醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師查房制度

醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師查房制度第一章總則第一條為進(jìn)一步貫徹落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，加強(qiáng)和規(guī)范我院醫(yī)療質(zhì)量安全管理，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》等文件要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本制度。第二條本制度適用于全院各部門。第三條本制度所稱三級(jí)醫(yī)師查房，是指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等的醫(yī)療活動(dòng)。第二章三級(jí)醫(yī)師查房制第四條查房基本要求(一)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。(二)遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。第五條查房周期要求(一)首次查房要求：上級(jí)醫(yī)師首次查房應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，病?；颊?4小時(shí)內(nèi)由高級(jí)職稱人員查看，急危重?fù)尵炔±S到隨看。(二)日常查房要求：1.主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師每周至少查房2次；2.主治醫(yī)師查房間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，每周至少查房3次；3.住院醫(yī)師對(duì)所管患者查房工作日每天至少2次，非工作日每天至少查房1次；4.急危重患者應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化，及時(shí)處理，及時(shí)書寫病程記錄，必要時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。對(duì)診斷不清、治療不順利、疑難危重患者，必須有副主任醫(yī)師或以上級(jí)別的醫(yī)師查看患者。(三)手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師(主刀醫(yī)師或第一助手)必須于術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。(四)夜間查房：每天至少1次，由住院值班醫(yī)師進(jìn)行，值班醫(yī)師接班后至少巡視病區(qū)1次，重點(diǎn)巡視患者，不限于新收、術(shù)后當(dāng)天、疑難危重患者等，了解患者的在院情況和病情變化，并及時(shí)作出相應(yīng)處理。第六條查房程序及行為規(guī)范(一)查房前有關(guān)人員要做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、各檢查檢驗(yàn)結(jié)果及所需的檢查器材等。(二)查房時(shí)由經(jīng)治的住院醫(yī)師報(bào)告病史、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。上級(jí)醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出診斷和相應(yīng)的治療方案。查房后經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)將上級(jí)醫(yī)師的意見和決定如實(shí)記錄在病歷中，并及時(shí)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示。(三)查房行為規(guī)范：查房醫(yī)師應(yīng)尊重患者的知情權(quán)(病情、診療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等)、隱私權(quán)和診療選擇權(quán)，主動(dòng)提供替代方案并陳述優(yōu)缺點(diǎn)，供患者或其法定代理人選擇時(shí)參考。首次查房時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做自我介紹。醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)儀容端正、衣著整齊，不得有侮辱、歧視性語言，在患者心理、家庭承受能力可及的范圍內(nèi)實(shí)施診療活動(dòng)，保護(hù)患者的尊嚴(yán)。第七條查房內(nèi)容(一)主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房：主要是制定新入院病例、疑難危重病例的診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷，聽取下級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長等在診療及護(hù)理工作上的意見。(二)主治醫(yī)師查房：負(fù)責(zé)解決所管患者的診療問題，帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，聽取下級(jí)醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士對(duì)病情的匯報(bào)，對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不明顯的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；傾聽患者陳述，了解患者病情變化；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定是否出院、轉(zhuǎn)院等。(三)住院醫(yī)師查房：重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；書寫住院病歷，檢查、修改進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的住院病歷；分析各種檢查檢驗(yàn)結(jié)果，對(duì)結(jié)果有疑問應(yīng)主動(dòng)聯(lián)系相關(guān)科室，進(jìn)行查詢并盡快取得檢查結(jié)果檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并下達(dá)次晨特殊檢查的醫(yī)囑；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面意見。第八條質(zhì)量要求(一)參加查房人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，與患者溝通的同時(shí)要注意保護(hù)性醫(yī)療，不得隨意泄露醫(yī)療專業(yè)上的爭議及不利于患者的信息，避免患者情緒波動(dòng)，妨礙治療工作。查房期間不得處理與醫(yī)療無關(guān)的事務(wù)。在查房或診療過程中，遇到不能解決的問題，應(yīng)及時(shí)、逐級(jí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)處理。上級(jí)醫(yī)師接到匯報(bào)后應(yīng)認(rèn)真處理。(二)查房過程或結(jié)果，原則上應(yīng)當(dāng)在當(dāng)天的病歷記錄中有所體現(xiàn)，病情穩(wěn)定時(shí)可以每2～3天合并記錄一次，查房記錄書寫照按《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》要求執(zhí)行，應(yīng)在病程記錄中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)修改審簽。第九條監(jiān)督管理三級(jí)醫(yī)師查房制度的日常監(jiān)管由質(zhì)控科負(fù)責(zé)，以定期和不定期抽查、病歷檢查等形式進(jìn)行檢查結(jié)果反饋臨床科室。附件：患者病情評(píng)估制度參考文獻(xiàn)：1.《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》2.《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》

附件一、通過對(duì)患者評(píng)估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療(手術(shù))方案(計(jì)劃)提供依據(jù)和支持。二、對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作是各臨床科室醫(yī)生、護(hù)士的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。三、患者在院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。每一個(gè)專業(yè)進(jìn)行的評(píng)估要在其執(zhí)業(yè)、執(zhí)照、適當(dāng)?shù)姆伞⒎ㄒ?guī)范圍內(nèi)進(jìn)行。不具備上述資質(zhì)的人員可以在有資質(zhì)人員的監(jiān)督下進(jìn)行患者評(píng)估，其書寫的醫(yī)療文件必須有資質(zhì)人員的審核和簽名或蓋章。緊急狀況下(如突發(fā)病情變化需緊急救助、發(fā)生突發(fā)災(zāi)害、災(zāi)難事件大批傷病員救治時(shí)),進(jìn)行評(píng)估的醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)不受執(zhí)業(yè)范圍限制，按照“首診負(fù)責(zé)制”要求對(duì)患得進(jìn)行必要的評(píng)估，待條件允許時(shí)立即請(qǐng)相關(guān)的?？漆t(yī)生進(jìn)行詳盡的評(píng)估。四、患者病情評(píng)估的范圍，包括但不限于：門(急)診患者、住院患者、術(shù)前、麻醉、危重患者、住院患者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估、住院時(shí)間≥30天的患者、外院資料等。五、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。六、醫(yī)院有患者評(píng)估規(guī)范與程序，包括有評(píng)估項(xiàng)目、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等，見“患者評(píng)估項(xiàng)目與內(nèi)容表”七、整個(gè)評(píng)估過程，醫(yī)護(hù)人員要尊重患者并注意患者隱私的保護(hù)；評(píng)估結(jié)果要及時(shí)告知患者或家屬。八、輔助檢查科室的醫(yī)師不具備臨床評(píng)估資質(zhì)，但有權(quán)利發(fā)出報(bào)告，其檢查報(bào)告是臨床醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估的重要依據(jù)，也是病歷的重要內(nèi)容之一。評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估科室/人時(shí)限要求評(píng)估內(nèi)容記錄文件院外評(píng)估外院醫(yī)師30天內(nèi)患者就診的全部檢查資料、病歷等醫(yī)師酌情采納；超過30天重新評(píng)估外院病歷檢查報(bào)告單門(急)診及入院前評(píng)估首診醫(yī)師門(急)診及入院前整合患者基本情況、輔助檢查結(jié)果做出初步診療方案及做出符合入院條件判斷門(急)診病歷護(hù)士合理分診、患者生命體征、最適宜的轉(zhuǎn)移方式(平車/輪椅);危重癥患者進(jìn)行嚴(yán)重程度評(píng)分；對(duì)急、危重癥評(píng)估是否進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科診療門(急)診病歷搶救記錄本入院后初步評(píng)估主管醫(yī)師值班醫(yī)師入院24小時(shí)內(nèi)初步診斷、基本檢查項(xiàng)目、治療方案、飲食規(guī)定、護(hù)理等級(jí)、注意事項(xiàng)首次病程記錄、入院記錄病房護(hù)士患者基本情況：生理、社會(huì)、身體、疼痛、心理、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)、功能、接受健康教育能力、特殊人群、鎮(zhèn)靜程度等相關(guān)?？圃u(píng)估護(hù)理記錄單醫(yī)護(hù)再評(píng)估主管醫(yī)師住院過程中(病歷書寫規(guī)定時(shí)間)(不限于)癥狀及體征的變化；各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果的判斷與分析；患者對(duì)治療的反應(yīng)；診斷是否需要修正；下一步診療安排；與患者及家屬談話的背景及具體內(nèi)容患方滿意度等。病程記錄病房護(hù)士住院過程中心理、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)功能變化、病情發(fā)展變化情況。靜脈留置針穿刺部位情況的評(píng)估；患者疼痛是否得至控制或改善等。護(hù)理記錄主管醫(yī)師病房護(hù)士住院時(shí)間一個(gè)月以上或明顯超過科室平均住院天(不限于)癥狀及體征的變化；各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果的判斷與分析；患者對(duì)治療的反應(yīng)；診斷是否需要修正；因何需長時(shí)間住院，下一步診療安排；如何縮短住院天；與患者及家屬談話的背景及具體內(nèi)容；患方滿意度等。病程記錄護(hù)理記錄轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院前評(píng)估主管醫(yī)師轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院前診斷、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院原因、時(shí)機(jī)、專向、方法、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)會(huì)診記錄病程記錄轉(zhuǎn)科/出院記錄術(shù)前/有創(chuàng)操作前醫(yī)師評(píng)估病房/主管醫(yī)師手術(shù)前24小時(shí)/有創(chuàng)操作前30分鐘內(nèi)(不限于)術(shù)前或有創(chuàng)操作準(zhǔn)備是否充分、術(shù)前檢查是否齊全、所有必要的檢查檢驗(yàn)結(jié)果是否回報(bào)、是否適合手術(shù)或有創(chuàng)操作；手術(shù)計(jì)劃和術(shù)前診斷；術(shù)者資質(zhì)(授權(quán))手術(shù)審批簽字、知情同意書是否簽名等。術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論病程記錄術(shù)前麻醉評(píng)估麻醉醫(yī)師手術(shù)前24小時(shí)麻醉前10分鐘診斷；術(shù)式；麻醉方式的選擇；麻醉可能發(fā)生的合并癥及風(fēng)險(xiǎn)。核對(duì)患者身份、術(shù)式、手術(shù)部位、生命體征麻醉同意書術(shù)前訪視手術(shù)安全核查表急診手術(shù)評(píng)估急診科/外科急診至術(shù)前(不限于)在搶救過程中要隨時(shí)與其他相關(guān)人員進(jìn)行口頭溝通：初步診斷、術(shù)式、手術(shù)部位、生命體征、生命支持措施、急診留觀病歷、手術(shù)通知單核對(duì)、手術(shù)備血核對(duì)等。首次病程術(shù)前小結(jié)術(shù)中生命體征評(píng)估麻醉醫(yī)師手術(shù)全過程全程隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、用藥、用藥效果并記錄麻醉記錄單介入室護(hù)士介入治療全過程全程隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、用藥、用藥效果并記錄介入護(hù)理記錄鎮(zhèn)靜治療前評(píng)估ICU醫(yī)師治療前術(shù)前診斷、手術(shù)操作名稱、擬用鎮(zhèn)靜方法、藥物、生命體征、鎮(zhèn)靜風(fēng)險(xiǎn)病程記錄鎮(zhèn)靜治療再評(píng)估ICU醫(yī)師每班至少一次查看生命體征情況，查體，鎮(zhèn)靜程度，終止時(shí)間病程記錄ICU護(hù)士每2小時(shí)記錄一次重癥監(jiān)護(hù)的所有項(xiàng)目(做GCS評(píng)估則不作鎮(zhèn)靜評(píng)估)監(jiān)護(hù)記錄單小兒鎮(zhèn)靜(輔助檢查)門(急)診、病房醫(yī)師或護(hù)士做檢查前病史、生命體征、精神狀態(tài)(建議監(jiān)測(cè)血氧飽和度)病程記錄醫(yī)技科室護(hù)士檢查當(dāng)時(shí)檢查后生命體征、精神狀態(tài)(建議監(jiān)測(cè)血氧飽和度)出院前評(píng)估病房/主管醫(yī)師出院前一天或出院當(dāng)天診斷、在院檢查陽性發(fā)現(xiàn)、出院時(shí)情況、符合出院標(biāo)準(zhǔn)、出院醫(yī)囑、隨訪、復(fù)診計(jì)劃出