藥品零售開辦籌建申報材料及范本

籌建申報材料企業(yè)名稱：X年X月X日新開辦藥品零售企業(yè)籌建需提供的材料目錄向所在地的市（地）食品藥品監(jiān)督管理局提交籌建申請書二、申請行政許可材料清單承諾保證書四、工商局《企業(yè)名稱預先核準通知書》五、企業(yè)擬經(jīng)營藥品經(jīng)營范圍六、擬開辦藥品經(jīng)營企業(yè)上級主管部門任命文件或董事會決議七、擬開辦藥品經(jīng)營企業(yè)法人（負責人）、質量管理員、駐店藥師的個人簡歷表（學歷證書、執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或專業(yè)技術職稱證書、健康證、聘書等原件及復印件）八、擬開辦藥品經(jīng)營企業(yè)從事藥品驗收、保管、養(yǎng)護、營業(yè)人員的學歷證書和健康證等原件及復印件九、擬設營業(yè)場所、倉庫、辦公區(qū)和生活區(qū)平面圖和位置圖十、擬開辦藥品經(jīng)營企業(yè)的房產(chǎn)證明、租房協(xié)議和設施設備發(fā)票原件及復印件十一、行政許可審批地址勘驗表十二、受理行政許可申請通知書十三、許可人權利告知書十四、受理行政許可申請審批表十五、開辦藥品經(jīng)營企業(yè)同意籌建登記表（藥品零售連鎖企業(yè)新增門店應提供該藥品零售連鎖企業(yè)總部的《藥品經(jīng)營許可證》正副本、《工商營業(yè)執(zhí)照》正副本和《ＧＳＰ認證證書》原件及復印件）注：以上開辦材料需電腦打印，紙型為A4紙，字體為宋體，字號為小4號，裝訂成冊一份上報。開辦許可審批表申請人名稱法定代表人地址電話姓名身份證號所在單位電話行政許可申請事項行政許可事項審查情況申請材料受理情況：依據(jù)黑食藥監(jiān)市發(fā)[2004]138號文件精神，現(xiàn)經(jīng)對申辦《》的材料地審查，符合要求，予以受理。行政審批辦公室審核意見承辦人意見：年月日首席代表意見：年月日市局領導審批意見市局領導審批意見:年月日許可人權利告知書——————：依據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第七條的規(guī)定，你（單位）在申請《藥品經(jīng)營許可證》及其相應變更時，依法享有陳述權、申辯權，有權依法申請行政復議或提起行政訴訟，其合法權益因行政機關違法實施行政許可受到損害的，有權依法要求賠償。特此告知齊齊哈爾市食品藥品監(jiān)督管理局年月日申請人：（簽字）承諾保證書齊齊哈爾市食品藥品監(jiān)督管理局：本企業(yè)在申請時，按法律、法規(guī)及申報程序的規(guī)定，申請企業(yè)（人）承諾提供的所有材料真實、合法、有效，所有從業(yè)人員無法律規(guī)定的行業(yè)禁入情形，如有虛假、隱瞞、不真實等情況發(fā)生，申請企業(yè)（人）保證自愿承擔由此引起的一切法律責任和不良后果，并承受齊齊哈爾市食品藥品監(jiān)督管理局依法給予的任何處罰和決定。承諾企業(yè)（人）：公章負責人簽字：經(jīng)辦人簽字：簽署日期：擬辦藥品經(jīng)營企業(yè)法人（負責人）履歷表姓名性別貼照片處職稱學歷執(zhí)業(yè)資格聯(lián)系電話身份證號企業(yè)名稱工作簡歷起止時間工作單位、部門職務（身份證復印件粘貼處）有無《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定情形等違規(guī)行為或在其它單位兼職（單位蓋章）年月日注：1、請按所列欄目詳細如實填寫；2、有無《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定情形等違規(guī)行為及在其它單位兼職請簽署意見；3、從工作之日起的連續(xù)工作經(jīng)歷。擬辦藥品經(jīng)營企業(yè)質量負責人履歷表姓名性別貼照片處職稱學歷執(zhí)業(yè)資格聯(lián)系電話身份證號企業(yè)名稱工作簡歷起止時間工作單位、部門職務（身份證復印件粘貼處）有無《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定情形等違規(guī)行為或在其它單位兼職（單位蓋章）年月日注：1、請按所列欄目詳細如實填寫；2、有無《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定情形等違規(guī)行為及在其它單位兼職請簽署意見；3、從工作之日起的連續(xù)工作經(jīng)歷。擬辦藥品經(jīng)營企業(yè)駐店藥師履歷表姓名性別貼照片處職稱學歷執(zhí)業(yè)資格聯(lián)系電話身份證號企業(yè)名稱工作簡歷起止時間工作單位、部門職務（身份證復印件粘貼處）有無《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定情形等違規(guī)行為或在其它單位兼職（單位蓋章）年月日注：1、請按所列欄目詳細如實填寫；2、有無《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定情形等違規(guī)行為及在其它單位兼職請簽署意見；3、從工作之日起的連續(xù)工作經(jīng)歷。擬辦藥品經(jīng)營企業(yè)人員證件明細表人員姓名證件明細企業(yè)法人企業(yè)負責人質量負責人駐店藥師學歷證畢業(yè)院校畢業(yè)時間學歷文憑編號職稱證現(xiàn)有職稱獲取時間發(fā)證機關證件編號上崗證現(xiàn)有上崗證獲取時間發(fā)證機關證件編號健康證獲取時間發(fā)證機關注：填報本表時，請將學歷證書、執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或專業(yè)技術職稱證書、上崗證、健康證、聘書等復印件附后。擬辦藥品經(jīng)營企業(yè)人員證件明細表人員姓名證件明細學歷證畢業(yè)院校畢業(yè)時間學歷文憑編號職稱證現(xiàn)有職稱獲取時間發(fā)證機關證件編號上崗證獲取時間發(fā)證機關證件編號健康證獲取時間發(fā)證機關注：1、本表人員為從事質量管理、驗收、保管、養(yǎng)護、營業(yè)人員等。2、填報本表時，請將學歷證書、執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或專業(yè)技術職稱證書、上崗證、健康證、聘書等復印件附后。開辦藥品經(jīng)營企業(yè)同意籌建登記表編號：申請人職業(yè)文化程度專業(yè)技術職稱擬申請開辦企業(yè)名稱擬申請開辦企業(yè)地址申請人身份證復印件粘貼處申請經(jīng)營藥品范圍（在口內打ˇ）口化學原料及其制劑口抗生素原料及其制劑口生化藥品口中成藥口中藥飲片口生物制品口麻醉藥品口精神藥品口乙類非處方同意籌建通知書編號：同意你進行新開辦藥品零售經(jīng)營企業(yè)的籌建，籌建工作結束后，向齊齊哈