上海市0～6歲兒童心理行為發(fā)育評(píng)估記錄表

-37-表5上海市0～6歲兒童心理行為發(fā)育復(fù)篩記錄表（此表一式兩份，一份由復(fù)篩機(jī)構(gòu)留存，一份交家長(zhǎng)）編號(hào)兒童姓名性別出生日期年月日初篩機(jī)構(gòu)名稱初篩結(jié)果□預(yù)警征象篩查異常，注明未通過(guò)項(xiàng)目□CHAT-23A篩查異常，注明核心項(xiàng)目個(gè)不通過(guò)；項(xiàng)目個(gè)不通過(guò)□高危社交警示行為觀察不通過(guò)□語(yǔ)言功能障礙或倒退□社會(huì)交往能力障礙或倒退病史詢問(wèn)是否有以下癥狀（可多選）□無(wú)□語(yǔ)言障礙□交流障礙□行為刻板□興趣狹隘□其他，注明具體癥狀或問(wèn)題發(fā)育量表評(píng)估兒心量表-II（0～6歲）發(fā)育商總分分其中，大運(yùn)動(dòng)得分分，精細(xì)動(dòng)作得分分，適應(yīng)能力得分分語(yǔ)言得分分，社會(huì)行為得分分測(cè)評(píng)結(jié)果□未見明顯異?！蹩梢桑ㄔu(píng)估得分70～79分）□發(fā)育偏離□發(fā)育障礙其他等同的發(fā)育量表（0～6歲）（量表名稱：）量表評(píng)分分測(cè)評(píng)結(jié)果□未見明顯異?！蹩梢伞醢l(fā)育異常孤獨(dú)癥篩查量表評(píng)估CHAT-23B篩查量表（18～24月齡）個(gè)項(xiàng)目不通過(guò)測(cè)評(píng)結(jié)果□未見明顯異?！醮嬖诠陋?dú)癥風(fēng)險(xiǎn)孤獨(dú)癥行為評(píng)定量表（ABC）（24月齡以上）總分分其中，感覺得分分，社會(huì)交往得分分，軀體運(yùn)動(dòng)得分分，語(yǔ)言得分分，生活自理得分分測(cè)評(píng)結(jié)果□未見明顯異?！醮嬖诳梢晒陋?dú)癥癥狀復(fù)篩結(jié)果□未見明顯異?！蹩梢桑?個(gè)月內(nèi)復(fù)查□異常（病史詢問(wèn)存在疑似孤獨(dú)癥癥狀或發(fā)育量表評(píng)估不通過(guò)或孤獨(dú)癥篩查量表評(píng)估不通過(guò)）轉(zhuǎn)診建議□不轉(zhuǎn)診□轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)至進(jìn)一步診斷，同時(shí)進(jìn)行健康宣教醫(yī)生簽字填寫日期年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)表6上海市0～6歲兒童心理行為發(fā)育異常診斷記錄表（此表一式兩份，一份由ASD診斷機(jī)構(gòu)留存，一份交家長(zhǎng)）編號(hào)兒童姓名性別出生日期年月日病史詢問(wèn)（包括兒童生長(zhǎng)發(fā)育史、現(xiàn)病史、既往史、父母孕育史、家族史等）行為觀察（以對(duì)兒童的行為觀察為主，重點(diǎn)觀察兒童社會(huì)交往、語(yǔ)言和非語(yǔ)言交流）體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查量表評(píng)估CARS量表□＜30分（非孤獨(dú)癥）□≥30分（孤獨(dú)癥）其他量表輔助檢查診斷結(jié)果□排除孤獨(dú)癥□確診孤獨(dú)癥□未確診，2個(gè)月后復(fù)查共患疾?。ㄗ⒁馊毕荻鄤?dòng)障礙、抽動(dòng)障礙、癲癇、強(qiáng)迫癥等）□無(wú)□有，請(qǐng)注明確診孤獨(dú)癥兒童干預(yù)康復(fù)建議□家庭干預(yù)□社區(qū)干預(yù)（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）□機(jī)構(gòu)干預(yù)□其他，請(qǐng)具體說(shuō)明