1例多發(fā)性肌炎合并吞咽障礙患者的護(hù)理體會

1例多發(fā)性肌炎合并吞咽障礙患者的護(hù)理體會多發(fā)性肌炎(polymyositis，PM)是一種自身免疫性疾病，發(fā)病原因尚未明確，多以橫紋肌受累較為多見，主要累及骨骼肌，也可侵犯心臟、肺臟、腎臟、胃腸道等多個臟器。該病發(fā)病率較低，可有多種臨床表現(xiàn)，其中約10%～30%的患者合并吞咽困難[1]。2014年9月我科收治了一例多發(fā)性肌炎合并吞咽困難的患者?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下：1.臨床資料患者男性，76歲，因“全身肌肉酸痛、無力45天”入院，既往病史：發(fā)現(xiàn)右肺癌并多發(fā)淋巴轉(zhuǎn)移1月余，冠心病病史11年余，“冠脈支架置入術(shù)后”3年余。入院后患者全身肌肉酸痛、四肢乏力明顯，呼吸困難、胃納差，告病重并按醫(yī)囑停留胃管，禁止經(jīng)口進(jìn)食。在完善各項(xiàng)檢查及進(jìn)行相關(guān)對癥處理后，患者一般情況逐漸好轉(zhuǎn)。經(jīng)醫(yī)生同意后開始對患者進(jìn)行吞咽功能評估及康復(fù)訓(xùn)練，經(jīng)反復(fù)練習(xí)后患者可經(jīng)口進(jìn)食，但出院時仍未能拔除胃管，出院后繼續(xù)電話跟進(jìn)并指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，于出院一周后拔除胃管完全經(jīng)口進(jìn)食。出院一月后返院復(fù)查，主訴進(jìn)食量與發(fā)病前無明顯差別，體重上升約1.5kg，入院后查白蛋白、總蛋白在正常范圍內(nèi)。2.護(hù)理2.1根據(jù)吞咽功能評估結(jié)果為患者提供個性化康復(fù)練習(xí)方案由于患者及家屬進(jìn)食意愿較強(qiáng)烈，在患者生命體征相對平穩(wěn)并征得醫(yī)生同意后，對患者進(jìn)行第一次床邊吞咽功能評估，所用方法為SSA及“Anytwo”試驗(yàn)相結(jié)合。當(dāng)時患者呈張口呼吸，精神較差，低流量吸氧下指尖血氧飽和度為97%，可按照指令進(jìn)行嘴唇開合及舌頭活動，但動作較無力，嘔吐反射不明顯，兩側(cè)咽壁肌肉對刺激不敏感，可主動咳嗽，吞咽唾液時喉結(jié)上舉不明顯，聲音嘶啞?？紤]患者仍存在誤吸風(fēng)險，因此使用凝固粉加入適量溫開水調(diào)配成冰淇淋狀，以5ml調(diào)羹喂患者進(jìn)食，共進(jìn)食2勺。吞咽過程中患者存在一口食物多次吞咽，并于吞咽后反復(fù)清喉嚨、咳嗽，出現(xiàn)濕性發(fā)音。評估結(jié)果為：吞糊測試不通過。當(dāng)時囑患者仍然禁止經(jīng)口進(jìn)食，并為其提供了各項(xiàng)吞咽功能基礎(chǔ)性練習(xí)，方法為：①嘴唇運(yùn)動用力閉唇、撅唇、嘴角上抬。②舌運(yùn)動舌頭伸出口腔，分別向上下左右四個方向用力探出，然后縮回舌頭，向左右兩邊將兩側(cè)面頰頂起。③發(fā)音練習(xí)讓患者做“wu”及“yi”的發(fā)音。④用棉簽沾涼水，反復(fù)輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁。⑤囑患者用力鼓腮，磕牙100—200次，并進(jìn)行用力空吞咽練習(xí)。⑥指導(dǎo)患者有效咳嗽的方法[2]。⑦與主管醫(yī)生溝通，請康復(fù)科會診，進(jìn)行咽部電刺激治療以上練習(xí)方法每日進(jìn)行4—5次，每次將每個動作練習(xí)20遍。如果覺得身體無法耐受可酌情減量，如果可以承受則酌情加量。一周后再次對患者進(jìn)行吞咽評估，方法與第一次相同。本次患者精神較好，呼吸平順，嘴唇開合及舌頭活動自如，嘔吐仍不反射，咽部肌肉在棉簽刺激下有少許活動，吞咽唾液時喉結(jié)有明顯上舉，但吞咽動作發(fā)動較慢，發(fā)音較清楚。仍使用凝固粉將適量溫開水調(diào)配成冰淇淋狀，以5ml調(diào)羹喂患者進(jìn)食，共進(jìn)食5勺，無明顯異常表現(xiàn)；然后調(diào)配成芝麻糊狀繼續(xù)喂食，約進(jìn)食2勺后患者出現(xiàn)一口食物多次吞咽及反復(fù)清喉嚨，測試停止，測試后未聞及患者有濕性發(fā)音。評估結(jié)果為：吞糊測試冰淇淋狀可通過，芝麻糊狀未通過。本次患者評估情況比一周前明顯好轉(zhuǎn)，并可經(jīng)口進(jìn)食冰淇淋狀糊狀食物，經(jīng)與主管醫(yī)生溝通后，同意其經(jīng)口試進(jìn)食。但對患者和家屬均進(jìn)行了相關(guān)健康指導(dǎo)，并繼續(xù)每日進(jìn)行吞咽功能康復(fù)練習(xí)，并每隔三日進(jìn)行吞咽功能評估，并根據(jù)評估結(jié)果決定能夠?qū)⑹澄镄誀钣沙碚{(diào)稀[3]。三日后患者按醫(yī)囑準(zhǔn)備出院，出院前再次對患者進(jìn)行評估，方法與前兩次相同，在三日的攝食練習(xí)期間患者進(jìn)食冰淇淋狀糊狀食物未發(fā)生異常，每餐可進(jìn)食50—80ml，每日可進(jìn)食3—4次。本次評估患者口腔及咽部各個部位檢查結(jié)果仍呈進(jìn)行性好轉(zhuǎn)，攝食結(jié)果顯示其可進(jìn)食番茄醬狀或稀米湯狀糊狀食物，但飲水時仍有少許嗆咳。根據(jù)近三日進(jìn)食表現(xiàn)、進(jìn)食量、進(jìn)食次數(shù)及末次評估結(jié)果與患者及家屬進(jìn)行溝通，建議其出院時暫時保留胃管，回家后采用經(jīng)口進(jìn)食及鼻飼營養(yǎng)相結(jié)合的方法，期間應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行吞咽康復(fù)練習(xí)及攝食練習(xí)，當(dāng)患者每餐的進(jìn)食量可恢復(fù)到發(fā)病前水平，并且無痰量增多、發(fā)熱等表現(xiàn)時，則可考慮在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拔除胃管。拔除胃管后仍建議患者每日進(jìn)行康復(fù)鍛煉，如果間中發(fā)生飲水嗆咳，可考慮在水中調(diào)配適量凝固粉，減少誤吸的風(fēng)險。2.2做好原發(fā)病護(hù)理患者的吞咽功能康復(fù)程度與其身體整體狀況密切相關(guān)。假如原發(fā)病加重或者病變發(fā)展累及到其余重要器官，則難以進(jìn)行各種康復(fù)訓(xùn)練。因此患者原發(fā)疾病病情的好轉(zhuǎn)和身體狀況的整體提升是吞咽功能得以逐漸康復(fù)的先決條件。本例患者住院期間主要問題表現(xiàn)為四肢肌肉酸痛乏力、呼吸困難、吞咽困難。曾出現(xiàn)排一次黑色爛便，口腔粘膜破損。針對患者情況重點(diǎn)采取了以下護(hù)理措施：①密切觀察患者生命體征，特別是呼吸情況，鼓勵其主動咳嗽咳痰，床邊備好吸痰機(jī)，避免患者出現(xiàn)窒息。病情好轉(zhuǎn)后指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸練習(xí)，促進(jìn)肺功能康復(fù)。②病情急性發(fā)作時每日為患者進(jìn)行四肢肌肉按摩，防止其因長期臥床產(chǎn)生肌肉萎縮。病情平穩(wěn)后鼓勵其在床上做四肢的主動運(yùn)動，如雙臂上抬、肘部屈伸，下肢抬高、膝蓋屈伸等動作。③做好口腔護(hù)理，囑其多漱口，保持口腔清潔，發(fā)現(xiàn)口腔粘膜破損后每日予維生素B12溶液涂抹患處三至四次，促進(jìn)傷口愈合。④做好會陰抹洗及皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，注意定時協(xié)助翻身，避免因長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑引起的繼發(fā)感染。⑤發(fā)生排黑色爛便后，密切注意有無其余系統(tǒng)出血征象，如嘔血、牙齦出血、皮膚瘀斑、流鼻血等等，按醫(yī)囑使用藥物處理。⑥做好患者及家屬的心理護(hù)理，告知其該病的病程可能較長，康復(fù)過程相對緩慢，發(fā)病時會有哪些不適癥狀等等，鼓勵患者及家屬保持樂觀向上的態(tài)度，積極配合治療及護(hù)理，輕松的心態(tài)同樣是患者面對疾病和進(jìn)行各種康復(fù)的關(guān)鍵所在[4]。3.討論總結(jié)本例個案的護(hù)理過程，患者得以成功拔除胃管、恢復(fù)吞咽功能的關(guān)鍵在于：原發(fā)疾病的好轉(zhuǎn)，患者與家屬的積極配合，以及個性化康復(fù)方案的制定。根據(jù)以往多例吞咽障礙患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)顯示，無論是何種原因?qū)е碌耐萄收系K，積極治療和護(hù)理原發(fā)病、使患者的身體整體狀況得到提升，都是患者的吞咽功能能夠逐漸康復(fù)的必不可少的先決條件。另外，患者本人和患者家屬的依從性也對其功能康復(fù)至關(guān)重要。無論是進(jìn)行各種康復(fù)練習(xí)，還是養(yǎng)成正確的攝食習(xí)慣，或者根據(jù)建議選擇合適的食物種類，這些都需要患者和家屬具良好的依從性，以及醫(yī)患之間有效的良性的溝通。只有當(dāng)患者及家屬對醫(yī)護(hù)人員存在較高的信任感，他們才會遵照醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)進(jìn)行一系列的配合行為。最后，每個患者發(fā)生吞咽障礙的原因不同，其適合的康復(fù)方案也因人而異。必須進(jìn)行專業(yè)的評估才能確定適合其的練習(xí)方法，包括攝食種類的選擇，是否需要使用其他輔助方法。并且在康復(fù)的過程中需要專業(yè)人員隨時監(jiān)測患者的動態(tài)情況并給予更多的指導(dǎo)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】[1]中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.多發(fā)性肌炎和皮肌炎診斷及治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（12）：828.[2]康曉明，張暉，劉宏久.腦卒中患者吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理.臨床護(hù)