臨床醫(yī)學(xué)心律失常器械治療適應(yīng)證拓展學(xué)習(xí)資料

心律失常器械治療適應(yīng)癥拓展1/6/20251介入性治療外科治療經(jīng)導(dǎo)管消融植入裝置ICD心臟起搏器心動過速心動過緩心律失常非藥物治療1/6/20252起搏器適應(yīng)癥分類

I類(絕對適應(yīng)癥)

有證據(jù)表明和/或一致認(rèn)為需要植入永久性起搏器,起搏器植入“有益、有用、有效”。

II類(相對適應(yīng)癥)

使用永久性起搏器有用性及有效性但對是否有必要植入尚有意見分歧IIa

類：

證據(jù)/意見的偏向有用/有效IIb

類：

還不能由證據(jù)/意見明確說明有用/有效

III(禁忌癥)--有證據(jù)表明和/或一致認(rèn)為植入起搏器對病 人無利、無效甚至有害。一、起搏治療常規(guī)適應(yīng)癥1/6/20254一、傳統(tǒng)適應(yīng)癥

—過緩性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合癥房室阻滯1/6/20255暈厥或暈厥前癥狀頭暈充血性心力衰竭精神混亂心悸氣短活動受限心動過緩程度伴隨的心動過速心功能狀態(tài)心臟輸出量

=心率

x每搏排出量竇房結(jié)功能障礙(98-02)I類適應(yīng)癥竇房結(jié)功能不全，有癥狀，并有與心動過緩有關(guān)的證據(jù)，某些病人心動過緩與常規(guī)量藥物有關(guān)有癥狀變時性功能不全II類適應(yīng)癥IIa類：有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關(guān)，心率<40bpm，但癥狀和心動過緩之間的關(guān)聯(lián)不明顯不明原因暈厥，經(jīng)電生理撿查發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能不全(C)IIb

類：心率經(jīng)常

<40bpm，病人于清醒時有輕微癥狀診斷明確有相關(guān)癥狀1/6/20257I類適應(yīng)癥IIIo房室和高度阻滯，阻滯在任何水平、并伴有：有癥狀的心動過緩（包括心衰癥狀并與心動過緩有關(guān),C）因心律失?；蚱渌闆r需用藥而導(dǎo)致心動過緩有證明的心搏停止>3秒,清醒時逸搏頻率

<40bpm

，無癥狀的病人房室交界處射頻消融阻斷后手術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯不能恢復(fù)神經(jīng)肌源性疾病，無論是否有癥狀(B)IIo房室傳導(dǎo)阻滯，不論阻滯的類型和位置，只要有癥狀性心動過緩房室阻滯--適應(yīng)癥(98-02)1/6/20258二、適應(yīng)癥拓展(1)1/6/20259CHFAFHOCMLQTSSyncopeSSSAVB1/6/202510心臟抑制型混合型血管抑制型按壓頸動脈竇竇性停搏>3秒收縮壓下降>50mmHg起搏器適應(yīng)癥頸動脈竇過敏綜合癥1/6/202511按壓頸動脈竇1/6/202512起搏治療心臟抑制型和混合型是起搏治療適應(yīng)癥I類適應(yīng)癥:有暈厥+3秒長間隙II類適應(yīng)癥:有暈厥+心動過緩應(yīng)選用雙心腔(DDD)起搏器單純心房起搏(AAI)仍然會因為AVB造成心臟停搏單純心室起搏(VVI)仍然會低血壓使用頻率驟降反應(yīng)(RDR)1/6/202513

HOCM血流動力學(xué)異常肥厚性梗阻型心肌病LV流出道二尖瓣前葉增厚的間隔舒張期收縮期1/6/202514

DDD起搏后對雙心腔起搏的反應(yīng)舒張期收縮期起搏導(dǎo)線1/6/202515流出道壓差經(jīng)導(dǎo)管測流出道壓差起搏前起搏治療后LV收縮壓動脈壓1/6/202516AHA/ACC

IIb起搏治療適應(yīng)癥主動脈瓣下到心中部肥厚梗阻癥狀嚴(yán)重，嚴(yán)重心絞痛,暈厥,藥物治療困難流出道壓差>50mmHg起搏后壓差下降50%無二尖瓣結(jié)構(gòu)異常1/6/202517肥厚梗阻型心肌病--適應(yīng)癥(98-02)I級適應(yīng)癥合并竇房結(jié)功能不全及AVB(C)II級適應(yīng)癥IIb藥物難治、癥狀、休息或應(yīng)激下流出道梗阻III級適應(yīng)癥無癥狀或藥物有效有癥狀但無流出道梗阻證據(jù)

1/6/202518二、適應(yīng)癥拓展(2)—CRT治療心衰1/6/202519部分心衰患者的機械因素“不合適”的AV間期舒張期充盈不足左右心室收縮不同步、室間隔矛盾運動每搏心輸出量下降二尖瓣返流有效心排量下降1/6/202520心臟電機械不同步房間房室左-右心室室內(nèi)1/6/202521CRT改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室內(nèi)同步性YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445RightAtrial

LeadRightVentricular

LeadLeftVentricular

Lead1/6/202522IIb－1998年ACC/AHA起搏指南

IIa－2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南

I類適應(yīng)癥

2005年5月ESC心衰治療指南

2005年9月ACC/AHA心衰治療指南適應(yīng)癥的進展1/6/2025231998年ACC/AHA適應(yīng)癥I類適應(yīng)癥合并竇房結(jié)功能不全或房室阻滯(C)II類適應(yīng)癥Ⅲ類適應(yīng)癥（略）

IIa

：無

IIb：藥物治療無效的癥狀性擴張型心肌病，伴隨

PR間期延長，起搏證實即刻血流動力學(xué)改善(C)12000年NASPE報告否定其療效1/6/20252422002年適應(yīng)癥依據(jù)（1）臨床試驗主要入選標(biāo)準(zhǔn)主要研究結(jié)果NHYA分級LVEFQRS寬度LVEDDPath-CHFⅢ-Ⅳ級<0.30>120ms心功能射血分?jǐn)?shù)6分鐘步行距離生活質(zhì)量InSyncⅢ-Ⅳ級<0.35>150ms>60mmMUSITCⅢ-Ⅳ級<0.35>150ms>60mmMIRACLEⅢ-Ⅳ級≤0.35≥130ms≥55mmCRT住院率1/6/202525CONTAKCDⅡ-Ⅳ級≤0.35≥120msMIRACLEICDⅢ-Ⅳ級≤0.35≥130ms≥55mm臨床試驗主要入選標(biāo)準(zhǔn)

主要研究結(jié)果NHYA分級LVEFQRS寬度LVEDD22002年適應(yīng)癥依據(jù)（2）CRTD心功能心功能生活質(zhì)量運動耐量1/6/2025262002年ACC/AHA/NASPE適應(yīng)癥I類適應(yīng)癥

合并竇房結(jié)功能不全或房室阻滯(C)II類適應(yīng)癥

Ⅲ類適應(yīng)癥（略）

IIa

：藥物治療無效的擴張型或缺血性心肌病，

NHYA心功能Ⅲ-IV級，QRS寬度≥130ms,

LVEDD≥55mm,LVEF≤35％

(A)IIb

：藥物治療無效的癥狀性擴張型心肌病，伴隨

PR延長，起搏證實即刻血流動力學(xué)改善(C)21/6/2025272005年適應(yīng)癥依據(jù)（1）3全因死亡率降低（24%）但未達(dá)統(tǒng)計學(xué)意義薈萃分析MIRACLECONTAKCDInsyncICDMUSTIC進行性心衰死亡率降低51%COMPANION1/6/20252832005年適應(yīng)癥依據(jù)（2）全因死亡率降低36%入選標(biāo)準(zhǔn)

NHYA心功能Ⅲ-IV級

LVEF≤35％

身高校正的LVEDD≥30mm

QRS寬度≥150ms或

QRS寬度120-149ms合并以下任兩條

主動脈射血前延遲140ms

心室間機械延遲40ms

左室后外側(cè)壁激動延遲CARE-HF1/6/2025293射血分?jǐn)?shù)降低的充血性心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上心功能Ⅲ-IV級心室運動不同步：QRS寬度>120ms

I類適應(yīng)證

改善癥狀（A）

降低住院率（A）

降低死亡率（B）2005年ESC適應(yīng)癥1/6/202530I類適應(yīng)癥證據(jù)A級

LVEF≤35％的充血性心力衰竭竇性心律標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上心功能Ⅲ-IV級心臟運動不同步

QRS寬度>120ms42005年ACC/AHA適應(yīng)癥1/6/202531CRT療效InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCEICDCONTAK-CDInsyncICD改善心功能降低住院率降低死亡率薈萃分析+COMPANION+CARE-HF1/6/202532CSPE討論適應(yīng)癥—I類適應(yīng)癥5

缺血性或非缺血性心肌病

充分抗心衰藥物治療后NHYAⅢ級或不必臥床的Ⅳ級竇性心律

左室射血分?jǐn)?shù)≤35%

左室舒張末期內(nèi)徑≥55mmQRS波時限≥120ms伴有心臟不同步1/6/202533CSPE討論適應(yīng)癥—Ⅱa類適應(yīng)癥5

心力衰竭經(jīng)充分的藥物治療，NHYA心功能分級好轉(zhuǎn)至Ⅱ級，并符合I類適應(yīng)癥的其他條件慢性房顫患者，合乎I類適應(yīng)癥的其他條件，可行房室結(jié)消融，再行CRT治療，以保證奪獲雙心室。1/6/202534

符合常規(guī)心臟起博適應(yīng)證并心室起搏依賴患者，合并器質(zhì)性心臟病伴心功能Ⅲ-IV級對心室起搏有依賴者，經(jīng)常規(guī)心臟起搏治療后出現(xiàn)心臟擴大并心功能Ⅲ-IV級CSPE討論適應(yīng)證—Ⅱb類適應(yīng)癥51/6/202535

QRS時限＜120ms符合I類適應(yīng)癥其他條件，經(jīng)超聲心動圖或組織多普勒檢查，符合下列不同步條件任兩條者：左室射血前時間延長，≥140ms心室間機械收縮延遲≥40ms左室側(cè)壁激動延遲，與室間隔收縮達(dá)峰時差≥60msCSPE討論適應(yīng)癥—Ⅱb類適應(yīng)癥51/6/202536

心功能正常，不存在室內(nèi)阻滯者CSPE討論適應(yīng)癥—Ⅲ類適應(yīng)癥51/6/202537三、ICD適應(yīng)癥進展1/6/202538院外存活率1-15%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD如何救治>85%患者?一級預(yù)防二級預(yù)防1/6/202539SCD的危險因素曾有SCD發(fā)作者50%曾有VT發(fā)作者20-50%EF降低13-19%有SCD家族史50%有心梗病史75%冠心病20-50%肥厚性心肌病15%心肌增厚19%長Q-T綜合癥60%心肌缺血情況下室性早搏6-25%擴張性心肌病并心衰47%致心律失常性右心室發(fā)育不全29%不明原因暈厥1/6/20254080’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-I一級二級1/6/202541

心臟性猝死二級預(yù)防CASHCIDSAVID與心臟聚停有關(guān)的試驗1/6/202542

心臟性猝死一級預(yù)防MADIT

MUSTT

MADIT-II與心梗后高危患者有關(guān)的試驗1/6/202543

心臟性猝死一級預(yù)防與心衰高?；颊哂嘘P(guān)的試驗SCD-HeFTCOMPANION1/6/202544最原始的ICD適應(yīng)癥(1980)至少有兩次SCD發(fā)作病史1/6/2025451985--FDA在無急性心肌梗塞的情況下，發(fā)生過至少一次心臟驟停的患者雖未經(jīng)歷過心臟驟停發(fā)作，但抗心律失常藥物治療情況下，仍有反復(fù)發(fā)作的室性快速心律失常，且在心電生理檢查時可誘發(fā)伴有血流動力學(xué)異常的持續(xù)性室速和/或室顫1/6/2025461991--NASPE/ACC/AHA都分類為Ⅰ類、Ⅱ類和Ⅲ類：Ⅰ類：ICD治療是必需的，無不同意見；Ⅱ類：ICD作為可選擇治療的，但意見尚不一致；III類：無需ICD治療即非適應(yīng)癥。在Ⅰ類和Ⅱ類適應(yīng)癥中，都強調(diào)了藥物治療和/或其它治療（外科手術(shù)和/或?qū)Ч芟冢o效，或不可耐受藥物治療或難以預(yù)測藥物治療的療效，才是ICD治療適應(yīng)癥非一線治療!!1/6/202547ACC/AHAICD

治療I類適應(yīng)癥（1998）1. 非一過性或可逆性原因引起的VF/VT導(dǎo)致的心臟停跳2. 自發(fā)性持續(xù)性VT3. 不明原因的暈厥,合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT,血流動力學(xué)不穩(wěn)定，/VF,藥物無效、不能耐受4. 患有冠脈疾病,心梗病史、左室功能低下者,電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF,I類抗心律失常藥不抑制(91’ClassII)Source:GregoratosG.JAmColl

Cardiol.1998;31:1175-1209.AVIDCIDSCASHMEDIT1/6/202548ICD--適應(yīng)癥(98-02)

I級適應(yīng)證因室速、室顫引起的心臟驟停，除外暫時性、可逆性原因(A)自發(fā)性持續(xù)性室速合并器質(zhì)性心臟病(B)不明原因的暈厥,合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT,血流動力學(xué)不穩(wěn)定，藥物無效、不能耐受(B)非持續(xù)性室速,有冠脈疾病,心梗病史、合并左室功能低下,電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF,I類抗心律失常藥不抑制(BA)自發(fā)性持續(xù)性室速，無器質(zhì)性心臟病，其它治療困難(C)1/6/2025