人造動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的介入治療及護理

人造動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的介入治療及護理維持血透造瘺管的通暢是尿毒癥患者順利行血透的生命線。造瘺管堵塞主要原因為瘺口及靜脈動脈化過程中內(nèi)膜增生，管壁增厚，造成局部管腔狹窄；透析超濾脫水，致低血壓和血液高凝狀態(tài)；局部壓迫過度、血流緩慢；穿刺部位的靜脈炎；尿毒癥患者自身存在凝血纖溶異常[1]，易形成內(nèi)漏血栓。血栓形成和血管狹窄是人造血管內(nèi)瘺失敗的主要原因，在血透患者中發(fā)病率為14%-36%[2].我科采用介入經(jīng)肱動脈順行插管置管溶栓或（和）狹窄處血管球囊成形取得較好的療效，現(xiàn)匯報如下。1材料與方法1.1臨床資料我科自2007年11月至2012年7月間，共收治人工動靜脈瘺血栓形成的患者39人，其中男27例，女12例。年齡36-70歲，平均年齡49歲，腎透析病史2月-6年，平均3.8年。堵塞時間即發(fā)現(xiàn)血栓形成時間3-72h，其中＜6h為4例，6-12h為17例，12-24h為8例，24-48h為6例，＞48h為4例。22例左側(cè)造瘺管堵塞，17例右側(cè)造瘺管堵塞。1.2方法本組39例均采用順行穿刺造瘺側(cè)上肢肱動脈途徑?；颊哐雠P于檢查臺上，患肢掌心向上輕度外展，消毒、鋪巾，選擇患側(cè)肱動脈，局麻后，以seldinger法行順行性穿刺成功后，置入導(dǎo)絲及短鞘管，隨后引入導(dǎo)管至橈動脈遠端，造影證實血栓形成的部位及程度，先后將導(dǎo)絲、導(dǎo)管送至血栓內(nèi)反復(fù)緩慢扭轉(zhuǎn)、抽動，盡可能地松動、機械碎裂血栓，對血管狹窄超過50%的輔以球囊擴張。再于血栓近端注入10萬U尿激酶，留置導(dǎo)管、鞘管，送回病房，采用微量泵以1-2萬U/h維持溶栓，療程1-3天，整個溶栓治療過程輔以低分子肝素抗凝，并監(jiān)測出凝血時間。2、結(jié)果溶栓成功的標準：內(nèi)瘺處聞及強雜音，觸及強震顫，超聲見內(nèi)瘺有連續(xù)的血流通過，溶栓后至少可以完成1次透析，血流量在200ml/min以上。本組39例中，血栓形成時間＜48h為36例，溶通36例（100%），血栓形成時間＞48h為3例，1例部分溶通，出現(xiàn)輕微血管雜音及震顫感，造影復(fù)查造瘺口處狹窄＞60%，輔以球囊擴張后開通。1例溶栓超過48h后出現(xiàn)肌間血腫，后停止溶栓。1例溶栓超過72h，無血管雜音及震顫感，放棄溶栓。溶栓過程中，部分患者局部可有輕度疼痛及前臂腫脹，無癥狀性肺栓塞發(fā)生，未發(fā)生消化道、顱內(nèi)出血，2例拔管后發(fā)生假性動脈瘤。3、護理3.1術(shù)前護理3.1.1心理護理慢性腎衰竭病人長期依靠血液透析維持生命,容易產(chǎn)生各種不良心理,加上透析管堵塞，病人更易產(chǎn)生焦慮、緊張、急躁的情緒，醫(yī)護人員應(yīng)主動熱情地與患者溝通，使病人及家屬更好地配合治療。3.1.2患肢觀察：觸摸肱動脈、橈動脈搏動并標記，內(nèi)漏處震顫情況;觀察患肢運動、皮溫、感覺等，測量上臂臂圍并做好記錄。3.1.3觀察生命體征的變化，控制血壓在正常范圍。做好飲食指導(dǎo)。3.1.4積極術(shù)前準備，完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、血型、出凝血時間、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、B超等；評估患者有無活動性內(nèi)出血、自發(fā)性顱內(nèi)出血、出血性疾病等禁忌證；碘過敏試驗；準備好術(shù)中用藥等。3.2術(shù)中護理患者來到DSA室，對手術(shù)的恐懼，預(yù)后的擔(dān)憂。醫(yī)護人員應(yīng)熱情接待患者，消除患者的恐懼心理，做好安全核對工作，安置體位，心電監(jiān)護，配合醫(yī)生準備術(shù)中用物，遵守?zé)o菌操作原則,做好手術(shù)配合。術(shù)中加強病情觀察，重視病人主訴，注意生命體征的變化，為病人提供安全舒適的護理。3.3術(shù)后護理3.3.1一般護理觀察患者生命體征的變化。術(shù)后平臥位，患肢伸直制動，勿患側(cè)臥位、勿在患側(cè)測血壓，觀察上臂臂圍，做好飲食指導(dǎo)，遵醫(yī)囑用藥，控制入量。觀察尿量、肝腎功能情況。3.3.2導(dǎo)管鞘管留置護理溶栓導(dǎo)管妥善固定，勿折疊，鞘管及導(dǎo)管標記清楚；注意穿刺置管處有無紅腫外滲，血腫的產(chǎn)生，置管處敷料保持清潔，有滲血及時換藥；各項操作嚴格無菌技術(shù)，嚴防感染，正確及時給藥；每30-60分鐘觀察患肢的顏色、溫度、活動情況，觀察橈動脈搏動及內(nèi)漏震顫情況。3.3.3尿激酶溶栓治療護理溶栓前了解患者有無活動性出血，有無溶栓抗凝禁忌癥，溶栓過程中密切觀察患者的生命體征及皮膚粘膜、胃腸道、泌尿系、穿刺點以及顱內(nèi)有無出血現(xiàn)象，動態(tài)監(jiān)測PT+APTT。尿激酶溶解后易失活，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。3.3.4并發(fā)癥的護理出血：術(shù)后嚴密觀察患者有無局部及全身的出血征象，重視患者的不適主訴，觀察有無頭痛、面色蒼白、出冷汗、煩躁等顱內(nèi)及腹腔內(nèi)出血先兆；動態(tài)監(jiān)測凝血功能，為抗凝溶栓治療提供依據(jù)。本組有1例患者在溶栓過程中出現(xiàn)肌間血腫，停止溶栓治療，局部加壓包扎，冰袋冷敷，抬高患肢，無肝素化透析治療，一周后血腫吸收。假性動脈瘤：2例患者，拔導(dǎo)管鞘管后，出現(xiàn)假性動脈瘤，給予絕對臥床，加壓包扎，控制血壓，無肝素化透析治療等，2周后好轉(zhuǎn)。嚴格規(guī)范拔管，拔管前測量血壓，尤其對頑固性腎性高血壓患者，控制血壓在正常范圍；準確壓迫穿刺點，以防移位；嚴格掌握壓迫時間，15-20分鐘；繃帶加壓包扎，以不影響遠端血供為宜，觀察橈動脈搏動，內(nèi)瘺震顫，患肢皮溫、顏色、運動等，嚴防并發(fā)癥發(fā)生。4、小結(jié)總之，介入置管溶栓在維持血透管通暢方面起到較好療效，尤其在血透管血栓形成時間小于48h的患者中，療效肯定，副作用少。因此早期發(fā)現(xiàn)、及早治療是手術(shù)成功的保證。護士應(yīng)教會患者如何及早發(fā)現(xiàn)瘺管的堵塞，每天睡前、醒后、白天都要對瘺管進行判斷,如震顫或雜音減弱或消失，需即刻就醫(yī)，及時處理。同時，做好瘺管的保護也很重要，健側(cè)臥位，衣著寬松舒適;瘺側(cè)肢體不要負重，適當(dāng)功能鍛煉，避免血流減慢后血栓形成；如患者出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、大汗等應(yīng)及時補充液體，加強對瘺管的觀察，防止因脫水引