《保險(xiǎn)理論與實(shí)務(wù)》課件第9章

第九章保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程(下)第一節(jié)保險(xiǎn)索賠與理賠概述第二節(jié)理賠的程序第三節(jié)委付第一節(jié)保險(xiǎn)索賠與理賠概述

一、保險(xiǎn)索賠的定義

保險(xiǎn)索賠是指被保險(xiǎn)人或其受益人在保險(xiǎn)標(biāo)的遭受損失后或保險(xiǎn)期滿或保險(xiǎn)合同約定事項(xiàng)出現(xiàn)時(shí)，按保險(xiǎn)單有關(guān)條款的規(guī)定，向保險(xiǎn)人要求賠償或給付保險(xiǎn)金的行為?！侗ｋU(xiǎn)法》第二十二條第一款規(guī)定：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，依保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料”。

(一)保險(xiǎn)索賠的前提條件

被保險(xiǎn)人或受益人在進(jìn)行索賠時(shí)，必須符合下列條件，保險(xiǎn)人才會(huì)受理：

(1)被保險(xiǎn)方必須對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有保險(xiǎn)利益，才有資格索賠。

(2)被保險(xiǎn)方必須在損失前的保險(xiǎn)期間及索賠時(shí)告知一切重要事實(shí)，不作虛偽陳述。

(3)所投保的損失確實(shí)已經(jīng)發(fā)生，并且的確使被保險(xiǎn)方所蒙受的損失完全是由于投保風(fēng)險(xiǎn)意外發(fā)生所造成的，而不是由其本身過失或蓄意引起的。

(4)必須在保險(xiǎn)單上規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將損失通告保險(xiǎn)人。如保單上未作規(guī)定，就必須在合理時(shí)間內(nèi)通知保險(xiǎn)人，除非保險(xiǎn)單上明文載明。

(5)必須向保險(xiǎn)人提供發(fā)生保險(xiǎn)承保的證據(jù)，并說明損失的詳細(xì)情節(jié)。

(6)索賠必須符合法律規(guī)定。

(7)索賠金額必須合理。

(二)投保人向保險(xiǎn)人索賠時(shí)應(yīng)提供的單證

投保人向保險(xiǎn)公司索賠時(shí)應(yīng)提供如下單證：

(1)出險(xiǎn)通知書。

(2)損失清單。

(3)保險(xiǎn)單。

(4)事故原因、性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間地點(diǎn)等證明材料，包括事故報(bào)告、有關(guān)部門證明、現(xiàn)場勘察報(bào)告、受損財(cái)產(chǎn)照片等。

(5)被保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失(或人身保險(xiǎn)傷害)程度證明材料，包括檢驗(yàn)報(bào)告、費(fèi)用賬單等。二、保險(xiǎn)理賠

保險(xiǎn)理賠是指保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事故后，對(duì)被保險(xiǎn)人提出的索賠請(qǐng)求進(jìn)行處理的行為。保險(xiǎn)理賠的作用如下：

第一，保險(xiǎn)理賠能使保險(xiǎn)的基本職能得到實(shí)現(xiàn)。

第二，保險(xiǎn)理賠能及時(shí)恢復(fù)被保險(xiǎn)人的生產(chǎn)，安定其生活，促進(jìn)社會(huì)生產(chǎn)順利進(jìn)行與社會(huì)生活的安定，提高保險(xiǎn)的社會(huì)效益。

第三，保險(xiǎn)理賠還可以發(fā)現(xiàn)和檢驗(yàn)展業(yè)承保工作的質(zhì)量。

(一)保險(xiǎn)理賠的原則

(1)重合同、守信用的原則。

(2)實(shí)事求是的原則。

(3)主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理的原則。

(二)保險(xiǎn)理賠的一般程序

(1)損失通知。

(2)審核保險(xiǎn)責(zé)任。

①險(xiǎn)單是否仍有效力；

②損失是否由所承保的風(fēng)險(xiǎn)所引起；

③損失的財(cái)產(chǎn)是否為保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)；

④損失是否發(fā)生在保單所載明的地點(diǎn)；

⑤損失是否發(fā)生在保險(xiǎn)單的有效期內(nèi)；

⑥請(qǐng)求賠償?shù)娜耸欠裼袡?quán)提出索賠；

⑦索賠是否有欺詐。

(3)進(jìn)行損失調(diào)查：

①分析損失原因；

②確定損害程度；

③認(rèn)定求償權(quán)利。

(4)賠償或給付保險(xiǎn)金。

(5)損余處理。

(6)代位求償。下面我們具體以交通事故的理賠流程為例，來進(jìn)一步說明保險(xiǎn)理賠的基本流程：

(1)出示保險(xiǎn)單證；

(2)出示行駛證；

(3)出示駕駛證；

(4)出示被保險(xiǎn)人身份證；

(5)出示保險(xiǎn)單；

(6)填寫出險(xiǎn)報(bào)案表；

(7)詳細(xì)填寫出險(xiǎn)經(jīng)過；

(8)詳細(xì)填寫報(bào)案人、駕駛員和聯(lián)系電話；

(9)檢查車輛外觀，拍照定損；

(10)理賠員帶領(lǐng)車主進(jìn)行車輛外觀檢查；

(11)根據(jù)車主填寫的報(bào)案內(nèi)容拍照核損；

(12)理賠員提醒車主車輛上有無貴重物品；

(13)交付維修站修理；

(14)理賠員開具任務(wù)委托單，確定維修項(xiàng)目及維修時(shí)間；

(15)車主簽字認(rèn)可；

(16)車主將車輛交于維修站維修。第二節(jié)理?賠?的?程?序

一、壽險(xiǎn)理賠的程序

(一)接案

接案是指發(fā)生保險(xiǎn)事故后，保險(xiǎn)人接受客戶的報(bào)案和索賠申請(qǐng)的過程，即損失通知。這一過程包括報(bào)案和索賠申請(qǐng)兩個(gè)環(huán)節(jié)。

1.報(bào)案

報(bào)案是指保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人或被保險(xiǎn)人、受益人通知保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故的行為。

2.索賠申請(qǐng)

(1)對(duì)索賠申請(qǐng)人資格的要求。

(2)索賠時(shí)效。

(3)索賠的舉證責(zé)任。

(二)立案

1.索賠資料的提交

申請(qǐng)人按一定的格式要求填寫《索賠申請(qǐng)書》，并提交相應(yīng)的證明和資料給保險(xiǎn)公司；如果申請(qǐng)人不能親自到保險(xiǎn)公司辦理，而是委托他人代為辦理，受托人還應(yīng)提交申請(qǐng)人簽署的《理賠授權(quán)委托書》。

2.索賠資料受理

保險(xiǎn)公司的受理人員在審核材料后，在一式兩聯(lián)的《理賠資料受理憑證》上注明已接收的證明和資料，注明受理時(shí)間并簽名，一聯(lián)留存公司，一聯(lián)交申請(qǐng)人存執(zhí)，以作為日后受理索賠申請(qǐng)的憑據(jù)；受理人如發(fā)現(xiàn)證明材料不齊，應(yīng)向申請(qǐng)人說明原因，并通知其盡快補(bǔ)齊證明材料。

3.立案條件

對(duì)要進(jìn)行立案處理的索賠申請(qǐng)，必須符合如下條件：保險(xiǎn)合同責(zé)任范圍內(nèi)的保險(xiǎn)事故已經(jīng)發(fā)生；保險(xiǎn)事故在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)發(fā)生；在《保險(xiǎn)法》規(guī)定的時(shí)效內(nèi)提出索賠申請(qǐng)；提供的索賠資料齊備。

4.立案處理

對(duì)經(jīng)審核符合立案條件的索賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司的受理人員進(jìn)行立案登記，并生成賠案編號(hào)，記錄立案時(shí)間、經(jīng)辦人等情況，然后將所有資料按一定順序存放在案卷內(nèi)，移交到下一步工作環(huán)節(jié)。

(三)初審

1.出險(xiǎn)時(shí)保險(xiǎn)合同是否有效

初審人員根據(jù)保險(xiǎn)合同、最近一次交費(fèi)憑證或交費(fèi)記錄等材料，判斷申請(qǐng)索賠的保險(xiǎn)合同在出險(xiǎn)時(shí)是否有效，特別注意出險(xiǎn)日期前后，保險(xiǎn)合同是否有復(fù)效或其他變動(dòng)的處理。

2.出險(xiǎn)事故的性質(zhì)

初審人員還應(yīng)該審核出險(xiǎn)事故是否在保險(xiǎn)責(zé)任條款約定的事故范圍之內(nèi)，或者出險(xiǎn)事故是否屬于保險(xiǎn)合同責(zé)任免除條款或是否符合約定的免責(zé)規(guī)定。

3.申請(qǐng)人所提供的證明材料是否完整、有效

首先，根據(jù)客戶的索賠申請(qǐng)和事故材料，判斷出險(xiǎn)事故索賠申請(qǐng)的類型，例如醫(yī)療給付、殘疾給付等；其次，檢查證明材料是否為相應(yīng)事故類型所需的各種證明材料；第三，檢查證明材料的效力是否合法、真實(shí)、有效，材料是否完整，是否為相應(yīng)的機(jī)關(guān)或部門(如公安、醫(yī)院等)所出具。

4.出險(xiǎn)事故是否需要理賠調(diào)查

初審人員根據(jù)索賠提供的證明材料以及案件的性質(zhì)、案情的狀況等信息判斷該案件是否需要進(jìn)一步理賠調(diào)查，并依據(jù)判斷結(jié)果分別做出相應(yīng)處理。初審人員對(duì)需要調(diào)查的案件提出調(diào)查重點(diǎn)、調(diào)查要求，交由調(diào)查人員進(jìn)行調(diào)查；待調(diào)查人員提交調(diào)查報(bào)告后，再提出初審意見，對(duì)不需要調(diào)查的案件，提出初審意見后，將案件移交理算人員作理賠計(jì)算的

處理。

(四)調(diào)查

核賠調(diào)查在核賠處理中占有重要的位置，對(duì)核賠處理結(jié)果有決定性的影響。調(diào)查就是對(duì)客觀事實(shí)進(jìn)行核實(shí)和查證的過程，核賠調(diào)查時(shí)需要注意以下幾個(gè)方面：

(1)調(diào)查必須本著實(shí)事求是的原則；

(2)調(diào)查應(yīng)力求迅速、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面；

(3)調(diào)查人員在查勘過程中禁止就理賠事項(xiàng)做出任何形式的承諾；

(4)調(diào)查應(yīng)遵循回避原則；

(5)調(diào)查完畢應(yīng)及時(shí)撰寫調(diào)查報(bào)告，真實(shí)、客觀地反映調(diào)查情況。

(五)核定

1.給付理賠計(jì)算

對(duì)于正常給付的索賠案件的處理，應(yīng)根據(jù)保險(xiǎn)合同的內(nèi)容、險(xiǎn)種、給付責(zé)任、保額和出險(xiǎn)情況等計(jì)算出給付的保險(xiǎn)金額。例如，身故保險(xiǎn)金根據(jù)合同中的身故責(zé)任進(jìn)行計(jì)算；傷殘保險(xiǎn)金則根據(jù)傷殘程度及鑒定結(jié)果，按規(guī)定比例計(jì)算；醫(yī)療保險(xiǎn)金則根據(jù)客戶支付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行計(jì)算。

2.拒付

對(duì)于拒付的案件，理賠人員作拒付確認(rèn)，并記錄拒付處理意見及原因。對(duì)于由此終止的保險(xiǎn)合同，應(yīng)在處理意見中注明，并按條款約定計(jì)算應(yīng)退還保費(fèi)或現(xiàn)金價(jià)值以及補(bǔ)扣款項(xiàng)及金額；對(duì)于繼續(xù)有效的保險(xiǎn)合同，應(yīng)在處理意見中注明，將合同置為繼續(xù)有效狀態(tài)。

3.豁免保費(fèi)計(jì)算

對(duì)于應(yīng)豁免保費(fèi)的案件，理賠人員應(yīng)作豁免的確認(rèn)，同時(shí)將合同置于豁免保險(xiǎn)費(fèi)狀態(tài)。

4.理賠計(jì)算的注意事項(xiàng)

理賠計(jì)算的結(jié)果直接涉及客戶的經(jīng)濟(jì)利益，因此必須保證給付保險(xiǎn)金額計(jì)算的準(zhǔn)確無誤；同時(shí)，理賠計(jì)算中涉及到補(bǔ)扣款的項(xiàng)目，需一并計(jì)算。在理賠計(jì)算時(shí)，應(yīng)扣款的項(xiàng)目包括：在寬限期內(nèi)出險(xiǎn)，應(yīng)扣除欠交保險(xiǎn)費(fèi)；客戶有借款及應(yīng)收利息，應(yīng)扣除借款及利息；有預(yù)付賠款應(yīng)將預(yù)付賠款金額扣除；其他應(yīng)扣除的項(xiàng)目。應(yīng)補(bǔ)款項(xiàng)目包括：預(yù)交保險(xiǎn)費(fèi)；未領(lǐng)取滿期保險(xiǎn)金；未領(lǐng)取紅利、利差等其他應(yīng)補(bǔ)款項(xiàng)目。

(六)復(fù)核、審批

復(fù)核是核賠業(yè)務(wù)處理中一個(gè)具有把關(guān)作用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過復(fù)核，能夠發(fā)現(xiàn)業(yè)務(wù)處理過程中的疏忽和錯(cuò)誤并及時(shí)予以糾正；同時(shí)，復(fù)核對(duì)核賠人員也具有監(jiān)督和約束的作用，防止核賠人員個(gè)人因素對(duì)核賠結(jié)果的影響，保證核賠處理的客觀性和公正性，從而也是核賠部門內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防范的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。復(fù)核的內(nèi)容及要點(diǎn)如下：出險(xiǎn)人的確認(rèn)；保險(xiǎn)期間的確認(rèn)；出險(xiǎn)事故原因及性質(zhì)的確認(rèn)；保險(xiǎn)責(zé)任的確認(rèn)；證明材料完整性與有效性的確認(rèn)；理賠計(jì)算準(zhǔn)確性與完整性的確認(rèn)。

(七)結(jié)案、歸檔

首先，結(jié)案人員根據(jù)理賠案件呈批的結(jié)果，繕制《給(拒)付通知書》或《豁免保險(xiǎn)通知書》，并寄送申請(qǐng)人。

其次，結(jié)案人員根據(jù)保險(xiǎn)合同效力是否終止，修改保險(xiǎn)合同的狀態(tài)，并作結(jié)案標(biāo)識(shí)。

最后，結(jié)案人員將已結(jié)案的理賠案件的所有材料按規(guī)定的順序排放，并按業(yè)務(wù)檔案管理的要求進(jìn)行歸檔管理，以便將來查閱和使用。二、非壽險(xiǎn)的理賠程序

(一)損失通知

1.損失通知的時(shí)間要求

根據(jù)險(xiǎn)種不同，發(fā)出損失通知書有時(shí)會(huì)有時(shí)間要求，例如，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)遭受保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的盜竊損失后，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)通知保險(xiǎn)人，否則保險(xiǎn)人有權(quán)不予賠償。此外，有的險(xiǎn)種沒有明確的時(shí)限規(guī)定，只要求被保險(xiǎn)人在其可能做到的情況下，盡快將事故損失通知保險(xiǎn)人，如果被保險(xiǎn)人在法律規(guī)定或合同約定的索賠時(shí)效內(nèi)未通知保險(xiǎn)人，可視為其放棄索賠權(quán)利。

2.損失通知的方式

被保險(xiǎn)人發(fā)出損失通知的方式可以是口頭的，也可用函電等其他形式，但隨后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)發(fā)正式書面通知，并提供各種必需的索賠單證，如保險(xiǎn)單、賬冊、發(fā)票、出險(xiǎn)證明書、損失鑒定書、損失清單、檢驗(yàn)報(bào)告等等。如果損失涉及第三者責(zé)任時(shí)，被保險(xiǎn)人還須出具權(quán)益轉(zhuǎn)讓書給保險(xiǎn)人，由保險(xiǎn)人代為行使向第三者責(zé)任方追償?shù)臋?quán)益。

3.保險(xiǎn)人受理

接受損失通知書意味著保險(xiǎn)人受理案件，保險(xiǎn)人應(yīng)立即將保險(xiǎn)單與索賠內(nèi)容詳細(xì)核對(duì)，并及時(shí)向主管部門報(bào)告，安排現(xiàn)場查勘等事項(xiàng)，然后將受理案件登記編號(hào)，正式立案。

(二)審核保險(xiǎn)責(zé)任

保險(xiǎn)人收到損失通知書后，應(yīng)立即審核該索賠案件是否屬于保險(xiǎn)人的責(zé)任，審核的內(nèi)容可包括以下幾個(gè)方面：

(1)保險(xiǎn)單是否仍有效力。

(2)損失是否由所承保的風(fēng)險(xiǎn)所引起。

(3)損失的財(cái)產(chǎn)是否為保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)。

(4)損失是否發(fā)生在保單所載明的地點(diǎn)。

(5)損失是否發(fā)生在保險(xiǎn)單的有效期內(nèi)。

(6)請(qǐng)求賠償?shù)娜耸欠裼袡?quán)提出索賠。

(7)索賠是否有欺詐。

(三)進(jìn)行損失調(diào)查

1.分析損失原因

在保險(xiǎn)事故中，形成損失的原因通常是錯(cuò)綜復(fù)雜的。

2.確定損失程度

保險(xiǎn)人要根據(jù)被保險(xiǎn)人提出的損失清單逐項(xiàng)加以查證，合理確定損失程度。

3.認(rèn)定求償權(quán)利

保險(xiǎn)合同中規(guī)定的被保險(xiǎn)人的義務(wù)是保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償責(zé)任的前提條件。如果被保險(xiǎn)人違背了這些事項(xiàng)，保險(xiǎn)人可以此為由不予賠償。

(四)賠償保險(xiǎn)金

保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償保險(xiǎn)金的要求應(yīng)按照保險(xiǎn)合同的規(guī)定辦理，如保險(xiǎn)合同沒有約定，就應(yīng)按照有關(guān)法律的規(guī)定辦理。若損失屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，經(jīng)調(diào)查屬實(shí)并估算賠償金額后，保險(xiǎn)人應(yīng)立即履行賠償給付的責(zé)任。不過，在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人也可與被保險(xiǎn)人約定其他方式，如恢復(fù)原狀、修理、重置或以相同實(shí)物進(jìn)行更換等方式。

(五)損余處理

一般來說，在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中，受損的財(cái)產(chǎn)會(huì)有一定的殘值。如果保險(xiǎn)人按全部損失賠償，其殘值應(yīng)歸保險(xiǎn)人所有，或是從賠償金額中扣除殘值部分；如果按部分損失賠償，保險(xiǎn)人可將損余財(cái)產(chǎn)折價(jià)給被保險(xiǎn)人以充抵賠償金額。

(六)代位求償

如果保險(xiǎn)事故是由第三者的過失或非法行為引起的，第三者對(duì)被保險(xiǎn)人的損失須負(fù)賠償責(zé)任。保險(xiǎn)人可按