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-37-表5上海市0～6歲兒童心理行為發(fā)育復(fù)篩記錄表（此表一式兩份，一份由復(fù)篩機構(gòu)留存，一份交家長）編號兒童姓名性別出生日期年月日初篩機構(gòu)名稱初篩結(jié)果□預(yù)警征象篩查異常，注明未通過項目□CHAT-23A篩查異常，注明核心項目個不通過；項目個不通過□高危社交警示行為觀察不通過□語言功能障礙或倒退□社會交往能力障礙或倒退病史詢問是否有以下癥狀（可多選）□無□語言障礙□交流障礙□行為刻板□興趣狹隘□其他，注明具體癥狀或問題發(fā)育量表評估兒心量表-II（0～6歲）發(fā)育商總分分其中，大運動得分分，精細動作得分分，適應(yīng)能力得分分語言得分分，社會行為得分分測評結(jié)果□未見明顯異?！蹩梢桑ㄔu估得分70～79分）□發(fā)育偏離□發(fā)育障礙其他等同的發(fā)育量表（0～6歲）（量表名稱：）量表評分分測評結(jié)果□未見明顯異?！蹩梢伞醢l(fā)育異常孤獨癥篩查量表評估CHAT-23B篩查量表（18～24月齡）個項目不通過測評結(jié)果□未見明顯異?！醮嬖诠陋毎Y風(fēng)險孤獨癥行為評定量表（ABC）（24月齡以上）總分分其中，感覺得分分，社會交往得分分，軀體運動得分分，語言得分分，生活自理得分分測評結(jié)果□未見明顯異?！醮嬖诳梢晒陋毎Y癥狀復(fù)篩結(jié)果□未見明顯異?！蹩梢?，3個月內(nèi)復(fù)查□異常（病史詢問存在疑似孤獨癥癥狀或發(fā)育量表評估不通過或孤獨癥篩查量表評估不通過）轉(zhuǎn)診建議□不轉(zhuǎn)診□轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)至進一步診斷，同時進行健康宣教醫(yī)生簽字填寫日期年月日醫(yī)療機構(gòu)表6上海市0～6歲兒童心理行為發(fā)育異常診斷記錄表（此表一式兩份，一份由ASD診斷機構(gòu)留存，一份交家長）編號兒童姓名性別出生日期年月日病史詢問（包括兒童生長發(fā)育史、現(xiàn)病史、既往史、父母孕育史、家族史等）行為觀察（以對兒童的行為觀察為主，重點觀察兒童社會交往、語言和非語言交流）體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查量表評估CARS量表□＜30分（非孤獨癥）□≥30分（孤獨癥）其他量表輔助檢查診斷結(jié)果□排除孤獨癥□確診孤獨癥□未確診，2個月后復(fù)查共患疾?。ㄗ⒁馊毕荻鄤诱系K、抽動障礙、癲癇、強迫癥等）□無□有，請注明確診孤獨癥兒童干預(yù)康復(fù)建議□家庭干預(yù)□社區(qū)干預(yù)（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)）□機構(gòu)干預(yù)□其他，請具體說明

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