正性肌力藥物在心力衰竭中的應(yīng)用-課件幻燈

正性肌力藥物在心力衰竭中的應(yīng)用

中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院李曉東1內(nèi)容正性肌力藥的應(yīng)用歷程及地位正性肌力藥的分類及臨床應(yīng)用2175018001850190019502000洋地黃(WilliamWithering,1785)利尿劑,血管擴(kuò)張劑,非洋地黃類正性肌力藥1987ACEinhibitors1995Beta-blockers1999Aldosteroneantagonists2003Angiotensinreceptor(AT-1)antagonistsApproacheswithPrognosticimpactApproacheswithsymptomaticimpactonly3正性肌力藥的應(yīng)用歷程4

DIG（DigitalisInvestigationGroup）本實(shí)驗(yàn)觀察了地高辛對心衰患者存活率的影響，多中心研究，入選7788例心衰患者，其中Ⅰ級（13.7%）、Ⅱ級（53.3%）、Ⅲ級（30.7%）、Ⅳ級（2.2%）.平均EF＜45%在ACEI和利尿劑治療的基礎(chǔ)上隨機(jī)分為對照組和地高辛治療組。平均隨訪37個(gè)月（28-58個(gè)月）結(jié)果總死亡率兩組分別為35.1%和34.8%，（P=0.80）。結(jié)論地高辛不影響心力衰竭患者的總病死率，但能降低總住院率、心力衰竭惡化住院率和死亡或心力衰竭惡化住院的總發(fā)生率

NEnglJMed1997;336:525-5335米力農(nóng)生存率前瞻性隨機(jī)評估試驗(yàn)（PROMISE)為多國家、多中心、隨機(jī)雙盲、安慰劑對照的臨床試驗(yàn)，旨在評估米力農(nóng)長期口服治療對嚴(yán)重心力衰竭患者生存率的影響。對象為心功能Ⅲ級或Ⅳ級至少已經(jīng)持續(xù)3個(gè)月，并已使用地高辛、利尿劑和ACE抑制劑至少4周的心力衰竭患者。共1088個(gè)患者已進(jìn)入試驗(yàn)，隨訪時(shí)間為6.1個(gè)月（1d~20個(gè)月）。NEnglJMed1991;325:1468-14756米力農(nóng)生存率前瞻性隨機(jī)評估試驗(yàn)（PROMISE)主要結(jié)果如下：（1）病死率：米力農(nóng)組為168例，安慰劑組為127例，米力農(nóng)組增加28%（P=0.038）。死于心血管病原因者，米力農(nóng)組為165例，安慰劑組為119例，米力農(nóng)組增加34%（P=0.016）（2）心功能變化：兩組患者在觀察期間，心功能級別改善或惡化的例數(shù)無差別。米力農(nóng)組需再次入院治療的患者數(shù)顯著多于安慰劑組（44%對39%，P=0.041）

結(jié)果表明，嚴(yán)重心力衰竭患者在標(biāo)準(zhǔn)療法即地高辛、利尿劑和ACE抑制劑三聯(lián)治療的基礎(chǔ)上加用米力農(nóng)，會增加病死率和病殘率。NEnglJMed1991;325:1468-14757這個(gè)轉(zhuǎn)變即從短期的血液動力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長期的修復(fù)性的策略目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)心力衰竭的治療目標(biāo)不僅僅是改善癥狀，提高生活質(zhì)量更重要的是針對心肌重塑的機(jī)制，防止和延緩心肌重塑的發(fā)展，從而降低心力衰竭的死亡率和住院率。8?地高辛已不屬于常規(guī)用藥,應(yīng)用的目的是改善癥狀?患者應(yīng)首先應(yīng)用能降低死亡和住院危險(xiǎn)的藥物如ACE抑制劑和β-受體阻滯劑?如患者已在應(yīng)用地高辛者，也不必停用，而應(yīng)立即加用ACE抑制劑和β-受體阻滯劑?由于地高辛不能降低病死率，因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用，不推薦應(yīng)用于NYHA心功能Ⅰ級患者?2005ACC/AHA從I類到IIa類推薦

洋地黃類2005ACC/AHA用于選擇性病人的IIa類推薦的藥9?

慢性心衰患者長期,間歇靜脈滴注cAMP依賴性正性肌力藥未證實(shí)有效、不推薦應(yīng)用的藥物--2005ACC/AHA急性心衰時(shí)有外周低灌注的表現(xiàn)(低血壓,腎功能減退)伴或不伴充血或肺水腫(在利尿劑和血管擴(kuò)張劑劑量合理時(shí)無效)的病人,可以用正性肌力藥,

IIa類推薦ESC急性心衰診斷和治療指南

10正性肌力藥物分類分為兩大類，洋地黃類，非洋地黃類。

①β受體激動劑；②磷酸二酯酶抑制劑。

③鈣增敏劑11

洋地黃制劑在心衰中的作用

與其它正性肌力藥物不同，洋地黃類藥物的作用不依賴于細(xì)胞內(nèi)CAMP水平升高抑制心肌細(xì)胞膜鈉Na+-K+-ATP酶活性降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性惟一長期治療不增加死亡率的正性肌力藥物12洋地黃在心力衰竭時(shí)的應(yīng)用要點(diǎn)：

地高辛應(yīng)用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況，應(yīng)與利尿劑、ACE抑制劑和

-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房顫動患者。地高辛沒有明顯的降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用。不推薦應(yīng)用于NYHA心功能I級患者。13洋地黃在心力衰竭時(shí)的應(yīng)用要點(diǎn)：地高辛常用劑量0.125mg-0.25mg/d。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg，1日1次或隔日1次。雖然有學(xué)者主張應(yīng)用地高辛血清濃度測定指導(dǎo)選擇地高辛的合適劑量，但尚無證據(jù)支持這一觀點(diǎn)。與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量時(shí)，但大劑量對治療心力衰竭并不需要。長期應(yīng)用地高辛，劑量在一般認(rèn)可的治療范圍內(nèi)，是否會產(chǎn)生不良的心血管作用，目前還不清楚。14根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)劑量

當(dāng)CLcr≥90ml/min，地高辛可用0.25mg/d；

CLcr在60～89ml/min，地高辛用0.125mg/d，CLcr在30～59ml/min，地高辛用0.125mg/隔天，

當(dāng)CLcr≤29ml/min，不能應(yīng)用地高辛。

簡易評價(jià)肌酐清除率（CLcr）:即Crockroft和Gault公式：

CLcr=[（140-年齡）+體重（kg）]÷[72×肌酐（mg/L）]。

15β受體激動劑1617181920212223二.磷酸二酯酶抑制劑(PDEI)24氨力農(nóng)氨力農(nóng)具有正性肌力和直接擴(kuò)血管作用。可使心臟指數(shù)增加,左室舒張末壓下降,肺毛細(xì)血管楔嵌壓下降,心輸出量增加,腎血流量增加,改善腎功能,有利尿、消腫作用。靜注后2min起效,10min內(nèi)達(dá)高峰,半衰期4-6min靜注0.75mg/kg,每日1-2次靜滴初始給0.75mg/kg靜注，(不超過50mg)再以5～10μg/(kg·min)維持滴注2526

米力農(nóng)米力農(nóng)藥理作用與氨力農(nóng)相同,但其正性肌力作用是氨力農(nóng)的20倍,可使左室舒張末壓下降,心臟指數(shù)增加,肺毛細(xì)血管楔嵌壓下降,右房壓下降,外周血管阻力下降。無藥物性血小板減少癥發(fā)生。用法:短期靜注首劑25μg/kg,10-20分鐘內(nèi)注射完,而后以0.375～0.75μg//(kg·min)速度靜脈滴注。 一般用藥為48～72h2728

鈣增敏劑

左西孟旦（levosimendan）它不是通過增加心肌細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度，而是通過增加細(xì)胞收縮蛋白對Ca+敏感度來增加心肌細(xì)胞的收縮力。

在改善心臟泵功能時(shí)，并不增加心率，能有效緩解癥狀，改善預(yù)后。29左西孟旦抗心力衰竭作用機(jī)制左西孟旦抗心力衰竭作用機(jī)制有三點(diǎn)，即：

①鈣離子敏感作用，可直接與肌鈣蛋白相結(jié)合，使鈣離子誘導(dǎo)的心肌收縮所必需的心肌纖維蛋白的空間構(gòu)型得以穩(wěn)定，從而使心肌收縮力增加；

②磷酸二酯酶抑