血液透析常見并發(fā)癥的處理及預(yù)防

血液透析常見并發(fā)癥的處理及預(yù)防學(xué)習(xí)內(nèi)容1、血透常見的并發(fā)癥2、常見并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)3、發(fā)生常見并發(fā)癥的原因4、常見并發(fā)癥的處理及預(yù)防及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥——重要嗎？血透安全——無小事種類

肌肉痙攣2體外循環(huán)凝血4

透析中血壓的改變1

失衡綜合癥3

透析器反應(yīng)5

心律失常10

溶血6空氣栓塞7

透析器破膜9發(fā)熱8

透析中血壓的改變1低血壓高血壓透析中低血壓定義是指透析中收縮壓下降＞20mmHg或平均動脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓癥狀。如惡心、嘔吐、胸悶、無力、冷感、面色蒼白、出汗、頭暈、腹痛（不用654-2）、肌肉痙攣等。嚴(yán)重者心梗腦梗甚至死亡。——器官供注不足原因

容量減少（常見）：包括超濾速度過快（0.35ml·Kg-1·min-1）、設(shè)定的干體重過低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。

血管收縮功能障礙（常見）：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者。心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。

其它少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。緊急處理采取頭低位停止超濾調(diào)高電導(dǎo)(鈉)補(bǔ)充NS200ml，白蛋白高糖等BP好轉(zhuǎn)逐步恢復(fù)超濾但仍應(yīng)密切監(jiān)測血壓變化BP無好轉(zhuǎn)再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療減慢血流速度，并立即尋找原因，對可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。BP繼續(xù)下降應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透，必要時可以轉(zhuǎn)換治療模式，如采用單純超濾、血液濾過、腹膜透析或單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。處理程序預(yù)防容量相關(guān)因素導(dǎo)致的低BP透析期間限制鈉鹽和水的攝入量，控制體重增長不超過5%,合理設(shè)定干體重、超濾量、超濾率等血管功能障礙導(dǎo)致的低BP1、應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時間（如改為透析后用藥）2、避免透析中進(jìn)食3、采用低溫透析或梯度鈉濃度4、避免醋酸鹽透析，應(yīng)采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析心臟因素導(dǎo)致的低BP應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因透析中高血壓定義：國際上尚無統(tǒng)一的定義。廣泛接受的定義：透析開始或進(jìn)程中平均動脈壓較透析前升高15mmHg以上臨床表現(xiàn)為患者經(jīng)歷明顯超濾（或者不超濾）后血壓不降反升，這主要發(fā)生在透析中后期原因透析不充分、體重增長過多等導(dǎo)致的體內(nèi)血容量過大頑固性透析高血壓處理及預(yù)防1、收縮壓超過180mmHg,可遵醫(yī)囑臨時給予心痛定10mg,舌下含服2、調(diào)整降壓藥方案（α/β受體阻斷藥、CCB，不用ACEI/ARB）3、調(diào)低電導(dǎo)度（鈉）4、指導(dǎo)患者控制水鈉的攝入

2肌肉痙攣（抽筋）

多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預(yù)防再次發(fā)作。原因透析中低血壓；低血容量；超濾速度過快；應(yīng)用低鈉透析液；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡:如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。處理根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施：停超濾可快速輸注生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液100ml，可酌情重復(fù)）、50%葡萄糖對痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩。預(yù)防防止透析間期體重增長過多，每次透析間期體重增長不超過干體重的5%透析前不吃降壓藥適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或曲線鈉濃度透析，應(yīng)多注意患者血壓。積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。鼓勵患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。

失衡綜合癥3定義是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥。輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動，重者出現(xiàn)抽搐、意識障礙甚至昏迷。發(fā)病機(jī)制血透快速清除溶質(zhì)血液溶質(zhì)濃度快速下降血漿滲透壓下降腦組織液滲透壓增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移導(dǎo)致顱內(nèi)PH改變，顱內(nèi)壓增高好發(fā)時機(jī)失衡綜合癥可以發(fā)生在任何一次透析過程中。但多見于首次透析或者透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。處理輕者（1）僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和pH過度變化。（2）對伴肌肉痙攣者可同時輸注高張力鹽水或高滲葡萄糖，并予相應(yīng)對癥處理。（3）如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透析重者（4）若出現(xiàn)抽搐、意識障礙和昏迷者，建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反應(yīng)予其它相應(yīng)處理。（5）透析失衡綜合癥引起的昏迷一般于24小時內(nèi)好轉(zhuǎn)預(yù)防針對高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生失衡綜合癥的關(guān)鍵。1、首次透析患者：避免短時間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%以內(nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短透析時間（每次透析時間控制在2~3小時內(nèi)）、應(yīng)用膜面積小的透析器等。2、維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析可降低失衡綜合癥的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析次數(shù)、縮短每次透析時間等。

體外循環(huán)凝血4原因凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足。血流速度過慢。外周血Hb過高。超濾率過高。透析中輸血、血制品或脂肪乳劑（不同時輸注）透析通路再循環(huán)過大。血流不足處理輕度凝血可通過追加抗凝劑用量，調(diào)高血流速度來解決。但是治療中仍應(yīng)嚴(yán)密檢測患者體外循環(huán)凝血變化情況，一旦凝血程度加重，應(yīng)立即回血，更換透析器和管路。重度凝血常需立即回血，如凝血重而不能回血，則建議直接丟棄體外循環(huán)管路和透析器，不主張強(qiáng)行回血，以免凝血塊進(jìn)入體內(nèi)發(fā)生栓塞事件預(yù)防透析治療前全面評估患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應(yīng)用抗凝劑是預(yù)防關(guān)鍵管路預(yù)沖要充分透析治療中凝血狀況的監(jiān)測，并早期采取措施進(jìn)行防治。包括：壓力參數(shù)改變（動脈壓力和靜脈壓力快速升高、靜脈壓力快速降低）管路和透析器血液顏色變暗、透析器見小黑線、管路（動脈壺或靜脈壺內(nèi)）小凝血塊出現(xiàn)等。避免輸注血液，血制品，脂肪乳，特別是凝血因子避免再循環(huán)過大避免血流速度過低，如果需要低流速，且時間過長，應(yīng)加大抗凝劑用量

透析器反應(yīng)5臨床分類A型反應(yīng)（過敏反應(yīng)型）B型反應(yīng)（非特異型）透析器反應(yīng)A型透析器反應(yīng)（過敏型）B型透析器反應(yīng)（非特異型）發(fā)生率較低，＜5次／10000透析例次3——5次／100透析例次發(fā)生時間多于透析開始后5min內(nèi)，部分延至30min透析開始30——60min癥狀程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢，蕁麻疹，咳嗽，噴嚏流清涕，腹痛腹瀉，休克，甚至死亡輕微，表現(xiàn)胸痛和背痛原因環(huán)氧乙烷，透析材料，透析器復(fù)用，透析液污染，肝素過敏，高敏人群及應(yīng)用ACEI原因不詳，可能與補(bǔ)體激活有關(guān)處理立即終止透析，關(guān)閉血路管，丟棄管路和透析器中血液，嚴(yán)重者抗組胺藥，激素，腎上腺素藥物應(yīng)用,需要時心肺支持治療排除其他原因引起的胸痛，對癥支持治療吸氧如好轉(zhuǎn)繼續(xù)透析預(yù)后與原因有關(guān)，重者死亡常于30——60min緩解預(yù)防避免使用環(huán)氧乙烷消毒透析器和管路(可選用蒸汽或Y射線消毒），透析前充分沖洗透析器和管路，停用ACEI藥物，換用其他類型透析器，采用無肝素透析等換用生物相容性好的透析器，復(fù)用透析器可能有一定的預(yù)防作用

溶血6臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。處理流程明確病因血管路相關(guān)因素：狹窄或梗阻至RBC機(jī)械性損傷透析液相關(guān)因素：低Na透析液，低溫透析液透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染，透析中錯誤輸血治療一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應(yīng)立即處理重者應(yīng)終止透析及時糾正貧血，可輸新鮮全血，將HB升高至許可范圍避免高血K發(fā)生預(yù)防嚴(yán)密監(jiān)測血路管壓力，若異常及時處理避免采用低Na透析液及高溫透析操作流程嚴(yán)格消毒，避免透析液污染

空氣栓塞7處理程序一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)緊急處理，緊急搶救。立即夾閉靜脈血路管，停止血泵。采取左側(cè)臥位，并頭低腳高位。心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管。如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。明確病因與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入管腔部位的連接松開、脫落有關(guān)：如動脈穿刺針脫落管路接口松開或脫落另有部分與管路或透析器破損開裂等有關(guān)。補(bǔ)液滴空預(yù)防空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率高。應(yīng)嚴(yán)格遵守血透操作規(guī)章操作，避免發(fā)生空氣栓塞上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路和透析器有無破損。做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接。透析過程中密切觀察內(nèi)瘺針或插管、透析管路連接等有無松動或脫落。透析結(jié)束時不用空氣回血。注意透析機(jī)空氣報(bào)警裝置的維護(hù)。

發(fā)熱8概況透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始后1～2小時內(nèi)出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血透透析有無關(guān)系;如由血液透析引起，則應(yīng)分析原因，并采取相應(yīng)的防治措施。原

因

多由致熱源進(jìn)入血液引起：如透析管路和透析器等復(fù)用不規(guī)范、透析液受污染等。透析時無菌操作不嚴(yán)，導(dǎo)致病原體進(jìn)入血液或原有感染因透析而擴(kuò)散，而引起發(fā)熱。其它少見原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。出現(xiàn)高熱者，首先對癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，適當(dāng)調(diào)低透析液溫度感染細(xì)菌血培養(yǎng)抗生素治療非細(xì)菌（病毒，真菌，支原體，衣原體等）繼續(xù)尋找致熱源及病原體證據(jù)，抗菌素的應(yīng)用非感染可以應(yīng)用少量糖皮質(zhì)激素處理預(yù)

防在透析操作中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱源污染。透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器。加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測，避免使用受污染的透析液進(jìn)行透析。

透析器破膜9緊急處理一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉透析管路的動脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。更換新的透析器和透析管路進(jìn)行透析。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)處理措施。尋找原因透析器質(zhì)量問題。透析器儲存不當(dāng)，如冬天儲存在溫度過低的環(huán)境中。透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過高有關(guān)。預(yù)防透析前應(yīng)仔細(xì)檢查透析器透析中嚴(yán)密監(jiān)測跨膜壓，避免出現(xiàn)過高跨膜壓。透析后透析機(jī)漏血報(bào)警等裝置應(yīng)定期檢測，避免發(fā)生故障。

心律失常10診療程序明確類型頻發(fā)室早特殊類型心律失常等找病因及誘因高K，低K，低Ca，酸中毒等心臟器質(zhì)性疾病等治療建議在有經(jīng)驗(yàn)的心臟科醫(yī)師指導(dǎo)下使用抗心