普外科常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)2023版

普外科常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)急性化膿性腹膜炎護(hù)理

第二節(jié)急性出血性壞死性胰腺炎外科護(hù)理

第三節(jié)膽囊結(jié)石護(hù)理

第四節(jié)膽管結(jié)石護(hù)理

第五節(jié)腹股溝疝護(hù)理

第六節(jié)切口疝護(hù)理

第七節(jié)闌尾炎護(hù)理

第八節(jié)肝癌護(hù)理

第九節(jié)肝血管瘤護(hù)理

第十節(jié)肝膿腫護(hù)理

第十一節(jié)肝囊腫護(hù)理

第十二節(jié)肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理

第十三節(jié)破傷風(fēng)護(hù)理

第十四節(jié)蛇咬傷護(hù)理

第十五節(jié)肝破裂護(hù)理

第十六節(jié)脾臟損傷護(hù)理

第十七節(jié)原發(fā)性下肢靜脈曲張持理

第十八節(jié)腸梗阻護(hù)理

第十九節(jié)尿潴留護(hù)理

第二十節(jié)慢性結(jié)腸炎護(hù)理

第二十一節(jié)肛周膿腫及肛屢護(hù)理

第二十二節(jié)肛裂護(hù)理

第二十三節(jié)混合痔護(hù)理

第二十四節(jié)直腸脫垂護(hù)理

第二十五節(jié)腎損傷護(hù)理

第二十六節(jié)尿道損傷護(hù)理

第二十七節(jié)上尿路結(jié)石護(hù)理

第二十八節(jié)膀胱結(jié)石護(hù)理

第二十九節(jié)前列腺增生癥護(hù)理

第三十節(jié)腎結(jié)核護(hù)理

第三十一節(jié)腎癌護(hù)理

第三十二節(jié)膀胱癌護(hù)理

第三十三節(jié)前列腺癌護(hù)理

第三十四節(jié)腎囊腫護(hù)理

第三十五節(jié)精索靜脈曲張護(hù)理

第三十六節(jié)隱睪護(hù)理

第三十七節(jié)睪丸鞘膜積液護(hù)理

第三十八節(jié)胃及十二指腸潰瘍疔理

第三十九節(jié)直腸息肉護(hù)理

第四十節(jié)結(jié)、直腸癌護(hù)理

第四十一節(jié)單純性甲狀腺腫護(hù)理

第四十二節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)護(hù)理

第四十三節(jié)乳腺癌護(hù)理

笫四十四節(jié)濕疹護(hù)理

第四十五節(jié)帶狀皰疹護(hù)理

第十章普外科護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)急性化膿性腹膜炎護(hù)理

急性化膿性腹膜炎是指由化膿性細(xì)菌包括需氧菌和厭氧菌

或兩者混合引起的腹膜急性炎癥。是一種常見(jiàn)的外科急腹癥。

一、主要護(hù)理問(wèn)題

1.急性疼痛與壁腹膜受炎癥刺激有關(guān)。

2.體溫過(guò)高與腹膜炎毒素吸收有關(guān)。

3.體液不足與腹膜腔內(nèi)大量滲出、高熱或體液丟失過(guò)多有關(guān)。

4.焦慮與病情嚴(yán)重、軀體不適、擔(dān)心術(shù)后康復(fù)及預(yù)后等有關(guān)。

5.潛在并發(fā)癥：腹腔膿腫、切口感染。

二、護(hù)理措施

(-)非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理

1.減懶嫄、腰W①f本位：取半RF&休克W人取弗他或頭、

軀干和下肢各抬高約20°o減少搬動(dòng)，以減輕疼痛。②飲食：胃

腸道穿孔病人必須禁食，并留置胃管持續(xù)胃腸減壓。③術(shù)前用藥

：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜處理，緩解病人的痛苦與恐懼心理。

2.控制感染，維持生命體征平穩(wěn)①遵醫(yī)囑合理使用抗生

素：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)出的菌種及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。②

降溫：高熱病人給予物理或藥物降溫。③病情觀察：密切觀察患

者生命體征變化，注意腹部癥狀和體征的動(dòng)態(tài)變化。迅速建立靜

脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。

和切口愈合

3.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)解釋術(shù)后早期活動(dòng)的重要性。

4.隨訪指導(dǎo)出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀立即隨診。

第二節(jié)急性出血性壞死性胰腺炎外科護(hù)理

急性壞死性胰腺炎為重型胰腺炎，胰腺組織水腫、充血，部分

壞死。臨床表現(xiàn)為腹痛、消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹脹、消化

道出血、腹瀉）、發(fā)熱、黃疸、休克及其他并發(fā)癥。

一、主要護(hù)理問(wèn)題

1.疼痛與胰腺炎有關(guān)

2.潛在并發(fā)癥出血、感染。

3.生活自理能力缺陷與留置多根腹腔引流管有關(guān)。

二、護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1.病情觀察密切觀察生命體征變化及腹痛情況，監(jiān)測(cè)血淀

粉酶、電解質(zhì)，觀察有無(wú)全身并發(fā)癥,預(yù)防中毒性休克。疼痛時(shí)遵醫(yī)

囑給予鎮(zhèn)痛解痙劑，并指導(dǎo)患者取前傾坐位。

2.抑制胰腺分泌禁食、禁酒，持續(xù)胃腸減壓，應(yīng)用抑制胃酸

分泌的藥物。

3.術(shù)前準(zhǔn)備①完善相關(guān)檢查；如心電圖、B超、胸部X片、配

血、等實(shí)驗(yàn)室檢查。②手術(shù)區(qū)皮膚備皮。③根據(jù)醫(yī)囑做藥物過(guò)敏

試驗(yàn)并記錄。術(shù)日晨佩戴手腕、留置胃管及導(dǎo)尿管。交術(shù)中用藥

、病歷、影像學(xué)資料與手術(shù)室護(hù)士。

4.心理護(hù)理向患者講解治療的目的和必要性，關(guān)心、體貼

病人，使患者以良好的心態(tài)接受治療并減輕患者及家屬的疑慮。

?173?

（二）術(shù)后護(hù)理

1.病情觀察密切觀察神志、生命體征、腹部體征變化及尿

量。觀察傷口有無(wú)滲血滲液及引流情況，術(shù)后引流管沖洗，保持

沖洗液出入量平衡，并注意無(wú)菌操作及引流管通暢。

2.皮膚護(hù)理引流管口周?chē)垦趸\軟膏，防止胰液外滲腐

蝕皮膚。

3.并發(fā)癥的護(hù)理出血、感染、胰屢是常見(jiàn)并發(fā)癥,應(yīng)注意觀

察，有異常及時(shí)通知醫(yī)師。

（三）健康指導(dǎo)

1.避免暴飲暴食，禁煙、禁酒。

2?避免情緒激動(dòng)，過(guò)度勞累。

第三節(jié)膽囊結(jié)石護(hù)理

膽石癥可能與代謝異?；蚰懙栏腥居嘘P(guān)。膽石癥分膽囊結(jié)石、

膽總管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)為右上腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔

吐，有時(shí)伴有黃疸0

一、主要護(hù)理問(wèn)題

1.疼痛與手術(shù)傷口有關(guān)。

2.知識(shí)缺乏與缺乏術(shù)后飲食保健知識(shí)有關(guān)。

二、護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1.評(píng)估患者觀察患者的生命體征、尿量及腹痛情況.及時(shí)發(fā)現(xiàn)

有無(wú)感染性休克征兆。注意患者皮膚有無(wú)黃染及糞便顏色變化，以

確定有無(wú)膽管梗阻。

2.術(shù)前用藥嚴(yán)重的膽囊結(jié)石發(fā)作性疼痛可使用鎮(zhèn)痛劑和解

?174?

痙劑如阿托品，但應(yīng)避免使用嗎啡。

3.術(shù)前準(zhǔn)備訪善相關(guān)|婕；如心電8B超、胸部X片、配血

、等實(shí)驗(yàn)室檢查。②手術(shù)區(qū)皮膚備皮。③根據(jù)醫(yī)囑做藥物過(guò)敏試

驗(yàn)并記錄。④術(shù)日晨佩戴手腕，交術(shù)中用藥、病歷、影像學(xué)資料

與手術(shù)室護(hù)士。

4.飲食指導(dǎo)患者選用低脂飲食，因?yàn)楦咧嬍晨纱龠M(jìn)膽囊

收縮.繼而排出膽汁致使結(jié)石嵌頓而加劇疼痛。

5.心理護(hù)理向患者介紹疾病知識(shí)和腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的知識(shí)

及優(yōu)越性，使患者能配合治療與護(hù)理，促進(jìn)疾病的康復(fù)。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.病情觀察觀察患者生命體征的變化。通過(guò)患者神志及血

壓判斷有無(wú)內(nèi)出血。觀察患者傷口敷料有無(wú)滲液、滲血。

2.休息與活動(dòng)手術(shù)當(dāng)日平臥位休息，術(shù)后次日可于床邊活

動(dòng)，逐漸過(guò)渡至正常活動(dòng)。

3.飲食護(hù)理術(shù)日禁食、水，次日可從低脂流食逐漸過(guò)渡至低

脂普食。

（三）健康指導(dǎo)

1,進(jìn)少油膩、薛ft生素、低膽0醇飲食。烹肋式蒸煮為宜不吃

或少吃油炸類(lèi)食物。

2.適當(dāng)體育鍛煉，提高機(jī)體抵抗力。

3.按時(shí)復(fù)查，不適隨診。

第四節(jié)膽管結(jié)石護(hù)理

膽管結(jié)石根據(jù)病因不同，分為原發(fā)性和繼發(fā)性膽管結(jié)石。在

膽管內(nèi)形成的結(jié)石，稱(chēng)為原發(fā)性膽管結(jié)石，膽管內(nèi)結(jié)石來(lái)自于膽

?175?

囊者，稱(chēng)為繼發(fā)性膽管結(jié)石。

一、主要護(hù)理問(wèn)題

1.疼痛與垢石導(dǎo)致膽總管梗阻平滑肌痙攣、手術(shù)對(duì)組織的

損傷等有關(guān)。；

2.體溫過(guò)高與感染擴(kuò)散、膽道壓力過(guò)高細(xì)菌和毒素人血等

有關(guān)。

3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與膽鹽沉積導(dǎo)致瘙癢有關(guān)。

4.潛在并發(fā)癥感染性休克。5.

生活自理能力缺陷與術(shù)后放置引流管有關(guān)。

二、護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1.評(píng)估患者觀察患者生命體征、尿量及腹痛情況，及時(shí)發(fā)

現(xiàn)感染性休克征兆。注意患者皮膚有無(wú)黃染及糞便顏色變化，以

確定有無(wú)膽管梗阻c

2.術(shù)前用藥疼痛劇烈時(shí)可使用鎮(zhèn)痛劑和解痙劑如阿托品，

但應(yīng)避免使用嗎啡遵醫(yī)囑使用改善凝血機(jī)制藥（維生素k）及保

肝藥。

3.術(shù)即準(zhǔn)備①完善相關(guān)檢查；如心電圖、B超、胸部X片、配

血、等實(shí)驗(yàn)室檢查。②手術(shù)區(qū)皮膚備皮。③根據(jù)醫(yī)囑做藥物過(guò)敏

試驗(yàn)并記錄。④術(shù)日晨佩戴手腕，交術(shù)中用藥、病歷、影像學(xué)資料

與手術(shù)室護(hù)士。

4.飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者選用低脂飲食，肝功能較好者給高蛋

白飲食，不能進(jìn)食者給靜脈營(yíng)養(yǎng)。

5.心理護(hù)理認(rèn)真傾聽(tīng)患者的主訴，安慰、鼓勵(lì)患者，減輕恐

懼感。

?176?

（二）術(shù)后護(hù)理

1.病情觀察密切觀察患者生命體征變化，注意有無(wú)血壓下

降、體溫升高及尿量減少等全身中毒癥狀，保持出入量平衡。

2.傷口觀察觀察患者傷口敷料有無(wú)滲液、滲血，保持傷口敷

料干燥固

定。

3.T形管護(hù)理①妥善固定、防止扭曲、脫落；②保持通暢、觀

察引流色、量、性質(zhì)；③嚴(yán)格無(wú)菌操作；④術(shù)后10~14天試夾

管，期間觀察患者有無(wú)發(fā)熱，腹痛，黃疸等癥狀。

4.飲食護(hù)理腸道功能恢復(fù)前禁食，肛門(mén)排氣后指導(dǎo)患者進(jìn)

食低脂流質(zhì)逐漸過(guò)渡至低脂普食。

（三）健康指導(dǎo)

L低脂飲食，注意飲食衛(wèi)生，定期驅(qū)蟲(chóng)。

2.注意休息，避免勞累。

3.帶T管出院患者做好出院指導(dǎo)。

4.定期復(fù)查，不適隨診。

第五節(jié)腹股溝疝護(hù)理

腹股溝疝就是發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝?？煞譃樾别藓椭?/p>

疝兩種。

一、主要護(hù)理問(wèn)題

1.焦慮/恐懼與擔(dān)心手術(shù)有關(guān)。

2.疼痛與手術(shù)傷口有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥嵌頓疝

4.部分生活自理能力缺陷與術(shù)后臥床有關(guān)。

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二、護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1.評(píng)估患者密切觀察患者病情；有無(wú)腹痛、咳嗽、便秘，是

否發(fā)生嵌頓和絞窄。

2.活動(dòng)與休息術(shù)前避免劇烈運(yùn)動(dòng)或增加腹壓的活動(dòng)，多臥

床休息或床上活動(dòng)。

3.術(shù)前準(zhǔn)備①完善相關(guān)檢查，如心電圖、B超、胸部X片、血

常規(guī)、凝血功能等。②遵醫(yī)囑做藥物過(guò)敏試驗(yàn)并記錄③術(shù)前一

日例好腸道準(zhǔn)備。④術(shù)曰晨，佩戴手腕帶，交術(shù)中用藥與手術(shù)室

護(hù)士。4.

飲的理術(shù)前8~12小時(shí)禁食，4~6小時(shí)禁水。

5.心理護(hù)理幫助患者做好心理調(diào)適，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的

感受，正確樂(lè)觀地面對(duì)手術(shù)。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.病情觀察密切觀察患者的生命體征及傷口敷料情況。發(fā)

現(xiàn)患者尿色有改變時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師。

2.體位與活動(dòng)如為無(wú)張力疝修補(bǔ)，術(shù)后第一日即可下地活

動(dòng)；如為傳統(tǒng)修補(bǔ)手術(shù)，應(yīng)臥床三天，再下地活動(dòng)。老年人適當(dāng)延

長(zhǎng)。

3.預(yù)防血腫和陰囊水腫在傷口處壓IKg的沙袋6~8小時(shí)左

右，用繃帶托起陰囊，減少傷口出血及陰囊腫脹。

4.飲食護(hù)理術(shù)中未觸及腸管者，翌日進(jìn)易消化、少渣、高營(yíng)

養(yǎng)食物，避免引起腹脹及便秘。如涉及腸管，應(yīng)恢復(fù)腸蠕動(dòng)后進(jìn)食

O

5.預(yù)防并發(fā)癥患者臥床期間，指導(dǎo)其床上活動(dòng)，預(yù)防肺部

?178-

膿癥；咳嗽、打噴嚏時(shí)，囑患者用手按壓傷口，防止傷口裂開(kāi)；保持

排便排尿通暢。

（三）健康指導(dǎo)

1.出院后近期內(nèi)預(yù)防感冒、咳嗽及便秘。

2.3個(gè)月內(nèi)避免從事重體力勞動(dòng)。

3.適當(dāng)鍛煉身體，加強(qiáng)肌肉功能，預(yù)防復(fù)發(fā)。

第六節(jié)切口疝護(hù)理

切口疝是指腹腔內(nèi)器官或組織自腹壁手術(shù)切口突出疝。

一、主要護(hù)理問(wèn)題

1.焦慮與缺乏對(duì)疾病的了解及擔(dān)心手術(shù)有關(guān)。

2.疼痛與手術(shù)傷口有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥切口感染。

4.生活自理能力缺陷與術(shù)后臥床有關(guān)。

二、護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1.評(píng)估患者密切觀察患者病情，若出現(xiàn)明顯腹痛，伴疝塊

突然增大、緊張發(fā)硬且觸痛明顯，不能回納腹腔，應(yīng)警惕嵌頓疝

發(fā)生的可能，立即報(bào)告醫(yī)師；并配合緊急處理。

2.活動(dòng)與休息疝塊較大者應(yīng)減少活動(dòng)，多臥床休息，避免

腹腔內(nèi)容物脫出發(fā)生嵌頓。

3.術(shù)前準(zhǔn)備①完善相關(guān)檢查，如心電圖、B超、胸部X片、血

常規(guī)、凝血功能等。②遵醫(yī)囑做藥物過(guò)敏試驗(yàn)并記錄。③術(shù)前一日

做好腸道準(zhǔn)備；④術(shù)曰晨，佩戴手腕帶，交書(shū)中用藥與手術(shù)室與手

術(shù)室護(hù)士。

?179?

4.飲食護(hù)理術(shù)前8~12小時(shí)禁食，4~6小時(shí)禁水。

5.心理護(hù)理向患者講解切口疝的病因、誘發(fā)因素、手術(shù)的

必要性，以減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼心理。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.病情觀察密切觀察患者的生命體征及傷口敷料情況，傷

口處予以腹帶包扎。

2.體位術(shù)后清醒即可墊枕，平臥位，膝下墊一軟枕，可減輕

腹部張力。術(shù)后即可床上活動(dòng)，第一日可下地活動(dòng)o

3.飲食術(shù)中未觸及腸管者，翌日進(jìn)易消化、少渣、高營(yíng)養(yǎng)食

物，避免引起腹脹及便秘。如涉及腸管，應(yīng)恢復(fù)腸蠕動(dòng)后進(jìn)食。

4-防預(yù)防并發(fā)癥患者臥床期間，指導(dǎo)其床上活動(dòng)，預(yù)防肺部

并發(fā)癥；咳嗽、打噴嚏時(shí)，囑患者用手按壓傷口，防止傷口裂開(kāi)

；保持排便排尿通暢。

（三）健康指導(dǎo)

1.預(yù)防感冒、咳嗽及便秘。

2.適當(dāng)休息，3個(gè)月內(nèi)避免從事重體力勞動(dòng)。

3.適當(dāng)鍛煉身體，預(yù)防復(fù)發(fā)；若復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)就診。

第七節(jié)闌尾炎護(hù)理

闌尾炎（appendicitis）是指發(fā)生在闌尾的炎癥反應(yīng),分為急性闌尾

炎和慢性闌尾

一、主要護(hù)理問(wèn)題

1.疼痛與闌尾炎癥刺激腹膜有關(guān)。

2.體溫過(guò)高與切口感染、腹腔感染有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥粘連性腸梗阻。

■180?

二、護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1.評(píng)估患者觀察生命體征及腹部體征?；颊吒雇磿r(shí)，應(yīng)及

時(shí)通知醫(yī)師禁用止痛劑，以免掩蓋病情。

2.術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)擇期手術(shù)的患者，進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前宣教、備皮

、配血及腸道準(zhǔn)備。

3.心理護(hù)理做好解釋工作，減輕他們的緊張焦慮情緒，并講

解手術(shù)的重要性和必要性，取得患者及家屬的配合。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.病情觀察密切觀察患者的生命體征及傷口敷料情況，發(fā)

現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.體位與活動(dòng)全麻術(shù)后平臥位，清醒后取半臥位，鼓勵(lì)患

者早期下床活動(dòng)。

3.飲食手術(shù)當(dāng)天禁食，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可進(jìn)流食，逐漸過(guò)渡

到普食。

4.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

⑴切口感染患者通常術(shù)后2~3天出現(xiàn)體溫升高，切口局

部脹痛、紅腫，觀察后及時(shí)通知醫(yī)師處理。

⑵粘連性腸梗阻護(hù)士術(shù)后應(yīng)多鼓勵(lì)并協(xié)助患者活動(dòng)，觀察

患者排氣及腸蠕動(dòng)情況。

⑶出血一旦出現(xiàn)面色蒼白，伴腹痛、腹脹、脈速、血壓下降

等休克癥狀，必須立即平臥、氧氣吸入、靜脈輸液，通知醫(yī)師手

術(shù)止血。

（三）健康指導(dǎo)

1?注意飲食衛(wèi)生，避免暴飲暴食，餐后不做劇烈運(yùn)動(dòng)。

?181?

2.及時(shí)治療胃腸道炎癥，預(yù)防慢性闌尾炎的急性發(fā)作。

3.術(shù)后近期內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，以防形成切口疝。

4.發(fā)生腹痛、腹脹等不適時(shí)及時(shí)就診。

第八節(jié)肝癌護(hù)理

肝癌包括原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌（即轉(zhuǎn)移性肝癌）。原發(fā)性

肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞與肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌變。繼發(fā)性肝癌

是指全身各器官的原發(fā)癌或肉瘤轉(zhuǎn)移至肝臟所致的癌腫。

一、主要護(hù)理問(wèn)題

1.焦慮與疾病和手術(shù)有關(guān)。

2.知識(shí)缺乏與不了解手術(shù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)

3.疼痛與手術(shù)傷口有關(guān)。

4.生活自理能力部分缺陷與術(shù)后留置引流管有關(guān)。

5.潛在并發(fā)癥出血、感染、肝性腦病。

6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與肝功能不良、胃腸消化吸收功能

不良有關(guān)。

二、護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

L評(píng)估患者觀察生命體征變化，觀察有無(wú)肝癌破裂出血致

急性腹膜炎及上消化道大出血、肝性腦病等癥狀。改善肝功能及

全身營(yíng)養(yǎng)狀況注意休息，并積極糾正營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥

及凝血功能障礙，采取有效保肝措施。術(shù)前常規(guī)禁食禁水6?8小

時(shí)。

2.術(shù)前準(zhǔn)備①完善相關(guān)檢查，如心電圖、B超、胸部X片、血

常規(guī)、肝功能、凝血功能等：②術(shù)前一口術(shù)區(qū)備皮、做好腸道

■182?

準(zhǔn)備。遵醫(yī)囑做好藥物過(guò)敏試驗(yàn)并記；③術(shù)日晨佩戴手腕帶、留

置胃管及導(dǎo)尿管，備好術(shù)中用藥、病歷、影像學(xué)資料交手術(shù)室護(hù)

士。

3.心理護(hù)理患者常有復(fù)雜的心理狀態(tài)，如焦慮、恐懼或絕

望。在做好對(duì)護(hù)理以減輕患者痛苦的同時(shí)，應(yīng)對(duì)患者多加體貼及

安慰。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)變化。記錄患者

出入量，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。

2.傷口的護(hù)理嚴(yán)密觀察患者傷口敷料有無(wú)滲血、滲液，如

有異常通知醫(yī)師及時(shí)處理。

3.引流管護(hù)理應(yīng)保持各種引流管通暢，妥善固定。觀察并記

錄引流量的顏色、性質(zhì)及量。定期更換引流袋時(shí)，注意無(wú)菌操作

O

4.休息與活動(dòng)術(shù)后鼓勵(lì)患者臥床活動(dòng)，循序漸進(jìn)，注意安全。一

般不宜過(guò)早起床活動(dòng)。指導(dǎo)深呼吸咳嗽、排痰，防止肺炎、肺不

張等并發(fā)癥的發(fā)生。

5.保肝措施廣泛性肝葉切除或肝血管血流阻斷術(shù)后應(yīng)間歇

性吸氧2?4天。應(yīng)用保肝藥.可輸入適量血漿、白蛋白、氨基酸

等。

6.飲食護(hù)理術(shù)后患者禁食、禁水。給予輸液支持。待胃腸功

能恢復(fù)后囑其遵醫(yī)囑逐步進(jìn)流食、半流食、普食。

7.并發(fā)癥的護(hù)理

⑴腹腔內(nèi)出血因凝血機(jī)制障礙或肝葉切除后肝斷面的

血管出血引起。

?183?

⑵腸出血術(shù)后因誘發(fā)門(mén)靜脈高壓.導(dǎo)致食管曲張靜脈破裂，

引起胃腸出血，或由應(yīng)激性潰瘍引起。

⑶肝功能衰竭或肝性腦病。

⑷腹水因肝功能不良、低蛋白血癥所致。

⑸膽汁滲漏為肝斷面組織壞死或小膽管結(jié)扎線脫落所致。

可引起膽汁性腹膜炎。

⑹腹腔感染因腹腔滲血、滲液、引流不暢所致。

（三）健康指導(dǎo)

1.戒煙，戒酒。

2.適當(dāng)休息，勞逸結(jié)合。

3.調(diào)節(jié)飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

4.遵醫(yī)囑用藥。

5,定期隨診復(fù)查，了解肝功能變化及病情復(fù)發(fā)情況。

第九節(jié)肝血管瘤護(hù)理

肝血管瘤是肝內(nèi)最常見(jiàn)的良性腫瘤.包括硬化性血管瘤、血管

內(nèi)皮細(xì)胞瘤、毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤。

一、主要護(hù)理問(wèn)題

1.知識(shí)缺乏與不了解手術(shù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)。

2.疼痛與手術(shù)傷口有關(guān)。

3.生活自理能力部分缺陷與術(shù)后留置引流管有關(guān)。

4.潛在并發(fā)癥出血、感染。

二、護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1.評(píng)估患者監(jiān)測(cè)生命體征，了解息者病情。

?184?

2.術(shù)前準(zhǔn)備①完善相關(guān)檢查，如心電圖、B超、胸部X片、血

常規(guī)、肝功能、凝血功能等；②術(shù)前一日術(shù)區(qū)備皮、做好腸道準(zhǔn)

備。遵醫(yī)囑做好藥物過(guò)敏試驗(yàn)并記錄；③術(shù)日晨佩戴手腕帶、留

置胃管及導(dǎo)尿管，備好術(shù)中用藥、病歷、影像學(xué)資料交手術(shù)室護(hù)

士。

3.飲食護(hù)理注意營(yíng)養(yǎng)合理，多吃高蛋白、高維生素、易消化

的食物及新鮮水果、疏菜，以保證營(yíng)養(yǎng)平衡。術(shù)前8?12小時(shí)禁

食，4?6小時(shí)禁水。

4心理護(hù)理做好患者思想工作，克服恐懼心理，保持樂(lè)觀、平

和心態(tài)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.病情觀察密切觀察生命體征和意識(shí)的變化，準(zhǔn)確記錄出

入量及引流的情況，監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝腎功能、凝血情況。

2.傷口護(hù)理觀察傷口敷料有無(wú)滲血滲液，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通

知醫(yī)生處理。

3.體位與活動(dòng)術(shù)后當(dāng)天臥床，活動(dòng)四肢，適當(dāng)翻身；術(shù)后第

一天可取半臥位，加強(qiáng)床上活動(dòng)，遵守循序漸進(jìn)原則。

4.疼痛護(hù)理教會(huì)家屬使用止痛泵。

5.飲食護(hù)理術(shù)后禁食、禁水，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。待患者排

氣后，逐漸由流食過(guò)渡到半流、普食。

6.引流管的護(hù)理應(yīng)保持各種引流管通暢，妥善固定。詳細(xì)觀

察并記錄引流量、顏色、性狀，腹腔引流管若引流液顏色突然鮮

紅或暗紅色，量突然增多（大于lOQnl/h）,及時(shí)通知醫(yī)師給予處理。

更換引流袋時(shí)注意無(wú)菌操作。

（三）健康指導(dǎo)

?185?

L注意均衡飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

2.保持良好的情緒，勞逸結(jié)合。

3.定期隨診復(fù)查，注意有無(wú)血管瘤復(fù)發(fā)。

第十節(jié)肝膿腫護(hù)理

肝受感染后形成膿腫，稱(chēng)為肝膿腫，屬于繼發(fā)感染性疾病。

一般根據(jù)病原菌的不同分為細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫。

一、主要護(hù)理問(wèn)題

1.體溫過(guò)高與膿腫及產(chǎn)生的毒素吸收有關(guān)。

2.潛在并發(fā)癥腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、休克。

3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與進(jìn)食減少、感染引起分解代

謝增加有關(guān)。

二、護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1.評(píng)估患者密切觀察生命體征及腹部體征變化，注意有無(wú)

腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.飲食護(hù)理鼓勵(lì)患者多食高蛋白、高熱量、富含維生素和

膳食纖維的食物，必要時(shí)提供腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)前禁食8-12小

時(shí)、禁水4—6小時(shí)。

3.術(shù)前準(zhǔn)備①完善相關(guān)檢查，如心電圖、B超、胸部X片、血

常規(guī)、肝功能、凝血功能等；②術(shù)前一日術(shù)區(qū)備皮、做好腸道準(zhǔn)

備。遵醫(yī)囑做好藥物過(guò)敏試驗(yàn)并記錄；③術(shù)日晨佩戴手腕帶、留

置胃管及導(dǎo)尿管，備好術(shù)中用藥病歷、影像資料交手術(shù)室護(hù)士。

4.心理護(hù)理宣教有關(guān)疾病知識(shí)，講解手術(shù)方式，介紹成功

的病例及醫(yī)師的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，建立患者對(duì)手術(shù)成功的信心。

?186?

（二）術(shù)后護(hù)理

1.病情觀察遵醫(yī)囑輸氧、心電監(jiān)測(cè)、密切觀察生命體征變

化，準(zhǔn)確記錄出入量及引流量。監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝腎功能、凝血情

況。

2.傷口的護(hù)理觀察傷口敷料有無(wú)滲血、滲液情況，若有異

常及時(shí)通知醫(yī)師處理。

3.疼痛護(hù)理指導(dǎo)患者使用止痛泵，未裝泵者根據(jù)疼痛情況

給予使用止痛劑。

4.體位及活動(dòng)術(shù)后一般不宜過(guò)早起床活動(dòng)，但可臥床活動(dòng)，鼓

勵(lì)深呼吸及咳嗽，防止肺炎、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生。

5.引流管護(hù)理術(shù)后禁食禁水，給予輸液支持。待胃腸功能恢

復(fù)后囑其遵醫(yī)囑逐步進(jìn)流食、半流食、普食。

（三）健康指導(dǎo)

1.監(jiān)測(cè)體溫變化。

2調(diào)節(jié)飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

3.遵醫(yī)囑適當(dāng)休息，勞逸結(jié)合。

第十一節(jié)肝囊腫護(hù)理

肝囊腫是一種常見(jiàn)的肝臟良性病變，分為真性肝囊腫（也

稱(chēng)先天性肝囊，和假性肝囊刖1（由炎癥、創(chuàng)傷、寄生蟲(chóng)所致），可

單發(fā)也可多發(fā)，其中以先天性肝囊腫最為常見(jiàn)。

一、主要護(hù)理問(wèn)題

1.疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。

2.知識(shí)缺乏與缺乏疾病和手術(shù)的相關(guān)知識(shí)有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥腹腔內(nèi)出血、感染。

?187?

二、護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1.患者評(píng)估密切觀察生命體征和腹部體征變化。

2.術(shù)前準(zhǔn)備①完善相關(guān)檢查，如心電圖、B超、胸部X片、血

常規(guī)、凝血功能等；②術(shù)前一日做好腸道準(zhǔn)備及皮膚準(zhǔn)備。③根

據(jù)醫(yī)囑做藥物過(guò)敏試驗(yàn)并記錄；③術(shù)日晨遵醫(yī)囑插胃管和導(dǎo)尿管

o佩戴手腕帶。交術(shù)中用藥、病歷、影像學(xué)資料與手術(shù)室護(hù)士。

3.飲食護(hù)理術(shù)前常規(guī)禁食8~12小時(shí)、禁水4?6小時(shí)。

4.心理護(hù)理宣教有關(guān)疾病知識(shí)，講解腹腔鏡手術(shù)方式及優(yōu)

點(diǎn)，介紹成功的病例及醫(yī)師的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，建立患者對(duì)手術(shù)成功的

信心。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.病情觀察密切觀察生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)道知

醫(yī)師處理。

2.體位與活動(dòng)全麻未清醒前應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保

持呼吸道通暢，術(shù)后第一天取半坐位，床上活動(dòng)，第二天可床旁

，的。

3.傷口護(hù)理觀察傷口有無(wú)滲血、滲液，如有惡心、嘔吐，咳

嗽，應(yīng)用手壓迫傷口，減輕傷口張力。

4.引流管護(hù)理應(yīng)保持各種引流管通暢，妥善固定。詳細(xì)觀察

并記錄引流量、顏色、性狀，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)師給予處理

。更換引流袋時(shí)注意無(wú)菌操作。

5.飲食護(hù)理術(shù)后禁食禁水，給予輸液支持。待胃腸功能恢

復(fù)后囑其遵醫(yī)囑逐步進(jìn)流食、半流食、普食。

（三）健康指導(dǎo)

■188?

1.注意休息，避免勞累，保持心情舒暢。

2.選擇豐富纖維素、高蛋白質(zhì)飲食，增強(qiáng)體質(zhì)。

3.定期復(fù)查，不適隨診。

第十二節(jié)肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理

肝內(nèi)膽管結(jié)石病的病因比較復(fù)雜，與肝內(nèi)感染、膽汁淤滯、膽

道蛔蟲(chóng)等因素有關(guān)。

一、主要護(hù)理問(wèn)題

1.腹痛與膽道系統(tǒng)結(jié)石、梗阻、感染有關(guān)。

2.體溫過(guò)高與仝身炎癥反應(yīng)有關(guān)°

3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲減退、發(fā)熱、消化吸收

障礙等因素有關(guān)。

4.有體液不足的危險(xiǎn)與禁食、嘔吐、發(fā)熱等有關(guān)。

二、護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1.評(píng)估患者觀察患者生命體征、尿量及腹痛情況，及時(shí)發(fā)

現(xiàn)有無(wú)感染性休克征兆。注意患者皮膚有無(wú)黃染及糞便顏色

變化。

2.術(shù)前準(zhǔn)備①完善相關(guān)檢查，如心電圖、B超、胸部X片、血

常規(guī)、肝功能、凝血功能等。②術(shù)前一日術(shù)區(qū)備皮、做好腸道準(zhǔn)

備。遵醫(yī)囑做好藥物過(guò)敏試驗(yàn)并記錄。③術(shù)日晨佩戴手腕帶、留

置胃管及導(dǎo)尿管，備好術(shù)中用藥、病歷、影像學(xué)資料交手術(shù)室護(hù)士。

3.術(shù)前用藥疼痛劇烈時(shí)可使用鎮(zhèn)痛劑和解痙劑如阿托品，

但應(yīng)避免使用嗎啡。遵醫(yī)囑使用改善凝血機(jī)制藥（維生素k）及保

?189?

肝藥。

4.飲食指導(dǎo)囑患者戒煙、戒酒，肝功能較好者給高蛋白、高

觸素、何］旨飲食。

5.心理護(hù)理認(rèn)真傾聽(tīng)患者的主訴，安慰、鼓勵(lì)患者，減輕恐

Wo

（二）術(shù)后護(hù)理

1.病情觀察密切觀察患者生命體征、意識(shí)變化，記錄出入量

，縮寺水頓顏顏徽平衡，如鍋常及時(shí)通知?憫理

2.傷口護(hù)理觀察患者傷口敷料有無(wú)滲血、滲液。

3.保持呼吸道通暢及時(shí)幫助患者取半臥位及叩背，指導(dǎo)患

者將痰咳出。術(shù)后可遵醫(yī)囑行霧化吸入。

4.引流管護(hù)理保持引流管通暢，妥善固定、標(biāo)示，定時(shí)擠壓

,勿打折和扭曲，觀察引流液顏色、性質(zhì)和量。定時(shí)更換引流袋

,注意無(wú)菌操作，預(yù)防感染。

5.皮膚護(hù)理全身皮膚瘙癢時(shí)，囑患者不要搔抓，勤換衣服，保

持皮膚清潔。

6.飲食護(hù)理腸道功能恢復(fù)前禁食，肛門(mén)排氣后指導(dǎo)患者進(jìn)

食低脂流質(zhì)逐漸過(guò)渡至低脂普食。

7.并發(fā)癥的觀察

⑴出血術(shù)后早期若患者腹腔引流管內(nèi)引流出大量血性液,

伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等表現(xiàn)時(shí)，提示患者可能有腹腔

出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。

⑵膽漏若患者腹腔引流管引流出黃綠色膽汁樣液體或

出現(xiàn)腹痛、腹脹，體溫、白細(xì)胞升高時(shí)，往往提示發(fā)生膽漏。

⑶感染當(dāng)患者出現(xiàn)體溫、白細(xì)胞升高，右上腹部、右季肋

■190?

部疼痛及呃逆時(shí)，需警惕發(fā)生膈下膿腫。

(三)健康指導(dǎo)

1.適當(dāng)休息，勞逸結(jié)合。

2.調(diào)節(jié)飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

3.定期復(fù)查，不適隨診。

第十三節(jié)破傷風(fēng)護(hù)理

破傷風(fēng)(Tetanus)系由破傷風(fēng)桿菌外毒素導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)中毒性

疾痛篇本病以進(jìn)行性發(fā)展的肌肉強(qiáng)直為特征，伴有發(fā)作性加重。

一、主要護(hù)理問(wèn)題

1.有窒息的危險(xiǎn)與持續(xù)性呼吸肌痙攣、誤吸、痰液堵塞氣道有關(guān)

O

2.有受傷的危險(xiǎn)與強(qiáng)烈的肌痙攣有關(guān)。

3.有體液不足的危險(xiǎn)與反復(fù)肌痙攣消耗、大量出汗有關(guān)。

二、護(hù)理措施

1.評(píng)估患者密切觀察生命體征及SP02、意識(shí)、尿量變化，觀察

抽搐發(fā)作的次數(shù)、持續(xù)的時(shí)間、癥狀，有無(wú)窒息等現(xiàn)象。

2-保持呼吸道通暢備氣管切開(kāi)包、氧氣、吸引裝置、急救藥

品于床旁，若頻繁抽搐藥物不易控制，無(wú)法咳痰或有窒息危險(xiǎn)，應(yīng)

盡早行氣管切開(kāi)。做好呼吸道管理。進(jìn)食時(shí)避免嗆咳、誤吸。

3.防止受傷保護(hù)病人，力詠欄，必要時(shí)用約束帶，抽搐時(shí)用牙墊,

防止舌咬傷。保持靜脈通路通暢遵醫(yī)囑補(bǔ)液，每次抽搐發(fā)作后

檢查靜脈通路，防止堵塞、脫落。

4?加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)協(xié)助病人進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食，少量多餐；不

能經(jīng)口進(jìn)食者，予以鼻飼，必要時(shí)予以TPNo

?191?

5.一般護(hù)理安置于隔離病室，保持病房安靜；嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離

制度；做好用藥護(hù)理。

6.健康指導(dǎo)

⑴加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，避免受傷。

⑵木刺、銹釘?shù)却虃蠹皶r(shí)注射TATo

第十四節(jié)蛇咬傷護(hù)理

蛇咬傷(snakebite)以南方為多，多發(fā)生于夏、秋兩季。毒蛇咬

傷后傷口局部常有一對(duì)較深齒痕，蛇毒注入體內(nèi)，引起嚴(yán)重全身

中毒癥狀，甚至危及生命。

一、主要護(hù)理問(wèn)題

1.恐懼與毒蛇咬傷、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。

2.皮膚完整性受損與毒蛇咬傷、組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥感染、多臟器功能障礙。

二、護(hù)理措施

1.評(píng)估患者嚴(yán)密觀察生命體征、尿量、意識(shí)、面色、傷肢溫

度的化。

2.傷口護(hù)理保持創(chuàng)面清潔和傷口引流通暢，注意傷口滲血

滲液情況，有無(wú)繼發(fā)壞死或膿性分泌物等。

3.抗毒排毒迅速建立靜脈通路，盡早使用抗蛇毒血清、利

尿劑，觀察有無(wú)過(guò)敏癥狀。

4.飲食護(hù)理給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。

5.心理護(hù)理安慰病人，告知毒蛇咬傷的治療方法及治療效

果，保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護(hù)理。

6.健康指導(dǎo)宣傳毒蛇咬傷的有關(guān)知識(shí)，強(qiáng)化自我防范意識(shí)。

?192?

第十五節(jié)肝破裂護(hù)理

肝破裂是腹部創(chuàng)傷中的常見(jiàn)病，右肝破裂較左肝為多。肝位

于右側(cè)膈下和季肋深面，容易受到外來(lái)暴力或銳器刺傷而引起破

裂出血。肝損傷后常有嚴(yán)重的出血性休克，并因膽汁漏腹腔，引

起膽汁性腹膜炎和繼發(fā)感染。

一、主要護(hù)理問(wèn)題

1.體液不足與損傷后出血導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少有關(guān)

2.疼痛與肝外傷有關(guān)。

3.焦慮和恐懼與意外創(chuàng)傷的刺激、擔(dān)心傷情預(yù)后和劇烈疼

痛有關(guān)。

4.體溫過(guò)高與術(shù)后感染有關(guān)知識(shí)缺乏與缺乏肝損傷后

相關(guān)知識(shí)有關(guān)

5,潛在并發(fā)癥出血、膽瘦等。

二、護(hù)理措施

（一）非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理

1.評(píng)估患者嚴(yán)密觀察生命體征的變化，觀察患者腹痛的性

質(zhì)、程度、時(shí)間、規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素，給予心電監(jiān)護(hù)，輸

氧，記錄24小時(shí)出入量。

2.體位與活動(dòng)絕對(duì)臥床休息，禁止隨意搬動(dòng)，休克患者采

取頭低腳高位。

3.飲食護(hù)理：禁食、禁止灌腸，給予胃腸減壓。

4.盟寺體液平衡補(bǔ)充血容量建立2-3條靜脈通路，觸囑輸血

和輸液做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備

5.術(shù)前準(zhǔn)備①完善相關(guān)檢查，如心電圖、B超、胸部X片、

?193?

血常規(guī)、肝功能、凝血功能等。②備皮、配血、藥物過(guò)敏試驗(yàn)。

③留置胃管及導(dǎo)尿管。

6.心理護(hù)理關(guān)心安慰患者，介疾病相關(guān)知識(shí)，使患者增加

戰(zhàn)勝疾病的信心，更好的配合治療。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.病情觀察：嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化、腹部體征和癥狀、觀

察患

者排尿情況，記錄尿的顏色、量及性狀。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、輸氧

、如有異常及時(shí)通知醫(yī)師。

2.體位去枕平臥，頭偏向一側(cè)，全麻清醒后改低半臥位。

3.管道護(hù)理妥善固定、標(biāo)識(shí)清楚，保持引流通揚(yáng)，觀察引流

液的色、量、性質(zhì)，保護(hù)引流管周?chē)る耷鍧嵏稍铩?/p>

4傷口護(hù)理觀察傷口敷料是否干燥，是否有滲血或滲液，

如有異常及時(shí)通知醫(yī)師。

5.飲食護(hù)理術(shù)后胃腸減壓，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，拔除胃管，逐步

恢復(fù)飲食，從流質(zhì)過(guò)度到正常飲食，飲食規(guī)律，進(jìn)高蛋白、高熱

量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化低脂肪飲食。

6.基礎(chǔ)護(hù)理做好口腔護(hù)理、尿管、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理，指導(dǎo)患

者做深呼吸，有效咳痰的方法；若無(wú)并發(fā)癥鼓勵(lì)患者早期下床活

動(dòng)，以鍛煉肺功能，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，預(yù)防尿路感染，保持皮膚清

潔，防止壓瘡發(fā)生C

7.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：

⑴出血術(shù)后早期若患者腹腔引流管內(nèi)引流出的血性液增多，

每d時(shí)超過(guò)100ml,持續(xù)2小時(shí)以上，或患者出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴

面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等表現(xiàn)時(shí)，提示患者可能有腹

■194?

腔出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并配合醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的急救和護(hù)理。

⑵膽漏：膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管引流不暢等均可引起

膽漏。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)T管的觀察及護(hù)理，當(dāng)膽汁過(guò)多或過(guò)少時(shí)應(yīng)報(bào)告

醫(yī)師查找原因及處理；若患者腹腔引流管引流出黃綠色膽汁樣

液體或出現(xiàn)腹痛、腹脹，體溫、白細(xì)胞升高時(shí)，往往提示發(fā)生膽

漏。

（三）健康指導(dǎo)

指導(dǎo)患者出院后注意休息和活動(dòng)，避免勞累和較重的體力活

動(dòng)。忌刺激性食物，忌易脹氣食物，忌煙酒等。術(shù)后1個(gè)月門(mén)診隨

訪，檢查肝功能、血常規(guī)等。

第十六節(jié)脾臟損傷護(hù)理

脾是腹內(nèi)內(nèi)臟最容易受損的器官，在腹部閉合性損傷中，脾

破裂占20%—40隊(duì)

一、主要護(hù)理問(wèn)題

1.潛在并發(fā)癥失血性休克

2.體液不足與脾損傷致腹腔內(nèi)出血、滲血有關(guān)

3.疼痛與脾損傷有關(guān)

4.焦慮/恐懼與意外脾創(chuàng)傷的刺激、出血的視覺(jué)刺激等有關(guān)

二、護(hù)理措施

（一）非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理

1.評(píng)估患者嚴(yán)密觀察生命體征的變化，觀察患者腹痛的性

質(zhì)、程度、時(shí)間、規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素，給予心電監(jiān)護(hù)，輸

氧，記錄24小時(shí)出入量。

2.體位與活動(dòng)絕對(duì)臥床休息，禁止隨意搬動(dòng)，休克患者采

?195?

取頭低腳高位。

3.飲食護(hù)理：禁食、禁止灌腸，給予胃腸減壓。

4.維特體液平衡補(bǔ)充血容量，建立2-3條靜脈通路，遵醫(yī)囑輸血

和輸液，做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。

5.術(shù)前準(zhǔn)備①完善相關(guān)檢查，如心電圖、B超、胸部X片、血

常規(guī)、肝功能、凝血功能等。②備皮、配血、藥物過(guò)敏試驗(yàn)，③

留置胃管及導(dǎo)尿管。

6.心理護(hù)理關(guān)心安慰患者，介疾病相關(guān)知識(shí)，使患者增加

戰(zhàn)勝疾病的信心，更好的配合治。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.病情觀察：嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化、腹部體征和癥狀、觀

察患者排尿情況，記錄尿的顏色、量及性狀。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、輸

氧、如有異常及時(shí)通知醫(yī)師。

2.體位去枕平臥，頭偏向一側(cè)，全麻清醒后改低半臥位。

3.管道護(hù)理妥善固定、標(biāo)識(shí)清楚，保持引流通暢,觀察引流

液的色、量、性質(zhì)，保護(hù)引流管周?chē)つw清潔干燥。

4傷口護(hù)理觀察傷口敷料是否干燥，是否有滲血或滲液，

如有異常及時(shí)通知醫(yī)師。

5.飲食護(hù)理術(shù)后胃腸減壓，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，拔除胃管，逐步

恢復(fù)飲食，從流質(zhì)過(guò)度到正常飲食，飲食規(guī)律，進(jìn)高蛋白、高熱

量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化低脂肪飲食。

6.基礎(chǔ)護(hù)理做好口腔護(hù)理、尿管、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理，指導(dǎo)患

者做深呼吸'有效咳痰的方法；若無(wú)并發(fā)癥鼓勵(lì)患者早期下床活

動(dòng)，以鍛煉肺功能，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，預(yù)防尿路感染，保持皮膚清

潔，防止壓瘡發(fā)生C

?196?

（三）健康指導(dǎo)

指導(dǎo)患者出院后注意休息和活動(dòng)，避免勞累和較重的體力活

動(dòng)。禁煙酒、喝咖啡、濃茶等。術(shù)后定期門(mén)診隨訪，出院后3個(gè)月

、6個(gè)月及1年后復(fù)查。

第十七節(jié)原發(fā)性下肢靜脈曲張護(hù)理

原發(fā)性下肢靜脈曲張是指下肢淺靜脈瓣膜關(guān)閉不全，使靜脈

內(nèi)血流倒流，遠(yuǎn)端靜脈淤滯，繼而病變靜脈壁擴(kuò)張、變性、出現(xiàn)

不規(guī)則膨出和扭曲。多發(fā)生于體力勞動(dòng)強(qiáng)度大、從事持久站立工

作，或久坐少動(dòng)的人群。

一、主要護(hù)理問(wèn)題

L活動(dòng)無(wú)耐力與下肢靜脈回流障礙有關(guān)。

2.皮膚完整性受損與皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙、慢性潰瘍有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、小腿曲張靜脈破裂出血。

二、護(hù)理措施

（一）非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理

1.促進(jìn)下肢靜脈回流，改善活動(dòng)能力

①穿彈力襪或使用彈力繃帶：指導(dǎo)病人行走時(shí)穿彈力襪或使

用彈力繃帶，促進(jìn)靜脈回流。

②體位：采取良好坐姿，坐時(shí)雙膝勿交叉過(guò)久，休息或臥床時(shí)

抬高患肢30°-40°,以利于靜脈回流。

③避免引起腹內(nèi)壓及靜脈壓增高的因素：保持大便通暢，避免

長(zhǎng)時(shí)間站立，肥胖者宜有計(jì)劃的減輕體重。

2.預(yù)防或處理創(chuàng)面感染觀察患肢遠(yuǎn)端皮膚的溫度、顏色，觀

察是否有腫脹、滲出，局部有無(wú)紅、腫、壓痛等感染征象。做

?197?

好皮膚濕疹和潰瘍的治療及換藥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，預(yù)防創(chuàng)面繼發(fā)

感染。

3.術(shù)前準(zhǔn)備①完善相關(guān)檢查：如心電圖、B超、胸部X片、配

血、等實(shí)驗(yàn)室檢查。②手術(shù)區(qū)皮膚備皮。③根據(jù)醫(yī)囑做藥物過(guò)敏

試驗(yàn)并記錄。④術(shù)日晨佩戴手腕，交術(shù)中用藥、病歷、影像學(xué)資

料與手術(shù)室護(hù)士。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.病情觀察密切觀察患者的生命體征及傷口敷料情況，發(fā)現(xiàn)

異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.早期活動(dòng)病人臥床期間指導(dǎo)其作足部伸屈和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；

術(shù)后24小時(shí)可鼓勵(lì)病人下地行走，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，避免深

靜脈血栓形成。

3.保護(hù)患肢活動(dòng)時(shí)，避免外傷引起曲張靜脈破裂出血。

（三）健康指導(dǎo)

1.去除影響下肢靜脈回流的因素避免使用過(guò)緊的腰帶和

緊身衣物；避免肥胖；平時(shí)注意保持良好的坐姿，避免久站和久

坐；坐時(shí)避免雙膝交叉過(guò)久。

2,休息與活動(dòng)休息時(shí)適當(dāng)抬高患肢；指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)體育

鍛煉，增強(qiáng)血壁彈性。

3.彈力治療非手術(shù)治療病人堅(jiān)持長(zhǎng)期使用彈力襪或彈

力繃帶；手術(shù)治療病人一般術(shù)后宜繼續(xù)使用彈力襪或彈力繃帶

1-3月。

4.定期復(fù)查，不適隨診。

■198?

第十八節(jié)腸梗阻護(hù)理

腸內(nèi)容物由于各種原因不能正常運(yùn)行、順利通過(guò)腸道，稱(chēng)為

腸梗阻。是常見(jiàn)的外科急腹癥之一。

一、主要護(hù)理問(wèn)題

1.急性疼痛與腸蠕動(dòng)增強(qiáng)或腸壁缺血有關(guān)。

2.體液不足與頻繁嘔吐、腹腔及腸腔積液、胃腸減壓等有關(guān)

O

3.潛在并發(fā)癥術(shù)后腸粘連、腹腔感染、腸屢。

二、護(hù)理措施

（一）非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理

1.評(píng)估患者觀察患者生命體征的變化，胃腸減壓者，記錄

引流液的色、量狀性狀，腹痛劇烈時(shí)遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物。嘔

吐患者，嘔吐時(shí)坐起或頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔內(nèi)嘔吐物，以

免誤吸嘔吐后予漱口，保持口腔清潔，觀察記錄嘔吐物顏色、性狀

和量。

2.體位取低半坐臥位，減輕腹肌緊張。

3.飲食禁食、若病人肛門(mén)排氣排便、腹痛腹脹消失后進(jìn)流質(zhì)。

4.術(shù)前準(zhǔn)備怎善相卻譴，如心電圖、B超、胸部X片、血常

規(guī)、肝功能、凝血功能等。②備皮、配血、藥物過(guò)敏試驗(yàn)，備好

術(shù)中用藥。④留置胃管及導(dǎo)尿管。

5.心理護(hù)理耐心向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)及痣后，以取得

配合治療。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.病情觀察術(shù)后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察生命體征的變化。觀察腹

?199?

痛、腹脹的改善程度、嘔吐、及肛門(mén)排氣等。出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告

醫(yī)生。

2.飲食護(hù)理術(shù)后禁食，禁食期間給予靜脈補(bǔ)液，待腸蠕動(dòng)恢

復(fù)、肛門(mén)排氣后可開(kāi)始進(jìn)少量流質(zhì)；若無(wú)不適，逐步過(guò)渡到半流

質(zhì)。

3.傷口及引流護(hù)理妥善固定，標(biāo)識(shí)清晰，保持引流通暢觀察引

流液的色、性質(zhì)及量。觀察傷口滲出情況，保持傷口敷料干燥固

定。

4.并發(fā)癥護(hù)理①腸梗阻：鼓勵(lì)病人術(shù)后早期活動(dòng)，促進(jìn)機(jī)體

和胃腸道功能恢復(fù)，出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛、腹脹、嘔吐等積極采取非手

術(shù)治療措施。②腹腔內(nèi)感染及腸瘦：監(jiān)測(cè)生命體征變化及切口情

況，術(shù)后3-5日出現(xiàn)體溫升高、切口紅腫及劇痛時(shí)應(yīng)考慮感染；若出

現(xiàn)局部或彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，引流管液體帶臭味，應(yīng)考慮腸瘦，

積極全身營(yíng)養(yǎng)支持和抗感染治療，局部雙套管負(fù)壓引流。

（三）健康指導(dǎo)

1.飲食出院后進(jìn)食要有規(guī)律。少食辛辣刺激食物，應(yīng)選用高

蛋白、高維生素、易消化的少渣食物，避免過(guò)稀和粗纖維較多的

食物。

2.排便鍛煉每日定時(shí)排便，逐漸養(yǎng)成有規(guī)律的排便習(xí)慣。

3.發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。

第十九節(jié)尿潴留護(hù)理

尿潴留是指尿液留在膀胱內(nèi)不能排出，常由排尿困難發(fā)展到

一定程度引起。尿潴留分為急性和慢性?xún)煞N。

一、主要護(hù)理問(wèn)題

?200?

1.尿潴留與尿路梗阻有關(guān)

2.潛在并發(fā)癥：尿路感染

二、護(hù)理措施

1.及時(shí)解除尿潴留①去除病因：協(xié)助醫(yī)生辨明并解除尿潴留

的原因。②促進(jìn)排尿、防止膀胱內(nèi)出血：急性尿潴留留置導(dǎo)尿

管、膀胱造屢管引流尿液時(shí)，應(yīng)間歇緩慢的放出尿液，避免過(guò)快

排空膀胱致膀胱內(nèi)壓驟然降低而引起膀胱內(nèi)出血。

2.預(yù)防尿路感染在嚴(yán)格無(wú)菌操作下導(dǎo)尿，做好尿管和尿道口

的護(hù)理。行膀胱穿刺或膀胱造瘦術(shù)者，好做膀胱造瘦管和造瘞口

的護(hù)理。

三、健康指導(dǎo)

1.留置導(dǎo)尿管的病人，教會(huì)病人及家屬導(dǎo)尿管護(hù)理的注意事

項(xiàng)。

2.飲食宜清淡，避免辛辣刺激食物，戒煙酒，養(yǎng)成良好的生活

習(xí)慣。

3.避免憋尿，定期隨訪，不適隨診。

第二十節(jié)慢性結(jié)腸炎護(hù)理

慢性結(jié)腸炎是指直腸結(jié)腸因各種致病原因?qū)е碌难仔运[、

潰瘍及出血病變。

一、主要護(hù)理問(wèn)題

1、腹痛腹瀉與腸粘膜潰瘍有關(guān)。

2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與長(zhǎng)期腹瀉有關(guān)。

二、護(hù)理措施

（一）環(huán)境要求

-201?

環(huán)境應(yīng)清潔、安全、無(wú)感染源。

（二）休息與活動(dòng)

患者應(yīng)加強(qiáng)日常鍛煉，如打太極拳，以強(qiáng)腰壯腎，增強(qiáng)體質(zhì)。

（三）用藥護(hù)理

慢性結(jié)腸炎的治療用藥，關(guān)健在于組方。大便次數(shù)多不一定

要用補(bǔ)藥，要辨證和辨病相結(jié)合，健脾和中和通補(bǔ)通用相結(jié)合，既

要扶正，又耍祛邪，按醫(yī)囑用藥。

（四）飲食指導(dǎo)

1、液體的補(bǔ)充每天應(yīng)該喝6~8杯液體。還可以喝胡蘿卜

汁或綠色飲料（含葉綠素），尤其對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎。

2、循序漸進(jìn)添加纖維，如計(jì)劃在飲食中添加麥熬等纖維，應(yīng)緩

慢添加，使身體有充分的時(shí)間適應(yīng)，添加過(guò)快可能產(chǎn)生脹氣。

3、補(bǔ)充蛋白質(zhì)食用去皮火雞肉或雞肉以補(bǔ)充蛋白質(zhì)。

（五）病情觀察

觀察有無(wú)便秘，腹瀉，腹脹等癥狀，如有異常，報(bào)告醫(yī)生，

對(duì)癥處理。

（六）心理護(hù)理

耐心解答患者提出的疑問(wèn)，安慰緩解其緊張情緒。

（七）癥狀護(hù)理

灌腸宜每晚睡前進(jìn)行，灌腸前排空大便，藥液溫度以36~

39℃為宜。中藥灌腸療法治療結(jié)腸炎，能使藥物直接到達(dá)病變部

位，同時(shí)還能起到局部沖洗清潔的作用，以達(dá)到止瀉消炎，解痙

止痛，改善局部血液循環(huán)和新陳代謝，增強(qiáng)腸道免疫功能，促進(jìn)

潰瘍愈合的目的。

（八）健康指導(dǎo)

?202?

1、注意飲食衛(wèi)生，不吃生冷、堅(jiān)硬及變質(zhì)的食物，禁酒及辛辣

刺激性強(qiáng)的調(diào)味品。密切觀察自己對(duì)各種食品的適應(yīng)性，注意個(gè)

體差異。如食用某些食物后使腹瀉加重，要找出原因，摸索規(guī)律

,以后盡量避免食用；在發(fā)作期、緩解期不能進(jìn)食豆類(lèi)及豆制品

、麥類(lèi)及面制品以及大蒜、瓜子等產(chǎn)氣過(guò)多食物。因?yàn)槲改c道內(nèi)

積氣增多，胃腸動(dòng)力受影響，即可誘發(fā)本病，甚至加劇癥狀。

2、加強(qiáng)日常鍛煉，如打太極拳，以強(qiáng)腰壯腎，增強(qiáng)體質(zhì)。

3、避免受涼，注意腹部保暖。

4、控制情緒，保持心情愉悅。

第二十一節(jié)肛周膿腫及肛瘦護(hù)理

肛周膿腫是指肛門(mén)直腸周?chē)浗M織內(nèi)或其周?chē)g隙內(nèi)發(fā)生

的急性化膿性感染，并形成膿腫。肛瘦是指肛管直腸與肛門(mén)周

圍皮膚相通的感染性管道，又稱(chēng)為“肛管直腸瘦"。

一、主要護(hù)理問(wèn)題

1、疼痛與炎性刺激及肌肉痙攣有關(guān)。

2、高熱與感染有關(guān)。

3、傷口愈合不良與換藥不規(guī)范有關(guān)。

二、護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1、癥狀護(hù)理疼痛劇烈者止痛，協(xié)助醫(yī)生切開(kāi)排膿，介紹術(shù)

中可能發(fā)生的意外情況及預(yù)防措施；高熱患者給予藥物及物理降

溫。

2、飲食護(hù)理給予清淡飲食，一般患者術(shù)前1天不需控制飲食

,手術(shù)前晚餐可給少渣食物；術(shù)晨禁食。

-203?

3、術(shù)前準(zhǔn)備完善術(shù)前檢查；按時(shí)測(cè)量病人的生命體征，遵醫(yī)

囑留取三大常規(guī)標(biāo)本送檢,并測(cè)定出凝血時(shí)間，以及心電圖、胸正

片等常規(guī)檢查。術(shù)前晚清潔灌腸1次。

4、心理護(hù)理根據(jù)患者情況說(shuō)明手術(shù)的術(shù)式、部位、術(shù)中的配

合以及術(shù)后的有關(guān)事項(xiàng)，同時(shí)讓患者有充分表達(dá)感受和認(rèn)識(shí)的

機(jī)會(huì)，消除患者緊張恐懼心理。責(zé)任醫(yī)師~責(zé)任護(hù)士全程負(fù)責(zé)患者術(shù)

前、術(shù)后心理咨詢(xún)。

(二)術(shù)后護(hù)理

1、病情觀察觀察患者面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，注

意有無(wú)傷口出血的發(fā)生。

2、體位要求根據(jù)麻醉方式選擇臥位，舐管麻醉平臥2~4

內(nèi)寸，腰麻去枕平臥4~6小時(shí)，全麻患者去枕平臥頭偏向一側(cè)至麻

醉清醒。

3、飲食術(shù)后一般不需耍限制飲食，術(shù)后當(dāng)天進(jìn)易消化半流質(zhì)

飲食，第3天改為普食。指導(dǎo)患者早期多食蔬菜、水果，防止便秘。

忌食辛辣刺激食物。排便通暢可適當(dāng)進(jìn)含蛋白質(zhì)豐富的食物，以促

進(jìn)傷口愈合。

4、傷口護(hù)理

(1)盡量避免手術(shù)后24、48h內(nèi)解大便，可防止傷口出血，

有利于傷口愈合。排便后用1：5000的高鋅酸鉀溫水坐浴，以防傷

口感染。

(2)傷口紗布滲濕及時(shí)換藥，換藥后妥善固定引流管，防折疊

、扭曲、脫落等，密切觀察引流液顏色、性質(zhì)及量，換藥至傷口

愈合。

(三)健康指導(dǎo)

?204?

宣教疾病一般知識(shí)；術(shù)后告知患者在咳嗽或者打噴嚏的時(shí)候

不要用力；術(shù)后3天可做肛門(mén)功能鍛煉，如提肛運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)傷口

愈合。

第二十二節(jié)肛裂護(hù)理

肛裂是指齒狀線以下肛管皮膚全層的小潰瘍。

一、主要護(hù)理問(wèn)題

疼痛與肛