抗菌藥物在臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題和對(duì)策

抗菌藥物在臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題和對(duì)策第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院上?？姇暂xwww.medinfect.comwww.medinfect.com抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題www.medinfect.com抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題www.medinfect.com醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的缺陷

基本概念不清：

抗感染藥物的概念不清

使用劑量越大效果越好

耐藥問(wèn)題可以通過(guò)提高使用劑量解決有些藥小劑量使用，慢慢用，毒性小不知道抗菌藥有抑菌和殺菌之分抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題抗感染藥物的概念www.medinfect.com·抗微生物藥物·抗感染藥物·抗細(xì)菌藥物·抗生素·化療藥物·抗菌素？

www.medinfect.com醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的缺陷

基本概念不清：

抗感染藥物的概念不清

使用劑量越大效果越好

耐藥問(wèn)題可以通過(guò)提高使用劑量解決有些藥小劑量使用，慢慢用，毒性小不知道抗菌藥有抑菌和殺菌之分抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題www.medinfect.com醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的缺陷

基本概念不清：

抗感染藥物的概念不清

使用劑量越大效果越好

耐藥問(wèn)題可以通過(guò)提高使用劑量解決有些藥小劑量使用，慢慢用，毒性小不知道抗菌藥有抑菌和殺菌之分抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題www.medinfect.com醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的缺陷

基本概念不清：

抗感染藥物的概念不清

使用劑量越大效果越好

耐藥問(wèn)題可以通過(guò)提高使用劑量解決

有些藥小劑量使用，慢慢用，毒性小不知道抗菌藥有抑菌和殺菌之分抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題www.medinfect.com醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的缺陷

基本概念不清：

抗感染藥物的概念不清

使用劑量越大效果越好

耐藥問(wèn)題可以通過(guò)提高使用劑量解決有些藥小劑量使用，慢慢用，毒性小

不知道抗菌藥有抑菌和殺菌之分抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題www.medinfect.com醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的缺陷

盲目用藥：

聯(lián)合用藥方面的盲目性用藥

使用抗菌藥物用藥沒(méi)有選擇性

革蘭陰、陽(yáng)菌、厭氧菌不分

個(gè)體不分：年齡、身高體重、基礎(chǔ)疾病

感染部位不分

感染的嚴(yán)重程度不分

長(zhǎng)期“經(jīng)驗(yàn)用藥”，不作標(biāo)本培養(yǎng)和耐藥試驗(yàn)抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題www.medinfect.com醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的缺陷

盲目用藥：

不知道或者不重視本科、本院、本地區(qū)細(xì)菌耐藥情況藥物說(shuō)明書(shū)決定一切：對(duì)藥物特性和作用機(jī)制不甚了解

不熟知抗菌藥物的不良反應(yīng)（除了青霉素）

外科預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、“檔次”過(guò)高抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題www.medinfect.com抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題www.medinfect.com藥劑人員沒(méi)有參與抗菌藥物使用的指導(dǎo)

藥劑人員與臨床用藥嚴(yán)重脫節(jié)：發(fā)藥成為唯一的工作

藥劑人員藥劑知識(shí)嚴(yán)重老化，或水平參差不齊，根本無(wú)法介入臨床用藥過(guò)程

沒(méi)有審方過(guò)程，把關(guān)無(wú)從談起

“助紂為虐”，發(fā)藥功能的異化抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題www.medinfect.com抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題www.medinfect.com抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題www.medinfect.com抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題www.medinfect.com醫(yī)院管理缺乏有效監(jiān)管措施

沒(méi)有建立合理使用抗菌藥物的組織機(jī)構(gòu)

沒(méi)有建立合理使用抗菌藥物的規(guī)章制度

追求藥物用量，利益最大化

缺乏解決醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題的有效措施抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題www.medinfect.com抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題www.medinfect.com抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題www.medinfect.com抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題www.medinfect.com抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題www.medinfect.com抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題www.medinfect.com其他

患者的依從性不良

患者或其家屬的不合理要求

上級(jí)醫(yī)師把關(guān)不嚴(yán)

醫(yī)藥代表不實(shí)宣傳的誤導(dǎo)作用抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題www.medinfect.com濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－資料三級(jí)醫(yī)院70%；二級(jí)醫(yī)院80%；一級(jí)醫(yī)院90%。

WHO的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，中國(guó)有1/2的兒童一旦出現(xiàn)咳嗽、流鼻涕的癥狀，就使用抗生素進(jìn)行治療。

曾對(duì)對(duì)全國(guó)83萬(wàn)名0～13歲兒童支氣管哮喘患病情況調(diào)查顯示，94%以上的哮喘兒童應(yīng)用抗菌藥物治療，多數(shù)為盲用或?yàn)E用。www.medinfect.com濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－資料www.medinfect.com濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－資料濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－表現(xiàn)濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－表現(xiàn)www.medinfect.com濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－舉例

該患者藥物使用劑量小于正常健康人耐受臨床試驗(yàn)最大劑量（2.4g），排除中毒；患者過(guò)去曾經(jīng)使用過(guò)林可霉素2.4g，靜脈滴注,未見(jiàn)異常，排除單純過(guò)敏反應(yīng)所致。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化輸液泵給藥試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，該藥的可能致死輸注速度為20.04mg／min，而該患者的給藥速度是致死速度的3倍！提示患者死因與滴速過(guò)快有密切關(guān)系。www.medinfect.com濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－舉例1女性患者，靜脈滴注林可霉素1.8g/250ml，0.5小時(shí)內(nèi)滴注完畢，滴注結(jié)束時(shí)猝死，其滴速是每分鐘59.76mg。林可霉素具有神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用,與麻醉藥、肌松藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)該減量,否則可因協(xié)同作用而易引起呼吸抑制,甚至致死。而本例一次使用林可霉素1.2g，劑量偏大,應(yīng)該0.6g間隔8－12小時(shí)重復(fù)使用。提示,患者的死亡可能與林可霉素劑量過(guò)大和林可霉素與麻醉藥、肌松藥不良相互作用有關(guān)。www.medinfect.com濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－舉例

慶大霉素的腎毒性明顯，屢有報(bào)道

一般用該藥不可超過(guò)14天！

用藥中要進(jìn)行腎功能監(jiān)測(cè)

必要時(shí)應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)www.medinfect.com濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－舉例1男性患者，44歲，因急性胰腺炎入院，給予慶大霉素24萬(wàn)單位，每日一次，靜脈滴注，共29天，最終因急性腎功能衰竭治療無(wú)效死亡。www.medinfect.com濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－舉例農(nóng)民防治病蟲(chóng)害

在養(yǎng)殖業(yè)，抗生素作為飼料添加劑被廣泛使用

我國(guó)每年生產(chǎn)約700噸喹諾酮類，一半以上被養(yǎng)殖業(yè)用掉

中國(guó)每年要消耗大約6,000噸抗生素，用以喂食牲畜。

另外：家庭清潔衛(wèi)生用品，肥皂、沐浴液、清潔劑等中都含有抗生素：去污還是滅菌，為什么要滅菌？上述情況是否構(gòu)成抗生素濫用、是否誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥？www.medinfect.com濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－舉例中華醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)證www.medinfect.com1.細(xì)菌耐藥是最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，引起耐藥的原因很多，而濫用抗生素是首要原因?？咕幬餅E用的嚴(yán)重后果·上海統(tǒng)計(jì)醫(yī)院院內(nèi)感染中,耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）的發(fā)生率,70年代為5%,80年代為24%,90年代為60%?！ぴ贛RSA中：90％—100％的對(duì)青霉素耐藥對(duì)氨基糖苷類和喹諾酮類耐藥達(dá)到90％以上對(duì)四環(huán)素耐藥率達(dá)90～100%；對(duì)氯霉素耐藥率達(dá)50～80%；對(duì)頭孢噻吩耐藥率為24～44%；MRSA除萬(wàn)古霉素外已經(jīng)無(wú)藥可治。細(xì)菌耐藥的嚴(yán)重程度www.medinfect.com·70年代初就出現(xiàn)了對(duì)肺炎鏈球菌的耐藥株，我國(guó)的情況不容樂(lè)觀·在淋球菌中，產(chǎn)青霉素酶的菌株可高達(dá)70％～80％·銅綠假單胞桿菌對(duì)哌拉西林等8種抗菌藥物的耐藥性達(dá)51.85%-100%，·90年代開(kāi)始出現(xiàn)MASA、MRSE和腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥（VRE），·ESBLs的問(wèn)題十分嚴(yán)重細(xì)菌耐藥的嚴(yán)重程度www.medinfect.comwww.medinfect.com2.醫(yī)院感染的問(wèn)題越趨嚴(yán)重，而更嚴(yán)重的是醫(yī)院感染造成的嚴(yán)重后果?？咕幬餅E用的嚴(yán)重后果看幾個(gè)數(shù)據(jù)：美國(guó)每年發(fā)生200多萬(wàn)例次醫(yī)院感染，為此至少要消耗40億美元聯(lián)邦德國(guó)每年因?yàn)獒t(yī)院感染增加消耗5～10億馬克我國(guó)每例醫(yī)院感染患者的住院費(fèi)用增加2000～14000元人民幣，延長(zhǎng)住院時(shí)間近20天!

增加費(fèi)用（元）延長(zhǎng)住院天數(shù)

上海18所醫(yī)院1440825.6武漢同濟(jì)大學(xué)505810.37山東省各醫(yī)院675321.48中國(guó)醫(yī)大一附院241318.78中山醫(yī)科大240015.0我國(guó)部分地區(qū)（院校）醫(yī)院感染后損失結(jié)果統(tǒng)計(jì)www.medinfect.com3.二重感染的處理，尤其是真菌感染成為十分棘手的問(wèn)題。4.抗菌藥物毒副作用造成的嚴(yán)重?fù)p害時(shí)有發(fā)生，而我們卻重視不夠，以致引發(fā)嚴(yán)重器官功能損害，甚至付出生命代價(jià)卻渾然不知，由此產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛逐年增加

抗菌藥物濫用的嚴(yán)重后果www.medinfect.com

我國(guó)約有5000～000萬(wàn)殘疾人，1/3是聽(tīng)力殘疾，其中60～80%的致聾原因與使用過(guò)氨基糖苷類抗生素有關(guān)?？咕幬餅E用的嚴(yán)重后果www.medinfect.com嚴(yán)重警告：開(kāi)發(fā)一種新的抗生素一般需要10年左右的時(shí)間，而一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2年的時(shí)間，抗生素的研制速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上耐藥菌的繁殖速度。目前，臨床上很多嚴(yán)重感染者死亡，多是因?yàn)槟退幘腥?，抗生素?zé)o效。抗菌藥物濫用的嚴(yán)重后果www.medinfect.com

“抗生素的濫用將意味著抗生素時(shí)代的結(jié)束”。人們不能不擔(dān)心在不久的將來(lái)，會(huì)有一種對(duì)所有抗生素都具有耐藥性的細(xì)菌出現(xiàn)，人類將重新回到上上個(gè)世紀(jì)沒(méi)有青霉素的年代！對(duì)待嚴(yán)重的感染性疾病我們將無(wú)藥可用！抗菌藥物濫用的嚴(yán)重后果我們應(yīng)采取的對(duì)策www.medinfect.com我們應(yīng)采取的對(duì)策www.medinfect.com

解決一些實(shí)際問(wèn)題

嚴(yán)重關(guān)注醫(yī)院感染的問(wèn)題

建立靜脈藥物配置中心

減少醫(yī)院感染

降低病區(qū)中抗菌藥物濃度·減少抗菌藥物對(duì)環(huán)境中細(xì)菌的選擇壓力·保護(hù)醫(yī)護(hù)人員我們應(yīng)采取的對(duì)策www.medinfect.com看不見(jiàn)和看得見(jiàn)的藥物污染www.medinfect.comAerosols–

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