)按照合作協(xié)議的規(guī)定與第三方進行合作。18.2第三方與乙方的關(guān)系第三方與乙方的關(guān)系由合作協(xié)議約定，乙方應(yīng)按照合作協(xié)議的規(guī)定與第三方進行合作。18.3第三方與簽約家庭的關(guān)系第三方在提供服務(wù)過程中，應(yīng)尊重簽約家庭成員的隱私和權(quán)益，不得泄露其個人信息。18.4第三方與其他第三方的關(guān)系第三方與其他第三方的關(guān)系由各自合作協(xié)議約定，互不干涉。19.第三方介入后的爭議解決19.1爭議解決方式第三方介入后的爭議，由甲乙雙方與第三方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可按照本協(xié)議第12.1款約定的爭議解決方式進行解決。19.2爭議解決程序第三方介入后的爭議，按照本協(xié)議第12.2款約定的爭議解決程序進行。20.第三方退出20.1第三方退出條件協(xié)議約定的服務(wù)期限屆滿或提前終止第三方因自身原因提出退出甲乙雙方協(xié)商一致，決定第三方退出20.2第三方退出程序第三方退出前，應(yīng)完成其職責范圍內(nèi)的所有工作，并確保其退出不會影響協(xié)議的履行。第三方退出后，甲乙雙方應(yīng)按照協(xié)議約定繼續(xù)履行各自的權(quán)利和義務(wù)。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.協(xié)議附件一：健康保險合同要求：詳細列明保險內(nèi)容、保險金額、保險期間、保險責任、保險費率、理賠流程等。說明：本附件是健康保險合作的依據(jù)，由保險公司提供。2.協(xié)議附件二：服務(wù)收費標準要求：詳細列明各項服務(wù)的收費標準，包括上門服務(wù)費、健康咨詢費、藥品費等。說明：本附件是服務(wù)費用的依據(jù)，由衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供。3.協(xié)議附件三：家庭健康檔案模板要求：包含家庭成員基本信息、健康狀況、疾病史、用藥史等。4.協(xié)議附件四：第三方合作協(xié)議要求：明確第三方服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)期限、服務(wù)費用、責任劃分等。說明：本附件是第三方介入的依據(jù)，由甲乙雙方與第三方共同簽訂。5.協(xié)議附件五：爭議解決協(xié)議要求：詳細列明爭議解決方式、爭議解決程序、爭議解決費用等。說明：本附件是爭議解決的依據(jù)，由甲乙雙方簽訂。說明二：違約行為及責任認定：1.衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)違約行為違約行為：未按照協(xié)議約定提供服務(wù)責任認定：根據(jù)協(xié)議約定，衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)承擔違約責任，包括但不限于賠償簽約家庭成員因此遭受的損失。示例：衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)未按時上門服務(wù)，導致簽約家庭成員的健康問題未能得到及時處理。2.簽約家庭違約行為違約行為：未按時支付服務(wù)費用責任認定：根據(jù)協(xié)議約定，簽約家庭應(yīng)承擔違約責任，包括但不限于支付滯納金。示例：簽約家庭未按時支付當月服務(wù)費用，衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可收取滯納金。3.第三方違約行為違約行為：未按照合作協(xié)議提供服務(wù)責任認定：根據(jù)合作協(xié)議約定，第三方應(yīng)承擔違約責任，包括但不限于賠償甲乙雙方因此遭受的損失。示例：第三方未按照約定提供技術(shù)支持服務(wù)，導致服務(wù)中斷，第三方應(yīng)賠償甲乙雙方因此遭受的損失。4.協(xié)議雙方違約行為違約行為：未按照協(xié)議約定履行義務(wù)責任認定：根據(jù)協(xié)議約定，協(xié)議雙方應(yīng)承擔違約責任，包括但不限于賠償對方因此遭受的損失。示例：甲乙雙方未按照協(xié)議約定完成某項工作，導致項目進度延誤，雙方應(yīng)協(xié)商解決并承擔相應(yīng)責任。全文完。2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（含健康保險合作）范本2本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1協(xié)約方名稱1.2協(xié)約方地址1.3協(xié)約方聯(lián)系方式2.協(xié)議目的與原則2.1協(xié)議目的2.2協(xié)議原則3.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容3.1服務(wù)對象3.2服務(wù)項目3.3服務(wù)時間3.4服務(wù)地點4.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費用4.1費用標準4.2費用支付方式4.3費用調(diào)整機制5.健康保險合作5.1合作保險公司5.2保險產(chǎn)品5.3保險待遇5.4保險理賠6.服務(wù)質(zhì)量保證6.1服務(wù)質(zhì)量標準6.2質(zhì)量監(jiān)督與考核6.3質(zhì)量投訴處理7.信息保密與隱私保護7.1信息保密原則7.2隱私保護措施7.3信息泄露處理8.協(xié)議期限8.1協(xié)議生效日期8.2協(xié)議終止條件8.3協(xié)議續(xù)簽9.違約責任9.1違約情形9.2違約責任承擔9.3違約處理程序10.爭議解決10.1爭議解決方式10.2爭議解決機構(gòu)10.3爭議解決程序11.合同變更與解除11.1合同變更11.2合同解除11.3合同終止12.通知與送達12.1通知方式12.2送達地址12.3送達時間13.法律適用與爭議管轄13.1法律適用13.2爭議管轄14.其他約定14.1其他條款14.2補充協(xié)議14.3協(xié)議附件第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1協(xié)約方名稱甲方：[甲方全稱]乙方：[乙方全稱]1.2協(xié)約方地址甲方地址：[甲方詳細地址]乙方地址：[乙方詳細地址]1.3協(xié)約方聯(lián)系方式甲方聯(lián)系方式：[甲方聯(lián)系電話、電子郵箱等]乙方聯(lián)系方式：[乙方聯(lián)系電話、電子郵箱等]2.協(xié)議目的與原則2.1協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及健康保險合作中的權(quán)利、義務(wù)和責任，共同為甲方提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)和健康保障。2.2協(xié)議原則（1）自愿原則：甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。（2）誠實信用原則：甲乙雙方應(yīng)遵循誠實信用的原則，履行各自義務(wù)。（3）合法合規(guī)原則：甲乙雙方應(yīng)遵守國家法律法規(guī)，確保協(xié)議內(nèi)容合法有效。3.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容3.1服務(wù)對象甲方家庭成員，包括但不限于甲方本人及其配偶、子女、父母等。3.2服務(wù)項目（1）健康咨詢：提供健康知識普及、健康風險評估、健康生活方式指導等。（2）常見病診療：對甲方家庭成員的常見病、多發(fā)病進行診療。（3）慢性病管理：對甲方家庭成員的慢性病進行長期管理，包括病情監(jiān)測、治療方案調(diào)整等。（4）預防保?。憾ㄆ谶M行健康體檢、疫苗接種等預防保健服務(wù)。3.3服務(wù)時間甲方家庭成員可在約定的工作時間內(nèi)，通過預約或直接前往乙方醫(yī)療機構(gòu)接受服務(wù)。3.4服務(wù)地點乙方醫(yī)療機構(gòu)指定服務(wù)點，具體地點以協(xié)議附件為準。4.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費用4.1費用標準甲乙雙方根據(jù)國家相關(guān)政策及市場行情，約定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費用標準。4.2費用支付方式甲方可通過現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬等方式支付家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費用。4.3費用調(diào)整機制如國家政策調(diào)整或市場行情發(fā)生變化，甲乙雙方可協(xié)商調(diào)整家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費用。5.健康保險合作5.1合作保險公司乙方指定合作保險公司為[保險公司名稱]。5.2保險產(chǎn)品甲乙雙方約定合作保險產(chǎn)品為[保險產(chǎn)品名稱]，具體保險條款以保險合同為準。5.3保險待遇甲方家庭成員在約定的保險責任范圍內(nèi)，可享受相應(yīng)的保險待遇。5.4保險理賠甲方家庭成員在發(fā)生保險事故時，應(yīng)按照保險公司的理賠流程進行理賠。6.服務(wù)質(zhì)量保證6.1服務(wù)質(zhì)量標準乙方應(yīng)按照國家相關(guān)標準，提供符合甲方需求的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。6.2質(zhì)量監(jiān)督與考核甲乙雙方應(yīng)建立健全服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督與考核機制，確保服務(wù)質(zhì)量。6.3質(zhì)量投訴處理甲方對乙方服務(wù)質(zhì)量有異議時，可通過書面或口頭形式向乙方提出投訴，乙方應(yīng)在收到投訴后7個工作日內(nèi)予以答復。8.協(xié)議期限8.1協(xié)議生效日期本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。8.2協(xié)議終止條件（1）協(xié)議約定的服務(wù)期限屆滿；（2）任何一方違約，經(jīng)對方書面通知后30日內(nèi)未糾正；（3）因不可抗力導致協(xié)議無法履行；（4）雙方協(xié)商一致決定終止協(xié)議。8.3協(xié)議續(xù)簽協(xié)議期滿前30日，雙方可協(xié)商續(xù)簽本協(xié)議，續(xù)簽期限不得超過原協(xié)議期限。9.違約責任9.1違約情形（1）未按約定提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；（2）未按約定支付家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費用；（3）泄露甲方個人信息；（4）違反協(xié)議約定，造成甲方損失。9.2違約責任承擔（1）違約方應(yīng)承擔由此產(chǎn)生的全部經(jīng)濟損失；（2）違約方應(yīng)向守約方支付違約金，違約金為實際損失的一定比例；（3）違約方應(yīng)承擔由此產(chǎn)生的法律責任。9.3違約處理程序（1）違約方應(yīng)在接到違約通知后15日內(nèi)采取補救措施；（2）如違約方未采取補救措施，守約方有權(quán)解除協(xié)議，并要求違約方承擔相應(yīng)責任。10.爭議解決10.1爭議解決方式雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭議，協(xié)商不成的，可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。10.2爭議解決機構(gòu)（1）[仲裁委員會名稱]；（2）合同簽訂地人民法院。10.3爭議解決程序（1）爭議發(fā)生后，雙方應(yīng)將爭議情況提交至選擇的爭議解決機構(gòu)；（2）爭議解決機構(gòu)將按照其規(guī)則進行審理，并作出裁決。11.合同變更與解除11.1合同變更雙方在協(xié)議期限內(nèi)，如需變更協(xié)議內(nèi)容，應(yīng)書面協(xié)商一致，并簽訂補充協(xié)議。11.2合同解除（1）協(xié)議到期自然終止；（2）任何一方違約，經(jīng)對方書面通知后30日內(nèi)未糾正，對方有權(quán)解除協(xié)議；（3）因不可抗力導致協(xié)議無法履行。11.3合同終止（1）協(xié)議解除；（2）協(xié)議到期；（3）雙方協(xié)商一致終止。12.通知與送達12.1通知方式雙方可通過書面形式、電子郵件、傳真等方式進行通知。12.2送達地址雙方應(yīng)在本協(xié)議中指定送達地址，如地址變更，應(yīng)提前通知對方。12.3送達時間以通知到達對方指定地址的時間為準。13.法律適用與爭議管轄13.1法律適用本協(xié)議適用中華人民共和國法律。13.2爭議管轄本協(xié)議爭議解決機構(gòu)為合同簽訂地人民法院。14.其他約定14.1其他條款本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商，并簽訂補充協(xié)議。14.2補充協(xié)議本協(xié)議的補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。14.3協(xié)議附件本協(xié)議附件為本協(xié)議不可分割的一部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入的定義與范圍15.1定義本合同中的“第三方”是指除甲乙雙方之外的任何個人、法人或其他組織，包括但不限于中介方、技術(shù)服務(wù)提供方、保險理賠代理方等。15.2范圍（1）協(xié)助甲乙雙方完成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)手續(xù)；（2）提供專業(yè)技術(shù)支持，如健康咨詢、疾病診斷等；（3）協(xié)助甲乙雙方處理保險理賠事宜；（4）其他甲乙雙方約定的第三方服務(wù)。16.第三方介入的條件與程序16.1條件（1）第三方具備相應(yīng)的資質(zhì)和條件，能夠履行合同約定的服務(wù)；（2）甲乙雙方同意第三方介入，并簽署書面協(xié)議。16.2程序（1）甲乙雙方協(xié)商確定第三方介入的事項；（2）甲乙雙方與第三方簽訂書面協(xié)議，明確各方權(quán)利義務(wù)；（3）第三方在協(xié)議約定的時間內(nèi)，按照協(xié)議內(nèi)容履行職責。17.第三方的責權(quán)利17.1責任（1）第三方應(yīng)按照協(xié)議約定，履行其職責，確保服務(wù)質(zhì)量；（2）第三方因自身原因造成甲乙雙方損失的，應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。17.2權(quán)利（1）第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的配合和支持；（2）第三方有權(quán)根據(jù)協(xié)議約定，收取相應(yīng)的服務(wù)費用。17.3利益（1）第三方通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，獲得甲乙雙方的認可和好評；（2）第三方通過協(xié)議約定的服務(wù)費用，實現(xiàn)自身經(jīng)濟利益。18.第三方與其他各方的劃分說明18.1責任劃分（1）甲乙雙方對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量和效果承擔主要責任；（2）第三方對自身提供的服務(wù)質(zhì)量承擔直接責任。18.2利益劃分（1）甲乙雙方享受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的全部利益；（2）第三方根據(jù)協(xié)