病人授權(quán)醫(yī)療3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME病人授權(quán)醫(yī)療合同目錄第一章合同訂立第一條款合同雙方基本信息第二條款合同訂立時(shí)間及地點(diǎn)第三條款合同目的第二章醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容第一條款醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目第二條款醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)第三條款醫(yī)療服務(wù)期限第三章醫(yī)療費(fèi)用第一條款醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成第二條款醫(yī)療費(fèi)用支付方式第三條款醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算第四章醫(yī)療責(zé)任第一條款醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任第二條款病人責(zé)任第三條款第三方責(zé)任第五章醫(yī)療信息保密第一條款醫(yī)療信息保密原則第二條款醫(yī)療信息保密范圍第三條款醫(yī)療信息保密措施第六章合同解除與終止第一條款合同解除條件第二條款合同終止條件第三條款合同解除與終止的程序第七章違約責(zé)任第一條款違約責(zé)任承擔(dān)第二條款違約責(zé)任賠償?shù)谌龡l款違約責(zé)任爭(zhēng)議解決第八章爭(zhēng)議解決第一條款爭(zhēng)議解決方式第二條款爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)第三條款爭(zhēng)議解決程序第九章合同生效與失效第一條款合同生效條件第二條款合同失效條件第三條款合同生效與失效時(shí)間第十章合同附件第一條款附件內(nèi)容第二條款附件效力第十一章其他約定第一條款合同未盡事宜第二條款合同解釋第三條款合同修訂第十二章合同份數(shù)第一條款合同份數(shù)第二條款合同份數(shù)效力第十三章合同簽署第一條款簽署主體第二條款簽署時(shí)間第三條款簽署地點(diǎn)第十四章合同附件清單第一條款附件清單內(nèi)容第二條款附件清單效力合同編號(hào)_________第一章合同訂立第一條款合同雙方基本信息第二條款合同訂立時(shí)間及地點(diǎn)第三條款合同目的第二章醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容第一條款醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目第二條款醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)第三條款醫(yī)療服務(wù)期限第三章醫(yī)療費(fèi)用第一條款醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成第二條款醫(yī)療費(fèi)用支付方式第三條款醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算第四章醫(yī)療責(zé)任第一條款醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任第二條款病人責(zé)任第三條款第三方責(zé)任第五章醫(yī)療信息保密第一條款醫(yī)療信息保密原則第二條款醫(yī)療信息保密范圍第三條款醫(yī)療信息保密措施第六章合同解除與終止第一條款合同解除條件第二條款合同終止條件第三條款合同解除與終止的程序第七章違約責(zé)任第一條款違約責(zé)任承擔(dān)第二條款違約責(zé)任賠償?shù)谌龡l款違約責(zé)任爭(zhēng)議解決第八章爭(zhēng)議解決第一條款爭(zhēng)議解決方式第二條款爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)第三條款爭(zhēng)議解決程序第九章合同生效與失效第一條款合同生效條件第二條款合同失效條件第三條款合同生效與失效時(shí)間第十章合同附件第一條款附件內(nèi)容第二條款附件效力第十一章其他約定第一條款合同未盡事宜第二條款合同解釋第三條款合同修訂第十二章合同份數(shù)第一條款合同份數(shù)第二條款合同份數(shù)效力第十三章合同簽署第一條款簽署主體第二條款簽署時(shí)間第三條款簽署地點(diǎn)第十四章合同附件清單第一條款附件清單內(nèi)容第二條款附件清單效力[此處為合同雙方簽字部分][甲方（病人）簽字：____________________][日期：____________________][乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）簽字：____________________][日期：____________________]多方為主導(dǎo)時(shí)的，附件條款及說明一、當(dāng)甲方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說明：1.第一附加條款：甲方選擇權(quán)說明：甲方有權(quán)根據(jù)自身需求和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件，選擇合適的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，并在合同簽訂前與乙方進(jìn)行充分溝通，確保甲方對(duì)服務(wù)內(nèi)容有充分了解。2.第二附加條款：甲方知情權(quán)說明：乙方應(yīng)向甲方提供完整、準(zhǔn)確的治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等信息，確保甲方在知情的情況下作出選擇。3.第三附加條款：甲方隱私保護(hù)說明：乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療信息保密原則，未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方泄露甲方個(gè)人信息及醫(yī)療信息。4.第四附加條款：甲方滿意度評(píng)價(jià)說明：甲方有權(quán)對(duì)乙方提供的服務(wù)進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，乙方應(yīng)根據(jù)甲方反饋及時(shí)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度。5.第五附加條款：甲方解除合同權(quán)說明：在合同履行過程中，若甲方認(rèn)為乙方提供的服務(wù)不符合合同約定，甲方有權(quán)解除合同，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。二、當(dāng)乙方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說明：1.第一附加條款：乙方主導(dǎo)權(quán)說明：乙方作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有權(quán)根據(jù)自身專業(yè)判斷，對(duì)甲方提供的病歷資料進(jìn)行審核，并決定是否接受甲方為治療對(duì)象。2.第二附加條款：乙方服務(wù)質(zhì)量保證說明：乙方應(yīng)確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，按照醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為甲方提供安全、有效的治療。3.第三附加條款：乙方費(fèi)用調(diào)整權(quán)說明：在合同履行過程中，若因政策調(diào)整、物價(jià)上漲等原因?qū)е箩t(yī)療費(fèi)用發(fā)生變化，乙方有權(quán)對(duì)費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整，并提前通知甲方。4.第四附加條款：乙方醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知說明：乙方應(yīng)向甲方充分告知治療過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，并采取有效措施降低風(fēng)險(xiǎn)。5.第五附加條款：乙方違約責(zé)任說明：若乙方在合同履行過程中出現(xiàn)違約行為，如未按時(shí)提供醫(yī)療服務(wù)、泄露甲方隱私等，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。三、當(dāng)有第三方中介時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說明：1.第一附加條款：中介機(jī)構(gòu)職責(zé)說明：第三方中介機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)助甲方與乙方進(jìn)行溝通，協(xié)調(diào)雙方關(guān)系，確保合同順利履行。2.第二附加條款：中介機(jī)構(gòu)費(fèi)用說明：第三方中介機(jī)構(gòu)應(yīng)向甲方和乙方收取合理的中介費(fèi)用，具體費(fèi)用由雙方協(xié)商確定。3.第三附加條款：中介機(jī)構(gòu)保密義務(wù)說明：第三方中介機(jī)構(gòu)在履行職責(zé)過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守保密原則，不得泄露甲方和乙方的商業(yè)秘密。4.第四附加條款：中介機(jī)構(gòu)責(zé)任說明：若第三方中介機(jī)構(gòu)在履行職責(zé)過程中出現(xiàn)失誤，導(dǎo)致甲方或乙方權(quán)益受損，中介機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。5.第五附加條款：中介機(jī)構(gòu)解除合同權(quán)說明：在合同履行過程中，若第三方中介機(jī)構(gòu)認(rèn)為合同無法繼續(xù)履行，有權(quán)解除合同，并提前通知甲方和乙方。附件及其他補(bǔ)充說明一、附件列表：1.甲方病歷資料2.乙方醫(yī)療服務(wù)方案3.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表4.醫(yī)療信息保密協(xié)議5.爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)相關(guān)文件6.合同附件清單7.第三方中介機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明8.甲方滿意度評(píng)價(jià)表二、違約行為及認(rèn)定：1.違約行為：乙方未按時(shí)提供醫(yī)療服務(wù)或提供的服務(wù)不符合合同約定。認(rèn)定：甲方有權(quán)要求乙方按照合同約定履行義務(wù)，若乙方拒不履行，則視為違約。2.違約行為：甲方未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用。認(rèn)定：乙方有權(quán)要求甲方按照合同約定支付醫(yī)療費(fèi)用，若甲方逾期未支付，則視為違約。3.違約行為：第三方中介機(jī)構(gòu)泄露甲方或乙方商業(yè)秘密。認(rèn)定：第三方中介機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方或乙方的損失。三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療信息保密：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在履行職責(zé)過程中，對(duì)病人個(gè)人信息和醫(yī)療信息進(jìn)行保密的行為。2.違約責(zé)任：指合同一方未履行合同約定的義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)：指雙方在合同中約定的，負(fù)責(zé)處理合同履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議的機(jī)構(gòu)。4.中介機(jī)構(gòu)：指在合同履行過程中，為雙方提供協(xié)助、協(xié)調(diào)的第三方機(jī)構(gòu)。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方對(duì)乙方提供的服務(wù)不滿意。解決辦法：甲方可向乙方提出投訴，要求乙方改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。2.問題：乙方未能按時(shí)提供醫(yī)療服務(wù)。解決辦法：甲方有權(quán)要求乙方按照合同約定履行義務(wù)，若乙方拒不履行，甲方可解除合同并要求賠償。3.問題：第三方中介機(jī)構(gòu)未能履行職責(zé)。解決辦法：雙方可協(xié)商更換中介機(jī)構(gòu)，或由爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)介入處理。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.甲方為患者，乙方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，合同用于授權(quán)乙方對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療治療。2.甲方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方為患者，合同用于授權(quán)甲方為患者提供醫(yī)療服務(wù)。3.合同用于第三方中介機(jī)構(gòu)協(xié)助甲方和乙方進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)。4.合同用于甲方和乙方在爭(zhēng)議解決過程中，確定爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)。病人授權(quán)醫(yī)療1合同目錄第一章合同概述第一條款合同目的第二條款合同當(dāng)事人第三條款合同生效與終止第四條款合同履行地點(diǎn)第二章醫(yī)療授權(quán)內(nèi)容第一條款醫(yī)療項(xiàng)目第二條款醫(yī)療方式第三條款醫(yī)療期限第四條款醫(yī)療地點(diǎn)第三章病人信息第一條款病人基本信息第二條款病人病史第三條款病人過敏史第四條款病人聯(lián)系方式第四章醫(yī)療費(fèi)用第一條款醫(yī)療費(fèi)用總額第二條款費(fèi)用支付方式第三條款費(fèi)用支付時(shí)間第四條款費(fèi)用變更及調(diào)整第五章醫(yī)療責(zé)任第一條款醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任第二條款醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)條款第三條款病人責(zé)任第四條款第三方責(zé)任第六章合同解除與終止第一條款合同解除條件第二條款合同終止條件第三條款合同解除程序第四條款合同終止程序第七章違約責(zé)任第一條款違約情形第二條款違約責(zé)任承擔(dān)第三條款違約賠償?shù)谒臈l款違約爭(zhēng)議解決第八章保密條款第一條款保密信息范圍第二條款保密義務(wù)第三條款保密責(zé)任第九章法律適用與爭(zhēng)議解決第一條款法律適用第二條款爭(zhēng)議解決方式第三條款爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)第十章其他約定第一條款通知方式第二條款合同附件第三條款合同解釋第四條款合同附件效力第十一章合同生效與備案第一條款合同生效條件第二條款合同備案第十二章合同解除與終止第一條款合同解除條件第二條款合同終止條件第三條款合同解除程序第四條款合同終止程序第十三章違約責(zé)任第一條款違約情形第二條款違約責(zé)任承擔(dān)第三條款違約賠償?shù)谒臈l款違約爭(zhēng)議解決第十四章合同解除與終止第一條款合同解除條件第二條款合同終止條件第三條款合同解除程序第四條款合同終止程序合同編號(hào)_________第一章合同概述第一條款合同目的第二條款合同當(dāng)事人第三條款合同生效與終止第四條款合同履行地點(diǎn)第二章醫(yī)療授權(quán)內(nèi)容第一條款醫(yī)療項(xiàng)目第二條款醫(yī)療方式第三條款醫(yī)療期限第四條款醫(yī)療地點(diǎn)第三章病人信息第一條款病人基本信息第二條款病人病史第三條款病人過敏史第四條款病人聯(lián)系方式第四章醫(yī)療費(fèi)用第一條款醫(yī)療費(fèi)用總額第二條款費(fèi)用支付方式第三條款費(fèi)用支付時(shí)間第四條款費(fèi)用變更及調(diào)整第五章醫(yī)療責(zé)任第一條款醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任第二條款醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)條款第三條款病人責(zé)任第四條款第三方責(zé)任第六章合同解除與終止第一條款合同解除條件第二條款合同終止條件第三條款合同解除程序第四條款合同終止程序第七章違約責(zé)任第一條款違約情形第二條款違約責(zé)任承擔(dān)第三條款違約賠償?shù)谒臈l款違約爭(zhēng)議解決第八章保密條款第一條款保密信息范圍第二條款保密義務(wù)第三條款保密責(zé)任第九章法律適用與爭(zhēng)議解決第一條款法律適用第二條款爭(zhēng)議解決方式第三條款爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)第十章其他約定第一條款通知方式第二條款合同附件第三條款合同解釋第四條款合同附件效力第十一章合同生效與備案第一條款合同生效條件第二條款合同備案第十二章合同解除與終止第一條款合同解除條件第二條款合同終止條件第三條款合同解除程序第四條款合同終止程序第十三章違約責(zé)任第一條款違約情形第二條款違約責(zé)任承擔(dān)第三條款違約賠償?shù)谒臈l款違約爭(zhēng)議解決第十四章合同解除與終止第一條款合同解除條件第二條款合同終止條件第三條款合同解除程序第四條款合同終止程序合同簽字部分：甲方（病人/監(jiān)護(hù)人）簽字：________________________簽字日期：______________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)/醫(yī)務(wù)人員）簽字：________________________簽字日期：______________見證人簽字：________________________簽字日期：______________多方為主導(dǎo)時(shí)的，附件條款及說明一、當(dāng)甲方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說明：1.第一條款：甲方選擇權(quán)說明：甲方有權(quán)在合同約定的醫(yī)療項(xiàng)目中選擇具體的服務(wù)內(nèi)容，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重甲方的選擇，并在合同中明確列出甲方所選擇的服務(wù)項(xiàng)目。2.第二條款：醫(yī)療意見反饋說明：甲方有權(quán)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量提出意見或建議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的反饋渠道，并在收到反饋后及時(shí)處理，確保甲方的合理需求得到滿足。3.第三條款：醫(yī)療信息獲取說明：甲方有權(quán)獲取與自身醫(yī)療狀況相關(guān)的全部信息，包括診斷結(jié)果、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。4.第四條款：醫(yī)療決策參與說明：在重大醫(yī)療決策過程中，甲方有權(quán)參與討論并提出意見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分考慮甲方的意愿，確保醫(yī)療決策的科學(xué)性和合理性。5.第五條款：醫(yī)療費(fèi)用調(diào)整說明：如因甲方個(gè)人原因?qū)е箩t(yī)療費(fèi)用增加，甲方有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在合同中明確費(fèi)用調(diào)整的具體標(biāo)準(zhǔn)和程序。二、當(dāng)乙方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說明：1.第一條款：乙方主導(dǎo)權(quán)說明：乙方作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有權(quán)根據(jù)醫(yī)療規(guī)范和患者病情，決定醫(yī)療服務(wù)的具體內(nèi)容和流程，甲方應(yīng)予以配合。2.第二條款：醫(yī)療方案變更說明：如乙方認(rèn)為有必要對(duì)醫(yī)療方案進(jìn)行調(diào)整，應(yīng)在征得甲方同意后進(jìn)行，并確保調(diào)整后的方案符合醫(yī)療規(guī)范和患者利益。3.第三條款：醫(yī)療資源調(diào)配說明：乙方有權(quán)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的需要，調(diào)配醫(yī)療資源，包括醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備等，甲方應(yīng)予以配合。4.第四條款：醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算說明：乙方有權(quán)根據(jù)合同約定和實(shí)際醫(yī)療服務(wù)情況，進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算，甲方應(yīng)按時(shí)足額支付。5.第五條款：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知說明：乙方應(yīng)在治療前向甲方充分告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，包括可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、后遺癥等，甲方應(yīng)充分了解并作出決策。三、當(dāng)有第三方中介時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說明：1.第一條款：中介機(jī)構(gòu)職責(zé)說明：第三方中介機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)甲乙雙方的關(guān)系，確保合同的順利履行，并有權(quán)對(duì)合同執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督。2.第二條款：中介費(fèi)用承擔(dān)說明：中介費(fèi)用由甲乙雙方根據(jù)合同約定和中介機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行分擔(dān)，具體金額和支付方式應(yīng)在合同中明確。3.第三條款：中介機(jī)構(gòu)保密說明：中介機(jī)構(gòu)在合同履行過程中，對(duì)甲乙雙方的信息負(fù)有保密義務(wù)，不得泄露給任何第三方。4.第四條款：中介機(jī)構(gòu)責(zé)任說明：中介機(jī)構(gòu)應(yīng)確保合同條款的合法性和有效性，對(duì)因自身原因?qū)е碌暮贤m紛承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。5.第五條款：中介機(jī)構(gòu)變更說明：如中介機(jī)構(gòu)需要更換，應(yīng)提前通知甲乙雙方，并經(jīng)雙方同意后方可更換，更換后的中介機(jī)構(gòu)應(yīng)繼續(xù)履行原有職責(zé)。附件及其他補(bǔ)充說明一、附件列表：1.病人基本信息表2.病人病史記錄3.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表4.醫(yī)療方案及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告5.中介機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議6.甲方授權(quán)委托書（如有）7.合同履行過程中的相關(guān)通知和文件二、違約行為及認(rèn)定：1.違約行為：甲方未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用。認(rèn)定：甲方逾期未支付醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)乙方催告后仍未支付，視為違約。2.違約行為：乙方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)。認(rèn)定：乙方未在合同約定的期限內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)，或提供的服務(wù)不符合合同約定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，視為違約。3.違約行為：中介機(jī)構(gòu)未履行保密義務(wù)。認(rèn)定：中介機(jī)構(gòu)泄露甲乙雙方任何一方信息，未經(jīng)授權(quán)擅自使用或披露，視為違約。4.違約行為：任何一方未按合同約定履行其他義務(wù)。認(rèn)定：根據(jù)合同約定，任何一方未履行其應(yīng)盡的義務(wù)，均視為違約。三、法律名詞及解釋：1.合同：指甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就特定事項(xiàng)達(dá)成的具有法律約束力的協(xié)議。2.違約：指合同當(dāng)事人未履行合同約定的義務(wù)，導(dǎo)致合同目的不能實(shí)現(xiàn)的行為。3.保密義務(wù)：指合同當(dāng)事人對(duì)合同內(nèi)容、對(duì)方信息等負(fù)有保密責(zé)任，不得泄露給任何第三方。4.法律適用：指在合同履行過程中，適用哪個(gè)國(guó)家的法律來解釋和執(zhí)行合同。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方對(duì)醫(yī)療費(fèi)用有異議。解決辦法：雙方應(yīng)通過協(xié)商解決，如協(xié)商不成，可提交仲裁或訴訟。2.問題：乙方服務(wù)質(zhì)量不符合要求。解決辦法：甲方有權(quán)要求乙方進(jìn)行整改，如整改后仍不滿足要求，甲方可解除合同并要求賠償。3.問題：中介機(jī)構(gòu)未履行職責(zé)。解決辦法：雙方可向中介機(jī)構(gòu)提出投訴，要求其承擔(dān)責(zé)任或更換中介機(jī)構(gòu)。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.個(gè)人患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療服務(wù)合同。2.群體患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療服務(wù)合同。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方支付機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算合同。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)與中介機(jī)構(gòu)之間的服務(wù)協(xié)議。5.保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療保險(xiǎn)合同。病人授權(quán)醫(yī)療2合同目錄第一章合同雙方基本信息第一條款：合同雙方名稱第二條款：合同雙方地址第三條款：合同雙方聯(lián)系方式第二章合同目的與依據(jù)第一條款：合同目的第二條款：合同依據(jù)第三章病人基本信息第一條款：病人姓名第二條款：病人性別第三條款：病人年齡第四條款：病人身份證號(hào)碼第五條款：病人聯(lián)系方式第四章醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息第一條款：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱第二條款：醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址第三條款：醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式第五章醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容第一條款：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目第二條款：醫(yī)療服務(wù)方式第三條款：醫(yī)療服務(wù)時(shí)間第六章醫(yī)療費(fèi)用及支付方式第一條款：醫(yī)療費(fèi)用總額第二條款：醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成第三條款：支付方式第七章醫(yī)療責(zé)任與義務(wù)第一條款：醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任第二條款：病人責(zé)任第八章保密條款第一條款：保密內(nèi)容第二條款：保密期限第三條款：保密責(zé)任第九章爭(zhēng)議解決第一條款：爭(zhēng)議解決方式第二條款：爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)第十章合同解除與終止第一條款：合同解除條件第二條款：合同終止條件第十一章合同變更與補(bǔ)充第一條款：合同變更程序第二條款：合同補(bǔ)充方式第十二章合同生效與終止第一條款：合同生效條件第二條款：合同終止條件第十三章其他第一條款：通知方式第二條款：合同附件第十四章合同簽署第一條款：合同簽署日期第二條款：合同簽署地點(diǎn)合同編號(hào)_________第一章合同雙方基本信息第一條款：合同雙方名稱第二條款：合同雙方地址第三條款：合同雙方聯(lián)系方式第二章合同目的與依據(jù)第一條款：合同目的第二條款：合同依據(jù)第三章病人基本信息第一條款：病人姓名第二條款：病人性別第三條款：病人年齡第四條款：病人身份證號(hào)碼第五條款：病人聯(lián)系方式第四章醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息第一條款：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱第二條款：醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址第三條款：醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式第五章醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容第一條款：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目第二條款：醫(yī)療服務(wù)方式第三條款：醫(yī)療服務(wù)時(shí)間第六章醫(yī)療費(fèi)用及支付方式第一條款：醫(yī)療費(fèi)用總額第二條款：醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成第三條款：支付方式第七章醫(yī)療責(zé)任與義務(wù)第一條款：醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任第二條款：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任包括但不限于提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù)、確保醫(yī)療設(shè)備安全有效、保障病人隱私等。第三條款：病人責(zé)任第四條款：病人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任包括但不限于如實(shí)告知病情、遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度、配合醫(yī)生進(jìn)行各項(xiàng)檢查和治療等。第五條款：責(zé)任免除第八章保密條款第一條款：保密內(nèi)容1.本合同中涉及到的病人個(gè)人信息、醫(yī)療記錄、治療方案等均屬于保密信息。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員對(duì)病人提供的所有信息負(fù)有保密義務(wù)。第二條款：保密期限1.保密期限自合同簽訂之日起至合同終止或解除后五年止。第三條款：保密責(zé)任1.如因違反保密義務(wù)導(dǎo)致信息泄露，責(zé)任方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第九章爭(zhēng)議解決第一條款：爭(zhēng)議解決方式1.雙方應(yīng)友好協(xié)商解決合同履行過程中產(chǎn)生的爭(zhēng)議。2.如協(xié)商不成，任何一方可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第十章合同解除與終止第一條款：合同解除條件1.合同一方嚴(yán)重違反合同約定，另一方有權(quán)解除合同。2.因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行，雙方可協(xié)商解除合同。第二條款：合同終止條件1.合同約定的醫(yī)療服務(wù)期限屆滿。2.雙方協(xié)商一致解除合同。第十一章合同變更與補(bǔ)充第一條款：合同變更程序1.合同變更需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式簽署。2.變更后的合同條款具有同等法律效力。第二條款：合同補(bǔ)充方式1.合同補(bǔ)充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式簽署。2.補(bǔ)充內(nèi)容作為合同不可分割的一部分。第十二章合同生效與終止第一條款：合同生效條件1.合同雙方簽字蓋章后生效。第二條款：合同終止條件1.合同約定的醫(yī)療服務(wù)期限屆滿。2.雙方協(xié)商一致解除合同。第十三章其他第一條款：通知方式1.雙方之間的通知應(yīng)以書面形式進(jìn)行。2.通知送達(dá)對(duì)方地址為合同約定的地址。第十四章合同簽署第一條款：合同簽署日期1.本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。第二條款：合同簽署地點(diǎn)1.本合同簽署地點(diǎn)為合同雙方約定的地址。合同甲方（簽字）：合同乙方（簽字）：日期：____年____月____日多方為主導(dǎo)時(shí)的，附件條款及說明一、當(dāng)甲方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說明：附加條款一：甲方責(zé)任與義務(wù)1.甲方負(fù)責(zé)提供病人信息，確保信息的真實(shí)性和完整性。2.甲方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病人之間的溝通，確保醫(yī)療服務(wù)順利進(jìn)行。3.甲方負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療服務(wù)符合合同約定。附加條款二：甲方權(quán)利與保障1.甲方有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供詳細(xì)的醫(yī)療服務(wù)方案和費(fèi)用清單。2.甲方有權(quán)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提出意見和建議。3.甲方有權(quán)在醫(yī)療服務(wù)過程中對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為進(jìn)行投訴和舉報(bào)。附加條款三：甲方違約責(zé)任1.甲方未按時(shí)提供病人信息或提供虛假信息，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)無法進(jìn)行的，應(yīng)向乙方支付違約金。2.甲方未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)向乙方支付逾期付款的利息。二、當(dāng)乙方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說明：附加條款一：乙方責(zé)任與義務(wù)1.乙方負(fù)責(zé)提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2.乙方負(fù)責(zé)安排醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)療人員，確保醫(yī)療服務(wù)順利進(jìn)行。3.乙方負(fù)責(zé)對(duì)病人在醫(yī)療服務(wù)過程中的隱私進(jìn)行保護(hù)。附加條款二：乙方權(quán)利與保障1.乙方有權(quán)要求甲方提供病人信息，確保信息的真實(shí)性和完整性。2.乙方有權(quán)對(duì)甲方提供的病人信息進(jìn)行核實(shí)，以確保醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)確性。3.乙方有權(quán)在醫(yī)療服務(wù)過程中對(duì)甲方的行為進(jìn)行監(jiān)督，以確保合同履行。附加條款三：乙方違約責(zé)任1.乙方未按時(shí)提供醫(yī)療服務(wù)或提供的服務(wù)不符合合同約定，應(yīng)向甲方支付違約金。2.乙方泄露病人隱私，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。三、當(dāng)有第三方中介時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說明：附加條款一：中介機(jī)構(gòu)責(zé)任與義務(wù)1.中介機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)助雙方簽訂合同，并監(jiān)督合同的履行。2.