霍亂等腸道傳染病防治

霍亂(huòl(fā)uàn)等腸道傳染病防治

工人醫(yī)院

孟黨生共五十七頁

一、腸道傳染病概述(ɡàishù)

二、霍亂

共五十七頁一、腸道傳染病概述(ɡàishù)共五十七頁（一）腸道傳染病的定義(dìngyì)腸道傳染病是指各種病原體經(jīng)口侵入腸道，并能由糞便排出病原體的一類疾病的總稱。其病原體大多隨病人或攜帶者的糞便排出，如果不經(jīng)處理(chǔlǐ)，可以污染周圍環(huán)境，通過水、食物、手、蒼蠅、蟑螂等媒介經(jīng)口（嘴）感染。共五十七頁（二）法定(fǎdìng)腸道傳染病的種類甲類：霍亂(huòl(fā)uàn)乙類：傷寒和副傷寒、細菌性痢疾和阿米巴痢疾、脊髓灰質(zhì)炎、甲肝、戊肝丙類：感染性腹瀉病、手足口病共五十七頁（三）主要傳播(chuánbō)特征1、傳染病源：病人和病原攜帶者。2、傳播(chuánbō)途徑：通過水、食物、日常生活接觸和蒼蠅等媒介進行傳播。3、易感人群：人群普遍易感且易形成暴發(fā)流行。共五十七頁（四）主要(zhǔyào)臨床表現(xiàn)大多數(shù)腸道傳染病發(fā)病會有惡心(ěxīn)、嘔吐、腹痛、腹瀉、食欲不振等胃腸道癥狀，有些伴有發(fā)熱、頭痛、肢體疼痛、全身中毒癥狀，若治療不及時，可引起嚴重的并發(fā)癥，甚至導致死亡。共五十七頁（五）主要(zhǔyào)預防控制措施三管一滅：（1）管好飲食：不吃腐敗變質(zhì)的食物；不吃蒼蠅叮爬過的食物；不暴飲暴食；飯前便后要洗手；隔夜的飯菜和買回來的熟食要重新煮沸；餐具、食物要防蠅；餐具要煮沸消毒；生熟刀板要分開；生食瓜果要洗滌消毒；杜絕生吃水產(chǎn)品。

（2）管好水源：自來水要按規(guī)定消毒；不喝生水；不到被污染的河、塘水中取水、洗澡；不在河邊洗刷腸道傳染病的衣服、用具(yòngjù)和便桶；防止糞便、農(nóng)藥、臟水污染水源；使用河水的地方，應劃分飲水段和用水段。

（3）管好糞便：糞便要進行無害化處理；不施鮮肥；病人的嘔吐物和排泄物未經(jīng)消毒，不得亂倒。

（4）消滅蒼蠅：保持室內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生，消除和控制蒼蠅孳生地；采取各種措施消滅蒼蠅、蟑螂、老鼠。

共五十七頁（六）影響腸道傳染病發(fā)病(fābìng)的因素腸道傳染病的發(fā)病和流行是眾多因素綜合作用的結(jié)果。主要有社會因素和自然因素兩大類。社會因素如居民的生活條件、衛(wèi)生設施、風俗習慣等；自然因素如氣溫、降雨量、相對溫度、水旱災害等，均可直接或間接影響(yǐngxiǎng)腸道傳染病的發(fā)病強度。另外，個人衛(wèi)生習慣、機體免疫水平及病原體變異或傳入新菌型等，對發(fā)病強度影響(yǐngxiǎng)也很大。

共五十七頁二、霍亂(huòl(fā)uàn)共五十七頁（一）概論(gàilùn)霍亂是由霍亂弧菌引起的一種急性腸道傳染病，以發(fā)病急、傳播快、波及范圍廣為特征，易經(jīng)水和食物傳播?；魜y是《國際衛(wèi)生條例(tiáolì)》規(guī)定的三種國際檢疫傳染病之一（鼠疫、黃熱病、霍亂）。霍亂是《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的甲類傳染病之一?；魜y是《國內(nèi)交通衛(wèi)生檢疫條例》將其列為檢疫傳染病。我國從1961年由ElTor弧菌引起的第七次世界大流行開始便受到波及，除西藏無病例報告外，其余各?。ㄊ?、區(qū)）均有疫情發(fā)生。93年開始，我國部分地區(qū)相繼發(fā)生了O139霍亂的局部暴發(fā)與流行。隨后出現(xiàn)了多菌群（型）混合流行的局面。。近些年霍亂在我國和我省呈低發(fā)態(tài)勢，可能提示霍亂流行處于一個流行間歇期，但由于霍亂的流行存在周期性、引起霍亂流行的自然因素和社會因素依然存在，因此，仍然是傳染病防治的重中之重。共五十七頁典型(diǎnxíng)癥狀：劇烈(jùliè)腹瀉水樣便，伴嘔吐，迅速出現(xiàn)嚴重脫水、循環(huán)衰竭及肌肉痙攣（特別是腓腸肌和腹直?。?，導致感染者出現(xiàn)血容量減少性休克、酸中毒；重癥病人可達75%以上；不及時或不正確治療，可使病死率達50%，而及時救治后可將病死率降至1%。共五十七頁病原(bìngyuán)根據(jù)菌體（O）抗原的不同，霍亂弧菌可分出200個以上的O血清群，但僅發(fā)現(xiàn)O1和O139群霍亂弧菌能引發(fā)霍亂。O1群霍亂弧菌包括兩個生物型：古典(gǔdiǎn)生物型和埃爾托生物型，兩個生物型又都分為稻葉、小川和彥島（少見）三種血清型。O1和O139群霍亂弧菌可分為產(chǎn)毒株和非產(chǎn)毒株。共五十七頁霍亂弧菌的毒素(dúsù)霍亂腸毒素（CT）小帶聯(lián)結(jié)毒素（Zot）是1991年發(fā)現(xiàn)的另一種毒素，分子量44.8KDa。能影響腸黏膜上皮細胞的緊密聯(lián)結(jié)性，使液體漏出而引起腹瀉。輔助霍亂腸毒素（Ace）是1993年發(fā)現(xiàn)的另一種霍亂毒素，分子量11KDa。與CT類似，家兔(jiātù)小腸腸段結(jié)扎試驗可引起腸腔積液。其它毒素如：溶血素/容細胞素、新霍亂毒素、志賀樣毒素等共五十七頁臨床表現(xiàn)（一）霍亂病程中，潛伏期可從數(shù)小時(xiǎoshí)至5天，一般為1～3天。根據(jù)病情程度可分為輕、中、重三型，一般輕型多，重型少。共五十七頁臨床表現(xiàn)（二）輕型病例起病較緩，大多數(shù)患者(huànzhě)僅有輕度腹瀉，極少數(shù)伴有嘔吐，大便性狀為軟便、稀便或黃水樣便，個別帶粘液或血性。一般無發(fā)熱、腹痛、里急后重等癥狀，少數(shù)有腹部隱痛。共五十七頁臨床表現(xiàn)（三）中、重型患者起病突然，多以劇烈腹瀉開始，繼以嘔吐，少數(shù)先吐后瀉，多無腹痛，亦無里急后重，少數(shù)有腹部(fùbù)隱痛或腹部(fùbù)飽脹感，個別可有陣發(fā)性絞痛。每日大便十數(shù)次或更多，一些重型患者糞便從肛門可直流而出，無法計數(shù)。大便性狀初為稀便，后即為水樣便，以黃水樣或清水樣為多見，少數(shù)為米泔樣或洗肉水樣。大便鏡檢無膿細胞。有惡心、嘔吐，嘔吐呈噴射狀，嘔吐物初為食物殘渣，繼為水樣。一般無發(fā)熱，少數(shù)可有低熱，兒童發(fā)熱較成人多見。共五十七頁診斷(zhěnduàn)標準GB

15984—1995共五十七頁(一)疑似(yísì)霍亂診斷標準

1．凡有典型臨床癥狀，如劇烈腹瀉，水樣便（黃水樣、清水樣、米泔樣或血水樣），伴有嘔吐，迅速出現(xiàn)嚴重脫水(tuōshuǐ)，循環(huán)衰竭及肌肉痙攣（特別是腓腸?。┑氖装l(fā)病例，在病原學檢查尚未肯定前。2．霍亂流行期間有明確接觸史（如同餐、同住或護理者等）并發(fā)生瀉吐癥狀，而無其他原因可查者。

具有上述項目之一者診斷為疑似霍亂。

共五十七頁(二)確定(quèdìng)診斷

1．凡有腹瀉癥狀，糞便培養(yǎng)O1群或O139群霍亂弧菌陽性(yángxìng)；2．霍亂流行期間的疫區(qū)，凡有霍亂典型癥狀，糞便培養(yǎng)O1群和O139群霍亂弧菌陰性，但無其他原因可查者；

共五十七頁(二)確定(quèdìng)診斷

3．在流行期間的疫區(qū)內(nèi)有腹瀉癥狀，作雙份血清抗體效價測定，如血清凝集試驗呈4倍以上或殺弧菌抗體呈8倍以上增長者；4．在疫源檢查中，首次糞便培養(yǎng)檢出O1群或O139群霍亂弧菌前后各5天內(nèi)有腹瀉癥狀者。

臨床診斷：具備(二)中的2。

確診(quèzhěn)病例：具備(二)中的1或3或4。

共五十七頁治療(zhìliáo)原則（一）

(一)按甲類傳染病隔離治療。危重病人應先就地搶救，待病情穩(wěn)定后在醫(yī)護人員陪同下送往指定的隔離病房。確診與疑似病例應分開(fēnkāi)隔離。(二)輕度脫水病人，以口服補液為主。共五十七頁治療(zhìliáo)原則（二）(三)中、重型脫水(tuōshuǐ)病人，須立即進行靜脈輸液搶救，待病情穩(wěn)定、脫水(tuōshuǐ)程度減輕、嘔吐停止后改為口服補液。(四)在液體治療的同時，給予抗菌藥物治療以減少腹瀉量和縮短排菌期?？筛鶕?jù)藥品來源及引起流行的霍亂弧菌對抗菌藥物的敏感性，選定一種常用抗菌藥物，至糞便培養(yǎng)檢查轉(zhuǎn)陰。

共五十七頁控制措施共五十七頁（一）預防措施

1.健康教育：要大力加強以預防腸道傳染病為重點的宣傳教育，提倡喝開水，不吃生的半生的食物，生吃瓜果要洗凈，飯前便后要洗手、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣。2.免疫接種(jiēzhòng)：目前尚無理想的、保護效果較好和保護持續(xù)時間較長的霍亂菌苗，因此不提倡使用過去沿用的霍亂疫苗用于霍亂的預防。

3.加強飲用水衛(wèi)生：要加快城鄉(xiāng)自來水建設。在一時達不到要求的地區(qū)，必須保護水源，改善飲用水條件，實行飲水消毒。4.抓好飲食衛(wèi)生：嚴格執(zhí)行《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》，特別要加強對飲食行業(yè)（包括餐廳、個體飲食店、攤等）、農(nóng)貿(mào)集市、集體食堂等的衛(wèi)生管理。共五十七頁(二）病人、接觸者及其直接接觸環(huán)境(huánjìng)的管理

1.隔離：對病人、疑似病人和帶菌者要分別隔離治療。停服抗菌藥物后，連續(xù)二天糞便培養(yǎng)未檢出霍亂弧菌者解除隔離。2.疫情報告：責任疫情報告人發(fā)現(xiàn)病人、疑似病人或帶菌者時，要在2小時內(nèi)以最快的通訊方式(fāngshì)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構(gòu)報告，并同時報出傳染病卡。

共五十七頁（二）病人、接觸(jiēchù)者及其直接接觸(jiēchù)環(huán)境的管理

3.消毒：對病人、疑似病人和帶菌者的吐瀉物和污染過的環(huán)境(huánjìng)、物品、飲用水進行隨時消毒，當染菌者送隔離病房或治愈后進行終末消毒。4.檢疫：對疫點內(nèi)所有人員和密切接觸者，自開始處理之日起每日驗便一次，第一次采便應在服用抗菌藥物前進行。停服抗菌藥物后連續(xù)二天糞便培養(yǎng)未檢出霍亂弧菌者解除檢疫。

共五十七頁（二）病人、接觸者及其直接接觸環(huán)境(huánjìng)的管理

5.病家和密切接觸者預防服藥：可根據(jù)藥敏試驗情況和藥物(yàowù)來源選擇一種抗菌藥物，連服2天。

共五十七頁（三）流行(liúxíng)期措施1.開展以預防腸道傳染病為重點的群眾性愛國衛(wèi)生運動(yùndòng)，搞好環(huán)境衛(wèi)生，及時清除、處理垃圾和人畜糞便。2.做好水源保護和飲用水消毒。3.加強食品衛(wèi)生法的執(zhí)法力度，做好食品衛(wèi)生監(jiān)督管理工作。4.做好腸道傳染病的衛(wèi)生防病宣傳教育和動員工作，在發(fā)生流行時發(fā)動群眾自覺停止一切宴請聚餐，發(fā)生吐、瀉時及時到醫(yī)院腸道門診就醫(yī)。5.加強腸道門診工作，做到逢瀉必檢，逢疑必報。對發(fā)現(xiàn)的病人及時隔離治療。

共五十七頁流行病學(liúxínɡbìnɡxué)特征傳染源：病人和帶菌者（健康帶菌者，潛伏期帶菌者，恢復期帶菌者，慢性帶菌者）傳播途徑：水（最重要），食物，密切接觸，生物媒介(méijiè)（蒼蠅），病人及帶菌者的嘔吐、排泄物易感人群：普遍易感，隱性感染與顯性感染比例約為3:1（新感染區(qū)以成人為主，流行區(qū)以兒童為主）。病后能夠產(chǎn)生抗菌抗體和抗腸毒素抗體，獲得一定的免疫力（亦有再感染報道）。接種疫苗后僅能獲得短時間免疫力，保護率較低共五十七頁全國(quánɡuó)最近幾起暴發(fā)疫情2008年7月，重慶市萬州區(qū)發(fā)生了因聚餐引起的O139霍亂暴發(fā)，可能是甲魚、蝦、牛蛙等帶入霍亂弧菌，加工過程中交叉污染所致。2008年10-11月，海南儋州、?？诖髮W等地發(fā)生小川型霍亂疫情，分別發(fā)病33人、27人。疫情的發(fā)生與海水產(chǎn)品污染、聚餐、臺風等有關(guān)。2009年1月，云南玉溪報告一起聚餐有關(guān)的O139群霍亂疫情，共有639人參加1月15-17日喪宴，發(fā)病20人，檢出帶菌者27人。據(jù)當?shù)?dāngdì)調(diào)查，疫情的發(fā)生可能與村民到境外旅游以及幫廚者1人帶菌有關(guān)。共五十七頁霍亂(huòl(fā)uàn)的流行環(huán)節(jié)病人輕型(qīnɡxínɡ)？潛伏期帶菌者恢復期帶菌者傳染源病后帶菌者帶菌者健康帶菌者慢性帶菌者

(職業(yè)有關(guān)）經(jīng)水傳播暴發(fā)、病人沿被污染的水體分布傳播途徑經(jīng)食物傳播近年來增加經(jīng)生活接觸傳播經(jīng)蒼蠅傳播易感人群普遍易感共五十七頁霍亂(huòl(fā)uàn)的流行病學（1）影響流行的因素（自然和社會因素）明顯地區(qū)差異，存在一定的地方性流行季節(jié)高度聚集性人群分布的差異，流動人口比例增加擴散方式（近程和遠程）和流行形式（暴發(fā)和散發(fā)）耐藥譜不斷發(fā)生變化，流行菌型多樣化預防主要(zhǔyào)靠衛(wèi)生狀況改善和自身免疫力-------霍亂主要流行因素和特征共五十七頁霍亂(huòl(fā)uàn)的流行病學（2）

影響霍亂發(fā)病的因素自然因素：氣候氣象：溫度、信風、潮汐、洋流、洪澇干旱

水生態(tài)：浮游植物、浮游動物種類與群落消長

水質(zhì)(shuǐzhì)：pH、溶解氧、碳、氮

微生態(tài)：菌型和噬菌體種類與地域性、其它微生物群社會因素：經(jīng)濟發(fā)展、經(jīng)濟往來習俗、飲食習慣、除飲食的其他生活習慣

供水狀況

衛(wèi)生保健制度和就醫(yī)行為

病例報告與監(jiān)測情況疾病控制工作的嚴格程度偶然因素和綜合因素共五十七頁霍亂(huòl(fā)uàn)的流行病學（3）霍亂地區(qū)分布的一般特征：一般以沿海地區(qū)為主，特別是江河入?？诟浇慕觾砂都八W(wǎng)地帶；沿江沿海地區(qū)的發(fā)病率高于平原地區(qū)；平原地區(qū)發(fā)病率高于半山區(qū)、山區(qū)；鹽堿地區(qū)發(fā)病率高于非鹽堿地區(qū)；近年交通發(fā)達、貿(mào)易交流、流動人口增加(zēngjiā)，在內(nèi)陸或開放地區(qū)也時有發(fā)生。共五十七頁霍亂(huòl(fā)uàn)的流行病學（4）近年，霍亂地區(qū)分布的新特點：病例(bìnglì)分布點多面廣局部集中和蔓延擴大同時存在內(nèi)陸地區(qū)發(fā)病有高于沿海地區(qū)的趨勢（交通、貿(mào)易、流動）

--1988年沿海10省發(fā)病3271例（26.77%),而內(nèi)陸地區(qū)發(fā)病8950例（73.23%)--1998我省沿海5市共發(fā)病31例（10.71%）,而泰安、濟寧、菏澤和德州4個內(nèi)陸市發(fā)病259例（90.25%)--1999年天橋區(qū)、淄川區(qū)、周村區(qū)、滕州礦區(qū)、齊河和寧津共五十七頁霍亂(huòl(fā)uàn)的流行病學（6）霍亂流行病學調(diào)查分析通過深入現(xiàn)場，采取詢問、檢查、觀察、采集樣本進行病原學和血清學檢驗等方法，查明疫情發(fā)生原因、疫點或疫區(qū)間的相互關(guān)系、流行(liúxíng)特征、主要傳播因素，以此，采取相應的防治措施，防止疫情蔓延并及時撲滅疫情。共五十七頁霍亂(huòl(fā)uàn)的流行病學（7）1、疫區(qū)基本資料收集包括：自然地理、水系分布、衛(wèi)生設施、交通和氣象等人口、職業(yè)、風俗習慣、流動人口狀況等環(huán)境、飲水、食品衛(wèi)生及糞便(fènbiàn)管理等醫(yī)療條件腹瀉病發(fā)病情況共五十七頁霍亂(huòl(fā)uàn)的流行病學（8）2、個案調(diào)查調(diào)查任務和要求：是指發(fā)生霍亂單個病例（或帶菌者）時，對傳染源和疫點所進行的調(diào)查核實診斷，劃定疫點疫區(qū)，外環(huán)境污染范圍（水或食品），登記接觸者，尤其是密切接觸者的數(shù)量和去向，追索傳染源，查明傳播途徑，判定傳染來源(láiyuán)的性質(zhì)共五十七頁霍亂(huòl(fā)uàn)的流行病學（9）2、個案調(diào)查的主要內(nèi)容：詳細填寫流行病學個案調(diào)查表對疫點疫區(qū)應開展病原檢索（接觸(jiēchù)者、水源或可疑食物等）畫出病例或帶菌者分布的地圖標出發(fā)病地點、發(fā)病日期、附近水源和交通等共五十七頁霍亂(huòl(fā)uàn)的流行病學（10）3、暴發(fā)調(diào)查核實暴發(fā)、明確診斷建立(jiànlì)假設，可通過病例對照調(diào)查爆發(fā)原因，進行相關(guān)的化驗確定病例數(shù)，通過描述三間分布，確定可能的傳染源和傳播途徑采取緊急措施并考核措施效果分析疫情暴發(fā)原因共五十七頁霍亂(huòl(fā)uàn)的流行病學（11）4、專題調(diào)查：在個案調(diào)查的基礎(chǔ)上，有針對性開展某些專題調(diào)查如流行因素(yīnsù)調(diào)查，控制措施效果調(diào)查共五十七頁霍亂(huòl(fā)uàn)的流行病學（12）流行病學分析：對流調(diào)資料進行分析，找出各種現(xiàn)象之間內(nèi)在的聯(lián)系，包括傳染來源分析病例(bìnglì)地區(qū)、發(fā)病時間和人群等三間分布疫區(qū)內(nèi)帶菌狀況及可能污染的場所傳播因素分析（水、食物、接觸、媒介昆蟲）暴發(fā)事例分析多發(fā)疫點所占比例及原因分析流行因素分析，特別是流動人口及食源性因素對疫情影響的分析居民飲用水狀況和水體污染情況病例分布與水系分布的關(guān)系水質(zhì)、水樣陽性和人群感染的關(guān)系，水棲生物感染情況的分析菌型及耐藥性、人群免疫水平預防控制措施效果評價，對流行趨勢的估計等等，最后形成調(diào)查報告。共五十七頁四、霍亂(huòl(fā)uàn)的預防和控制措施平時的預防(yùfáng)控制措施發(fā)生疫情后的預防控制措施共五十七頁（一）平時(píngshí)的預防控制措施確保安全供水，搞好環(huán)境衛(wèi)生加強(jiāqiáng)食品衛(wèi)生的監(jiān)測和管理開展衛(wèi)生健康教育建立健全腹瀉病門診搞好疫情報告加強霍亂疫情監(jiān)測或疫源檢索（腹瀉病人、重點人群、外環(huán)境、食品等監(jiān)測、信息反饋)漁船民和交通運輸?shù)男l(wèi)生管理流動人口的管理做好疾控人員技術(shù)培訓和物資保障開展聯(lián)防共五十七頁（二）發(fā)生疫情(yìqíng)時的防制措施霍亂病人的診斷(zhěnduàn)（核實診斷(zhěnduàn)）疫點和疫區(qū)的處理（及時發(fā)現(xiàn)和管理傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群，及時撲滅疫情）疫情報告隔離治療傳染源暴發(fā)疫情的處理（按傳染病防治法第25條規(guī)定采取緊急措施）共五十七頁霍亂(huòl(fā)uàn)病人出院標準病人服完抗菌藥物(yàowù)后每天采便，連續(xù)二次陰性，即可出院疑似病人的出院標準與病人相同陪護人與病人同時采便，二次陰性時與病人呢同時出院共五十七頁疫情報告

各級醫(yī)療衛(wèi)生單位在發(fā)現(xiàn)霍亂病人或疑似病人時，應一面進行處理一面按規(guī)定以最快的方式逐級向疾病預防控制部門報告，不得(bude)遲于2小時。

共五十七頁霍亂病人(bìngrén)隔離消毒霍亂病人要就近隔離治療隔離病房應和其它病房隔開，有單獨出入門戶，入口處放置消毒腳墊和洗手液遠離地面水源(shuǐyuán)，有專用廁所和便器有專人看守，嚴禁無關(guān)人員出入病人吐瀉物、廢棄物應嚴格消毒病人食具、用具要消毒共五十七頁疫點和疫區(qū)(yìqū)的劃定疫點：是發(fā)生霍亂傳染源的地方，以出入同一門戶的住戶或與傳染源在生活上有密切關(guān)系的若干戶定為疫點。疫區(qū)(yìqū)：以疫點為中心并根據(jù)疫點的位置和交通情況，在農(nóng)村以一個或幾個村（鄉(xiāng)），在城市以一個或幾個居委會或街道辦事處為范圍規(guī)定疫區(qū)(yìqū)。共五十七頁疫點的處理(chǔlǐ)早、小、嚴、實隔離治療傳染源疫點的消毒處理疫點內(nèi)所有在家人員留驗、服藥(fúyào)、觀察密切接觸者的管理疫點的解除特殊情況實施疫點封鎖共五十七頁疫區(qū)(yìqū)的處理衛(wèi)生宣傳和健康教育飲水消毒和環(huán)境消殺（加大消毒劑量）食品和集貿(mào)市場的管理疫情檢索(jiǎnsuǒ)停止大型集會和聚餐活動疫區(qū)的解除共五十七頁（三）暴發(fā)(bàofā)疫情的處理開展流行病學調(diào)查盡快查明原因，同時現(xiàn)場采集標本獲得病原學證據(jù)，嚴格病例管理和治療，除落實常規(guī)疫情處理措施外，還應對疫點、疫區(qū)：飲用水加大消毒藥量禁止銷售和食用受污染的食品停止集市貿(mào)易受感染的人群可預防性服藥實施短期檢疫甚至(shènzhì)封鎖霍亂疫苗的預防接種共五十七頁腹

瀉

病

人

門

診

登

記

簿