肝炎、肝硬化病理學(xué)

消化系統(tǒng)疾病DepartmentofPathology授課內(nèi)容

病毒性肝炎肝硬化原發(fā)性肝癌

胃炎消化性潰瘍病消化管癌病毒性肝炎、肝硬化和原發(fā)性肝癌三者的關(guān)系？ViralHepatitis病毒性肝炎概念肝炎病毒引起肝細(xì)胞變性、壞死為主要病變的一種常見(jiàn)傳染病病因肝炎病毒性質(zhì)

變質(zhì)性炎臨床傳染病

病毒性肝炎

概述病因及發(fā)病機(jī)制

基本病變

臨床病理類型及特點(diǎn)臨床與病理聯(lián)系結(jié)局死因一、概述全球慢性HBV（乙型肝炎病毒）感染者3.5億，我國(guó)1.2億（其中乙肝患者2000～3000萬(wàn)）慢性乙肝→肝硬化，年發(fā)生率2.1％100萬(wàn)/年死于HBV所致肝衰、肝硬化和肝癌流行病學(xué)2015年全國(guó)及廣東省病毒性肝炎發(fā)病人數(shù)

全國(guó)廣東病毒性肝炎1,218,946

172,075

甲型肝炎22,667

1,665

乙型肝炎934,215

144,304

丙型肝炎207,897

21,066

戊型肝炎27,169

2,739

肝炎未分型26,998

2,301

二、病因及發(fā)病機(jī)制㈠病因及傳播途徑㈡發(fā)病機(jī)制㈠病因及傳播途徑

病因傳播途徑HAV（甲型）

HBV（乙型）

HCV（丙型）

HDV（丁型）

HEV（戊型）

HGV（庚型）腸道（易爆發(fā)流行）輸血、注射、密切接觸同上同上腸道（易爆發(fā)流行）輸血、注射附：乙型肝炎病毒（Dane顆粒）模式外衣殼

HBsAg

（表面抗原）內(nèi)衣殼

HBcAg

（核心抗原）

HBeAg

大三陽(yáng)小三陽(yáng)HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb＋＋－－＋

－－＋＋＋附：乙型肝炎“兩對(duì)半”檢測(cè)

病毒復(fù)制活躍病毒不復(fù)制傳染性強(qiáng)傳染性弱慢性乙肝病毒攜帶者

國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)

HBsAg

陽(yáng)性＞6個(gè)月，各項(xiàng)肝功能正常無(wú)肝炎癥狀和體征，半年觀察無(wú)變化者注：肝活檢示僅10～25%正常美國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)

HBsAg

陽(yáng)性＞6個(gè)月，HBeAg

－，HBeAb

＋血清HBVDNA＜105拷貝/mlALT(丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶)、AST(門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶)水平正常肝活檢無(wú)明顯進(jìn)行性壞死性炎癥病變主要以細(xì)胞免疫性損傷為主HBV→→肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制

(肝細(xì)胞表面有HBV抗原)㈡發(fā)病機(jī)制（以乙肝為例）入血HBV入血肝細(xì)胞損傷（變性、壞死）致敏T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞毒作用具有炎癥三大基本病變?nèi)⒒静∽儾《拘愿窝讓儆谧冑|(zhì)性炎變質(zhì)為主增生滲出㈠肝細(xì)胞變質(zhì)(變性壞死）變性細(xì)胞水腫嗜酸性變壞死嗜酸性壞死溶解性壞死細(xì)胞水腫是病毒性肝炎最常見(jiàn)的病變1、肝細(xì)胞變性肝細(xì)胞水腫最常見(jiàn)胞質(zhì)疏松化：肝C腫大，胞質(zhì)疏松呈網(wǎng)狀、半透明氣球樣變：肝C更加腫大，多角形→圓球形,

胞質(zhì)幾乎透明正常肝細(xì)胞胞質(zhì)疏松化氣球樣變?nèi)芙庑詨乃?、肝細(xì)胞變性肝細(xì)胞嗜酸性變多累及單個(gè)或數(shù)個(gè)肝細(xì)胞，胞質(zhì)水分脫失并濃縮→細(xì)胞體積變小，胞質(zhì)強(qiáng)嗜酸性，核深染正常肝細(xì)胞嗜酸性變嗜酸性壞死與細(xì)胞水腫有何不同？正常肝細(xì)胞水腫

溶解壞死胞質(zhì)疏松化、氣球樣變正常嗜酸性變

嗜酸性壞死肝細(xì)胞變性2、肝細(xì)胞壞死

嗜酸性壞死少見(jiàn)嗜酸性變發(fā)展而來(lái)溶解性壞死多見(jiàn)嚴(yán)重的細(xì)胞水腫（氣球樣變）發(fā)展而來(lái)(1)嗜酸性壞死

(屬于細(xì)胞凋亡)

單個(gè)或幾個(gè)肝細(xì)胞壞死嗜酸性變的肝細(xì)胞，胞質(zhì)進(jìn)一步濃縮，核濃縮消失，形成深紅染的圓形小體（嗜酸性小體）

正常嗜酸性變嗜酸性小體與嗜酸性變有何不同？肝細(xì)胞嗜酸性變肝細(xì)胞嗜酸性壞死

細(xì)胞體積變小胞質(zhì)強(qiáng)嗜酸性核深染

細(xì)胞體積小胞質(zhì)強(qiáng)嗜酸性核消失

嗜酸性壞死的診斷思路彌漫性肝細(xì)胞水腫單個(gè)無(wú)核、深紅染的圓形小體位于肝索或脫離（證實(shí)肝C病變所致）無(wú)炎細(xì)胞浸潤(rùn)（提示細(xì)胞凋亡）(2)溶解性壞死

嚴(yán)重的細(xì)胞水腫（如氣球樣變）發(fā)展而來(lái)分類（范圍、分布特點(diǎn)及壞死灶的形態(tài)）點(diǎn)狀壞死

spottynecrosisSN

碎片狀壞死

piecemealnecrosisPN

橋接壞死

bridgingnecrosisBN

大片壞死

massivenecrosis①點(diǎn)狀壞死SN概念：肝小葉內(nèi)1個(gè)或幾個(gè)肝細(xì)胞壞死，伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)點(diǎn)狀壞死部位（分布）肝小葉內(nèi)/肝索范圍1或幾個(gè)肝C形態(tài)點(diǎn)狀或灶狀炎C浸潤(rùn)（淋巴C、中性粒C）點(diǎn)狀壞死的判斷思路肝C水腫的背景肝小葉內(nèi)灶性炎C浸潤(rùn)證實(shí)炎性浸潤(rùn)位于肝索上②碎片狀壞死PN概念：肝小葉周邊部界板肝細(xì)胞灶性壞死和崩解，伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)，見(jiàn)于慢性肝炎。界板：

小葉周邊有一層較平整的環(huán)行肝板

②碎片狀壞死PN概念：肝小葉周邊部界板肝細(xì)胞灶性壞死和崩解，伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)，見(jiàn)于慢性肝炎。部位（分布）肝小葉周邊界板肝C范圍灶性形態(tài)蟲(chóng)蝕狀炎C浸潤(rùn)碎片狀壞死碎片狀壞死的判斷思路肝小葉（匯管區(qū)）周邊炎C浸潤(rùn)小葉周邊界板肝C是否完整肝小葉之間的距離增寬碎片狀壞死的后果正常：小葉邊界不清碎片狀壞死肝小葉之間的距離增寬炎癥刺激小葉周邊（匯管區(qū)）成纖維細(xì)胞增生纖維組織呈星芒狀伸入小葉內(nèi)，將小葉分隔纖維組織沿小葉周邊延伸，將小葉與小葉分開(kāi)碎片狀壞死的后果碎片狀壞死的后果正常③橋接壞死BN

概念：中央靜脈與匯管區(qū)或兩個(gè)中央靜脈、兩個(gè)匯管區(qū)之間的肝細(xì)胞帶狀融合性壞死，見(jiàn)于中度、重度慢性肝炎。點(diǎn)狀壞死碎片狀壞死橋接壞死中央V與中央V中央V與匯管區(qū)匯管區(qū)與匯管區(qū)肝細(xì)胞帶狀融合性壞死橋接壞死的判斷思路中央V與匯管區(qū)或兩個(gè)中央

V或兩個(gè)匯管區(qū)之間見(jiàn)炎細(xì)胞浸潤(rùn)帶或纖維間隔或橋接纖維化橋接壞死的后果

增生的纖維組織形成纖維間隔分隔肝小葉肝細(xì)胞不規(guī)則再生

④

大片壞死m(xù)assivenecrosis

幾乎累及整個(gè)肝小葉的大范圍肝細(xì)胞壞死，僅有極少數(shù)肝細(xì)胞存活。常見(jiàn)于重型肝炎。

后果：急性肝衰

肝細(xì)胞壞死類型小結(jié)㈡滲出（炎細(xì)胞浸潤(rùn)）部位：小葉內(nèi)、壞死區(qū)、匯管區(qū)成份：主要為淋巴C、單核C；中性粒C和漿C㈢再生與增生肝細(xì)胞再生與網(wǎng)狀纖維支架是否完整有關(guān)完全再生--------網(wǎng)狀纖維支架完整結(jié)節(jié)狀再生-----網(wǎng)狀纖維支架破壞網(wǎng)狀纖維支架破壞時(shí)，再生的肝細(xì)胞排列成結(jié)構(gòu)紊亂的肝細(xì)胞團(tuán)間質(zhì)反應(yīng)性增生

⑴Kupffer細(xì)胞（枯否細(xì)胞）增生

⑵間葉細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增生⑴Kupffer細(xì)胞增生部位：肝血竇功能：吞噬和調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)增生：體大，漿多，脫入竇內(nèi)成游走的吞噬細(xì)胞Kupffer細(xì)胞⑵間葉細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增生間葉細(xì)胞：多向分化潛能，炎癥時(shí)可分化為組織細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，參與肝纖維化及肝硬化。星狀細(xì)胞（貯脂細(xì)胞，Ito細(xì)胞）持續(xù)活化

肝纖維化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)門靜脈高壓癥的病理學(xué)基礎(chǔ)肝星狀細(xì)胞

竇周隙，胞體呈圓或不規(guī)則形，伸出數(shù)個(gè)星狀胞突包繞著肝血竇。

病毒感染等→星狀C增殖并激活→肌成纖維C樣C分泌C外基質(zhì)參與肝纖維化和肝內(nèi)結(jié)構(gòu)重建C收縮使肝竇內(nèi)壓升高基本病變小結(jié)變質(zhì)滲出增生

變性細(xì)胞水腫嗜酸性變壞死嗜酸性壞死點(diǎn)狀壞死（SN）碎片狀壞死（PN）橋接壞死（BN）大片壞死

炎C

淋巴C

單核C

中性粒C

漿C

部位匯管區(qū)小葉內(nèi)壞死區(qū)Kupffer細(xì)胞星狀細(xì)胞成纖維細(xì)胞肝細(xì)胞再生四、臨床病理類型及特點(diǎn)病毒性肝炎普通型重型急性慢性急性亞急性黃疸型無(wú)黃疸型國(guó)內(nèi)多見(jiàn)輕度中度重度最常見(jiàn)鏡下變質(zhì)變性彌漫性

以肝細(xì)胞水腫為主，可見(jiàn)嗜酸性變壞死輕微點(diǎn)狀壞死、嗜酸性壞死滲出匯管區(qū)和壞死灶少量炎C浸潤(rùn)增生

不明顯，肝C完全再生㈠急性普通型肝炎

大多數(shù)患者完全恢復(fù)（半年，部分1年）部分患者（急性乙肝5%～10%、急性丙肝70%）轉(zhuǎn)為慢性肝炎或病毒攜帶者

極少數(shù)演變成重型肝炎結(jié)局

㈡慢性（普通型）肝炎根據(jù)炎癥、壞死和纖維化程度分為病程持續(xù)半年以上

輕度慢性肝炎中度慢性肝炎重度慢性肝炎1.輕度慢性肝炎

變質(zhì)：有或無(wú)局限性PN，SN或嗜酸性小體，無(wú)BN輕度PN：部分匯管區(qū)受累，界板破壞范圍小滲出：少量慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)增生：少量纖維組織增生肝小葉結(jié)構(gòu)完整壞死＋

,滲出＋

,增生＋輕度慢性肝炎

輕度PN正常2.中度慢性肝炎壞死＋＋

,滲出＋＋

,增生＋＋

變質(zhì)：中度PN，小葉內(nèi)融合性壞死，少數(shù)特征性BN中度PN：大部分匯管區(qū)受累，界板破壞可達(dá)50%

滲出：較多慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)增生：纖維間隔形成肝小葉結(jié)構(gòu)不完整，但大部分保存3.重度慢性肝炎

變質(zhì)：重度PN，BN廣泛，累及多數(shù)小葉重度PN：炎癥致匯管區(qū)擴(kuò)大，PN廣泛，壞死深達(dá)小葉中帶，小葉邊界參差不齊滲出：大量慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)增生：大量纖維間隔形成；肝細(xì)胞不規(guī)則再生肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，晚期可有早期肝硬化壞死＋＋＋

,滲出＋＋＋

,增生＋＋＋重度慢性肝炎肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂重度肝C水腫大量纖維間隔，提示BN大量炎C浸潤(rùn)正常

見(jiàn)于HBsAg攜帶者及慢性乙型肝炎光鏡:肝細(xì)胞胞漿內(nèi)充滿嗜酸性細(xì)顆粒狀物質(zhì)、

不透明，似毛玻璃樣電鏡滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)大量增生滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)池有HBsAg顆粒附：毛玻璃樣肝細(xì)胞毛玻璃樣肝細(xì)胞免疫組化HBsAg＋乙肝標(biāo)志毛玻璃樣肝細(xì)胞

原因?慢性肝炎小結(jié)

壞死類型肝小葉結(jié)構(gòu)輕度～SN小葉結(jié)構(gòu)完整

PN

+

中度～SN小葉結(jié)構(gòu)不完整

PN++但大部分保存

BN+

重度～SN小葉結(jié)構(gòu)紊亂

PN

+++

早期肝硬化

BN++～+++(三)

重型肝炎

（最嚴(yán)重的病毒性肝炎）

按起病急緩及病變程度急性重型肝炎(暴發(fā)型或電擊型肝炎)

起病急、進(jìn)展快、病程短(10天左右)、死亡率高

亞急性重型肝炎起病較緩慢、病程較長(zhǎng)（數(shù)周～數(shù)月）1、急性重型肝炎病變特點(diǎn)肉眼：急性黃色/紅色肝萎縮鏡下肝細(xì)胞大片壞死（壞死面積＞肝實(shí)質(zhì)的2/3）小葉周邊殘存少許肝細(xì)胞肝細(xì)胞再生不明顯臨床病理聯(lián)系

肝細(xì)胞大片壞死膽紅質(zhì)入血→肝細(xì)胞性黃疸合成凝血因子↓→出血肝衰→解毒功能↓→肝昏迷膽紅素代謝障礙和血液循環(huán)障礙等→肝腎綜合征結(jié)局死亡70%左右肝昏迷（肝衰→大腦功能障礙）主要消化道大出血急性腎衰DIC渡過(guò)急性期→亞急性重型肝炎2、亞急性重型肝炎來(lái)源多數(shù)由急性重型肝炎遷延部分病變較緩和呈亞急性經(jīng)過(guò)少數(shù)由普通型肝炎惡化病變特點(diǎn)肉眼：亞急性黃色肝萎縮鏡下：肝細(xì)胞大片壞死，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生與急性重型肝炎有何不同？

肉眼：亞急性黃色肝萎縮肝體積明顯縮小，以左葉尤為明顯；重量減輕表面被膜皺縮；質(zhì)地軟硬不一；大小不一的結(jié)節(jié)切面壞死區(qū)呈土黃或紅褐色再生結(jié)節(jié)呈黃綠色（淤膽）急重→亞急重的過(guò)程中有修復(fù)？肉眼：亞急性黃色肝萎縮體積縮小、質(zhì)軟或切面土黃色來(lái)提示壞死大小不一結(jié)節(jié)（切面黃綠色）提示再生結(jié)節(jié)膽囊鏡下：大片壞死；肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生大片壞死結(jié)局停止發(fā)展，病情趨向穩(wěn)定病程遷延（1年）→壞死后性肝硬化多數(shù)繼續(xù)發(fā)展，死于肝衰急性重型肝炎→亞急性重型肝炎→壞死后性肝硬化比較急性與亞急性重型肝炎的病變特點(diǎn)各類型病毒性肝炎的特點(diǎn)急性普通肝炎彌漫變性，壞死輕微慢性肝炎（輕度、中度和重度）炎癥活動(dòng)度纖維化程度急性重型肝炎大片壞死，肝細(xì)胞再生不明顯亞急性重型肝炎大片壞死，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生

五、臨床與病理聯(lián)系肝體積變化:變性為主→體積↑→牽拉包膜→痛;

壞死為主→體積↓肝功能異常合成白蛋白↓，A/G倒置（正常:1.5～2.5）

(總蛋白60～80g/L，

A40～55g/L，G20～30g/L)

ALT、AST

膽紅素代謝障礙→肝細(xì)胞性黃疸激素滅活↓

→雌激素升高合成凝血因子↓→出血傾向、DIC解毒↓→肝性腦病六、結(jié)局治愈遷延不愈急普→慢普；急重→亞急重惡化普通型→重型中、重度慢性肝炎亞急性重型肝炎壞死后性肝硬化、肝癌門脈性肝硬化、肝癌

肝衰、肝昏迷消化道大出血、DIC

急性腎衰七、常見(jiàn)死因病例分析病史：男，58歲。10年前有肝炎史，以后反復(fù)發(fā)作，近半年感消瘦、疲乏、消化不良。體檢：皮膚、鞏膜輕度黃染，面部和胸部見(jiàn)蜘蛛痣，肝掌，雙側(cè)乳房變大，腹水征（+），腹壁淺V

曲張。肝未觸及，脾腫大，質(zhì)稍硬?；?yàn)：

ALT增高，白蛋白24g/LB超：肝密布細(xì)小結(jié)節(jié)造影：食管下段V曲張入院第15天因上消化道大出血死亡擬解決問(wèn)題病理診斷？診斷依據(jù)？肝炎是如何發(fā)展成此?。拷忉屆娌亢托夭恳?jiàn)蜘蛛痣，肝掌，雙側(cè)乳房變大？解釋消化不良、脾腫大、腹水和腹壁淺/食管V曲張？該病常見(jiàn)死亡原因？肝硬化Livercirrhosis肝硬化

臨床肝內(nèi)廣泛纖維化，肝質(zhì)地變硬病理彌漫性全肝性的小葉結(jié)構(gòu)破壞彌漫性纖維組織增生彌漫性全肝性假小葉彌漫性＋纖維化＋假小葉

概述概念分類門脈性肝硬化壞死后性肝硬化授課內(nèi)容

肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段病理特點(diǎn)：肝彌漫性纖維化和假小葉形成臨床：晚期有肝功能不全和門靜脈高壓癥流行病學(xué)常見(jiàn)病，年發(fā)病率100/10萬(wàn)年齡：20～50歲男女發(fā)病率無(wú)明顯差異一、概述二、肝硬化的概念肝炎病毒等肝細(xì)胞變質(zhì)實(shí)質(zhì)和間質(zhì)增生假小葉形成纖維間隔形成改建肝硬化的概念反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑改建肝臟變形、變硬多種原因纖維組織增生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生肝細(xì)胞彌漫變性壞死肝A小分支與門V小分支異常吻合→門脈高壓癥血液循環(huán)途徑被改建正常肝硬化肝硬化的概念反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行多種原因纖維組織增生肝C結(jié)節(jié)狀再生肝細(xì)胞彌漫變性壞死肝臟變形、變硬（彌漫全肝的結(jié)節(jié)）肝小葉結(jié)構(gòu)改建：假小葉血液循環(huán)途徑改建：門脈高壓癥慢性乙肝10年亞急重1年

病因（4種）病毒性肝炎性、酒精性、膽汁性、隱源性形態(tài)（國(guó)際，4種）小結(jié)節(jié)型（多數(shù)結(jié)節(jié)φ＜3mm）、大結(jié)節(jié)型（多數(shù)結(jié)節(jié)φ＞3mm）、大小結(jié)節(jié)混合型和不全分隔型綜合（病因、病變和臨床）（國(guó)內(nèi)，6種）門脈性（最常見(jiàn)）、壞死后性（其次）、膽汁性、淤血性、寄生蟲(chóng)性、色素性三、分類四、門脈性肝硬化

PortalCirrhosis

病因發(fā)病機(jī)制（病變形成機(jī)制）病變臨床病理聯(lián)系

病毒性肝炎國(guó)內(nèi)約占65%，以乙型和丙型為主

5%～20%慢性乙肝→肝硬化10年

20%慢性丙肝→肝硬化可短至數(shù)月慢性酒精中毒

歐美國(guó)家約占60%～70%營(yíng)養(yǎng)缺乏

缺乏膽堿或蛋氨酸→脂肪肝→肝硬化毒物中毒

砷、四氯化碳等破壞肝組織㈠病因㈡

病變形成機(jī)制肉眼模式圖

病理特點(diǎn)：肝彌漫性纖維化和假小葉形成纖維組織來(lái)源？纖維化與假小葉的關(guān)系？纖維間隔假小葉㈡

病變形成機(jī)制病毒性肝炎等多種病因肝C彌漫性變性壞死網(wǎng)狀纖維支架塌陷融合成纖維C增生星狀C合成和分泌膠原纖維膠原纖維↑肝C結(jié)節(jié)狀再生肝小葉分割、包繞、連接肝小葉結(jié)構(gòu)改建→假小葉→肝硬化肝內(nèi)血液循環(huán)途徑改建→門脈高壓癥反復(fù)進(jìn)行病變形成機(jī)制

病變基礎(chǔ)：肝C彌漫性變性、壞死重度碎片狀壞死和廣泛性橋接壞死修復(fù)肝C結(jié)節(jié)狀再生纖維組織增生匯管區(qū)及小葉周邊成纖維C增生肝星狀C→肌成纖維C樣C

網(wǎng)狀纖維支架塌陷病變基礎(chǔ)：肝C彌漫性變性、壞死橋接壞死碎片狀壞死炎癥刺激肝小葉周邊（匯管區(qū)）的成纖維細(xì)胞增生→

纖維組織增多肝小葉之間的距離增寬纖維組織呈星芒狀伸入小葉內(nèi)，將小葉分隔纖維組織沿小葉周邊延伸，將小葉與小葉分開(kāi)病變發(fā)展：重度碎片狀壞死的后果病變發(fā)展：廣泛性橋接壞死的后果

中央V與中央V

中央V與匯管區(qū)匯管區(qū)與匯管區(qū)肝細(xì)胞帶狀融合性壞死橋接壞死處纖維組織增生修復(fù)，病變將如何？病變發(fā)展：廣泛性橋接壞死→肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生和纖維組織增生形成纖維間隔或橋接纖維化假小葉橋接壞死后，增生的纖維組織形成纖維間隔分隔肝小葉假小葉形成橋接壞死碎片狀壞死纖維間隔形成假小葉pseudolobule

概念：正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，由廣泛增生的纖維組織將肝小葉重新分割，包繞成大小不等、圓形或橢圓形的肝細(xì)胞團(tuán)。意義：肝硬化的診斷依據(jù)纖維間隔㈢病變--鏡下

正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞-------假小葉形成大小不等形態(tài)圓或橢圓形中央V位置、數(shù)目

缺如、偏位或2個(gè)以上匯管區(qū)可包繞在假小葉內(nèi)肝細(xì)胞排列紊亂，變質(zhì)和再生細(xì)小膽管、假膽管增生，膽汁淤積纖維間隔：較薄且均勻，慢性炎C浸潤(rùn)假小葉--鏡下特點(diǎn)大小、形態(tài)中央V位置、數(shù)目中央V位置、肝索膽汁淤積㈢病變—肉眼

早中期：體積正常或略大，質(zhì)地正常或稍硬晚期體積縮小重量減輕質(zhì)地變硬被膜增厚表面彌漫全肝的小結(jié)節(jié)，大小相仿0.15~0.5cm

切面彌漫全肝的圓形或類圓形結(jié)節(jié)纖維間隔較薄且均勻門脈性肝硬化的診斷思路多年肝炎病史B超示肝密布細(xì)小結(jié)節(jié)病理肉眼：彌漫全肝的小結(jié)節(jié)，大小相仿0.15~0.5cm鏡下：肝彌漫性纖維化和

假小葉小結(jié)肝細(xì)胞彌漫變性壞死實(shí)質(zhì)和間質(zhì)增生肝內(nèi)纖維組織增生和假小葉形成肝功能不全肝內(nèi)血液循環(huán)途徑被改建門脈高壓癥乙肝發(fā)展為肝硬化的過(guò)程急性乙肝→慢性乙肝（輕度→中度→重度）重度碎片狀壞死、廣泛橋接壞死網(wǎng)狀纖維支架塌陷融合成纖維C增生星狀C合成和分泌膠原纖維膠原纖維↑肝C結(jié)節(jié)狀再生肝小葉分割、包繞、連接肝小葉結(jié)構(gòu)被改建成假小葉（肝硬化）反復(fù)進(jìn)行㈣臨床病理聯(lián)系

門脈高壓癥

⑴門靜脈壓＞1.96kPa⑵機(jī)理：肝內(nèi)血管系統(tǒng)破壞及結(jié)構(gòu)改建肝功能不全正常肝內(nèi)血液循環(huán)1.門脈高壓癥的形成機(jī)制小葉間V肝血竇中央V肝V下腔V肝A小葉間A門V小葉下V小葉間A小葉間V小葉下V肝V終末門微V終末肝微A

中央V肝血竇1.門脈高壓癥的形成機(jī)制

原因：肝彌漫性纖維化和假小葉形成竇性阻塞肝內(nèi)纖維化/竇周纖維化→肝血竇狹窄/閉塞竇后性阻塞假小葉和肝內(nèi)纖維化壓迫小葉下V

竇前性阻塞肝A小分支與門V小分支建立異常吻合支小葉下

V1.門脈高壓癥的形成機(jī)制門靜脈壓力增高假小葉、纖維化壓迫小葉下靜脈門靜脈血液回流受阻肝動(dòng)脈小分支和門靜脈小分支異常吻合門脈高壓癥肝纖維化或竇周纖維化→肝血竇狹窄/閉塞

門V主要屬支腸系膜上V

胃左V（胃冠狀V）

胃右V

脾V

腸系膜下V門V

門脈高壓癥→門V屬支血液回流受阻→淤血門靜脈血→心？

門V與上、下腔V之間的吻合①門V→胃冠狀V→食管下段

V叢→奇V→上腔V②門V→腸系膜下V→直腸V

叢→髂內(nèi)V→下腔V③門V→附臍V→臍周V叢向上經(jīng)胸腹壁V→上腔V

向下經(jīng)腹壁下V→下腔V

門脈高壓癥門V與上、下腔V之間的吻合支→心（側(cè)支循環(huán)）門V⑴慢性淤血性脾腫大70%～85%的患者⑵胃腸淤血、水腫⑶腹水

最突出的臨床表現(xiàn)，失代償期患者＞75％⑷側(cè)支循環(huán)形成對(duì)門脈高壓癥有特征性價(jià)值2.門脈高壓癥的表現(xiàn)

慢性淤血性脾腫大病變?nèi)庋郏浩⒋?，一般?00g，少數(shù)800～1000g鏡下：慢性淤血后果：脾功能亢進(jìn)（貧血，白細(xì)胞↓、血小板↓）脾亢：各種原因造成的伴隨脾腫大及血細(xì)胞過(guò)度消耗的臨床綜合癥

原因

①門V高壓門V系統(tǒng)的毛細(xì)血管流體靜壓升高

②低蛋白血癥（血清白蛋白＜30g/L）←肝功能不全血漿膠體滲透壓降低

③

醛固酮、抗利尿激素滅活減少←肝功能不全水、鈉潴留腹水

門V—上、下腔V之間的吻合側(cè)支循環(huán)形成側(cè)支循環(huán)形成：對(duì)門脈高壓癥有特征性價(jià)值側(cè)支循環(huán)形成

①

食管下段靜脈叢曲張破裂大出血→常見(jiàn)死亡原因

食管下段

V叢胃②直腸靜脈叢曲張便血、貧血

原因：肝細(xì)胞長(zhǎng)期破壞表現(xiàn)蛋白質(zhì)合成↓

雌激素滅活↓：睪丸萎縮，男子乳腺發(fā)育，肝掌，

蜘蛛狀血管痣--體表小A末梢擴(kuò)張肝細(xì)胞性黃疸：肝內(nèi)膽管阻塞、肝細(xì)胞壞死出血傾向：凝血因子合成↓

肝昏迷：氨中毒、假性神經(jīng)遞質(zhì)3.肝功能不全的表現(xiàn)1.代償相對(duì)穩(wěn)定---可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間2.惡化死亡

⑴肝功能衰竭肝昏迷

⑵消化道大出血

⑶肝癌、感染㈤結(jié)局小結(jié)病因：國(guó)內(nèi)以病毒性肝炎多見(jiàn)病變形成機(jī)制病變基礎(chǔ)：彌漫性肝細(xì)胞變性壞死修復(fù)：肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生和纖維組織增生病變?nèi)庋郏簭浡蔚男〗Y(jié)節(jié)，大小相仿0.15-0.5cm鏡下：彌漫全肝的假小葉臨床：門脈高壓癥和肝功能不全死因：肝昏迷、消化道大出血等門脈性肝硬化的診斷思路多年肝炎病史B超示肝密布細(xì)小結(jié)節(jié)病理肉眼：彌漫全肝的小結(jié)節(jié)，大小相仿0.15~0.5cm鏡下：肝彌漫性纖維化和假小葉臨床門脈高壓癥肝功能不全不能作為病理學(xué)診斷依據(jù)PostnecroticCirrhosis--多由亞急性重型肝炎發(fā)展四、壞死后性肝硬化與門脈性肝硬化相對(duì)比病程較短肝功能障礙明顯且出現(xiàn)較早門脈高壓癥較輕且出現(xiàn)較晚癌變率高

急重→亞急重→壞死后性肝硬化病變—與門脈性肝硬化比較

壞死后性~門脈性~肝體積

小早中期正?；蚵源笠宰笕~尤為明顯晚期縮小結(jié)節(jié)大小不等大小相仿

0.5～1cm0.15～0.5cm

最大者＞6cm一般不超過(guò)1cm纖維間隔寬、不一薄、均勻新生小膽管+++肝細(xì)胞變質(zhì)重輕炎細(xì)胞+++

壞死后性肝硬化三個(gè)不均勻結(jié)節(jié)大小不一：0.5～1cm，最大者＞6cm

病變分布不均勻纖維間隔：寬，厚薄不一門脈性肝硬化三個(gè)均勻結(jié)節(jié)大小相仿：0.15～0.5cm，一般不超過(guò)1cm

病變分布均勻纖維間隔：薄、均勻病變對(duì)比PrimaryCarcinomaof

Liver原發(fā)性肝癌

臨床：我國(guó)發(fā)病率：14~46/10萬(wàn)；死亡率11萬(wàn)/年甲胎蛋白（AFP）陽(yáng)性率70%～98%

病因病毒性肝炎：HBVx基因及其蛋白HBVx→p53基因失活、原癌基因活化→肝C癌變肝硬化肝癌伴肝硬化（壞死后性）率84.6%7年左右部分病例發(fā)展成癌真菌及其毒素（黃曲霉素B1），亞硝胺類化合物一、概述慢性乙肝→肝硬化→肝癌慢性乙肝重度碎片狀壞死、廣泛橋接壞死網(wǎng)狀纖維支架塌陷融合成纖維細(xì)胞增生星狀