2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（含上門醫(yī)療服務(wù)）范本3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（含上門醫(yī)療服務(wù)）范本本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1簽約家庭基本信息1.2家庭醫(yī)生基本信息2.簽約目的和原則3.簽約內(nèi)容3.1基本醫(yī)療服務(wù)3.1.1門診服務(wù)3.1.2住院服務(wù)3.1.3急診服務(wù)3.2上門醫(yī)療服務(wù)3.2.1上門醫(yī)療服務(wù)范圍3.2.2上門醫(yī)療服務(wù)流程3.2.3上門醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用3.3健康管理服務(wù)3.3.1健康評(píng)估3.3.2健康指導(dǎo)3.3.3健康干預(yù)4.服務(wù)期限5.服務(wù)費(fèi)用及支付方式5.1服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)5.2支付方式及時(shí)間6.雙方權(quán)利和義務(wù)6.1家庭醫(yī)生的權(quán)利和義務(wù)6.2簽約家庭的權(quán)利和義務(wù)7.服務(wù)質(zhì)量與監(jiān)督7.1服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)7.2監(jiān)督機(jī)制8.違約責(zé)任8.1家庭醫(yī)生的違約責(zé)任8.2簽約家庭的違約責(zé)任9.爭議解決10.合同解除10.1合同解除條件10.2合同解除程序11.其他約定11.1保密條款11.2不可抗力條款11.3合同生效及終止條款12.合同附件12.1附件一：家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容清單12.2附件二：上門醫(yī)療服務(wù)流程圖12.3附件三：健康評(píng)估表12.4附件四：健康指導(dǎo)表12.5附件五：健康干預(yù)方案13.合同簽署13.1簽署時(shí)間13.2簽署地點(diǎn)13.3簽署人14.合同生效及變更第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1簽約家庭基本信息（1）簽約家庭名稱（2）簽約家庭住址（3）簽約家庭聯(lián)系方式1.2家庭醫(yī)生基本信息（1）家庭醫(yī)生姓名（2）家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證號(hào)（3）家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)（4）家庭醫(yī)生聯(lián)系方式2.簽約目的和原則（1）簽約目的：為簽約家庭提供全方位、連續(xù)性的基本醫(yī)療和健康管理服務(wù)，提高簽約家庭健康水平。（2）簽約原則：遵循自愿、平等、誠實(shí)守信的原則，確保簽約雙方權(quán)益。3.簽約內(nèi)容3.1基本醫(yī)療服務(wù)3.1.1門診服務(wù)（1）簽約家庭享有在家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診服務(wù)的權(quán)利。（2）家庭醫(yī)生對(duì)簽約家庭進(jìn)行健康檢查、診斷、治療和康復(fù)指導(dǎo)。3.1.2住院服務(wù)（1）簽約家庭享有在家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及合作醫(yī)院住院服務(wù)的權(quán)利。（2）家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)簽約家庭住院期間的病情觀察、治療和康復(fù)指導(dǎo)。3.1.3急診服務(wù)（1）簽約家庭享有在家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及合作醫(yī)院進(jìn)行急診服務(wù)的權(quán)利。（2）家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)簽約家庭急診期間的病情觀察、治療和康復(fù)指導(dǎo)。3.2上門醫(yī)療服務(wù)3.2.1上門醫(yī)療服務(wù)范圍（1）簽約家庭可享受家庭醫(yī)生上門提供的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于健康咨詢、常見病診療、換藥、護(hù)理等。3.2.2上門醫(yī)療服務(wù)流程（1）簽約家庭向家庭醫(yī)生提出上門服務(wù)申請(qǐng)。（2）家庭醫(yī)生根據(jù)申請(qǐng)情況，在約定時(shí)間內(nèi)上門提供服務(wù)。3.2.3上門醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用（1）上門醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用按照家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（2）上門服務(wù)費(fèi)用由簽約家庭承擔(dān)。3.3健康管理服務(wù)3.3.1健康評(píng)估（1）家庭醫(yī)生對(duì)簽約家庭進(jìn)行定期健康評(píng)估，包括生活方式、健康狀況等。3.3.2健康指導(dǎo)（1）家庭醫(yī)生根據(jù)健康評(píng)估結(jié)果，為簽約家庭提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)。3.3.3健康干預(yù)（1）家庭醫(yī)生根據(jù)健康評(píng)估和健康指導(dǎo)，對(duì)簽約家庭進(jìn)行必要的健康干預(yù)。4.服務(wù)期限（1）本協(xié)議有效期為一年，自雙方簽訂之日起計(jì)算。（2）協(xié)議期滿后，雙方可協(xié)商續(xù)簽。5.服務(wù)費(fèi)用及支付方式5.1服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（1）基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用按照家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（2）上門醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用按照家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。5.2支付方式及時(shí)間（1）簽約家庭應(yīng)在每月月底前支付當(dāng)月基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。（2）上門醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用在服務(wù)完成后，由簽約家庭支付。6.雙方權(quán)利和義務(wù)6.1家庭醫(yī)生的權(quán)利和義務(wù)（1）家庭醫(yī)生享有簽約家庭的基本醫(yī)療服務(wù)、上門醫(yī)療服務(wù)和健康管理服務(wù)。（2）家庭醫(yī)生應(yīng)按照規(guī)定，為簽約家庭提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。6.2簽約家庭的權(quán)利和義務(wù)（1）簽約家庭享有家庭醫(yī)生提供的基本醫(yī)療服務(wù)、上門醫(yī)療服務(wù)和健康管理服務(wù)。（2）簽約家庭應(yīng)按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用，配合家庭醫(yī)生進(jìn)行健康評(píng)估和健康管理。8.違約責(zé)任8.1家庭醫(yī)生的違約責(zé)任（1）家庭醫(yī)生未按照協(xié)議提供約定服務(wù)的，應(yīng)向簽約家庭支付違約金，違約金為實(shí)際服務(wù)費(fèi)用的兩倍。（2）家庭醫(yī)生泄露簽約家庭隱私的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。8.2簽約家庭的違約責(zé)任（1）簽約家庭未按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用的，應(yīng)向家庭醫(yī)生支付違約金，違約金為應(yīng)支付費(fèi)用的百分之十。（2）簽約家庭因自身原因終止協(xié)議的，應(yīng)提前一個(gè)月通知家庭醫(yī)生，并支付已提供服務(wù)部分的費(fèi)用。9.爭議解決（1）雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。（2）協(xié)商不成的，任何一方均可向家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所在地的人民法院提起訴訟。10.合同解除10.1合同解除條件（1）協(xié)議期滿，雙方均未提出續(xù)簽的，協(xié)議自動(dòng)解除。（2）一方違反協(xié)議，經(jīng)另一方書面通知后仍不改正的，另一方有權(quán)解除協(xié)議。（3）發(fā)生不可抗力事件，致使協(xié)議無法繼續(xù)履行的，雙方可協(xié)商解除協(xié)議。10.2合同解除程序（1）解除協(xié)議需書面通知對(duì)方。（2）解除協(xié)議后，雙方應(yīng)結(jié)清已發(fā)生的費(fèi)用。11.其他約定11.1保密條款（1）雙方對(duì)本協(xié)議內(nèi)容以及簽約家庭信息負(fù)有保密義務(wù)。（2）未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露相關(guān)信息。11.2不可抗力條款（1）因自然災(zāi)害、政府行為、社會(huì)事件等不可抗力因素導(dǎo)致協(xié)議無法履行的，雙方均不承擔(dān)違約責(zé)任。（2）不可抗力事件發(fā)生后，雙方應(yīng)立即通知對(duì)方，并采取措施減輕損失。11.3合同生效及終止條款（1）本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。（2）協(xié)議期滿或雙方協(xié)商一致解除后，協(xié)議終止。12.合同附件12.1附件一：家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容清單12.2附件二：上門醫(yī)療服務(wù)流程圖12.3附件三：健康評(píng)估表12.4附件四：健康指導(dǎo)表12.5附件五：健康干預(yù)方案13.合同簽署13.1簽署時(shí)間（1）本協(xié)議簽署時(shí)間為2024年月日。13.2簽署地點(diǎn)（1）本協(xié)議簽署地點(diǎn)為家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)。13.3簽署人（1）簽約家庭代表簽名：（2）家庭醫(yī)生代表簽名：14.合同生效及變更（1）本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（2）本協(xié)議如有變更，應(yīng)以書面形式進(jìn)行，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。第二部分：第三方介入后的修正1.第三方介入的概念及范圍1.1第三方的定義（1）第三方是指在本合同履行過程中，為了實(shí)現(xiàn)合同目的，經(jīng)甲乙雙方同意，介入合同關(guān)系中的非合同當(dāng)事人。（2）第三方包括但不限于中介方、技術(shù)服務(wù)提供方、支付平臺(tái)等。1.2第三方介入的范圍（1）第三方介入的范圍限于協(xié)助甲乙雙方履行合同、提供專業(yè)服務(wù)、保障合同履行等。（2）第三方介入的具體范圍由甲乙雙方在合同中明確約定。2.第三方介入的程序2.1第三方介入的同意（1）甲乙雙方同意第三方介入合同關(guān)系，應(yīng)書面通知對(duì)方。（2）第三方介入合同關(guān)系前，甲乙雙方應(yīng)達(dá)成書面協(xié)議。2.2第三方介入的告知（1）甲乙雙方應(yīng)將第三方介入合同關(guān)系的情況及時(shí)告知對(duì)方。（2）第三方介入合同關(guān)系后，甲乙雙方應(yīng)將第三方的基本信息告知對(duì)方。3.第三方的責(zé)權(quán)利3.1第三方的權(quán)利（1）第三方有權(quán)根據(jù)合同約定，獲得甲乙雙方支付的服務(wù)費(fèi)用。（2）第三方有權(quán)根據(jù)合同約定，參與合同的履行和監(jiān)督。3.2第三方的義務(wù)（1）第三方應(yīng)按照合同約定，提供專業(yè)、高效的服務(wù)。（2）第三方應(yīng)遵守合同約定，保守甲乙雙方的商業(yè)秘密。3.3第三方的責(zé)任（1）第三方在履行合同過程中，因自身原因?qū)е潞贤瑹o法履行的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。（2）第三方在履行合同過程中，因故意或重大過失造成甲乙雙方損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。4.第三方的責(zé)任限額4.1第三方的責(zé)任限額（1）第三方在履行合同過程中，因自身原因?qū)е潞贤瑹o法履行的，其責(zé)任限額為合同總金額的百分之十。（2）第三方在履行合同過程中，因故意或重大過失造成甲乙雙方損失的，其責(zé)任限額為實(shí)際損失金額的百分之五十。5.第三方與其他各方的劃分說明5.1第三方與甲方的劃分（1）第三方與甲方之間發(fā)生的爭議，由雙方自行協(xié)商解決。（2）協(xié)商不成的，可向第三方所在地的人民法院提起訴訟。5.2第三方與乙方的劃分（1）第三方與乙方之間發(fā)生的爭議，由雙方自行協(xié)商解決。（2）協(xié)商不成的，可向第三方所在地的人民法院提起訴訟。5.3第三方與甲乙雙方的劃分（1）第三方與甲乙雙方之間發(fā)生的爭議，由甲乙雙方協(xié)商解決。（2）協(xié)商不成的，可向第三方所在地的人民法院提起訴訟。6.第三方介入的變更與解除6.1第三方介入的變更（1）甲乙雙方同意變更第三方介入的，應(yīng)書面通知對(duì)方。（2）變更第三方介入后，甲乙雙方應(yīng)重新簽訂書面協(xié)議。6.2第三方介入的解除（1）甲乙雙方同意解除第三方介入的，應(yīng)書面通知對(duì)方。（2）解除第三方介入后，甲乙雙方應(yīng)結(jié)清已發(fā)生的費(fèi)用。7.第三方介入的合同效力（1）第三方介入不影響本合同的效力。（2）本合同中未涉及第三方介入的內(nèi)容，第三方不得主張權(quán)利。8.保密條款（1）第三方在本合同履行過程中，應(yīng)遵守保密條款，保守甲乙雙方的商業(yè)秘密。（2）第三方違反保密條款，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容清單詳細(xì)要求：列明家庭醫(yī)生提供的基本醫(yī)療服務(wù)、上門醫(yī)療服務(wù)和健康管理服務(wù)的具體內(nèi)容、項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。說明：此清單作為合同附件，用于明確家庭醫(yī)生的服務(wù)范圍和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2.附件二：上門醫(yī)療服務(wù)流程圖詳細(xì)要求：以圖形化方式展示上門醫(yī)療服務(wù)的申請(qǐng)、預(yù)約、實(shí)施、費(fèi)用結(jié)算等流程。說明：此流程圖作為合同附件，用于指導(dǎo)簽約家庭了解上門醫(yī)療服務(wù)的具體操作流程。3.附件三：健康評(píng)估表詳細(xì)要求：包含簽約家庭的基本信息、健康狀況、生活方式等評(píng)估內(nèi)容。說明：此評(píng)估表作為合同附件，用于家庭醫(yī)生對(duì)簽約家庭進(jìn)行健康評(píng)估。4.附件四：健康指導(dǎo)表詳細(xì)要求：根據(jù)健康評(píng)估結(jié)果，提供針對(duì)性的健康指導(dǎo)建議。說明：此指導(dǎo)表作為合同附件，用于家庭醫(yī)生對(duì)簽約家庭進(jìn)行健康指導(dǎo)。5.附件五：健康干預(yù)方案詳細(xì)要求：針對(duì)簽約家庭存在的健康問題，制定具體的干預(yù)措施和方案。說明：此方案作為合同附件，用于家庭醫(yī)生對(duì)簽約家庭進(jìn)行健康干預(yù)。6.附件六：第三方介入?yún)f(xié)議詳細(xì)要求：明確第三方介入的具體內(nèi)容、權(quán)利義務(wù)、責(zé)任限額等。說明：此協(xié)議作為合同附件，用于規(guī)范第三方介入合同關(guān)系。7.附件七：違約金計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)要求：明確違約金的計(jì)算方法和比例。說明：此標(biāo)準(zhǔn)作為合同附件，用于規(guī)范違約金的計(jì)算。8.附件八：爭議解決方式詳細(xì)要求：明確爭議解決的方式，如協(xié)商、調(diào)解、仲裁或訴訟。說明：此方式作為合同附件，用于指導(dǎo)雙方在發(fā)生爭議時(shí)的解決途徑。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為（1）家庭醫(yī)生未按照協(xié)議提供約定服務(wù)。（2）簽約家庭未按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用。（3）第三方泄露簽約家庭隱私。（4）任何一方違反保密條款。（5）不可抗力事件導(dǎo)致合同無法履行。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（1）家庭醫(yī)生未提供約定服務(wù)：按實(shí)際服務(wù)費(fèi)用的兩倍支付違約金。（2）簽約家庭未按時(shí)支付費(fèi)用：按應(yīng)支付費(fèi)用的百分之十支付違約金。（3）第三方泄露隱私：承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（4）違反保密條款：承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（5）不可抗力事件導(dǎo)致合同無法履行：雙方均不承擔(dān)違約責(zé)任。3.違約責(zé)任示例（1）家庭醫(yī)生未按時(shí)上門服務(wù)：家庭醫(yī)生應(yīng)向簽約家庭支付違約金，違約金為實(shí)際服務(wù)費(fèi)用的兩倍。（2）簽約家庭逾期支付費(fèi)用：簽約家庭應(yīng)向家庭醫(yī)生支付違約金，違約金為應(yīng)支付費(fèi)用的百分之十。（3）第三方泄露簽約家庭隱私：第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，包括但不限于賠償損失、恢復(fù)名譽(yù)等。全文完。2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（含上門醫(yī)療服務(wù)）范本1本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1簽約家庭基本信息1.2家庭醫(yī)生基本信息1.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息2.簽約目的和原則2.1簽約目的2.2簽約原則3.簽約服務(wù)內(nèi)容3.1家庭醫(yī)生基本服務(wù)3.2上門醫(yī)療服務(wù)3.3健康教育服務(wù)3.4健康管理服務(wù)4.簽約期限和費(fèi)用4.1簽約期限4.2服務(wù)費(fèi)用4.3費(fèi)用支付方式5.服務(wù)提供時(shí)間和地點(diǎn)5.1服務(wù)提供時(shí)間5.2服務(wù)提供地點(diǎn)6.服務(wù)質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)6.1服務(wù)質(zhì)量要求6.2服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)7.保密條款7.1信息保密7.2保密期限8.知識(shí)產(chǎn)權(quán)8.1知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸屬8.2知識(shí)產(chǎn)權(quán)使用9.違約責(zé)任9.1違約情形9.2違約責(zé)任10.爭議解決10.1爭議解決方式10.2爭議解決機(jī)構(gòu)11.合同解除11.1合同解除條件11.2合同解除程序12.合同生效和終止12.1合同生效條件12.2合同終止條件13.附件13.1附件一：服務(wù)內(nèi)容明細(xì)13.2附件二：服務(wù)費(fèi)用明細(xì)13.3附件三：其他相關(guān)文件14.其他約定事項(xiàng)第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1簽約家庭基本信息家庭成員姓名家庭成員身份證號(hào)碼家庭住址聯(lián)系電話1.2家庭醫(yī)生基本信息家庭醫(yī)生姓名家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證號(hào)碼家庭醫(yī)生聯(lián)系電話1.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話2.簽約目的和原則2.1簽約目的提高簽約家庭健康水平提升家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化2.2簽約原則公平、自愿、誠信、互惠3.簽約服務(wù)內(nèi)容3.1家庭醫(yī)生基本服務(wù)定期健康檢查常見病、多發(fā)病診療健康咨詢和健康教育健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)3.2上門醫(yī)療服務(wù)家庭病床服務(wù)家庭護(hù)理服務(wù)家庭康復(fù)服務(wù)3.3健康教育服務(wù)健康知識(shí)講座健康宣傳資料發(fā)放健康咨詢3.4健康管理服務(wù)健康檔案管理慢性病管理婦幼保健服務(wù)4.簽約期限和費(fèi)用4.1簽約期限簽約期限為一年4.2服務(wù)費(fèi)用服務(wù)費(fèi)用為人民幣X元/年4.3費(fèi)用支付方式簽約家庭一次性支付全年費(fèi)用5.服務(wù)提供時(shí)間和地點(diǎn)5.1服務(wù)提供時(shí)間工作日：上午8:0011:30，下午14:0017:30上門服務(wù)時(shí)間根據(jù)實(shí)際情況預(yù)約5.2服務(wù)提供地點(diǎn)家庭住址醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定地點(diǎn)6.服務(wù)質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)6.1服務(wù)質(zhì)量要求家庭醫(yī)生應(yīng)遵守職業(yè)道德，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)服務(wù)態(tài)度良好，耐心解答患者疑問服務(wù)及時(shí)，確?；颊咝枨蟮玫綕M足6.2服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)內(nèi)容符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范服務(wù)流程規(guī)范，操作規(guī)范7.保密條款7.1信息保密雙方對(duì)在協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方個(gè)人信息和商業(yè)秘密負(fù)有保密義務(wù)7.2保密期限保密期限自協(xié)議簽訂之日起至協(xié)議終止后三年內(nèi)8.知識(shí)產(chǎn)權(quán)8.1知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸屬本協(xié)議中涉及到的任何一方提供的資料、信息、技術(shù)等知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸提供方所有8.2知識(shí)產(chǎn)權(quán)使用雙方在協(xié)議有效期內(nèi)，僅限于本協(xié)議約定的范圍內(nèi)使用對(duì)方提供的知識(shí)產(chǎn)權(quán)9.違約責(zé)任9.1違約情形簽約家庭未按約定支付服務(wù)費(fèi)用家庭醫(yī)生未按約定提供服務(wù)質(zhì)量任何一方違反保密條款任何一方違反合同解除條款9.2違約責(zé)任違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于支付違約金、賠償損失等10.爭議解決10.1爭議解決方式雙方發(fā)生爭議時(shí)，應(yīng)通過友好協(xié)商解決協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向簽約家庭所在地的仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁10.2爭議解決機(jī)構(gòu)簽約家庭所在地的仲裁委員會(huì)11.合同解除11.1合同解除條件雙方協(xié)商一致解除合同一方嚴(yán)重違約，另一方有權(quán)解除合同因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行11.2合同解除程序解除合同的一方應(yīng)提前書面通知對(duì)方合同解除后，雙方應(yīng)按照約定辦理相關(guān)手續(xù)12.合同生效和終止12.1合同生效條件雙方簽字蓋章后生效12.2合同終止條件簽約期限屆滿雙方協(xié)商一致解除合同因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行13.附件13.1附件一：服務(wù)內(nèi)容明細(xì)家庭醫(yī)生基本服務(wù)項(xiàng)目上門醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目健康教育服務(wù)項(xiàng)目健康管理服務(wù)項(xiàng)目13.2附件二：服務(wù)費(fèi)用明細(xì)家庭醫(yī)生基本服務(wù)費(fèi)用上門醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用健康教育服務(wù)費(fèi)用健康管理服務(wù)費(fèi)用13.3附件三：其他相關(guān)文件簽約家庭授權(quán)委托書保密協(xié)議14.其他約定事項(xiàng)14.1本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力14.2本合同未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決14.3本合同自雙方簽字蓋章之日起生效第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1第三方定義本合同中所述的第三方，指在簽約家庭與家庭醫(yī)生之間提供輔助服務(wù)、技術(shù)支持、管理協(xié)調(diào)或其他相關(guān)服務(wù)的獨(dú)立法人、非法人組織或個(gè)人。15.2第三方介入原因?yàn)榱颂岣叻?wù)質(zhì)量，優(yōu)化服務(wù)流程，確保合同履行，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可引入第三方介入。16.第三方介入的職責(zé)與權(quán)利16.1職責(zé)第三方應(yīng)協(xié)助甲乙雙方履行本合同，包括但不限于：1.協(xié)調(diào)溝通，確保信息傳遞的及時(shí)性和準(zhǔn)確性；2.提供技術(shù)支持，包括但不限于健康管理系統(tǒng)、信息化平臺(tái)等；3.監(jiān)督服務(wù)質(zhì)量，確保服務(wù)符合合同約定；4.協(xié)助處理爭議，提供解決方案。16.2權(quán)利第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的信息和數(shù)據(jù)；第三方有權(quán)根據(jù)合同約定，對(duì)甲乙雙方的服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估；第三方有權(quán)在甲乙雙方違約時(shí)，采取相應(yīng)的措施，包括但不限于通知、警告、暫停服務(wù)等。17.第三方介入的具體條款17.1第三方選擇第三方由甲乙雙方共同協(xié)商確定，并簽訂相應(yīng)的合作協(xié)議。17.2第三方合作協(xié)議第三方合作協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任和費(fèi)用等事項(xiàng)。17.3第三方費(fèi)用第三方費(fèi)用由甲乙雙方協(xié)商確定，并納入本合同服務(wù)費(fèi)用中。18.第三方責(zé)任限額18.1責(zé)任限額定義第三方責(zé)任限額指第三方因違約行為給甲乙雙方造成的損失，第三方應(yīng)承擔(dān)的最高賠償金額。18.2責(zé)任限額確定第三方責(zé)任限額由甲乙雙方在第三方合作協(xié)議中約定。18.3責(zé)任限額的調(diào)整如有需要，甲乙雙方可協(xié)商調(diào)整第三方責(zé)任限額。19.第三方與其他各方的劃分說明19.1第三方與簽約家庭第三方與簽約家庭之間不存在直接的法律關(guān)系，其服務(wù)對(duì)象為甲乙雙方。19.2第三方與家庭醫(yī)生第三方與家庭醫(yī)生之間不存在直接的法律關(guān)系，其服務(wù)對(duì)象為甲乙雙方。19.3第三方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不存在直接的法律關(guān)系，其服務(wù)對(duì)象為甲乙雙方。20.第三方介入的終止20.1終止條件合同解除或終止；第三方合作協(xié)議終止；第三方因自身原因退出。20.2終止程序第三方介入終止時(shí)，甲乙雙方應(yīng)共同確認(rèn)，并通知第三方。第三方應(yīng)按照約定完成現(xiàn)有服務(wù)的交接工作。21.第三方介入的爭議解決21.1爭議解決方式第三方與其他各方的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。21.2爭議解決機(jī)構(gòu)有管轄權(quán)的人民法院第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：服務(wù)內(nèi)容明細(xì)詳細(xì)列出家庭醫(yī)生基本服務(wù)、上門醫(yī)療服務(wù)、健康教育服務(wù)、健康管理服務(wù)的具體項(xiàng)目。要求包含服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)流程等詳細(xì)信息。2.附件二：服務(wù)費(fèi)用明細(xì)列出各項(xiàng)服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，包括但不限于家庭醫(yī)生基本服務(wù)費(fèi)用、上門醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、健康教育服務(wù)費(fèi)用、健康管理服務(wù)費(fèi)用。要求包含服務(wù)項(xiàng)目、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、支付方式等詳細(xì)信息。3.附件三：簽約家庭授權(quán)委托書簽約家庭授權(quán)指定代理人代為簽署本合同及辦理相關(guān)事宜的授權(quán)文件。要求包含授權(quán)人信息、被授權(quán)人信息、授權(quán)事項(xiàng)、授權(quán)期限等詳細(xì)信息。4.附件四：保密協(xié)議約定甲乙雙方在協(xié)議履行過程中對(duì)對(duì)方個(gè)人信息和商業(yè)秘密的保密義務(wù)。要求包含保密內(nèi)容、保密期限、違約責(zé)任等詳細(xì)信息。5.附件五：第三方合作協(xié)議甲乙雙方與第三方簽訂的關(guān)于第三方介入本合同的協(xié)議。要求包含第三方職責(zé)、權(quán)利、費(fèi)用、責(zé)任限額等詳細(xì)信息。6.附件六：爭議解決協(xié)議約定甲乙雙方在發(fā)生爭議時(shí)的解決方式、爭議解決機(jī)構(gòu)等。要求包含爭議解決方式、爭議解決機(jī)構(gòu)、爭議解決程序等詳細(xì)信息。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為簽約家庭未按約定支付服務(wù)費(fèi)用。家庭醫(yī)生未按約定提供服務(wù)質(zhì)量。任何一方違反保密條款。任何一方違反合同解除條款。第三方違反合作協(xié)議。不可抗力導(dǎo)致合同無法履行。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于：a.支付違約金；b.賠償損失；c.恢復(fù)原狀；d.暫停服務(wù)；e.解除合同。3.違約責(zé)任示例a.簽約家庭未按約定支付服務(wù)費(fèi)用，應(yīng)向家庭醫(yī)生支付違約金，違約金為未支付服務(wù)費(fèi)用的%。b.家庭醫(yī)生未按約定提供服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償金額為因服務(wù)質(zhì)量問題給簽約家庭造成的實(shí)際損失。c.任何一方違反保密條款，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于支付違約金、賠償損失等。全文完。2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（含上門醫(yī)療服務(wù)）范本2本合同目錄一覽1.簽約雙方基本信息1.1簽約人1.2簽約機(jī)構(gòu)2.簽約目的和原則2.1簽約目的2.2簽約原則3.服務(wù)內(nèi)容和范圍3.1家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容3.2上門醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容3.3特殊服務(wù)項(xiàng)目4.服務(wù)期限和方式4.1服務(wù)期限4.2服務(wù)方式5.服務(wù)費(fèi)用及支付方式5.1費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)5.2支付方式6.服務(wù)保障和質(zhì)量6.1服務(wù)保障措施6.2服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督7.保密條款7.1信息保密7.2數(shù)據(jù)安全8.違約責(zé)任8.1違約情形8.2違約責(zé)任承擔(dān)9.爭議解決9.1爭議解決方式9.2爭議解決機(jī)構(gòu)10.合同解除和終止10.1合同解除條件10.2合同終止條件11.合同生效及變更11.1合同生效條件11.2合同變更程序12.合同附件12.1服務(wù)清單12.2服務(wù)說明13.合同簽署13.1簽署日期13.2簽署地點(diǎn)14.其他約定事項(xiàng)第一部分：合同如下：1.簽約雙方基本信息1.1簽約人1.1.1姓名：_______1.1.2性別：_______1.1.3年齡：_______1.1.4身份證號(hào)碼：_______1.1.5聯(lián)系電話：_______1.1.6家庭住址：_______1.2簽約機(jī)構(gòu)1.2.1機(jī)構(gòu)名稱：_______1.2.2機(jī)構(gòu)地址：_______1.2.3聯(lián)系人：_______1.2.4聯(lián)系電話：_______2.簽約目的和原則2.1簽約目的2.1.1為簽約人提供全面、連續(xù)、便捷的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。2.1.2提高簽約人健康水平，促進(jìn)家庭和諧。2.2簽約原則2.2.1公平、自愿原則2.2.2服務(wù)、責(zé)任、權(quán)益相結(jié)合原則2.2.3簽約主體平等原則3.服務(wù)內(nèi)容和范圍3.1家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容3.1.1定期健康檢查3.1.2常見病、多發(fā)病診療3.1.3健康咨詢與指導(dǎo)3.1.4疾病預(yù)防與控制3.2上門醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容3.2.1家庭病床服務(wù)3.2.2上門出診服務(wù)3.2.3上門護(hù)理服務(wù)3.2.4上門康復(fù)服務(wù)3.3特殊服務(wù)項(xiàng)目3.3.1疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3.3.2健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3.3.3疾病隨訪管理4.服務(wù)期限和方式4.1服務(wù)期限4.1.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為_______年。4.2服務(wù)方式4.2.1線下服務(wù)：家庭醫(yī)生在簽約機(jī)構(gòu)為簽約人提供面對(duì)面服務(wù)。4.2.2線上服務(wù)：簽約人可通過簽約機(jī)構(gòu)提供的線上平臺(tái)進(jìn)行咨詢、預(yù)約等。5.服務(wù)費(fèi)用及支付方式5.1費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)5.1.1家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)：_______元/年。5.1.2上門醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：_______元/次。5.2支付方式5.2.1簽約人可一次性支付全年服務(wù)費(fèi)用，或按月支付。5.2.2支付方式：現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、支付等。6.服務(wù)保障和質(zhì)量6.1服務(wù)保障措施6.1.1簽約機(jī)構(gòu)為簽約人提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。6.1.2簽約機(jī)構(gòu)對(duì)簽約人個(gè)人信息保密。6.1.3簽約機(jī)構(gòu)定期對(duì)簽約人進(jìn)行健康評(píng)估。6.2服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督6.2.1簽約人有權(quán)對(duì)簽約機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。6.2.2簽約機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立服務(wù)質(zhì)量投訴電話，接受簽約人投訴。7.保密條款7.1信息保密7.1.1簽約機(jī)構(gòu)對(duì)簽約人個(gè)人信息保密，不得向任何第三方泄露。7.2數(shù)據(jù)安全7.2.1簽約機(jī)構(gòu)確保簽約人信息數(shù)據(jù)安全，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改、損壞等。8.違約責(zé)任8.1違約情形8.1.1簽約人未按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用的；8.1.2簽約機(jī)構(gòu)未按照約定提供服務(wù)，造成簽約人損失的；8.1.3簽約人提供虛假信息，影響簽約機(jī)構(gòu)正常服務(wù)的；8.1.4簽約機(jī)構(gòu)泄露簽約人個(gè)人信息的；8.2違約責(zé)任承擔(dān)8.2.1簽約人未按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用的，應(yīng)向簽約機(jī)構(gòu)支付滯納金；8.2.2簽約機(jī)構(gòu)未按約定提供服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任；8.2.3簽約人提供虛假信息，簽約機(jī)構(gòu)有權(quán)解除合同，并要求賠償損失；8.2.4簽約機(jī)構(gòu)泄露簽約人個(gè)人信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。9.爭議解決9.1爭議解決方式9.1.1雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭議；9.1.2協(xié)商不成的，可向簽約機(jī)構(gòu)所在地的人民法院提起訴訟。9.2爭議解決機(jī)構(gòu)9.2.1雙方可約定具體的爭議解決機(jī)構(gòu)，如仲裁委員會(huì)等。10.合同解除和終止10.1合同解除條件10.1.1雙方協(xié)商一致解除合同的；10.1.2簽約人一方嚴(yán)重違約，另一方要求解除合同的；10.1.3簽約人一方喪失履行合同能力，另一方要求解除合同的；10.2合同終止條件10.2.1服務(wù)期限屆滿，雙方無續(xù)約意向的；10.2.2合同解除后，合同自動(dòng)終止。11.合同生效及變更11.1合同生效條件11.1.1雙方簽字（或蓋章）后生效；11.1.2合同經(jīng)簽約機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)后生效。11.2合同變更程序11.2.1雙方協(xié)商一致，簽訂書面變更協(xié)議；11.2.2變更協(xié)議經(jīng)簽約機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)后生效。12.合同附件12.1服務(wù)清單12.1.1家庭醫(yī)生服務(wù)清單12.1.2上門醫(yī)療服務(wù)清單12.1.3特殊服務(wù)項(xiàng)目清單12.2服務(wù)說明12.2.1家庭醫(yī)生服務(wù)說明12.2.2上門醫(yī)療服務(wù)說明12.2.3特殊服務(wù)項(xiàng)目說明13.合同簽署13.1簽署日期13.1.1本合同自_______年_______月_______日起生效。13.2簽署地點(diǎn)13.2.1本合同簽署地為_______。14.其他約定事項(xiàng)14.1本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。14.2本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。14.3本合同自簽署之日起生效。第二部分：第三方介入后的修正1.第三方定義1.1第三方是指在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書中，由甲乙雙方同意介入的任何個(gè)人、機(jī)構(gòu)或其他實(shí)體，包括但不限于中介方、技術(shù)支持方、咨詢服務(wù)方等。2.第三方介入的目的2.1第三方介入的目的是為了提高服務(wù)效率、優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量、保障雙方權(quán)益或?qū)崿F(xiàn)其他經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致的目的。3.第三方介入的同意3.1甲乙雙方同意第三方介入前，必須書面通知對(duì)方，并取得對(duì)方的書面同意。4.第三方責(zé)任4.1第三方的責(zé)任僅限于其在介入?yún)f(xié)議中明確承擔(dān)的義務(wù)和責(zé)任。4.2第三方在履行其職責(zé)過程中，如因自身原因?qū)е路?wù)瑕疵或損害甲乙雙方的權(quán)益，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。5.第三方責(zé)任限額5.1第三方的責(zé)任限額由甲乙雙方在介入?yún)f(xié)議中約定，不得超過協(xié)議約定的金額。5.2若第三方責(zé)任限額未在介入?yún)f(xié)議中約定，則默認(rèn)責(zé)任限額為人民幣_(tái)______元。6.第三方權(quán)利6.1第三方有權(quán)根據(jù)介入?yún)f(xié)議的約定，獲取必要的服務(wù)信息和資料。6.2第三方有權(quán)要求甲乙雙方配合其履行職責(zé)，包括但不限于提供必要的協(xié)助、提供工作場所等。7.第三方與其他各方的劃分7.1第三方與甲乙雙方之間的關(guān)系由介入?yún)f(xié)議約定，與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書無關(guān)。7.2第三方不得干預(yù)甲乙雙方在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書項(xiàng)下的權(quán)利義務(wù)。7.3第三方不得將介入?yún)f(xié)議中的權(quán)利義務(wù)轉(zhuǎn)讓給他人。8.第三方介入?yún)f(xié)議8.1甲乙雙方應(yīng)與第三方簽訂獨(dú)立的介入?yún)f(xié)議，明確第三方的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任和限額。8.2.1第三方的名稱、地址、法定代表人或負(fù)責(zé)人；8.2.2第三方的服務(wù)內(nèi)容和范圍；8.2.3第三方的權(quán)利和義務(wù)；8.2.4第三方的責(zé)任和責(zé)任限額；8.2.5第三方的退出機(jī)制；8.2.6爭議解決方式。9.第三方介入的變更和解除9.1甲乙雙方或第三方可隨時(shí)要求變更或解除介入?yún)f(xié)議，但應(yīng)提前_______日書面通知對(duì)方。9.2變更或解除介入?yún)f(xié)議不影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書的效力。10.第三方