病歷抽查管理制度

病歷抽查管理制度1.目的本制度旨在規(guī)范醫(yī)院病歷抽查管理工作，加強(qiáng)病歷質(zhì)量掌控，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院的全部科室和工作人員。3.定義3.1病歷：指醫(yī)務(wù)人員為患者建立的、記錄患者疾病診治及相關(guān)醫(yī)療操作的文書資料，包含電子病歷和紙質(zhì)病歷。3.2病歷抽查：指依照肯定的抽樣方法和數(shù)量，對醫(yī)院的病歷進(jìn)行檢查和評估，以評定病歷質(zhì)量。3.3病歷抽查組：由醫(yī)院質(zhì)控科組織的專業(yè)人員構(gòu)成的團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)病歷抽查的具體工作。4.抽查方式和周期4.1隨機(jī)抽查：抽查組依據(jù)患者就診時(shí)間，隨機(jī)選取肯定數(shù)量的病歷進(jìn)行抽查。每月至少抽查各科室病歷總量的5%。4.2定向抽查：抽查組依據(jù)醫(yī)務(wù)人員的績效、病歷質(zhì)量等情況，選擇性地抽查具有較高風(fēng)險(xiǎn)的病歷。4.3不定期抽查：抽查組會(huì)依據(jù)實(shí)際情況，不定期抽查緊要疾病、手術(shù)病歷或疑難病例病歷。5.抽查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)5.1病歷書寫：抽查組將對醫(yī)務(wù)人員填寫病歷信息的規(guī)范性進(jìn)行評估，包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、診斷、治療方案、醫(yī)囑等，要求病歷的書寫規(guī)范、完整、準(zhǔn)確。5.2醫(yī)療操作：抽查組將對醫(yī)務(wù)人員在病歷中記載的醫(yī)療操作進(jìn)行核實(shí)，包含檢查、檢驗(yàn)、手術(shù)等，要求醫(yī)療操作符合相應(yīng)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。5.3診斷與治療方案：抽查組將對醫(yī)務(wù)人員病歷中的診斷和治療方案進(jìn)行評估，要求診斷準(zhǔn)確，治療方案科學(xué)合理。5.4醫(yī)囑執(zhí)行情況：抽查組將對醫(yī)務(wù)人員在病歷中的醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行核實(shí)，包含藥物使用、用量、用法、用時(shí)等。6.抽查結(jié)果處理6.1抽查結(jié)果錄入：抽查組將抽查結(jié)果記錄在相應(yīng)的表格中，包含抽查日期、科室、醫(yī)務(wù)人員、抽查內(nèi)容、評分等。6.2抽查結(jié)果通知：抽查組將對抽查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，對病歷質(zhì)量好的科室和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行表揚(yáng)，對病歷質(zhì)量差的科室和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行引導(dǎo)和整改要求。6.3整改措施：對于病歷質(zhì)量差的科室和醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將訂立整改方案，明確整改期限和要求，并跟蹤整改情況。6.4整改追責(zé)：對于未定時(shí)整改或整改效果不好的科室和醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將進(jìn)行追責(zé)處理，包含警告、停職、降職等。7.監(jiān)督和考核7.1監(jiān)督責(zé)任：醫(yī)院質(zhì)控科將對病歷抽查工作進(jìn)行監(jiān)督，確保抽查工作的公正、客觀和準(zhǔn)確。7.2抽查統(tǒng)計(jì)：醫(yī)院質(zhì)控科將對病歷抽查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，定期向醫(yī)院管理層匯報(bào)，評估醫(yī)院的病歷質(zhì)量情況。7.3考核機(jī)制：醫(yī)院將依據(jù)病歷抽查結(jié)果，結(jié)合其他質(zhì)量管理指標(biāo)，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行績效考核，并作為醫(yī)務(wù)人員聘任和晉升的緊要參考依據(jù)。8.審批和修訂8.1本制度的修訂由醫(yī)院質(zhì)控科組織，并經(jīng)醫(yī)院管理層批準(zhǔn)后生效。8.2如有特殊情況需對本制度進(jìn)行臨時(shí)修訂，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過醫(yī)院質(zhì)管委員會(huì)批準(zhǔn)。9.違規(guī)行為處理9.1對于有意竄改或偽造病歷的醫(yī)務(wù)人員，將依照醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，予以嚴(yán)重警告、辭退等懲罰。9.2對于參加病歷質(zhì)量管理工作中有舞弊行為的人員，將取消相關(guān)聘用資格，并追究其法律責(zé)任。10.附則10.1本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行。10.2本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院質(zhì)控科全部。10.3其他未盡事宜依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。以上規(guī)章制度經(jīng)過醫(yī)院管理層審核批準(zhǔn)，自發(fā)布之日起執(zhí)行。如有需要，可