富血小板血漿（PRP）在骨科促進(jìn)骨修復(fù)的臨床應(yīng)用指南

富血小板血漿（PRP）在骨科促進(jìn)骨修復(fù)的臨床應(yīng)用指南骨折是指骨的完整性破壞或連續(xù)性中斷。骨折9個(gè)月后仍未愈合，而且在3個(gè)月里，沒有愈合跡象，則稱為骨不連。骨折延遲愈合或骨不連產(chǎn)生的原因很多，如骨缺損、感染、營養(yǎng)不良、固定不穩(wěn)、斷端血供受損等。骨折病程長、延遲愈合或骨不連的危險(xiǎn)因素很多，治療難度大。骨折延遲愈合或不愈合產(chǎn)生疼痛、功能喪失以及社會(huì)心理扭曲等，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、不能工作收入減少。盡快查明延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)因素，及時(shí)給予干預(yù)，減少醫(yī)療花費(fèi)。研究認(rèn)為，吸煙和糖尿病是導(dǎo)致骨折延遲愈合的危險(xiǎn)因素，非甾體抗炎藥（NSAID）的使用也會(huì)產(chǎn)生骨折延遲愈合。此外，軟組織損傷和血管病變引發(fā)骨折并發(fā)癥，增加延遲愈合或不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。濃縮血小板血漿（plateletrichplasma，PRP）的使用提高了骨折愈合的治療效果。PRP來源于自體全血，通過體外處理形成濃縮含血小板成分的制劑，含有多種骨損傷自然修復(fù)時(shí)產(chǎn)生的生長因子。研究表明PRP具有促骨生成作用，可促進(jìn)骨折、骨缺損、骨不連、骨壞死、骨質(zhì)疏松、脊柱不融合、骨感染及牽張成骨等的愈合與修復(fù)。臨床實(shí)踐指南是臨床醫(yī)師和患者進(jìn)行臨床決策的最佳工具，最終目的是更加規(guī)范、合理及高效的診治疾病。隨著PRP在骨科領(lǐng)域的研究和應(yīng)用日益增多，近年來產(chǎn)生了新的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。為更好地規(guī)范PRP在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用，基于當(dāng)前的證據(jù)，制定了本指南。骨修復(fù)骨折愈合和骨骼組織修復(fù)主要包括兩個(gè)階段：第一階段為初始合成代謝階段，其特征是形成松質(zhì)骨和血管的干細(xì)胞招募和分化，以及軟骨形成。第二階段是分解代謝階段，其特征是軟骨被吸收，同時(shí)也作為模板形成新骨以取代軟骨。其后，骨痂組織被吸收，新形成的骨被原位重塑成皮質(zhì)骨。整個(gè)愈合過程是相關(guān)細(xì)胞群體和再生組織內(nèi)信號(hào)傳遞產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)。骨折損傷初期局部組織產(chǎn)生了生物活性物質(zhì)，充當(dāng)骨愈合過程中局部和全身性的信使作用，具有促進(jìn)骨折愈合的功效，這些生物性物質(zhì)的異?？蓪?dǎo)致骨愈合異常。PRP的生長因子濃縮血小板的骨修復(fù)作用可能歸因于其所含的成骨生長因子。濃縮血小板中的血小板被鈣和／或凝血酶原激活后，血小板α顆粒通過胞吐作用釋放多種生長因子，如血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、血小板衍生生長因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）、胰島素樣生長因子（IGF）、表皮生長因子（EGF）等，這些因子都具有成骨作用。血管內(nèi)皮生長因子可通過調(diào)控血管內(nèi)皮細(xì)胞的遷移、增殖和分化，從而支持、協(xié)調(diào)血管等結(jié)構(gòu)的早期形成，同時(shí)可刺激成骨細(xì)胞分化，是骨修復(fù)過程中關(guān)鍵的生長因子。血小板源性生長因子由骨折斷端聚集的血小板大量產(chǎn)生，在整個(gè)愈合過程中持續(xù)高表達(dá)，能調(diào)控干細(xì)胞遷移和增殖，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖、分化。轉(zhuǎn)化生長因子-β可誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞和成骨細(xì)胞趨化和有絲分裂，調(diào)節(jié)細(xì)胞生長和成骨細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)骨基質(zhì)合成，使細(xì)胞外基質(zhì)進(jìn)行重塑，從而促進(jìn)骨愈合。TGF-β的減少可能與骨延遲愈合或骨不連相關(guān)。生長激素（growthhormone，GH）／胰島素樣生長因子-1（IGF-1）與骨延遲愈合或骨不連相關(guān)，它們參與間充質(zhì)干細(xì)胞、骨膜細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞的增殖和分化，調(diào)控骨基質(zhì)形成，刺激成骨細(xì)胞和軟骨細(xì)胞分泌血管內(nèi)皮生長因子，促進(jìn)血管生成。PRP的抗炎作用濃縮血小板中的白細(xì)胞誘導(dǎo)核因子kB（nuclearfactorkappaB，NF-kB）信號(hào)在與成纖維細(xì)胞和成骨細(xì)胞的作用下進(jìn)一步放大炎性反應(yīng)。TNF-a作為炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵細(xì)胞因子，可刺激釋放TGF-β。TGF-β在炎癥早期或低濃度時(shí)具有免疫刺激功能，可聚集炎癥細(xì)胞；高濃度時(shí)則表現(xiàn)為抑制T、B淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的生長及活性，抑制細(xì)胞毒性T細(xì)胞，使機(jī)體免遭免疫攻擊，產(chǎn)生抑制炎癥反應(yīng)的作用。PRP的抗感染作用濃縮血小板的抗感染作用主要是基于其包含的血小板和白細(xì)胞。濃縮血小板中的血小板分泌抗菌肽，通過破壞細(xì)菌細(xì)胞膜，抑制微生物RNA合成、蛋白合成或蛋白折疊，滅活細(xì)菌毒素，激活細(xì)菌的自溶系統(tǒng)，進(jìn)而發(fā)揮抗菌效應(yīng)。白細(xì)胞可以介導(dǎo)細(xì)胞免疫，通過各種細(xì)胞因子和生物蛋白趨化，活化中性粒細(xì)胞，吞噬病原微生物。研究表明，含有大量白細(xì)胞的濃縮血小板可以有效降低金黃色葡萄球菌的滴度。體外抑菌實(shí)驗(yàn)顯示，PPR對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、無乳鏈球菌、志賀菌屬有抑菌效應(yīng)，對(duì)銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌屬無抑菌作用，全血?jiǎng)t對(duì)上述細(xì)菌均無任何抑菌效果。結(jié)論1.聯(lián)合濃縮血小板可加速骨折愈合，縮短住院時(shí)間。2.可加速骨不連的愈合，縮短住院時(shí)間。3.針對(duì)骨折、骨不連、骨缺損患者，使用濃縮血小板不會(huì)增加不良事件的發(fā)生率，如感染、局部紅腫等。4.對(duì)于固定穩(wěn)定的萎縮性骨不連，局部注射濃縮血小板可能會(huì)減少再次手術(shù)的概率。5.濃縮血小板可能會(huì)促進(jìn)吸