嚴(yán)重心律失常的急診治療

嚴(yán)重心律失常的急診治療

丹陽(yáng)市人民醫(yī)院邱林林嚴(yán)重心律失常--臨床類(lèi)型快速性心律失常陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速快速心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)

--房顫伴預(yù)激綜合征

室性心動(dòng)過(guò)速

--特發(fā)性室速（IVT）

--長(zhǎng)QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)緩慢性心律失常嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩

竇性靜止/竇房阻滯

II或III度房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重心律失常的

急診處理程序和原則病人的評(píng)價(jià)：血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定有無(wú)嚴(yán)重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致--病史--常規(guī)心電圖--食道心電圖嚴(yán)重心律失常的

急診處理程序和原則若病人情況穩(wěn)定：

房顫/房撲窄QRS心動(dòng)過(guò)速穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速（單形或多形）若病人血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定：一般超過(guò)150次/分心率是癥狀和體征的原因不要過(guò)份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)急診心律失常處理程序嚴(yán)重心律失常的急診處理

--房顫/房撲評(píng)價(jià)病人臨床是否穩(wěn)定心功能是否受損有無(wú)WPW持續(xù)是否＞48小時(shí)治療控制室率轉(zhuǎn)復(fù)抗凝嚴(yán)重心律失常的急診處理

--房顫/房撲：類(lèi)型陣發(fā)性房顫(

Paraxysmal

Af)

指房顫發(fā)作持續(xù)48h之內(nèi)，?？勺詣?dòng)終止。持續(xù)性房顫(PersistentAf)

發(fā)作時(shí)間常>48h并且難以自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)到竇律。永久性房顫(PermanentAf)

指經(jīng)復(fù)律后不能維持竇性心律的房顫，或者病人和醫(yī)生已經(jīng)決定任房顫繼續(xù)存在、且不做進(jìn)一步努力來(lái)恢復(fù)竇律的房顫。嚴(yán)重心律失常的急診處理

--房顫/房撲：要?jiǎng)t陣發(fā)性房顫對(duì)新發(fā)現(xiàn)的或首次發(fā)作的病例，應(yīng)用抗心律失常藥物來(lái)預(yù)防房顫發(fā)作通常并無(wú)必要，除非房顫發(fā)作與低血壓、心肌缺血、或心力衰竭等嚴(yán)重的癥狀相關(guān)。抗凝治療尚不清楚，具體應(yīng)遵循個(gè)體化原則，視其血栓栓塞的固有危險(xiǎn)而定而對(duì)于反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫，心率控制與抗血栓栓塞都是適宜的抗凝嚴(yán)重心律失常的急診處理

--房顫/房撲：要?jiǎng)t持續(xù)性房顫--恢復(fù)竇性心律，并按發(fā)生血栓栓塞危險(xiǎn)程度選用抗凝劑；--應(yīng)當(dāng)接受易于進(jìn)展為永久性房顫的事實(shí)，其治療重點(diǎn)相應(yīng)轉(zhuǎn)為控制心室率與抗血栓形成方面。永久性房顫

--控制心室率和抗血栓栓塞治療十分重要嚴(yán)重心律失常的急診處理

--房顫/房撲：心室率的控制所有房顫的最初治療目標(biāo)，也是永久性房顫始終如一的目標(biāo)之一維持適當(dāng)室率有兩個(gè)目的：

--改善癥狀

--預(yù)防心室功能障礙包括心動(dòng)過(guò)速性心肌病嚴(yán)重心律失常的急診處理

--房顫/房撲控制房顫心室率的藥理學(xué)：一般是先靜脈給藥以迅速控制快速室率，后口服維持，期望達(dá)到持續(xù)性或永久性房顫心室率控制的目標(biāo)：靜止時(shí)心率60-80次/分；輕微活動(dòng)時(shí)心率90-115次/分；動(dòng)態(tài)心電圖：平均心室率≤90次/分；如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間及到達(dá)靶心率時(shí)間、最大心室率較年齡預(yù)計(jì)<20%。嚴(yán)重心律失常的急診處理

--房顫/房撲急診狀況下控制房顫心室率的藥物藥物負(fù)荷劑量起效維持量硫氮卓酮：0.25mg/kgiv

2min2-7min5-15mg/h艾司洛爾：0.5mg/kgiv

美多洛爾：2.5-5mgiv

2min；可重復(fù)3次5min維拉帕米：mg/kgiv

2min3-5min地高辛：0.25mgiv每2h可重復(fù)直至1.5*其它類(lèi)似的

-受體阻滯劑以適當(dāng)劑量也可使用嚴(yán)重心律失常的急診處理

--房顫/房撲嚴(yán)重心律失常的急診處理

--窄QRS心動(dòng)過(guò)速盡量明確診斷--12導(dǎo)心電圖

--臨床資料

--刺激迷走操作可能的類(lèi)型

--異位性房速

--多源性房速

--室上速按室上性心律失常治療嚴(yán)重心律失常的急診處理

--陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心臟正常、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：維拉帕米：5-10mg+5%GS10-20ml10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無(wú)效者10分鐘后可再注射一次，總量不超過(guò)25mg。地爾硫卓：10mg+5%GS10-20ml10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無(wú)效者10分鐘后可再注射一次。三磷酸腺苷（ATP）10-20mg+5%GS2-5ml快速靜注。普羅帕酮：70mg+5%GS20ml，10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無(wú)效者10-15分鐘后可重復(fù)一次，總量不超過(guò)210mg。嚴(yán)重心律失常的急診處理

--陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全：原則上首選直流電復(fù)律或食管心房調(diào)搏。

西地蘭：首劑0.4mg+5%GS20ml緩慢靜注，對(duì)正在服用洋地黃患者首劑減半，無(wú)效者半小時(shí)后重復(fù)一次，總量不超過(guò)1.2mg。-預(yù)激綜合征伴有房顫史者禁用。嚴(yán)重心律失常的急診處理

--陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速伴高血壓、心絞痛、交感神經(jīng)張力亢進(jìn)，首選β-受體阻滯劑：美多洛爾：5mg+5%GS20ml緩慢靜注。艾司洛爾：負(fù)荷量0.3mg/kg，然后按50-200ug/kg/min維持量滴注4分鐘。嚴(yán)重心律失常的急診處理

--寬QRS心動(dòng)過(guò)速?lài)?yán)重心律失常的急診處理

--室性心律失常：分類(lèi)以心臟基礎(chǔ)分類(lèi)不合并器質(zhì)性心臟病合并器質(zhì)性心臟病以預(yù)后分類(lèi)良性：無(wú)器質(zhì)性心臟?。皇倚栽绮蚨剃囀倚孕膭?dòng)過(guò)速潛在惡性：有器質(zhì)性心臟??；室性早搏或無(wú)癥狀的短陣室性心動(dòng)過(guò)速惡性：有器質(zhì)性心臟病；持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)

室性心律失常治療：總則合并器質(zhì)性心臟病、特別是合并缺血和/或心功能不全患者的室性心律失常有預(yù)后意義，應(yīng)作為臨床治療的依據(jù)抗心律失常藥物的應(yīng)用宜針對(duì)直接導(dǎo)致明顯臨床癥狀或血液動(dòng)力學(xué)后果及/或有預(yù)后意義的心律失常穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序嚴(yán)重心律失常的急診處理

--血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速?lài)?yán)重心律失常的急診處理

--多形性室速?lài)?yán)重心律失常的急診處理

--惡性室性心律失常

惡性室性心律失常即致命性心律失常

頻率在230bpm以上的單形性室性心動(dòng)過(guò)速心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或/和心室顫動(dòng)的趨勢(shì)室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰多形性室性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作時(shí)伴暈厥特發(fā)性心室撲動(dòng)或/和心室顫動(dòng)嚴(yán)重心律失常的急診處理

--惡性室性心律失常病因：器質(zhì)性心臟病冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（擴(kuò)張型心肌病，致心律失常性右室心肌病，等），心肌炎，瓣膜病，等無(wú)器質(zhì)性心臟病

LQTS,Brugada綜合癥，特發(fā)性室速，特發(fā)性心室撲動(dòng)或/和心室顫動(dòng)，等

嚴(yán)重心律失常的急診處理

--惡性室性心律失常：治療嚴(yán)重心律失常的急診處理

--長(zhǎng)QT綜合征和尖端扭轉(zhuǎn)型室速臨床特征：心電圖QT間期延長(zhǎng)（QTc>0.45）多型性室性心動(dòng)過(guò)速心臟性暈厥和猝死。先天遺傳性LQTS后天獲得性LQTS嚴(yán)重心律失常的急診處理

--長(zhǎng)QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)室速

獲得性LQTS與尖端扭轉(zhuǎn)室速：病因常由藥物（如Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥）引起電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鎂、低血鈣）各種原因心動(dòng)過(guò)緩也可找不到原因嚴(yán)重心律失常的急診處理

--長(zhǎng)QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)室速獲得性LQTS尖端扭轉(zhuǎn)室速：治療：祛除誘因異丙腎上腺素：可提高心率，至90次/分以上，縮短QT間期。劑量1-10цg/分。合并冠心病者慎用。起搏治療：以90-110次/分的頻率起搏。硫酸鎂：可在上述治療基礎(chǔ)上應(yīng)用硫酸鎂，先予靜脈注射1-2g，再予0.5-1g/小時(shí)維持靜點(diǎn)。直流電復(fù)律：對(duì)部分扭轉(zhuǎn)室速患者室速發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)、心室率快、不能自行終止者應(yīng)選用直流電復(fù)律。關(guān)于急診治療的目標(biāo)治療的目標(biāo)

終止發(fā)作預(yù)防發(fā)作終止發(fā)作要用積極的終止發(fā)作來(lái)?yè)Q取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會(huì)，不能讓發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激急診治療的目標(biāo)--終止發(fā)作急診治療的目標(biāo)--終止發(fā)作反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)可造成心肌損害？

所謂心肌酶的升高（但肌鈣蛋白一般并不升高），實(shí)際是胸大肌等骨骼肌的損傷在需要時(shí)，不要過(guò)多地考慮心肌損傷的問(wèn)題為了減少電轉(zhuǎn)復(fù)對(duì)皮膚的損害，對(duì)需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可使用粘貼式電極如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過(guò)抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)行頻率遞增刺激終止

急診治療的目標(biāo)--預(yù)防發(fā)作CAST研究：結(jié)果CAST研究:啟示評(píng)價(jià)抗心律失常藥物的療效不能單憑其對(duì)心律失常本身的作用，更重要的是其對(duì)心律失常死亡率和總死亡率的影響所有的抗心律失常藥物都有不同程度的致(促)心律失常作用(proarrhythmia)，在室性心律失常病人使用抗心律失常藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證我們對(duì)心肌梗死后的室性早搏或非持續(xù)性室速的治療應(yīng)主要針對(duì)預(yù)防或治療基礎(chǔ)心臟病，而不是單純干預(yù)心律失常各類(lèi)抗心律失常藥物的評(píng)價(jià)

I類(lèi)藥：有致心律失常和負(fù)性肌力作用，對(duì)病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，可能增加心臟病患者的死亡率，因此對(duì)心梗后或嚴(yán)重心衰病人不宜使用；但在無(wú)明顯器質(zhì)心臟病的患者中，仍可選用此類(lèi)藥。

-受體阻滯劑：

可降低心梗后和心衰病人的猝死率，因此常作為此類(lèi)病人的起始治療各類(lèi)抗心律失常藥物的評(píng)價(jià)

嚴(yán)重心律失常的急診處理

--藥物的選擇：利多卡因

傳統(tǒng)以利多卡因?yàn)槭走x醫(yī)生十分熟悉應(yīng)用方法比較簡(jiǎn)單近年來(lái)對(duì)利多卡因的療效提出了質(zhì)疑認(rèn)為在終止心動(dòng)過(guò)速方面療效相對(duì)不好而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)道目前的國(guó)際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降電生理作用多因素作用--III類(lèi)藥物：鉀通道阻滯，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程--鈉通道阻滯(輕度)--鈣通道阻滯(輕度)--非競(jìng)爭(zhēng)性抑制a、b-腎上腺素能受體延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程：主要延長(zhǎng)2相(平臺(tái)期)藥理作用抗心律失常作用減慢竇性心律延長(zhǎng)心肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo)抗心肌缺血作用降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量口服負(fù)性肌力作用輕或無(wú)降低主動(dòng)脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量

禁忌癥病竇綜合癥未安置起搏器者高度傳導(dǎo)障礙未安置起搏器者甲狀腺功能障礙已知碘過(guò)敏與可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用妊娠，除非特殊情況哺乳靜脈用藥用于病情嚴(yán)重并要求快速反應(yīng)或口服不允許的情況下用法要采取負(fù)荷量加維持量的方法負(fù)荷量3-5mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，15-30分鐘后可重復(fù)1.5-3mg/kg維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開(kāi)始，開(kāi)始劑量1.0-1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。靜脈維持最好不超過(guò)4-5天。少數(shù)頑固室速病例可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間治療過(guò)程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負(fù)荷量后將維持量增加注意事項(xiàng)須在監(jiān)護(hù)室進(jìn)行，嚴(yán)密的臨床和心電監(jiān)護(hù)劑量要準(zhǔn)確，盡量用輸液泵注意避免靜脈炎，最好中心靜脈給藥負(fù)荷量靜注的速度不能過(guò)快，否則極易造成低血壓，在10分鐘以上完成，也可30分鐘內(nèi)靜滴每日記錄靜脈、口服、當(dāng)日總藥量和總累計(jì)劑量。靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數(shù)ICD在一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用

（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）ICD在一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用

（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）存在心功能不全，電生理試驗(yàn)誘發(fā)室性心律失常的反復(fù)暈厥患者，不能用其他原因解釋?zhuān)↖Ib，證據(jù)級(jí)別C)不可解釋的暈厥或有不可解釋的猝死家族史，伴有典型或不典型的RBBB和ST抬高(Brugadasyndrome)(IIb，證據(jù)級(jí)別C)晚期器質(zhì)性心臟病的暈厥患者，創(chuàng)傷或無(wú)創(chuàng)檢查不能確定原因(IIb，證據(jù)級(jí)別C)ICD在二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用

（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）非短暫或可逆性原因的室速或室顫引起心臟驟停(I.證據(jù)級(jí)別A)與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的自發(fā)持續(xù)性室速(I.證據(jù)級(jí)別B)暈厥原因不明，電生理試驗(yàn)誘發(fā)與臨床相關(guān)的有血流動(dòng)力學(xué)意義的室速，藥物治療無(wú)效，不可耐受或不優(yōu)先考慮(I.證據(jù)級(jí)別B)無(wú)器質(zhì)性心臟病的自發(fā)持續(xù)室速，不服從其他治療(I.證據(jù)級(jí)別C)嚴(yán)重心律失常的急診處理

--竇性心動(dòng)過(guò)緩：治療HR<40次