病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范管理制度

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范管理制度1.前言本病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范管理制度是為了規(guī)范企業(yè)內(nèi)各部門(mén)在病歷記錄方面的操作流程，確保病歷書(shū)寫(xiě)的準(zhǔn)確性、完整性和合規(guī)性，提高內(nèi)部信息傳遞的效率與安全性。本制度適用于企業(yè)內(nèi)全部涉及病歷書(shū)寫(xiě)的崗位。2.目的確保病歷書(shū)寫(xiě)符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和法律法規(guī)要求，保護(hù)患者隱私與權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全性。3.職責(zé)和權(quán)限3.1管理人員負(fù)責(zé)訂立和推廣病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，并進(jìn)行培訓(xùn)和監(jiān)督；處理違反病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的投訴和糾紛；審查和批準(zhǔn)制度更改提案。3.2醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格依照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求進(jìn)行病歷記錄；對(duì)病歷中的錯(cuò)誤及時(shí)進(jìn)行更正，并在更正處簽名注明；保護(hù)患者隱私，不得將病歷信息未經(jīng)授權(quán)泄露；參加病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)。4.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范4.1病歷記錄要求病歷必需以電子形式進(jìn)行記錄，明確標(biāo)識(shí)患者基本信息（如姓名、性別、年齡、病案號(hào)等）；病歷應(yīng)定時(shí)間次序記錄患者就診情況及醫(yī)務(wù)人員的處理過(guò)程；依據(jù)醫(yī)療事件的緊要性，病歷記錄應(yīng)盡量詳實(shí)、全面，確保包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療計(jì)劃等內(nèi)容；病歷記錄必需清楚、可讀，使用規(guī)范的術(shù)語(yǔ)和縮寫(xiě)，避開(kāi)使用模糊、歧義或難以理解的表達(dá)方式；對(duì)于涉及患者安全的診療操作，病歷中必需寫(xiě)明執(zhí)行人員及時(shí)間，并有其簽名確認(rèn)。4.2病歷更正規(guī)范假如發(fā)現(xiàn)病歷中的錯(cuò)誤，應(yīng)立刻進(jìn)行更正，并在更正處注明原因，由醫(yī)務(wù)人員簽名確認(rèn)；在紙質(zhì)病歷中，更正處應(yīng)用黑色或紅色墨水清楚地涂改，切勿使用涂改液或橡皮擦等造成模糊或不清楚的方式；在電子病歷中，對(duì)于已審批的病歷，不得直接修改。應(yīng)使用修訂功能進(jìn)行更正，并在更正處注明修訂原因和實(shí)施人員。4.3病歷存檔與保密病歷必需嚴(yán)格依照規(guī)定的存檔期限進(jìn)行保管；紙質(zhì)病歷必需存放在專(zhuān)用的檔案柜中，確保安全可靠；電子病歷應(yīng)進(jìn)行備份和加密存儲(chǔ)，確保安全性；未經(jīng)授權(quán)，嚴(yán)禁將病歷信息復(fù)制、轉(zhuǎn)發(fā)或泄露給非授權(quán)人員。4.4病歷查閱和修改僅授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員才略查閱病歷，且需記錄查閱的目的和內(nèi)容；對(duì)于需要修改病歷的情況，必需在原病歷上標(biāo)注修改內(nèi)容和原因，并由醫(yī)務(wù)人員簽名確認(rèn)；對(duì)于審核過(guò)的病歷，修改時(shí)需注明修改原因，修訂后重新審批。5.培訓(xùn)與監(jiān)督5.1初始培訓(xùn)對(duì)全部涉及病歷記錄的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)；培訓(xùn)內(nèi)容包含規(guī)范的病歷記錄要求、更正規(guī)范、病歷存檔與保密措施等。5.2定期培訓(xùn)對(duì)全部醫(yī)務(wù)人員定期進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)；定期組織考試或評(píng)估，檢驗(yàn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的掌握情況。5.3監(jiān)督與檢查指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的監(jiān)督與檢查工作；定期對(duì)病歷進(jìn)行抽查，檢查病歷是否符合規(guī)范要求；發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)記錄并提出整改措施。6.懲罰與嘉獎(jiǎng)6.1懲罰對(duì)違反病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的醫(yī)務(wù)人員，依據(jù)違規(guī)行為的嚴(yán)重性，采取相應(yīng)的紀(jì)律處分措施；對(duì)于有意竄改或泄露病歷的行為，將依法追究法律責(zé)任。6.2嘉獎(jiǎng)對(duì)在病歷書(shū)寫(xiě)方面表現(xiàn)出色、符合規(guī)范的醫(yī)務(wù)人員，予以相應(yīng)的嘉獎(jiǎng)和榮譽(yù)。7.更改和文件管理7.1更改對(duì)本制度的任何修改或更改，必需通過(guò)程序?qū)徟陀涗?，確保全部關(guān)聯(lián)人員能夠及時(shí)了解更改內(nèi)容。7.2文件管理關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的制度文件應(yīng)妥當(dāng)保管，并進(jìn)行版本掌控及備份；將制度文件向相關(guān)人員進(jìn)行發(fā)布，并確保其全面了解和遵守。8.實(shí)施本制度自發(fā)布之日起生效，并適用于企業(yè)內(nèi)全部涉及病歷書(shū)寫(xiě)的崗位；全部醫(yī)務(wù)人員必需遵守本制度的要求，否則將會(huì)承當(dāng)相應(yīng)的紀(jì)律處分