青光眼的診療（眼耳鼻咽喉科學）

一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要危險因素。青光眼定義眼壓---眼球內(nèi)容物對眼球壁的壓力。

眼壓影響因素：房水生成率房水排出率

上鞏膜靜脈壓動態(tài)平衡，維持眼內(nèi)壓眼壓與青光眼正常眼壓范圍10~21mmHg雙眼眼壓差異≤5mmHg24小時眼壓波動≤8mmHg1、原發(fā)性青光眼2、繼發(fā)性青光眼3、先天性青光眼閉角型開角型急性閉角型青光眼慢性閉角型青光眼青光眼分類眼壓視野房角視盤Schiotz眼壓計非接觸式眼壓計Glodman眼壓計：準確性最好鑒別閉角型、開角型青光眼的主要依據(jù)青光眼的臨床檢查Shaffer房角分級：以角膜后表面和虹膜表面所形成的夾角寬度作為分級標準。減少和停止視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的非生理性喪失，減輕視神經(jīng)損害的進一步發(fā)展。

阻止視野丟失

保持視功能青光眼治療目的12改善視神經(jīng)血液供應(yīng)控制節(jié)細胞凋亡保護視神經(jīng)治療降低眼壓青光眼治療藥物（第一道防線）激光手術(shù)原發(fā)性青光眼

遺傳傾向雙側(cè)眼病，可先后發(fā)病

分類：原發(fā)性閉角型青光眼原發(fā)性開角型青光眼（一）原發(fā)性急性閉角型青光眼因前房角急性閉塞導(dǎo)致房水排出障礙，引起眼壓急劇升高并伴有相應(yīng)癥狀和眼前段組織改變?yōu)樘卣鞯难鄄?。一、原發(fā)性閉角型青光眼

40歲以上女性多見，男女比1:2雙眼先后發(fā)病【病因】⑴解剖因素

眼軸較短角膜較小房角較窄晶體較厚且位置靠前⑵誘因情緒波動過度疲勞暗室停留過久長時間閱讀使用散瞳劑

虹膜與晶體前表面接觸緊密，房水越過瞳孔時阻力增加，后房壓力高于前房，周邊部虹膜被推擠向前膨隆，房角狹窄甚至關(guān)閉，房水排出受阻，眼壓急劇升高?！九R床表現(xiàn)及分期】

分期

-臨床前期

-先兆期

-急性發(fā)作期

-間歇期

-慢性期

-絕對期1.臨床前期①一眼急閉急性發(fā)作，另一眼②有青光眼家族史，雖無自覺癥狀，但有解剖特點（前房淺、房角窄等），激發(fā)試驗陽性。

一過性或反復(fù)小發(fā)作，休息后可自行緩解發(fā)作時有癥狀（霧視虹視，眼眶額部輕脹痛）無明顯充血角膜輕度混濁前房淺瞳孔稍散大眼壓多在40mmHg以上房角大范圍關(guān)閉2.先兆期癥狀體征視力驟降眼痛頭痛虹視霧視惡心嘔吐睫狀充血或混合充血角膜霧狀混濁，角膜后KP前房極淺，周邊前房消失瞳孔中度散大，對光反射遲鈍或消失眼壓﹥50mmHg（眼球堅硬如石）房角關(guān)閉3.急性發(fā)作期癥狀體征眼前節(jié)永久性損傷角膜后色素沉著

虹膜節(jié)段性萎縮青光眼斑青光眼急性發(fā)作后三聯(lián)征經(jīng)治療后緩解或自行緩解房角重新開放或大部分開放小梁網(wǎng)未遭受嚴重損害不用藥或單用縮瞳劑眼壓維持正常4.緩解期（間歇期）房角廣泛粘連（>180°）小梁網(wǎng)功能嚴重受損眼壓中度升高，單用縮瞳劑不能控制眼壓青光眼性視盤凹陷青光眼視野缺損5.慢性期視力永久喪失眼壓持續(xù)升高癥狀輕重不一6.絕對期【診斷與鑒別診斷】⑴診斷

①解剖特征

②眼壓升高

③房角關(guān)閉

④對側(cè)眼具有同樣的解剖結(jié)構(gòu)

⑤急性高眼壓造成的眼部損害

⑥既往小發(fā)作史急性結(jié)膜炎急性虹睫炎胃腸道疾病腦血管疾病感冒偏頭痛眼科疾病全身疾?、畦b別診斷急性閉角型青光眼急性虹睫炎急性結(jié)膜炎癥狀劇烈眼痛、頭痛、惡心嘔吐輕度眼痛，畏光、流淚異物感，分泌物（+）視力高度減退不同程度減退不變充血混合充血睫狀或混合充血結(jié)膜充血角膜霧狀水腫KP（+），色素性透明KP（+），灰白色多見透明瞳孔散大、垂直橢圓形縮小、不規(guī)則正常眼壓明顯升高多數(shù)正常正常前房淺、房水輕度混濁正?；驕\、房水混濁正常

4.治療治療原則：先用藥物綜合治療迅速降低眼壓，待眼壓下降后及時手術(shù)?？s小瞳孔

【急閉治療】藥物聯(lián)合降眼壓

手術(shù)治療

輔助治療

⑴縮小瞳孔

毛果蕓香堿滴眼液（閉角型青光眼一線藥）降眼壓機制：重新開放房角，減少房水外流阻力用法：5分鐘一次，待瞳孔縮小或眼壓下降后4次/天。⑵藥物聯(lián)合降眼壓治療①β-腎上腺能受體阻滯劑噻嗎洛爾滴眼液、卡替洛爾滴眼液降眼壓機制：抑制房水生成用法：1-2次/天②碳酸酐酶抑制劑降眼壓機制：抑制房水生成用法：醋甲唑胺25-50mg，1-2次/天布林佐胺滴眼液1-2次/天③高滲脫水劑降眼壓機制：使玻璃體的水分進入血液，減少眼內(nèi)容量用法：20%甘露醇注射液1～2g/（kg.d）

異山梨醇

40～50mltid解除瞳孔阻滯：周邊虹膜切除術(shù)或激光周邊虹膜切除術(shù)濾過性手術(shù)：小梁切除術(shù)（最常用）減少房水生成的手術(shù)：睫狀體冷凝術(shù)、透熱術(shù)⑶手術(shù)治療⑷輔助治療①視神經(jīng)保護治療：神經(jīng)營養(yǎng)因子、中成藥、抗氧化劑②鎮(zhèn)靜止嘔安眠③糖皮質(zhì)激素滴眼液毛果蕓香堿滴眼液縮小瞳孔01020304噻嗎洛爾滴眼液醋甲唑胺布林佐胺滴眼液甘露醇注射液藥物聯(lián)合降眼壓手術(shù)治療視神經(jīng)保護治療糖皮質(zhì)激素滴眼液鎮(zhèn)靜止嘔安眠輔助治療【急閉治療】周邊虹膜切除術(shù)激光周邊虹膜切開術(shù)小梁切除術(shù)（二）原發(fā)性慢性閉角型青光眼由于周邊虹膜與小梁網(wǎng)逐漸發(fā)生粘連，小梁網(wǎng)功能逐步受損，房水外流受阻，眼壓逐漸升高，最終導(dǎo)致視神經(jīng)損害和視野缺損為代表的一類青光眼。1.臨床表現(xiàn)

癥狀：無眼紅眼痛頭痛，發(fā)作性虹視霧視、輕微眼脹及鼻根部酸脹體征：前房淺，房角狹窄、部分或大部分關(guān)閉

瞳孔輕度散大，對光反射正?；蜻t鈍，眼壓中度升高青光眼性視盤凹陷青光眼視野缺損2.診斷①周邊前房淺，中央前房略淺或接近正常②房角中度狹窄，伴虹膜周邊前粘連③眼壓中度升高④典型的青光眼性視盤凹陷⑤不同程度的青光眼性視野缺損3.鑒別診斷在高眼壓狀態(tài)下，房角開放無粘連為開角型青光眼的主要特征。4.治療

周邊虹膜切除術(shù)或激光周邊虹膜成形術(shù)濾過性手術(shù)

遺傳性和家族性發(fā)病隱匿，進展緩慢，多無明顯癥狀雙眼先后或同時發(fā)病

特點：房角始終開放二、原發(fā)性開角型青光眼（一）病因房水外流受阻于小梁網(wǎng)及Schlemm管系統(tǒng)多無自覺癥狀部分輕微眼脹、霧視虹視早期中心視力不受影響眼前節(jié)：正常眼壓：早期不穩(wěn)定，隨病情發(fā)展逐漸升高。房角：寬角，開放。眼底：青光眼視盤改變（二）臨床表現(xiàn)癥狀體征青光眼視盤改變視盤凹陷進行性擴大和加深視盤上下方局限性盤沿變窄或形成切跡，C/D值增大＞0.6雙眼視盤凹陷不對稱，C/D差值＞0.2視盤或盤周淺表性線狀出血視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損雙眼凹陷不對稱C/D值增大視野：青光眼視野缺損其他：OCT檢查視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度異常

視網(wǎng)膜電圖異常

視覺誘發(fā)電位異常輔助檢查

旁中心暗點

鼻側(cè)階梯

弓形暗點

環(huán)形暗點

向心性視野縮小

管狀視野

顳側(cè)視島青光眼視野缺損視力小偷沉默殺手不知不覺無路可退眼壓升高（三）診斷與鑒別診斷視盤損害

視野缺損

其中兩項為陽性，房角檢查屬開角，診斷即可成立。治療原則：

以藥物治療為主，藥物療效不佳時，手術(shù)治療。

（四）治療降眼壓治療視神經(jīng)保護治療

激光治療手術(shù)治療1.降眼壓治療⑴降眼壓藥物前列腺素衍生物：開角型青光眼一線藥

拉坦前列素滴眼液、曲伏前列素滴眼液

②腎上腺素能受體激動劑：酒石酸溴莫尼定滴眼液

③β腎上腺能受體阻滯劑：噻嗎洛爾滴眼液

④局部碳酸酐酶抑制劑：布林佐胺滴眼液

⑤擬副交感神經(jīng)藥：毛果蕓香堿滴眼液⑵藥物使用原則及注意事項

原則：濃度最低、次數(shù)最少、效果最好

低濃度→高濃度→換用另一種藥物→聯(lián)合用藥。

聯(lián)合用藥：前列腺素衍生物＋β-腎上腺能受體阻滯劑

（拉坦前列素滴眼液+噻嗎心安滴眼液）首選前列腺素衍生物原則：濃度最低

次數(shù)最少

效果最好必要時聯(lián)合用藥降眼壓治療105開角型青光眼治療擴管中成藥神經(jīng)保護劑鈣通道阻滯劑抗氧化劑視神經(jīng)保護治療2氬激光小梁成形術(shù)激光治療3小梁切除術(shù)手術(shù)治療4好發(fā)于青壯年男性多為單眼發(fā)病、反復(fù)發(fā)作。一、青光眼睫狀體炎綜合征【臨床表現(xiàn)】發(fā)病急，自覺癥狀不明顯。角膜后羊脂狀KP，前房深淺正常，房水無混濁，虹膜無粘連，瞳孔正?；蜉p度散大，房角開放，眼壓急性升高?？勺孕芯徑?，預(yù)后較好。長期反復(fù)發(fā)作后，會引起視盤和視野損害?！局委煛拷笛蹓壕植糠晴摅w類抗炎藥局部糖皮質(zhì)激素【病因】炎癥細胞、纖維蛋白性滲出以及組織碎片阻塞小梁網(wǎng)周邊虹膜前粘連或小梁網(wǎng)的炎癥，使房水外流受阻瞳孔閉鎖或瞳孔膜閉阻斷了房水由后房進入前房二、虹膜睫狀體炎所致繼發(fā)性青光眼【治療】按虹膜睫狀體炎治療原則治療

散瞳、糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥降眼壓

噻嗎洛爾滴眼液或布林佐胺滴眼液

必要時全身用藥藥物不能控制眼壓者，炎癥基本控制后手術(shù)。長期局部或全身使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致。臨床表現(xiàn)和開角型青光眼相似。多數(shù)在停用激素后眼壓逐漸恢復(fù)正常。少數(shù)眼壓持續(xù)升高的患者，參照開角型青光眼治療。三、糖皮質(zhì)激素性青光眼

胎兒發(fā)育過程中前房角發(fā)育異常，小梁網(wǎng)-Schlemm管系統(tǒng)不能正常發(fā)揮房水引流功能，導(dǎo)致眼壓升高所致的一類青光眼。

分類：嬰幼兒型青光眼

青少年型青光眼

合并其他眼部或全身發(fā)育異常的先天性青光眼一、嬰幼兒型青光眼先天遺傳性小梁網(wǎng)或前房角發(fā)育不良所致。見于新生兒或嬰幼兒時期。先天性青光眼最常見的類型?！九R床表現(xiàn)】1.癥狀：

畏光

流淚

眼瞼痙攣三大特征性癥狀2.體征：①眼球擴大，軸性近視

②角膜增大，橫徑超過12mm，上皮水腫，后彈力層破裂，Habb條紋

③鞏膜變薄，淺藍色

④前房加深

⑤青光眼性視盤凹陷

⑥眼壓升高

⑦房角異?！?/p>