肺癌的早期診斷進(jìn)展

肺癌的早期診斷進(jìn)展復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院白春學(xué)如何明顯改善肺癌生存率？發(fā)展化療新藥發(fā)展放療新方法（適形，呼吸門(mén)控）同步放化療發(fā)展靶向治療新藥生物治療早期診斷改善存活率？月目前肺癌的早期診斷流程胸片CT外周腫塊中央型病灶節(jié)段性肺炎、痰血1.痰脫落細(xì)胞2.纖支鏡3.經(jīng)皮細(xì)針穿刺4.剖胸探察有研究表明早期診斷顯著改善預(yù)后！痰細(xì)胞學(xué)檢查痰的細(xì)胞學(xué)檢查的特異性高（98％）但敏感性低（65％）HRCT單純毛玻璃影GGO（非實(shí)性結(jié)節(jié)）混雜性結(jié)節(jié)（亞實(shí)性結(jié)節(jié)）實(shí)性結(jié)節(jié)早期肺癌CT表現(xiàn)單純毛玻璃影PureGGO:AAH癌細(xì)胞匍匐式生長(zhǎng)單純毛玻璃影混雜性結(jié)節(jié)(亞實(shí)性)MixedGGOonset2yrslater肺泡完全塌陷,實(shí)質(zhì)性腫塊實(shí)性結(jié)節(jié)solidnodules第四代:64排ＣＴ放射劑量(50mAs)掃描層厚10mm掃描時(shí)間12sec可檢測(cè)病灶3mm敏感性>90%(結(jié)節(jié)>10mm:95%)低劑量螺旋CT（LDCT）日本抗肺癌聯(lián)合會(huì)的經(jīng)驗(yàn)Screeningtool/timeperiodeNumberofcasesStage(%)IAIII/IVMeandiameterperipheraltypelungcancersCancerdetectionrate(%)5-yrOS(%)CXRandsputumcytology1975-199326,33842333.00.1649LD-SCT1993-200215,34278141.50.4184Kakinuma,2003PET在肺癌中的應(yīng)用診斷與鑒別診斷分期治療計(jì)劃復(fù)發(fā)的診斷治療效果的評(píng)價(jià)孤立肺結(jié)節(jié)小于6或7毫米時(shí)準(zhǔn)確性會(huì)降低，但是有許多更小的結(jié)節(jié)，也能夠在PET掃描上看到Dr.Dwamena(Michigan大學(xué))PET的靈敏性約為96%，特異性約為84％Dr.Low的多中心聯(lián)合研究靈敏性約為98%影像手段分辨率(mm)敏感性(%)特異性(%)X-ray6-104890常規(guī)胸CT掃描3-67158低劑量螺旋CT1-39150MRI570NRPET掃描4-68598影像學(xué)意義比較PET在肺癌診斷中的局限假陰性支氣管肺泡細(xì)胞癌、類(lèi)癌（準(zhǔn)確率約為50%）等代謝低的腫瘤假陽(yáng)性炎癥病變，尤其是活動(dòng)性肉芽腫炎癥。活動(dòng)結(jié)核、活動(dòng)組織細(xì)胞漿菌病、活動(dòng)的其它肉芽腫如何提高準(zhǔn)確性？-圖像融合PET/CT：一次掃描過(guò)程中，實(shí)現(xiàn)功能與結(jié)構(gòu)圖像的同期融合+PETCTPET/CT為何PET/CT可提高準(zhǔn)確性？顯著縮短圖像采集時(shí)間，增加病人流通量提高病灶精確定位率，有助于鑒別FDG生理性與病理性攝取PET/CT診斷準(zhǔn)確性?xún)?yōu)于單純PET或單純CTCT應(yīng)用可避免FDG攝取陰性腫瘤的漏檢引導(dǎo)治療（放療、活檢、介入治療等）PET/CT淋巴結(jié)分期有優(yōu)點(diǎn)！N1N2N3高FDG攝取有助于精確定位！PETCTbonewindow(-)PET/CTfusionPET/CT可增加PET敏感性！

CTPET/CTfusionmultiplesmalllungmetastasesmaywellbemissedonFDGPETscan其它提高診斷準(zhǔn)確性的方法多種顯像劑聯(lián)合顯像（11C-Choline、11C-Methionine)參考腫瘤標(biāo)志物（CEA、NSE、Cy21-1、SCC等）綜合影像學(xué)診斷（CT、MRI、PET/CT)臨床隨訪復(fù)查（90天）雙時(shí)相顯像雙時(shí)相顯像良性病變：兩次顯像FDG攝取下降或維持不變惡性病變：FDG攝取隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加敏感性中央病灶:89%周?chē)≡?gt;=2cm:69%；<2cm:33%并發(fā)癥

氣胸0.7%,出血1.7%死亡率0.04%纖支鏡細(xì)針穿刺（TBNB）經(jīng)纖支鏡肺活檢（TBLB）

yieldofTBLB50-70%(SPN3-6cm)

Baaklinietal,Chest,2000 64%

Gasparinietal.,Chest,1995 54%

Radkeetal.,Chest,1979 64%SPN<3cm

Gactaetal.,AJR,1981 31%

Shineratal.,Thorax,1988 29%

Radkeetal,Chest,1979 40%TBLB經(jīng)胸針吸活檢（TTNA

）TTNAmayreachdiagnosticyieldof82to96%Pneumothoraxrate~30%thehighdiagnosticyieldofthismethodderivesfromselected

populationsthatfulfilledinadvanceclinicalandradiologicalcriteriatoundergoTTNATTNACT介入引導(dǎo)計(jì)劃系統(tǒng)PinPoint系統(tǒng)PinPoint系統(tǒng)有助于提高準(zhǔn)確性多點(diǎn)與單點(diǎn)細(xì)針活檢對(duì)比研究周?chē)徒Y(jié)節(jié)102例單點(diǎn)活檢組（47例,36×21mm）多點(diǎn)活檢組（55例,39×25mm）組別例數(shù)惡性良性未確定誤診準(zhǔn)確度多點(diǎn)5542103151（92.7%）單點(diǎn)473197436（76.7%）Χ2=6.39,P<0.05（HeMJ.IntJRespir.2006）TypicalAFIfindingsDysplasiaBronchitisBleedingCancerFigure3.CISlesionatleftB8bseenbyLIFEimagealone.AFI可發(fā)現(xiàn)光鏡不能發(fā)現(xiàn)病變Figure4.ExtentofCISlesionseenbyLIFEimagealone.AFI可發(fā)現(xiàn)光鏡不能發(fā)現(xiàn)病變SensitivityandSpecificityWLBLIFESensitivitySpecificity70.4%91.5%#62%32.5%#PositivepredictedvalueNegativepredictedvalue48.5%40.7%80.5%85.3%FalsepositiverateFalsenegativerate38%67.5%#29.5%8.5%##;Ｐ<.05comparedwithWLBEndobronchialUltrasound（EBUS）LymphnodeEBUS將超聲設(shè)備整合到支氣管鏡體或制成分離的微型的超聲波探頭，通過(guò)支氣管鏡工作孔探查支氣管壁和支氣管周?chē)Y(jié)構(gòu)TracheanearthecarinaaInflamedlymphnode(10*6mm)intheanteriorwall(level2–4)bEsophagusinposteriorwallcTrachealwalldEchoprobeeVesselInvasivecancerinanintermediatebronchus.aNormallayerstructureofthecartilagebLayerscompletelydestroyedbytumora對(duì)良惡性鑒別診斷有價(jià)值的征象ACT見(jiàn)左下葉背段31x22mm圓形病灶，支氣管鏡下未見(jiàn)異常；B病灶低回聲，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，見(jiàn)內(nèi)部支氣管狹窄（箭頭）C病理診斷為低分化腺癌，病灶內(nèi)可見(jiàn)支氣管狹窄（箭頭）HEx10影響氣道內(nèi)超聲病灶發(fā)現(xiàn)率因素角度不適合，尤其上葉尖后段和前段，探頭外徑較粗（2.5mm），且探頭遠(yuǎn)端硬質(zhì)部分較長(zhǎng)，難以送入管腔管腔重度狹窄，探頭不能進(jìn)入病灶距離探頭所在支氣管較遠(yuǎn)，未能探及病灶其它：大咯血或病人情況差，難耐受檢查未解決的問(wèn)題－可否更早診斷？臨床？影像學(xué)？TNMc？TNMp？細(xì)胞學(xué)？分子生物學(xué)？怎樣才能做到-發(fā)現(xiàn)癌前病變！將來(lái)的方向電磁導(dǎo)航系統(tǒng)熒光共聚焦纖支鏡痰免疫組化檢查自動(dòng)痰脫落細(xì)胞分析儀?蛋白組學(xué)？其它?基于CT獲得肺和支氣管完整的數(shù)字圖象，進(jìn)行三維重建，創(chuàng)建支氣管樹(shù)結(jié)構(gòu)的三維虛擬結(jié)構(gòu)由計(jì)算機(jī)控制定位探頭，引導(dǎo)至CT確定的病灶部位，通過(guò)活檢針活檢由于計(jì)算機(jī)定位準(zhǔn)確，可大大提高活檢的精確性，提高診斷陽(yáng)性率電磁導(dǎo)航系統(tǒng)ElectromagneticnavigationENB–診斷價(jià)值？ENB可有效地導(dǎo)向周?chē)∽僂NB可提高纖支鏡診斷率bronchoscopy:36to50%ENB63-77%獨(dú)立于lesionsize(>15mm)可結(jié)合不同的活檢器械Forceps,brushesENB結(jié)合EBUSprospectiverandomizedstudy120patientsArmA:EBUSguidedTBLBaloneArmB:ENBguidedTBLBaloneArmC:ENBcombinedwithEBUSPrimaryoutcome——diagnosticyieldgoldstandard——asurgicalbiopsyEberhardtR,AnathamD,ErnstA,Feller-KopmanD,HerthFJF.AmJRespirCritCareMed2007共聚焦支氣管鏡檢查共聚焦支氣管鏡檢查用于大型哺乳動(dòng)物是可行的初步研究很容易發(fā)現(xiàn)：杯狀細(xì)胞的數(shù)量和大小，上皮細(xì)胞數(shù)目，亞基底膜的厚度，支氣管管腔的大小和數(shù)目可用于肺癌和某些良性病評(píng)估１期的人體研究已經(jīng)完成痰細(xì)胞學(xué)檢查將篩選惡變合并有核DNA含量變化的自動(dòng)痰分析儀應(yīng)用到前瞻性研究中在痰細(xì)胞自動(dòng)分析后，可由細(xì)胞病理學(xué)家核對(duì)對(duì)于痰細(xì)胞自動(dòng)分析儀發(fā)現(xiàn)的有病理改變的病例，可繼續(xù)進(jìn)行診斷性檢查痰細(xì)胞學(xué)檢查-2分子生物學(xué)檢查端粒及端粒酶p16基因（甲基化）p53基因K-ras基因K-ras和p53突變和p16(INK4A),RASSF1A和NORE1A的超甲基化、端粒酶的活性、不均一核糖蛋白(hnRNP)、微衛(wèi)星異?，F(xiàn)狀與展望但為下游發(fā)現(xiàn)除腎、胃以外的人主要臟器均無(wú)EGFR的表達(dá)人非小細(xì)胞肺癌中存在有EGFR的異常高表達(dá)應(yīng)用EGFR單抗EQ75可有效定位于非小細(xì)胞肺癌人體主要正常臟器無(wú)陽(yáng)性反應(yīng)EGFR單抗可作為非小細(xì)胞肺癌導(dǎo)向診斷及治療合適載體EGFR作為NSCLC導(dǎo)向診斷的可能性動(dòng)物分組及注射方法McAb-Biotin-Avidin0.15ml(OD280=3.0)IgM-Biotin0.1ml(OD280=1.38)111In-DTPA-Biotin3.7MBq三步法組兩步法組放射性標(biāo)記物組直接標(biāo)記法組111In-EGFR單抗6.66MBq24h后3h后27h后27h后27h后12只8只8只8只清洗非結(jié)合部分4小時(shí)顯像三步法組4h腫瘤部位放射性濃聚明顯，而對(duì)照組(兩步法組、單純注射放射性標(biāo)記物組及直接標(biāo)記法組)在2～4h間均未見(jiàn)腫瘤