執(zhí)業(yè)藥師考試輔導(dǎo)-藥學(xué)專業(yè)知識(shí)一第八章-藥品不良反應(yīng)與藥物濫用監(jiān)控

執(zhí)業(yè)藥師考試輔導(dǎo)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)一第1頁(yè)第八章藥品不良反應(yīng)與藥物濫用監(jiān)控考情分析

屬藥理學(xué)的學(xué)科范疇；

每年考試分比：5～10分；

難度低，分值高，內(nèi)容基礎(chǔ)，必須拿分，少失分。

建議：熟讀，理解，誦記。

高頻考點(diǎn)

藥品不良反應(yīng)與藥物警戒：不良反應(yīng)的定義與分類，評(píng)價(jià)依據(jù)和評(píng)定方法，藥物警戒

藥源性疾?。悍诸?，誘發(fā)因素，常見藥源性疾病及防治

藥物流行病學(xué)：主要任務(wù)、研究方法

藥物濫用與藥物依賴性：精神活性物質(zhì)，致依賴性藥物的分類，治療原則第一節(jié)藥品不良反應(yīng)的定義和分類

（一）藥品不良反應(yīng)的定義

藥品不良反應(yīng)（ADR）：凡是不符合用藥目的并給患者帶來(lái)不適或痛苦的反應(yīng)。

WHO：為預(yù)防、診斷、治療疾病或改變?nèi)梭w的生理功能，在正常用法、用量下服用藥物后機(jī)體所出現(xiàn)的非期望的有害反應(yīng)。

我國(guó)《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》的定義為：指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。

排除以下情況：治療失敗、藥物過(guò)量、藥物濫用、不依從用藥和用藥差錯(cuò)。

ADR三個(gè)要素：合格藥品，正常用法用量，不良的治療結(jié)果。

藥物不良事件：在藥物治療過(guò)程中所發(fā)生的任何不良醫(yī)學(xué)事件。

藥物不良事件不一定與藥物治療有因果關(guān)系。

藥物不良事件包括藥品不良反應(yīng)、藥品標(biāo)準(zhǔn)缺陷、藥品質(zhì)量問(wèn)題、用藥失誤和藥物濫用等。

（二）藥品不良反應(yīng)的分類

1.藥品不良反應(yīng)的傳統(tǒng)分類

（1）A型不良反應(yīng)：由藥物的藥理作用增強(qiáng)引起的不良反應(yīng)。其程度輕重與用藥劑量有關(guān)，易預(yù)測(cè)，發(fā)生率較高，死亡率較低。包括副作用、毒性反應(yīng)、后遺效應(yīng)、首劑效應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)和停藥綜合征等。

（2）B型不良反應(yīng)

與藥物常規(guī)藥理作用無(wú)關(guān)的異常反應(yīng)。難以預(yù)測(cè)在具體患者身上是否會(huì)出現(xiàn)，與用藥劑量無(wú)關(guān)，發(fā)生率較低，但死亡率較高。

①遺傳藥理學(xué)不良反應(yīng)（特異質(zhì)反應(yīng)）；

②藥物變態(tài)反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)）。

（3）C型不良反應(yīng)

與藥品本身藥理作用無(wú)關(guān)的異常反應(yīng)。

在長(zhǎng)期用藥后出現(xiàn)，其潛伏期較長(zhǎng)，藥品和不良反應(yīng)之間沒(méi)有明確的時(shí)間關(guān)系。

特點(diǎn)：背景發(fā)生率高，用藥史復(fù)雜，難以用試驗(yàn)重復(fù)，發(fā)生機(jī)制不清，有待進(jìn)一步研究和探討。如非那西丁和間質(zhì)性腎炎；抗瘧藥和視覺(jué)毒性及腫瘤等。2.根據(jù)藥品不良反應(yīng)的性質(zhì)分類

（1）副作用（副反應(yīng)）

藥物按正常用法用量使用，出現(xiàn)與治療目的無(wú)關(guān)的不適反應(yīng)。

副作用是藥物固有的藥理作用所產(chǎn)生的，副作用和治療作用之間可相互轉(zhuǎn)變。難以避免，應(yīng)事先向患者說(shuō)明，以免誤認(rèn)為病情加重。

（2）毒性作用

在藥物劑量過(guò)大或體內(nèi)蓄積過(guò)多時(shí)發(fā)生的危害機(jī)體的反應(yīng)，較為嚴(yán)重。

包括：

藥理學(xué)毒性，如巴比妥類藥物過(guò)量；

病理學(xué)毒性，如對(duì)乙酰氨基酚引起的肝臟損害；

基因毒性，如氮芥細(xì)胞毒性作用引起的機(jī)體損傷。

（3）后遺效應(yīng)

停藥后血藥濃度已降至最低有效濃度以下時(shí)仍殘存的藥理效應(yīng)。可短暫或持久，如安眠藥。

（4）首劑效應(yīng)

患者在初服某種藥物時(shí)，由于機(jī)體對(duì)藥物作用尚未適應(yīng)而引起不可耐受的強(qiáng)烈反應(yīng)。如哌唑嗪等按常規(guī)劑量開始治療?？芍卵獕后E降。（5）繼發(fā)性反應(yīng)（治療矛盾）

由于藥物的治療作用所引起的不良后果。

不是藥物本身的效應(yīng)，而是藥物主要作用的間接結(jié)果。不發(fā)生于首次用藥，初次接觸時(shí)需要誘導(dǎo)期，停止給藥反應(yīng)消失。

（6）變態(tài)反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)）

機(jī)體受藥物刺激所發(fā)生異常的免疫反應(yīng)，引起機(jī)體生理功能障礙或組織損傷。

變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生與藥物劑量無(wú)關(guān)或關(guān)系甚少；

常僅見于過(guò)敏體質(zhì)的患者，不易預(yù)知。

致敏物質(zhì)：藥物本身、雜質(zhì)或代謝產(chǎn)物。

用藥前應(yīng)進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)，陽(yáng)性反應(yīng)者禁用或脫敏后使用。

（7）特異質(zhì)反應(yīng)（特異性反應(yīng)）

因先天性遺傳異常，少數(shù)病人用藥后發(fā)生與藥物本身藥理作用無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)。

該反應(yīng)和遺傳有關(guān)，與藥理作用無(wú)關(guān)。

大多是由于機(jī)體缺乏某種酶，藥物在體內(nèi)代謝受阻所致反應(yīng)。（8）依賴性

反復(fù)用藥所引起的人體心理上或生理上或兩者兼有的對(duì)藥物的依賴狀態(tài)，表現(xiàn)出強(qiáng)迫性的要連續(xù)或定期用藥的行為和其他反應(yīng)。

（9）停藥反應(yīng)（反跳反應(yīng)）

長(zhǎng)期服用某些藥物，若突然停藥或減量過(guò)快易使機(jī)體的調(diào)節(jié)功能失調(diào)而發(fā)生功能紊亂，導(dǎo)致病情加重或臨床癥狀的反跳回升現(xiàn)象。這類藥物如需停藥，應(yīng)逐步減量。

（10）特殊毒性：致癌、致畸和致突變，合稱“三致”。作用發(fā)生延遲，早期不易發(fā)現(xiàn)。

①致癌：藥物可引起惡性和良性腫瘤的作用。

②致畸：最終導(dǎo)致胎兒死亡、嬰兒出現(xiàn)機(jī)能或結(jié)構(gòu)異常。如沙利度胺。

③致突變：藥物可能引起細(xì)胞的遺傳物質(zhì)（DNA，染色體）異常，從而使遺傳結(jié)構(gòu)發(fā)生永久性改變（突變）。3.藥品不良反應(yīng)新的分類

A類：藥物對(duì)人體呈劑量相關(guān)的反應(yīng)，可據(jù)藥物或賦形劑的藥理學(xué)和作用模式預(yù)知。最常見（傳統(tǒng)分類A類）。

B類：促進(jìn)微生物Bugs生長(zhǎng)引起；

F類：家族Family遺傳缺陷引起；

C類：藥物或賦形劑的化學(xué)Chemical性質(zhì)引起；

D類（特定給藥Delivery方式）；

E類（撤藥Exit反應(yīng)）；

G類（致癌、致畸等基因Gene毒性反應(yīng)）；

H類（過(guò)敏Hypersensitivity反應(yīng)）；

U類（未分類Unclassified反應(yīng)）。二、藥品不良反應(yīng)發(fā)生的原因

（一）藥物方面的因素

1.藥物作用的選擇性：如抗腫瘤藥物。

2.藥物作用延伸：如長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素。

3.藥物的附加劑：如膠囊染料致固定性皮疹。

4.藥物的劑量與劑型：劑量過(guò)大。

5.藥物的質(zhì)量：廠家、工藝、技術(shù)、雜質(zhì)等。

6.用藥時(shí)間：連續(xù)用藥時(shí)間越長(zhǎng)，可能性越大。

（二）機(jī)體方面的因素

1.種族差別：異煙肼快慢代謝型

2.性別：女性更敏感；男性藥物性皮炎發(fā)生率高

3.年齡：嬰幼兒，老人

4.個(gè)體差異：代謝酶的遺傳多樣性

5.用藥者的病理狀況：肝腎損傷等

6.其他：患者生活環(huán)境、生活習(xí)性、飲食習(xí)慣等

（三）其他因素

給藥途徑、聯(lián)合用藥、用藥時(shí)間間隔和醫(yī)師藥師的職業(yè)道德。第二節(jié)藥品不良反應(yīng)因果關(guān)系評(píng)定依據(jù)及評(píng)定方法

一、藥品不良反應(yīng)因果關(guān)系評(píng)定依據(jù)

1.時(shí)間相關(guān)性

2.文獻(xiàn)合理性

3.撤藥結(jié)果

4.再次用藥結(jié)果

5.影響因素甄別：飲食、環(huán)境、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)。二、藥品不良反應(yīng)因果關(guān)系評(píng)定方法

（一）微觀評(píng)價(jià)

Karch和Lasagna評(píng)定方法：肯定、很可能、可能、條件和可疑，共5級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

我國(guó)ADR監(jiān)測(cè)中心采用的ADR關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)，共6級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：肯定、很可能、可能、可能無(wú)關(guān)、待評(píng)價(jià)和無(wú)法評(píng)價(jià)。

（二）宏觀評(píng)價(jià)

又稱數(shù)據(jù)集中后評(píng)價(jià)，分為三期：

1.信號(hào)出現(xiàn)期

2.信號(hào)加強(qiáng)期

3.信號(hào)評(píng)價(jià)期第三節(jié)藥物警戒

一、藥物警戒的定義

與發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)、理解和預(yù)防藥品不良反應(yīng)或其他任何可能與藥物有關(guān)問(wèn)題的科學(xué)研究與活動(dòng)。藥物警戒貫穿于藥物發(fā)展到應(yīng)用的全過(guò)程。項(xiàng)目藥物警戒藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)對(duì)象包括質(zhì)量合格藥品和不合格藥品質(zhì)量合格的藥品工作內(nèi)容包括ADR監(jiān)測(cè)工作以及其他工作ADR監(jiān)測(cè)工作工作本質(zhì)積極主動(dòng)地評(píng)價(jià)工作相對(duì)被動(dòng)的手段二、藥物警戒的主要內(nèi)容

①早期發(fā)現(xiàn)未知藥品的不良反應(yīng)及其相互作用；

②發(fā)現(xiàn)已知藥品的不良反應(yīng)的增長(zhǎng)趨勢(shì)；

③分析藥品不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)因素和可能的機(jī)制；

④對(duì)風(fēng)險(xiǎn)/效益評(píng)價(jià)進(jìn)行定量分析，發(fā)布相關(guān)信息，促進(jìn)藥品監(jiān)督管理和指導(dǎo)臨床用藥。第四節(jié)藥源性疾病

藥源性疾?。ㄋ幬镎T發(fā)性疾?。阂蛩幬镌?qū)е聶C(jī)體組織器官發(fā)生功能性或器質(zhì)性損害，由此產(chǎn)生臨床癥狀的疾病。

包括：藥物在正常用法、用量情況下產(chǎn)生的不良反應(yīng)；由于超量、誤服、錯(cuò)用以及不正常使用藥物而引起的疾??；但不包括藥物過(guò)量導(dǎo)致的急性中毒。

一、藥源性疾病的分類

1.按病因?qū)W分類

與劑量相關(guān)的藥源性疾?。ˋ型不良反應(yīng)）

與劑量不相關(guān)的藥源性疾?。˙型不良反應(yīng)）

2.按病理學(xué)分類

功能性改變的藥源性疾病：藥物僅僅引起人體器官或組織功能的改變，這種變化多數(shù)為暫時(shí)的，停藥后能迅速恢復(fù)正常，無(wú)病理組織變化。

器質(zhì)性改變的藥源性疾?。核幬镆鸬哪撤N疾病或組織、器官功能性或器質(zhì)性損傷出現(xiàn)的一系列癥狀和體征，與非藥源性疾病無(wú)明顯差別，也無(wú)特異性。二、誘發(fā)藥源性疾病的因素

1.不合理用藥：共8項(xiàng)

①不了解患者的用藥史，如藥物過(guò)敏史、遺傳缺陷、家族史，隨意給患者用藥，可引起變態(tài)反應(yīng)或其他不良反應(yīng)；②聯(lián)合用藥時(shí)，忽視藥物間的相互作用；③不注意患者原有疾病及機(jī)體重要臟器的病理基礎(chǔ)，給予對(duì)重要臟器有損害的藥物，加劇原有疾病的惡變，造成藥源性疾??；④無(wú)明確治療目的的用藥，不了解藥物的藥理特點(diǎn)，即藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)規(guī)律，造成不應(yīng)有的藥物反應(yīng)；⑤患者未經(jīng)醫(yī)師許可擅自用藥，加大劑量或和多種藥物同時(shí)應(yīng)用；⑥用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，劑量偏大，因藥物蓄積致藥物中毒；⑦對(duì)老年患者、體弱患者或幼兒未作適當(dāng)?shù)膭┝空{(diào)整致藥物過(guò)量或中毒；⑧由于經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，處方者用藥面較少或過(guò)雜，未能考慮用藥者利益。

2.機(jī)體易感因素：共5項(xiàng)

（1）乙?；x異常；

（2）葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷；

（3）紅細(xì)胞生化異常；

（4）性別；

（5）年齡。三、常見的藥源性疾病

（一）藥源性腎病

1.急性腎衰竭

引起急性腎衰竭的藥物有非甾體抗炎藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、環(huán)孢素等。

2.急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎

引起急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎的藥物最常見的如青霉素類、頭孢菌素類、磺胺類、噻嗪類利尿藥等。

3.急性腎小管壞死

最常見的如氨基糖苷類抗生素、兩性霉素B、造影劑和環(huán)孢素等。

4.腎小管梗阻

尿酸或草酸鹽。

5.腎病綜合征

易引起腎病綜合征的藥物有金鹽、青霉胺、卡托普利等。（二）藥源性肝疾病

肝臟最易遭受藥物或毒物的損害。

能引起藥源性肝疾病的藥物有四環(huán)素類、他汀類、抗腫瘤藥等，復(fù)方制劑如磺胺甲異噁唑-甲氧芐啶、阿莫西林-克拉維酸、異煙肼-利福平的肝毒性比單個(gè)藥嚴(yán)重。

（三）藥源性皮膚病

1.Steven-Johnson綜合征和中度性表皮壞死

引起這類反應(yīng)的藥物有磺胺類、抗驚厥藥、別嘌醇、非甾體抗炎藥等。

2.血管炎和血清病

別嘌醇、青霉素、氨茶堿、磺胺類、噻嗪類利尿藥、丙硫氧嘧啶、雷尼替丁、喹諾酮類和免疫抑制劑等可引起這類反應(yīng)。頭孢氨芐、米諾環(huán)素、普萘洛爾和鏈激酶等可致血清病樣反應(yīng)。

3.血管神經(jīng)性水腫

卡托普利、依那普利、賴諾普利、喹那普利和雷米普利等。

（四）藥源性心血管系統(tǒng)損害

能引起心律失常的藥物有強(qiáng)心苷、胺碘酮、普魯卡因胺、鉀鹽等。

（五）藥源性耳聾與聽力障礙

氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥、高效利尿藥、抗瘧藥和抗腫瘤藥等皆有潛在的耳毒性。第五節(jié)藥物流行病學(xué)在藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中的作用

一、藥物流行病學(xué)的定義

藥物流行病學(xué)：臨床藥學(xué)＋流行病學(xué)。

藥物流行病學(xué)側(cè)重藥物在人群中的應(yīng)用效應(yīng)，即藥物的安全性和效果，尤其是藥品不良反應(yīng)。

藥物流行病學(xué)的研究對(duì)象是人群，研究范疇主要有藥物利用研究、藥物有利作用研究、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究、藥物相關(guān)事件和決定因素的分析及藥物安全性研究等。二、藥物流行病學(xué)的主要任務(wù)

1.藥品上市前臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)和上市后藥品有效性再評(píng)價(jià)（Ⅲ、Ⅳ期臨床試驗(yàn)）

2.上市后藥品的不良反應(yīng)或非預(yù)期作用的監(jiān)測(cè)

3.國(guó)家基本藥物的遴選

4.藥物利用情況的調(diào)查研究

5.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究三、藥物流行病學(xué)的主要研究方法

描述性研究＋分析性研究＋實(shí)驗(yàn)性研究。

（一）描述性研究

描述性研究是藥物流行病學(xué)研究的起點(diǎn)。

包括：病例報(bào)告、生態(tài)學(xué)研究和橫斷面調(diào)查。

（二）分析性研究

1.隊(duì)列研究（定群研究）

樣本分為兩組，一組暴露于某一藥物的患者，與另一組不暴露于該藥物的患者進(jìn)行對(duì)比觀察，驗(yàn)證其結(jié)果的差異。

前瞻性隊(duì)列研究、回顧性隊(duì)列研究、雙向隊(duì)列研究。

2.病例對(duì)照研究

對(duì)比有某病的患者與未患此病的對(duì)照組，對(duì)某種藥物的暴露進(jìn)行回顧性研究，找出兩組對(duì)該藥物的差異。

與隊(duì)列研究的差別：

①研究對(duì)象的基礎(chǔ)的差別；

②隊(duì)列研究有前瞻性、回顧性或雙向性研究。

（三）實(shí)驗(yàn)性研究

按照隨機(jī)分配的原則將研究人群分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組使用一種試驗(yàn)藥物，對(duì)照組使用另一種已知效應(yīng)的藥物，或安慰劑或空白對(duì)照，對(duì)比藥物的臨床療效或不良反應(yīng)。第六節(jié)藥物濫用與藥物依賴性

一、概述

精神活性物質(zhì)是顯著影響人們精神活動(dòng)的物質(zhì)，包括麻醉藥品、精神藥品和煙草、酒精及揮發(fā)性溶劑等。

中國(guó)刑法所稱毒品，是指鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國(guó)家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品。

（一）藥物濫用

藥物濫用：非醫(yī)療目的地使用具有致依賴性潛能的精神活性物質(zhì)的行為。

具有無(wú)節(jié)制反復(fù)過(guò)量使用的特征，必然導(dǎo)致藥物依賴性，出現(xiàn)異常的覓藥與用藥行為，即毒品濫用行為。（二）藥物依賴性

藥物依賴性：藥物與機(jī)體相互作用所形成的一種特殊精神狀態(tài)和身體狀態(tài)。

1.精神依賴性（心理依賴性）：一旦產(chǎn)生很難祛除；

2.身體依賴性（生理依賴性）：可基本消除各種癥狀；

3.交叉依賴性：另一性質(zhì)相似的藥物。

（三）藥物耐受性

人體在重復(fù)用藥條件下形成的一種對(duì)藥物的反應(yīng)性逐漸減弱的狀態(tài)。

原用劑量的效應(yīng)明顯減弱，必須增加劑量方可獲原用劑量的相同效應(yīng)。

藥物濫用形成的藥物依賴性常同時(shí)伴有對(duì)該藥物的耐受性。

人體的藥物耐受性具有可逆性，即在停止使用該藥后，人體對(duì)該藥的耐受性可逐漸消失，對(duì)藥物的反應(yīng)性可恢復(fù)到用藥初期的程度。

交叉耐受性：表現(xiàn)出對(duì)其他化學(xué)結(jié)構(gòu)類似或作用機(jī)制類似的同類藥物的敏感性降低。二、致依賴性藥物的分類和特征

（一）致