藥師藥學服務技能與處方審核基礎知識

藥師藥學服務技能與處方審核基礎知識培訓

1內容藥物調劑工作質量控制與調劑有關的用藥錯誤接待和處理患者投訴2藥物調劑工作質量控制

調劑工作重要地位調劑（dispensing）系指藥師對處方（醫(yī)囑）審核與評估、登記/處理、調配藥物、分發(fā)和用藥交代的整個業(yè)務過程。在醫(yī)院藥學工作中，調劑業(yè)務是藥學人員直接為病人和臨床服務的窗口，是藥師與醫(yī)生、護士聯絡、溝通的重要途徑。調劑工作的質量反應藥學部的形象，也反應醫(yī)院醫(yī)療服務質量的一種側面。3門（急）診調劑特點門（急）診藥房在醫(yī)院的運作過程中具有基礎和關鍵性作用，是保證患者各項治療措施得以順利進行的前提和基礎。☉直接面對病人：服務態(tài)度、禮儀、用藥交代直接影響用藥安全。☉調劑工作作業(yè)量大，活動高峰時間明顯。☉急診調劑工作常常需要應急作業(yè)，關鍵在于平時充足做好應付突發(fā)事件的準備，做到急救藥物隨時需要，隨時供應。4與調劑有關的法律法規(guī)《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》第二十八條：藥學專業(yè)技術人員應當嚴格按照《藥物管理法》、《處方管理措施》、藥物調劑質量管理規(guī)范等有關的法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，認真審核處方或者用藥醫(yī)囑，經合適性審核后調劑配發(fā)藥物。調劑藥物時應當告知使用方法用量和注意事項，指導患者合理用藥。為保證患者用藥安全，藥物一經發(fā)出，除醫(yī)方責任外，不得退換。5《醫(yī)療機構藥學工作質量管理規(guī)范》-第六章門診和急診調劑第二十六條處方調配應符合有關的法律法規(guī)的規(guī)定審核處方，包括如下內容處方項目與否填寫完整?；颊咝彰?、性別、年齡、小朋友體重、診斷科室、診斷、處方號/病例號、醫(yī)師簽名或者專用簽章、處方日期等；與否開具有需做皮試的藥物，處方與否注明過敏試驗及成果的鑒定；處方藥物與否與臨床診斷相符，必要時可問詢患者就診狀況或與處方醫(yī)師再次查對，防備處方醫(yī)師疏忽錯誤；藥物劑型、規(guī)格、數量、用量、使用方法、療程等與否有誤；6與否有超闡明書（超適應癥、超劑量）用藥，與否符合有關管理規(guī)定；與否有配伍禁忌、有害的藥物互相作用、反復用藥；與否有患者用藥禁忌癥，需尤其注意小朋友、老人、妊娠期、哺乳期、肝腎功能不全者的用藥與否有禁忌；處方字跡與否能清晰識別；涂改處與否有醫(yī)師簽字；7《處方管理措施》——法規(guī)第五章處方的調劑包括處方的審核、調配、查對和發(fā)藥4個環(huán)節(jié)第二十九條獲得藥學專業(yè)技術職務任職資格的人員方可從事處方調劑工作。第三十一條具有藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、查對、發(fā)藥以及安全用藥指導；藥士從事處方調配工作。8《處方管理措施》——法規(guī)

第三十五條藥師應當對處方用藥合適性進行審核（一）規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師與否注明過敏試驗及成果的鑒定；（二）處方用藥與臨床診斷的相符性；（三）劑量、使用方法的對的性；（四）選用劑型與給藥途徑的合理性；（五）與否有反復給藥現象；（六）與否有潛在臨床意義的藥物互相作用和配伍禁忌；（七）其他用藥不合適狀況。9第三十七條藥師調劑處方時必須做到“四查十對”查處方，對科別、姓名、年齡；查藥物，對藥名、劑型、規(guī)格、數量；查配伍禁忌，對藥物性狀、使用方法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。10調劑工作質量控制要點①完善調劑管理制度門診調劑室工作制度處方（醫(yī)囑）調劑管理制度調劑工作規(guī)范或調劑工作原則操作規(guī)范處方管理措施實行細則藥物征詢服務工作制度患者投訴或窗口糾紛處理制度用藥錯誤與匯報制度11藥物貯存養(yǎng)護管理制度藥物退庫管理制度易混淆藥物管理制度高警示藥物管理制度藥物有效期管理制度藥物拆零分幢制度藥物調劑差錯事故管理制度生活離不開規(guī)則12②完善有關崗位職責調劑室組長崗位職責處方審核人員崗位職責發(fā)藥人員崗位職責藥物調劑人員崗位職責藥物征詢人員崗位職責藥物質量管理人員崗位職責13③開展工作需記錄交接班工作記錄窗口糾紛處理記錄處方審核干預工作記錄或問題處方干預記錄差錯登記和處理記錄藥物征詢記錄溫濕度監(jiān)控記錄特殊管理藥物目錄及對應管理記錄近效期藥物記錄及標識藥物拆零分裝記錄清潔記錄法律法規(guī)培訓及繼續(xù)教育培訓14與調劑有關的用藥錯誤◎處方環(huán)節(jié)（審核）◎給藥環(huán)節(jié)（發(fā)藥）◎用藥征詢環(huán)節(jié)（交待、指導合理用藥）15案例14歲男孩洋洋因病前去安徽省淮南市第三人民醫(yī)院接受治療。在此過程中，因藥劑士用錯藥，導致洋洋在輸液后出現異常，最終急救無效身亡。10月24日，安徽省淮南市大通區(qū)人民法院公開開庭審理了這起醫(yī)療事故案，藥劑士李某被控犯有醫(yī)療事故罪。落款為“淮南市第三人民醫(yī)院醫(yī)務科”的《有關患兒洋洋醫(yī)療糾紛的狀況闡明》中稱，4月27日上午9時許，洋洋因“發(fā)熱胸痛兩天”到該院就診，接診醫(yī)生兒科主任儲某，通過化驗檢查，發(fā)現洋洋有細菌感染征象，決定予以輸液治療，在開具處方時，誤將維庫溴銨（肌松藥）當成化痰藥（氨溴索）開出。4月30日，淮南市醫(yī)學會出具了《醫(yī)療事故技術鑒定書》，鑒定書顯示，根據醫(yī)患雙方提供的有關資料，鑒定專家組認為，淮南市第三人民醫(yī)院醫(yī)生儲某用藥錯誤，診斷與治療不符；藥師未按《處方管理措施》有關規(guī)定發(fā)藥，即未予以審核處方就發(fā)藥；護士在操作過程中，未違反“三查七對”，未違反操作規(guī)程，但護士在第一次使用維庫溴銨該藥時，未盡到注意義務；淮南市第三人民醫(yī)院急救不規(guī)范（未針對維庫溴銨該藥進行急救）；維庫溴銨是致死的重要原因，不排除該藥過敏致死（在未進行尸檢的狀況下），鑒定結論是：構成醫(yī)療事故，本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，院方負完全責任。16案例2：1例發(fā)藥交待局限性引起的悲劇4月27日晚10點多，小牧浩（化名）由于感冒發(fā)熱，在一家省級醫(yī)院掛吊針。除了輸液，醫(yī)生還配了兩盒藥：“娃娃寧泡騰片”1盒，藥盒上有一張醫(yī)院貼的服用標簽，上面寫著“口服”；“柴黃顆?！?盒，服用標簽上寫著“沖服”。17輸完液后，坐在輸液室里的母親心疼地看著孩子，“吃藥吧，吃完藥寶寶就好了?！毙〖一锼贫嵌赜赡赣H掰開嘴，母親從標明“口服”的“娃娃寧泡騰片”盒子里拿出一粒直徑約6毫米的藥丸，塞進寶寶嘴巴，“嘴巴張開，再喝點水下去?！蹦赣H在喂完藥后，習慣性地輕輕拍打著孩子。過了10多秒鐘，孩子的手腳忽然抖動起來，緊接著開始劇烈地咳嗽，嘴邊也慢慢變成了青色?？粗鴥鹤颖砬楫惓?，搖擺他的身體也沒有反應，年輕的母親一下子懵了！“當時就感覺他一定是噎著了?！?/p>

18這突如其來的意外讓年輕母親變得十分緊張，手足無措。在一旁的孩子父親牧華還算清醒，立即抱起孩子喊來醫(yī)生。用力拍打背部，催吐，諸多措施試過后，小牧浩的癥狀還是沒能得到處理。而此時，孩子的心跳和呼吸都已經十分微弱，被送進急救室進行手術。切開氣管后，醫(yī)生終于取出已經化為一攤水的泡騰片殘跡。一直折騰到28日清晨，但小牧浩還得繼續(xù)留在監(jiān)護病房觀測。

原本認為東西取出后，兒子總該脫離危險了?？僧斎障挛?，仿佛晴天霹靂，醫(yī)院發(fā)出告知：牧浩因腦部缺氧時間過長，急救無效死亡。19一般來講,泡騰片都是需要放入水中沖服的,合用于小朋友、老年人以及吞服藥丸困難的患者。但假如直接放入口中，就需要尤其小心，尤其是對小孩子。由于此類藥片在化解時需要大量水，并且同步會產生大量二氧化碳。假如孩子在服用時，藥片進入喉嚨，會將周圍的水分都吸取過來，再產生二氧化碳，很輕易導致小朋友窒息。這個悲劇帶給我們諸多思索：假如，牧浩的父母在給孩子喂藥前仔細看了闡明書；假如，藥房工作人員標明“沖服”而不是“口服”……?。?！沒有則多假如，悲劇已經發(fā)生?。?！20服用泡騰片要注意幾點：

1.要現喝現泡，放置過久，溶解于水中的藥物會因氧化而失效。

2.水溫不能超過80攝氏度。水溫過高會使藥物有效成分部分或所有失效。

3.不能用茶水或飲料泡服，由于會產生化學反應，生成有害的物質。

4.小朋友要在家長的看護下服用，切莫讓小朋友自行服用。

5.嚴禁直接口服或含服。

6.本品保管中密閉不嚴、受熱或受潮，泡服時會出現不溶物、沉淀、絮狀物等，不適宜再服用。21案例3：滴眼液內藥片未放入

患者，男，64歲診斷：白內障。處方：吡諾克辛鈉滴眼液(白內停)15ml使用方法：每次l～2滴，3次／d。成果：數天后該患者來征詢，眼藥水瓶外的藥片有什么用。22發(fā)藥交待某些滴眼液因主藥在水中不穩(wěn)定，為使藥物保持穩(wěn)定性，應在用前將藥片放人眼藥水瓶中溶解后再滴，如吡諾克辛鈉滴眼液、利福平滴眼液。23案例4：高錳酸鉀外用致灼傷

患者，男，29歲診斷：外痔處方：高錳酸鉀散劑1.5g使用方法：分10次化水清洗患處成果：患者使用高錳酸鉀散劑后，臀部輕度灼傷。24發(fā)藥交待高錳酸鉀片：外用，不能口服，需稀釋?。?00ml水，濃度0.2%，一般為淡紅色即可）25劑量適應癥不符，導致患者大出血250mg2mg26患者安全重于泰山處方開具與調劑原則安全經濟有效27調劑差錯管理重要包括調配時產生的藥物品種、規(guī)格、數量差錯，使用方法用量錯誤，調配藥物質量不合格，調配藥物質量不合格（發(fā)霉變質等），調配藥物存在配伍禁忌（十八反、十九畏）一定期間段內由多種原因引起的藥物調劑差錯例數的總和/這段時期內藥物調劑的總數=藥物調劑差錯率調劑差錯分內部差錯和外部差錯兩類。（1）內部差錯：沒出門（2）外部差錯：出門28調劑差錯原因（主觀）1.工作態(tài)度藥師責任心不強，調配藥物和發(fā)藥物時不認真配藥、查對，邊閑聊天邊調劑，未嚴格執(zhí)行崗位操作規(guī)程。2.工作狀態(tài)藥師因個人原因出現心理狀態(tài)或身體健康狀況不佳，導致工作效率低，精力不集中，易出錯。3.專業(yè)水平藥師對藥物信息掌握不充足，不及時更新，臨床知識匱乏，審核處方導致出現藥物使用方法用量或配伍禁忌的差錯。29調劑差錯原因（客觀）1.門診處方審核工作量大，高峰時期藥師審核也許會流于形式。2.高強度工作狀態(tài)下，單一的“四查十對”無法直觀、精確地體目前審方環(huán)節(jié)中，很難有效減少處方調劑差錯率。3.在就診高峰期，等待取藥患者較多，排隊壓力迫使藥師疏于對患者的用藥指導，而患者也忽視對所取藥物的信息核查，導致藥物調劑差錯風險增長。4.環(huán)境嘈雜調劑室面積較小，不能規(guī)范擺放藥物，包裝相似的藥物相鄰放置，也易導致調劑出錯。30調劑出錯類型1.規(guī)格劑型差錯規(guī)格不一樣的同類藥物輕易拿錯，一般就是一品雙規(guī)的藥物。例如：0.9%NS(100ml、250ml)2.藥物外包裝相似差錯同一種廠家出廠的，外包裝極為相似3.藥物數量差錯藥物少發(fā)、漏發(fā)現象，醫(yī)生開6支，拿4或5支，或者漏發(fā)處方上的某一種藥物。314.藥物字跡模糊審核校對差錯有些小劑量的安瓿制劑批號輕易看不清，存在隱患5.藥物名稱相似差錯將氧氟沙星滴眼液錯拿成氧氟沙星滴耳液等。32一點差錯就要付出代價莎士比亞名句：一馬失社稷！少了一種鐵釘，丟了一只馬掌，少了一只馬掌，丟了一匹戰(zhàn)馬。少了一匹戰(zhàn)馬，敗了一場戰(zhàn)役，敗了一場戰(zhàn)役，失了一種國家。所有的損失都是由于少了一種馬掌釘。33防備措施優(yōu)化工作流程，規(guī)范崗位操作，明確崗位職責1.藥物擺放定位合理2.藥名相似的藥物加貼警示標簽3.藥物有效期尤其是近效期做標識4.不停提高藥師的自身素質，防止情緒化工作5.嚴格遵守調劑制度34接待和處理患者投訴過錯：貼錯標簽發(fā)錯規(guī)格沒有用藥交代發(fā)錯藥物患者心情：煩悶惱火委屈憤怒35接待和處理患者投訴

同理心（Empathy）又稱“設身處地理解”、“感情移入”、“共感”、“共情”。泛指心理換位、將心比心。設身處地地對他人的情緒和情感的認知性的覺知、把握與理解。主觀體目前情緒自控、換位思索、傾聽能力以及體現尊重等情商有關的方面。36《醫(yī)院藥師基本技能與實踐》p261-284第三節(jié)溝通技能與患者教育目的：-通過接待和患者投訴，體現藥師的溝通能力、處理問題能力、應變能力等綜合素質，-弄清問題所在、患者的訴求，求得患者的諒解，使患者諒解并處理問題后拜別，-為科室和患者挽回負面影響，樹立藥師良好的職業(yè)形象。37要點1.知曉溝通的溝通重要性和合適措施，穩(wěn)定患者情緒、注意傾聽、換位思索2.就我方在工作中的失誤，誠懇道歉，以同理心求得患者的諒解；3.認真接待并核算狀況，理解患者的訴求；4.協(xié)助聯絡有關科室的醫(yī)生診斷，打消患者的緊張；385.知曉溝通中的常見誤區(qū)和禁忌不說易引起患者誤解或反感的話語，不激怒患者知曉非語言溝通技巧，肢體語言得當6.努力控制局面：防止情緒失控或索賠金額過大7.處理患者的實際需求（更換精確的藥物，提供返程車費或來回車費）后，適時送患者離開39接待投訴中的人文與溝通-溝通是人類社會中信息的傳遞、接受、交流和分享，是人與人之間互換意見、觀點和情感的過程。-態(tài)