《家庭適老化環(huán)境評(píng)估規(guī)范》

ICS

CCS

23

黑龍江省地方標(biāo)準(zhǔn)

DB23/TXXXX—XXXX

家庭適老化環(huán)境評(píng)估

（征求意見稿）

（本草案完成時(shí)間：2024年3月3日）

聯(lián)系人：張紅爽

單位：黑龍江省常青藤養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估中心

地址：哈爾濱市南崗區(qū)南直路99號(hào)泰鑫國(guó)典小區(qū)1棟1單元1202室

聯(lián)系電話/p>

電子郵箱：cqt1234562022@163.com）

XXXX-XX-XX發(fā)布XXXX-XX-XX實(shí)施

黑龍江省市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布

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家庭適老化環(huán)境評(píng)估

1范圍

本文件確立了家庭適老化環(huán)境的評(píng)估原則和要求，并規(guī)定了家庭適老化環(huán)境評(píng)估的評(píng)估指標(biāo)、評(píng)估

流程、改造項(xiàng)目建議清單、應(yīng)急預(yù)案、評(píng)價(jià)與改進(jìn)。

本文件適用于家庭適老化環(huán)境評(píng)估結(jié)果及評(píng)估實(shí)施。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB/T42195老年人能力評(píng)估規(guī)范

GB/T43153居家養(yǎng)老上門服務(wù)基本規(guī)范

GB50763無障礙設(shè)計(jì)規(guī)范

JGJ450老年人照料設(shè)施建筑設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

家庭適老化環(huán)境

通過改造居家環(huán)境和服務(wù)等，能夠符合老年人的需求和能力，為老年人提供更加友好、無障礙、舒

適和安全的居住和生活環(huán)境，促進(jìn)老年人的自主生活。

4評(píng)估原則和要求

評(píng)估原則

4.1.1科學(xué)性

評(píng)估人員依據(jù)GB50763、JGJ450、GB/T42195、GB/T43153的相關(guān)要求對(duì)照相應(yīng)的評(píng)估參數(shù)、程

序進(jìn)行專業(yè)評(píng)判，運(yùn)用科學(xué)方法和理論，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、分析、處理，并得出可靠結(jié)論。

4.1.2客觀性

根據(jù)評(píng)估對(duì)象真實(shí)反映的相關(guān)信息，評(píng)估人員綜合評(píng)估老年人的健康狀況、養(yǎng)老服務(wù)需求、居住環(huán)

境和適老化改造需求，評(píng)估結(jié)果客觀、公正。

4.1.3時(shí)效性

根據(jù)老年人長(zhǎng)短期需求，解決當(dāng)下最主要的問題同時(shí)兼顧考慮未來發(fā)展性需求。

4.1.4安全性

1

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關(guān)注評(píng)估環(huán)境安全，為老年人提供舒適、安全的評(píng)估環(huán)境，評(píng)估過程安全、可靠。

4.1.5保密性

涉及老年人家庭生活隱私，未經(jīng)老年人家庭同意時(shí)，不可對(duì)外泄露任何隱私信息。

評(píng)估要求

4.2.1老年人家庭適老化環(huán)境改造前老年人能力評(píng)估基本信息表應(yīng)按附錄A填寫，老年人能力評(píng)估表

應(yīng)按附錄B填寫，家庭適老化改造評(píng)估表應(yīng)按附錄C填寫。

4.2.2家庭適老化環(huán)境評(píng)估時(shí)長(zhǎng)宜1小時(shí)左右，評(píng)估人員應(yīng)在有限時(shí)間內(nèi)全面、準(zhǔn)確了解判斷老年人

的生活習(xí)慣、身體狀況、特殊需求和家庭環(huán)境安全問題。

5評(píng)估指標(biāo)

一級(jí)指標(biāo)共2個(gè)，包括老年人能力評(píng)估和適老化環(huán)境功能空間評(píng)估。

二級(jí)指標(biāo)共10個(gè)，見表1。老年人能力評(píng)估包括4個(gè)二級(jí)指標(biāo)；適老化環(huán)境功能空間評(píng)估包括6

個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

三級(jí)指標(biāo)共93個(gè)，見表2和表3。

表1家庭適老化環(huán)境評(píng)估指標(biāo)

一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)

自理能力、基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力、精神狀態(tài)、感知覺與社會(huì)

老年人能力

參與

入戶空間、客廳環(huán)境、臥室環(huán)境、衛(wèi)生間和浴室環(huán)

適老化環(huán)境功能空間

境、廚房餐廳環(huán)境、陽臺(tái)環(huán)境

表2老年人能力評(píng)估指標(biāo)

自理能力

進(jìn)食修飾洗澡穿/脫上衣

穿/脫褲子和

小便控制大便控制如廁

鞋襪

基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力

床上體位

床椅轉(zhuǎn)移平地行走上下樓梯

轉(zhuǎn)移

精神狀態(tài)

時(shí)間定向空間定向人物定向記憶

理解能力表達(dá)能力攻擊行為抑郁癥狀

意識(shí)水平

2

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表2老年人能力評(píng)估指標(biāo)（續(xù)）

感知覺與社會(huì)參與

視力聽力執(zhí)行日常事務(wù)

使用交通工具外出社會(huì)交往能力

□能力完好□能力輕度受損（輕度失能）□能力中度受損（中度失能）

老年人能力等級(jí)劃分

□能力重度受損（重度失能）□能力完全喪失（完全失能）

表3適老化環(huán)境功能空間評(píng)估指標(biāo)

評(píng)估項(xiàng)目1.入戶空間環(huán)境評(píng)估指標(biāo)

序號(hào)評(píng)估內(nèi)容是否

1.1出入口地面硬化平整、防滑、不積水，無門檻及高差

1.2出入口安裝防水防滑地墊

1.3單扇門凈寬不宜小于800mm，方便輪椅進(jìn)出

下壓式門把手防滑、易握，可用單手手掌或者手指輕

1.4

松操作

使用智能門鎖：有密碼、指紋、刷臉等多種開鎖方式

1.5（可視、可遠(yuǎn)程控制、可防盜報(bào)警）；

聽力或視力障礙老年人配備閃光震動(dòng)門鈴

門廳入口照明光源明亮柔和，安裝一鍵控制照明開關(guān)

1.6

及自動(dòng)感應(yīng)燈，配置局部照明

設(shè)置換鞋坐凳，有更衣、換鞋空間

1.7

注：換鞋坐凳高度宜為4000mm-600mm

1.8走廊過道安裝扶手、選用防滑、熱惰性指標(biāo)好的材質(zhì)

門廳處有固定位置存放老年人使用的輔助設(shè)備（如輪

1.9

椅、拐杖、半拐杖、輔助車等）

評(píng)估項(xiàng)目2.客廳環(huán)境評(píng)估指標(biāo)

序號(hào)評(píng)估內(nèi)容是否

2.1適老椅或適老家具

地面硬化平整、防滑、無積水、無高差，行走通道無

2.2

突出物等障礙物

自然釆光好，人工照明柔和明亮、均勻，無明顯陰影

2.3

區(qū)、無炫目及直射光

客廳和門廳,走廊照明開關(guān)宜聯(lián)動(dòng)控制，高度適宜，方

2.4便老年人使用

注：開關(guān)距地高度1100mm

2.5有方便老年人不用費(fèi)力取用物品的中部柜、中部架等

配備緊急呼救設(shè)備，設(shè)備應(yīng)確保不斷電、不斷網(wǎng)，預(yù)

2.6

留和第三方服務(wù)救助機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)接口

2.7采用鋼制采暖器應(yīng)避免尖角磕碰

外窗開閉方便，尖角應(yīng)有防磕碰保護(hù)，有可能與身體

2.8

接觸的玻璃，應(yīng)使用安全玻璃

3

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表3適老化環(huán)境功能空間評(píng)估指標(biāo)（續(xù)）

序號(hào)評(píng)估內(nèi)容是否

2.9配置老年人防走失定位監(jiān)測(cè)裝置

配置方便老年人使用的影像放大裝置，如放大鏡

2.10

等

評(píng)估項(xiàng)目3.臥室環(huán)境評(píng)估指標(biāo)

序號(hào)評(píng)估內(nèi)容是否

獨(dú)立臥室，通風(fēng)、自然采光良好，人工照明柔和

3.1

明亮均勻

地面硬化平整無高差、防滑、耐磨、無積水，行

3.2

走通道無突出物等障礙物

門凈寬不小于800mm，自理型老年人應(yīng)采用平開

3.3門，門扇應(yīng)有密封隔音處理；介護(hù)型老年人宜采

用推拉門，方便輪椅等助行器出入

下壓式門把手防滑、易握，可用單手手掌或者手

3.4

指輕松操作

燈具開關(guān)面板高度宜為1100mm合適，帶夜間指示

3.5

燈或反光裝置，且有指示控制燈具位置的提示

臥室門內(nèi)側(cè)和床頭配置聯(lián)動(dòng)開關(guān)控制臥室照明

3.6

注：床頭照明開關(guān)距地800mm-1000mm

3.7電源插座高度距地宜為600mm-800mm

居室至居室衛(wèi)生間在夜間的行進(jìn)動(dòng)線應(yīng)設(shè)嵌裝自

3.8動(dòng)感應(yīng)腳燈，光線溫和，人來即亮，人走即滅

注：腳燈距地0.4m

3.9配備床邊扶手（護(hù)欄、抓桿）

3.10配置護(hù)理型床

3.11配置防壓瘡坐墊、靠墊或床墊

床頭配備緊急呼救設(shè)備，設(shè)備應(yīng)確保不斷電、不

3.12

斷網(wǎng)，預(yù)留和第三方服務(wù)救助機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)接口

3.13采用鋼制采暖器應(yīng)避免尖角磕碰

外窗開閉方便，尖角應(yīng)有防磕碰保護(hù)，有可能與

3.14

身體接觸的玻璃，應(yīng)使用安全玻璃

設(shè)置開敞式中部柜、中部架，方便老年人取放物

3.15

品

評(píng)估項(xiàng)目4.衛(wèi)生間、浴室環(huán)境評(píng)估指標(biāo)

序號(hào)評(píng)估內(nèi)容是否

4.1門凈寬不小于800mm，外開門或推拉門

4.2地面硬化平整無高差、防滑、行走通道無突出物

等障礙物

4.3在高差變化處安裝扶手輔助老年人通過

4.4安裝防撞護(hù)角、防撞條、安裝警示標(biāo)識(shí)

4

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表3適老化環(huán)境功能空間評(píng)估指標(biāo)（續(xù)）

序號(hào)評(píng)估內(nèi)容是否

4.5下壓式門把手防滑、易握，可用單手手掌或者手

指輕松操作

4.6衛(wèi)生間安裝坐式便器或智能沖洗馬桶

如廁區(qū)安裝扶手及緊急呼叫器，確保緊急呼叫設(shè)

備不斷電、不斷網(wǎng)，預(yù)留和第三方服務(wù)救助機(jī)構(gòu)

4.7

聯(lián)網(wǎng)接口。注：扶手高度距地宜為700mm、長(zhǎng)度不

少于700mm；呼叫器距地高400-500m

洗浴區(qū)安裝扶手及緊急呼叫器，確保緊急呼叫設(shè)

4.8備不斷電、不斷網(wǎng)，預(yù)留和第三方服務(wù)救助機(jī)構(gòu)

聯(lián)網(wǎng)接口

洗浴區(qū)配置結(jié)構(gòu)堅(jiān)固的淋浴椅，椅腳防滑、防側(cè)

4.9傾、有支撐扶手、材質(zhì)抗菌親膚、折疊型便于收

納

4.10采用撥桿式或感應(yīng)水龍頭，方便老年人開關(guān)水閥

4.11淋浴區(qū)通行動(dòng)線及盥洗區(qū)應(yīng)設(shè)安全抓桿

注：水平抓桿距地面高700mm；垂直抓桿距地高

1.40m-1.60m

4.12浴室安裝防水防滑地墊

4.13外窗開閉方便，尖角應(yīng)有防磕碰保護(hù)，有可能與

身體接觸的玻璃，應(yīng)使用安全玻璃

浴室、衛(wèi)生間應(yīng)設(shè)置具備防止回流功能的機(jī)械排

4.14

風(fēng)設(shè)施。

評(píng)估項(xiàng)目5.廚房餐廳環(huán)境評(píng)估指標(biāo)

序號(hào)評(píng)估內(nèi)容是否

5.1地面平整無高差，防滑

5.2門凈寬不小于800mm,門把手防滑易提

輪椅使用者使用廚房時(shí)，應(yīng)考慮不小于1500mm輪

椅回轉(zhuǎn)空間，空間不足時(shí)櫥柜臺(tái)面下適當(dāng)留有容

5.3膝空；

操作臺(tái)面適用于輪椅使用者或殘疾人士，據(jù)地高

度800mm-900mm

有自然釆光，人工照明應(yīng)明亮柔和均勻，吊柜下

5.4

部設(shè)照明照亮操作臺(tái)，避免大面積陰影

洗菜盆水龍頭配置冷熱水，水龍頭釆用冷熱水一

5.5

體杠桿式單把龍頭，抽拉水龍頭

插座帶獨(dú)立開關(guān)，減少電器插拔

5.6

注：插座高度距地宜為0.9m-1.10m

櫥柜有足夠的收納空間，吊柜、中柜高度合適，

5.7

便于開啟、存取物品

5

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表3適老化環(huán)境功能空間評(píng)估指標(biāo)（續(xù)）

序號(hào)評(píng)估內(nèi)容是否

安裝火災(zāi)、燃?xì)?、水浸?bào)警器及設(shè)置具備防止回

5.8

流功能的機(jī)械排風(fēng)設(shè)施

5.9廚房可安裝防水防滑地磚

廚房外窗開閉方便，尖角應(yīng)有防磕碰保護(hù)，有可

5.10

能與身體接觸的玻璃，應(yīng)使用安全玻璃

餐廳地面應(yīng)防滑平整、不積水，行走動(dòng)線應(yīng)簡(jiǎn)潔

5.11明確，通道無障礙物，家具擺放應(yīng)方便老年人就

餐進(jìn)食

配置輔助老年人自助進(jìn)食器具，如防灑碗、助食

5.12

筷、彎柄勺子等

有自然采光，人工照明應(yīng)明亮柔和均勻，無明顯

5.13

陰影區(qū)，餐廳、客廳、廚房照明開關(guān)宜聯(lián)動(dòng)控制

餐廳外窗開閉方便，尖角應(yīng)有防磕碰保護(hù)，有可

5.14

能與身體接觸的玻璃，應(yīng)使用安全玻璃

評(píng)估項(xiàng)目6.陽臺(tái)環(huán)境評(píng)估指標(biāo)

序號(hào)評(píng)估內(nèi)容是否

地面硬化平整、防滑、無積水，無高差，行走通

6.1

道無突出物等障礙物

自然釆光好，人工照明柔和明亮、均勻，無明顯

6.2

陰影區(qū)、無炫目及直射光

照明開關(guān)與臥室、客廳、門廳及走廊宜聯(lián)動(dòng)控

6.3

制，高度適宜方便老年人使用

有方便老年人不用費(fèi)力取用物品的中部柜、中部

6.4

架等

外窗開閉方便，尖角應(yīng)有防磕碰保護(hù)，有可能與

6.5

身體接觸的玻璃，應(yīng)使用安全玻璃

6.6配置電動(dòng)升降晾衣架

6評(píng)估流程

評(píng)估人員根據(jù)分組情況入戶實(shí)施評(píng)估，針對(duì)評(píng)估結(jié)果制定具體適老化改造方案。

每次評(píng)估由2名評(píng)估人員與1名設(shè)計(jì)人員同時(shí)進(jìn)行，評(píng)估人員進(jìn)行老年人能力和居家環(huán)境的評(píng)估

工作，設(shè)計(jì)人員同步進(jìn)行環(huán)境測(cè)量與繪制，必要時(shí)互相輔助開展工作。

評(píng)估人員按照評(píng)估量表對(duì)老年人進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)估，并將結(jié)果填寫到評(píng)估量表。

根據(jù)評(píng)估量表和老年人需求設(shè)計(jì)改造方案，由評(píng)估人員和老年人或監(jiān)護(hù)人在確認(rèn)單上簽字，每次

入戶評(píng)估完成后將確認(rèn)單轉(zhuǎn)交給設(shè)計(jì)人員。

設(shè)計(jì)人員根據(jù)確認(rèn)單內(nèi)容將需要改造的區(qū)域出具改造平面圖，將確認(rèn)單及改造平面圖轉(zhuǎn)交給審核

人員。

審核人員根據(jù)確認(rèn)單內(nèi)容和改造平面圖審核評(píng)估指標(biāo)與改造方案的可行性并形成整改意見返回評(píng)

估人員進(jìn)行調(diào)整。

6

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評(píng)估人員根據(jù)審核意見進(jìn)行復(fù)查，確保評(píng)估結(jié)果和改造方案的科學(xué)性、合理性、準(zhǔn)確性。

7改造項(xiàng)目建議清單

根據(jù)老年人能力評(píng)估和適老化環(huán)境功能空間評(píng)估的結(jié)果為需要適老化改造的老年人家庭按照“一

戶一策”的原則，依據(jù)附錄D《老年人家庭適老化改造項(xiàng)目建議清單》確定具體改造方案。

8應(yīng)急預(yù)案

評(píng)估人員宜配備小型急救包，以備評(píng)估時(shí)老年人出現(xiàn)突發(fā)情況時(shí)使用。

評(píng)估人員在評(píng)估過程中應(yīng)時(shí)刻觀察被評(píng)估老年人狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年人的變化，做出應(yīng)對(duì)措施。

在進(jìn)行評(píng)估時(shí)，如老年人不配合，不宜強(qiáng)行對(duì)老年人進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)問詢?nèi)粘Ｕ兆o(hù)人員有關(guān)老年人

的基本情況。

評(píng)估時(shí)遇有聽力、失語、認(rèn)知障礙等導(dǎo)致溝通障礙的老年人，評(píng)估人員應(yīng)耐心選擇適合的評(píng)估方

式進(jìn)行評(píng)估，達(dá)到評(píng)估結(jié)果準(zhǔn)確的目標(biāo)。

老年人在評(píng)估過程中突發(fā)急癥，如心臟病、腦出血等，評(píng)估人員應(yīng)立刻撥打120急救。

9評(píng)價(jià)與改進(jìn)

評(píng)價(jià)與改進(jìn)應(yīng)符合GB/T43153的相關(guān)要求。

評(píng)價(jià)包括評(píng)估機(jī)構(gòu)自我評(píng)價(jià)、被評(píng)估老年人評(píng)價(jià)和第三方評(píng)價(jià)。

評(píng)價(jià)內(nèi)容包括評(píng)估服務(wù)滿意度、評(píng)估結(jié)果的有效性、評(píng)估記錄的準(zhǔn)確性等。

評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)評(píng)價(jià)提出的問題進(jìn)行分析，提出整改措施，并根據(jù)老年人的實(shí)際需求情況進(jìn)行調(diào)整

和完善。

7

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附錄A

（規(guī)范性）

老年人能力評(píng)估基本信息表

A.1老年人能力評(píng)估對(duì)象基本信息表

見表A.1。

表A.1老年人能力評(píng)估評(píng)估對(duì)象基本信息表

一、評(píng)估對(duì)象基本信息表

姓名身份證號(hào)

殘疾人證證件編號(hào)

身高（cm）體重（kg）

性別□男□女緊急聯(lián)系人姓名電話

□漢族

民族宗教信仰□無□有教

□少數(shù)民族：

□未婚□已婚□文盲□小學(xué)□初中□高中/技校/中

婚姻狀況□喪偶文化程度專

□離婚□未說明□大學(xué)?？萍耙陨稀醪辉?/p>

□獨(dú)居□與配偶居住□與子女居住□與兄弟姐妹居住

居住情況

□與父母居住□與其他親屬居住□與非親屬關(guān)系的人居住□居住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)□自費(fèi)□公務(wù)員補(bǔ)助

醫(yī)療費(fèi)用支付

□企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)□公費(fèi)醫(yī)療及醫(yī)療照顧對(duì)象□醫(yī)療救助□大病保險(xiǎn)

方式(多選)

□其他

經(jīng)濟(jì)來源□退休金/養(yǎng)老金□子女補(bǔ)貼□親友資助□國(guó)家普惠型補(bǔ)貼□個(gè)人儲(chǔ)蓄

(多選)□其他補(bǔ)貼

□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以

1跌倒

上

□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以

2走失

上

照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)

□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以

事件3噎食

上

（近30天內(nèi)）

□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以

4自殺、自傷

上

□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以

5其他

上

8

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表A.1老年人能力評(píng)估基本信息表（續(xù)）

二、疾病診斷(可多選)

□高血壓病I10-I15□冠心病I25□糖尿病E10-E14□肺炎J12-J18□慢性阻塞性肺疾病J44

□腦出血I60-I62□腦梗塞I63□尿路感染（30天內(nèi)）□肝硬化K74□慢性腎衰竭N18?N19

□甲狀腺功能減退癥E01-E03□腫瘤C00?D48□截肢（6個(gè)月內(nèi)）□骨折（3個(gè)月內(nèi)）M84

□消化性潰瘍K20?K31□骨質(zhì)疏松癥M80~82□白內(nèi)障H25-H26□青光眼H4O-H42

□帕金森綜合征G20-G22□癡呆F00-F03□癲癇G40□其他精神和行為障礙F04

?F99

□失明□失語□耳聾□聾啞□唐氏癥

□便秘□脊灰□痛風(fēng)□類風(fēng)濕□腦癱

□前列腺□結(jié)核□側(cè)股骨頭壞死

□其他（請(qǐng)補(bǔ)充）：

注：疾病診斷后面編碼根據(jù)ICD-10（國(guó)際疾病分類第10次修訂本）的診斷編碼號(hào)。

用藥情況(目前長(zhǎng)期服藥情況)

序號(hào)藥物名稱服藥方法用藥劑量用藥頻率

1

2

3

4

5

三、健康相關(guān)問題

□無

□I期：皮膚完好，出現(xiàn)指壓不會(huì)變白的紅印

□II期：皮膚真皮層損失、暴露，出現(xiàn)水皰

□III期：全層皮膚缺失，可見脂肪、肉芽組織以及邊緣內(nèi)卷

1.壓力性損傷

□IV期：全層皮膚、組織缺失，可見肌腱、肌肉、腱膜，以及

邊緣內(nèi)卷，伴隨隧道、潛行

□不可分期：全身皮膚、組織被腐肉、焦痂掩蓋，無法確認(rèn)組織缺失

程度，去除腐肉、焦痂才可判斷損傷程度

□無，沒有影響日常生活功能

2.關(guān)節(jié)活動(dòng)度□是，影響日常生活功能，部位

□無法判斷

□無□擦傷□燒燙傷□術(shù)后傷口□糖尿病足潰瘍

3.傷口情況（可多選）

□血管性潰瘍□其他傷口

□無□胃管□尿管□氣管切開□胃/腸/膀胱造瘺

4.特殊護(hù)理情況（可多選

□無創(chuàng)呼吸機(jī)□透析□其他

5.疼痛感□無疼痛□輕度疼痛□中度疼痛（尚可忍受的程度）

注：通過表情反應(yīng)和詢問來判斷□重度疼痛（無法忍受的程度）□不知道或無法判斷

9

DB23/TXXXX—XXXX

表A.1老年人能力評(píng)估基本信息表（續(xù)）

三、健康相關(guān)問題

□無缺損

□牙體缺損（如齲齒、楔狀缺損）

6.牙齒缺失情況（可多選）□牙列缺損：○非對(duì)位牙缺失○單側(cè)對(duì)位牙缺失

○雙側(cè)對(duì)位牙缺失

□牙列缺失：○上頜牙缺失○下頜牙缺失○全口牙缺失

□無義齒口固定義齒□可摘局部義齒

7.義齒佩載情況（可多選）

□可摘全/半口義齒

□無

□抱怨吞咽困難或吞咽時(shí)會(huì)疼痛

8.吞咽困難的情形和癥狀□吃東西或喝水時(shí)出現(xiàn)咳嗽或嗆咳

（可多選）□用餐后嘴中仍含著食物或留有殘余食物

□當(dāng)喝或吃流質(zhì)或固體的食物時(shí)，食物會(huì)從嘴角邊流失

□有流口水的情況

體質(zhì)指數(shù)（BMI）低于正常值注：BMI=體重（kg）/［身高（m）］2

9.營(yíng)養(yǎng)不良：

□無□有

10.清理呼吸道無效□無□有

11.昏迷□無□有

12.其他（請(qǐng)補(bǔ)充）：

A.2老年人信息提供者及聯(lián)系人信息表

見表A.2。

表A.2老年人信息提供者及聯(lián)系人信息表

□被評(píng)估者本人□非本人

姓名聯(lián)系電話

信息提供者

□配偶□子女□親屬□其他親屬□雇傭照護(hù)者□村委

與老人關(guān)系

會(huì)工作人員□其他

□首次評(píng)估□入院評(píng)估□常規(guī)評(píng)估□即時(shí)評(píng)估

評(píng)估原因

□因?qū)υu(píng)估結(jié)果有疑問進(jìn)行的復(fù)評(píng)□其他

10

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附錄B

（資料性）

老年人能力評(píng)估表

B.1自理能力指標(biāo)和評(píng)分表

見表B.1。

表B.1自理能力指標(biāo)和評(píng)分表

1.1進(jìn)食：使用適當(dāng)?shù)钠骶邔⑹澄锼腿肟谥胁⒀氏?/p>

4分:獨(dú)立使用器具將食物送進(jìn)口中并咽下，沒有嗆咳

3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成，或獨(dú)立使用輔具，沒有嗆咳

分2分:進(jìn)食中需要少量接觸式協(xié)助，偶爾（每月一次及以上）嗆咳

1分：在進(jìn)食中需要大量接觸式協(xié)助，經(jīng)常（每周一次及以上）嗆咳

0分:完全依賴他人協(xié)助進(jìn)食，或吞咽困難，或留置營(yíng)養(yǎng)管

1.2修飾：指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉、剪指（趾）甲等

4分：獨(dú)立完成，不需要協(xié)助

3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成

分2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主

1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合

0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合

1.3洗澡：清洗和擦干身體

4分:獨(dú)立完成，不需要協(xié)助

3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成

分2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主

1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合

0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合

1.4穿/脫上衣：指穿/脫上身衣服