心臟病人圍術(shù)期管理的若干問題

北京阜外心血管病醫(yī)院李立環(huán)

麻醉前準備和麻醉前用藥冠心病病人

麻醉前用藥

理想的麻醉前用藥應使病人入室呈嗑睡狀，無焦慮、緊張，表情淡漠，對周圍的一切均漠不關心心率慢于70bpm，血壓較在病房時低5%～10%無胸痛、胸悶等任何心血管方面的主觀癥狀冠心病人

麻醉前用藥處方β—阻滯藥和鈣通道阻滯藥

選擇原則

β—阻滯藥、鈣通道阻滯藥

選擇原則β—阻滯藥和鈣通道阻滯藥

注意事項

冠心病病人一般對β—阻滯藥和鈣通道阻滯藥難受良好心功能低下、心臟擴大、合并室壁瘤、不能難受心率減慢、尤其高度依賴交感張力維持心排血量者，β—阻滯藥和鈣通道阻滯藥可促發(fā)循環(huán)災難充分考慮β1選擇性、內(nèi)源性擬交感活性(ISA)及藥代動力學冠心病人不宜選用具有ISA作用的藥物。而具有ISA作用的β—阻滯藥則對瓣膜性心臟病人有一定益處美托洛爾為脂溶性，個體生物利用度差異顯著?？赏ㄟ^血腦屏障阿替洛爾為水溶性，半衰期長于美托洛爾美托洛爾降壓作用強于阿替洛爾，減慢心率作用弱于阿替洛爾美托洛爾可保護血管內(nèi)皮功能。對梗死心肌有保護作用尼菲地平（nifedipine）雖是抗心絞痛的一線藥物，但不適于單獨作麻醉前用藥。需與β阻滯藥合用地爾硫卓為首選藥物，但應注意個體化瓣膜性心臟病

麻醉前用藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥

原則維持心肌氧的供需平衡避免加重心肌缺血避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素心肌氧耗的影響因素有:心肌收縮力心室壁張力，受其心室收縮壓及舒張末壓的影響心率通常是由于血壓升高和（或）心率增快所致心率增快：－增加心肌氧耗－舒張時間縮短冠脈血流下降－影響心肌血流的自動調(diào)節(jié)

冠心病人的前負荷左心每搏排血量與LVEDV密切相關，但LVEDV增加使LVEDP升高16mmHg以上則明顯增加心肌氧耗心排血量低下的病人應維持較高的LVEDP（14～18mmHg）外，LVEDP不宜超過16mmHg（合并瓣膜病變者除外）冠心病病人的最佳前負荷應為能維持循環(huán)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保證組織臟器灌注的最低前負荷冠心病人的心肌收縮力避免減少心肌氧供Poisseuille公式維持心肌氧的供需平衡應力求做到瓣膜性心臟病

循環(huán)動力學管理的原則

瓣膜狹窄為主要病變的管理原則關鍵是避免心動過速，維持心率在100bpm以內(nèi)必須避免惡化肺循環(huán)高壓的因素，必要時給予前列腺素、硝酸甘油或吸入NO控制肺循環(huán)高壓因肺循環(huán)高壓導致的右心功能衰竭所引起的低血壓，須行強心治療，不宜給予縮血管藥物提升血壓，以免加重肺循環(huán)高壓，惡化右心衰竭主動脈瓣膜狹窄的管理原則

須維持竇性心律左心室肥厚、基礎氧耗增加、冠脈灌注壓降低、收縮期延長、舒張期冠脈灌注時間縮短，心肌氧供受損。麻醉處理類似冠心病瓣膜關閉不全為主要病變的管理原則維持較快的心率，以減少返流，避免心臟舒張期過負荷降低左心后負荷，維持較低的外周阻力，以增加前向血流，減少返流因心功能不全，需強心治療心力衰竭和低心排的治療肥厚性梗阻型心肌病

病理生理心室壁肌和室間隔增厚使左室流出道狹窄，致使左心室排血受阻左室流出道梗阻發(fā)生在收縮期，梗阻的程度變異不定，隨每次心搏而變化增強心肌收縮力，減少心室容量，降低血壓的因素均加重梗阻抑制心肌收縮力，增加前后負荷的因素則減輕梗阻肥厚性梗阻型心肌病

循環(huán)動力學管理原則主動脈瓣病變心律失常循環(huán)動力學（尤其AS）對竇性心律的依賴性強單純主動脈瓣病變?yōu)楦]性心律。房顫可能合并其它心臟病或為終晚期伴有室性早搏，提示心肌缺血高動力性心律失常β—阻滯藥、鈣通道阻滯藥效果良好停機前應盡力恢復竇性心律。結(jié)性心律阿托品、異丙無效，氨茶堿治療病例一病例一治療經(jīng)過嚴防僅治療心電圖而忽略病人及心律失常所引起的問題處理時要考慮麻醉、通氣的影響藥物治療心律失常之前，必需排除這些因素決定治療方案之前，須認識心律失常對血流動力學的影響左室功能失常，難以耐受心率變化，過緩心率減少心排血量。心動過速可適當增加心排量，但心肌氧需的增加卻難以耐受。另心動過速減少心室充盈時間，每搏量降低。須仔細尋找既能維持CO，又不明顯增加心肌氧耗的平衡點心功能差避免過分交感興奮。過分交感興奮明顯加重心肌缺血，易出現(xiàn)惡性心律失常心肌缺血時心房收縮可達每搏量的35％，喪失則心臟失代償，應維持竇性心律

室性心律失常如與心肌缺血有關，應積極進行抗缺血治療，心肌缺血未改善之前，抗心律失常治療難以取得良好效果心臟高動力時心律失常應首先降低心肌氧耗，β阻滯藥或鈣通道阻滯藥即可消除室性期外收縮或短陣室性心動過速緩慢心率時期外收縮可能具有逸搏性質(zhì)，應首先提升心率β阻滯藥、鈣通道阻滯藥

抑制心肌收縮力原則病例二病例二臨床癥狀急性肺水腫，粉紅色泡沫樣痰高氣道壓力心電圖ST段明顯抬高反復惡性心律失常：室速、室顫低血壓(SBP70~75mmHg)治療經(jīng)過

美托洛爾1mg后血壓維持原水平略有上升，室速室顫頻率

，心率減慢約3～4bpm美托洛爾1mg后血壓上升到80~85～90mmHg，室速室顫消失，ST段恢復，循環(huán)穩(wěn)定小量艾司洛爾+尼卡地平持續(xù)靜注，病人恢復心臟復蘇期間的心律失常頑固性室顫：心臟復蘇期體溫34℃，血氣、電介質(zhì)正常、除顫電極板及除顫器工作正常，2－3次除顫不成功常見情況：左室肥厚、心肌保護欠佳、冠心病、主動脈瓣病變、Marfan綜合癥等

心臟復蘇期間頑固性

心律失常處理首先檢查血氣、電介質(zhì)，除顫電極板的大小及接觸、除顫器有無故障重新阻斷升主動脈，灌注溫血心臟停跳液，心電完全靜止后再開放升主動脈灌注壓較低、心臟張力低、室顫波細小，應提升灌注壓，增強心臟張力。室顫波粗大活躍