心肌梗死的新定義-教學(xué)課件幻燈

心肌梗死的新定義

ESC/ACCF/AHA/WHF專家共識(shí)文件天津市第一中心醫(yī)院盧成志

背景心肌梗死的定義急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上存在心肌缺血并有心肌壞死的證據(jù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用心肌梗死這一用語(yǔ)，出現(xiàn)下列任何一項(xiàng)均可診斷心肌梗死(1)心臟生化標(biāo)志物+①心肌缺血癥狀；②心電圖改變；③心肌的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。(2)突發(fā)意外的心源性死亡。(3)PCI相關(guān)的心肌梗死。(4)CABG相關(guān)的心肌梗死。(5)急性心肌梗死的病理學(xué)證據(jù)。(1)至少有1項(xiàng)心臟生化標(biāo)志物（優(yōu)選肌鈣蛋白）升高和/或降低超過(guò)99％正常值上限，同時(shí)至少有下列一項(xiàng)改變：①心肌缺血癥狀；②心電圖改變提示新發(fā)生的心肌缺血（新出現(xiàn)ST-T改變或新出現(xiàn)LBBB）；③心電圖出現(xiàn)病理性Q波；④新出現(xiàn)存活心肌丟失或新出現(xiàn)的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。(2)突發(fā)意外的心源性死亡，包括心臟停搏，通常有提示心肌缺血的癥狀，并伴隨新出現(xiàn)的ST段抬高，或新出現(xiàn)的LBBB，和/或冠脈造影和/或尸檢發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)存在新鮮血栓患者在血樣采集前或血清心肌生化標(biāo)志物升高前死亡。(5)有急性心肌梗死的病理學(xué)證據(jù)。既往心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列任何一項(xiàng)即可診斷為既往心肌梗死(1)新出現(xiàn)的病理性Q波，有或無(wú)臨床癥狀(2)存在局部心肌丟失的影像學(xué)證據(jù)(室壁變薄和喪失收縮功能，缺乏非缺血性病因)。(3)心肌梗死組織已經(jīng)愈合或正在愈合的病理學(xué)證據(jù)。引言冠狀動(dòng)脈硬化是一種慢性疾病，分為穩(wěn)定期和不穩(wěn)定期。在不穩(wěn)定期血管壁炎癥反應(yīng)激活，可發(fā)展為心肌梗死。在一生慢性疾病過(guò)程中，心肌梗死可能是一個(gè)輕微事件，發(fā)生而不易察覺，也可能是嚴(yán)重災(zāi)難性事件，導(dǎo)致猝死和嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙。心肌梗死進(jìn)一步定義涉及到心肌細(xì)胞喪失(梗死范圍)、導(dǎo)致梗死的背景(自發(fā)性還是在冠狀動(dòng)脈診斷性或治療性操作中發(fā)生)、以及與觀察時(shí)間相關(guān)性(進(jìn)展性、正在愈合或已經(jīng)愈合的心肌梗死)的心肌梗死時(shí)間的確定。缺血的臨床特征病理學(xué)心肌梗死的臨床分類缺血的臨床特征病理學(xué)心肌梗死是由于心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血引起的心肌細(xì)胞死亡。病理學(xué)上，受累范圍內(nèi)所有心肌細(xì)胞發(fā)生完全性壞死至少需要2-4h或更長(zhǎng)時(shí)間，它取決于到心肌缺血區(qū)的側(cè)支循環(huán)、冠狀動(dòng)脈是否持續(xù)性阻塞、心肌細(xì)胞對(duì)缺血的敏感性、心肌缺血預(yù)適應(yīng)的能力和/或個(gè)體對(duì)心肌氧供和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量的差異根據(jù)范圍大小梗死灶分為：顯微鏡下梗死（局灶性壞死）、小面積梗死（<左心室的10%）、中面積梗死（左心室的10-30%）、大面積梗死（>左心室的30%）。病理學(xué)將心肌梗死分為急性期（以出現(xiàn)多形核白細(xì)胞為其特征）、愈合期、已愈合期。梗死完成愈合的整個(gè)過(guò)程至少需要5-6周。

病理學(xué)分期與臨床和心電圖分期不是等同概念不同類型心肌梗死的臨床分類1型：由于原發(fā)冠脈事件（如斑塊糜爛和/或破裂）導(dǎo)致缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死2型：由于氧需求增加或供給減少（如冠脈痙攣、冠脈栓塞、貧血、心律失常、高或低血壓）導(dǎo)致缺血相關(guān)的心肌梗死3型：突發(fā)意外性心源性死亡（包括心臟停搏）4型：

支架血栓導(dǎo)致的心肌梗死并得到冠脈造影或尸檢證實(shí)5型：CABG相關(guān)的心肌梗死生化標(biāo)志物評(píng)估生化標(biāo)志物評(píng)估血液中敏感和特異的生化標(biāo)志物如肌鈣蛋白和ＣＫ－ＭＢ升高同時(shí)還有臨床急性缺血的背景，即可診斷為心肌梗死。臨床上沒有缺血證據(jù),但血中生化標(biāo)志物升高應(yīng)尋找心肌損害的其他原因,如心肌炎、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、充血性心衰、腎功能衰竭和其他疾?。ㄒ姳恚?。生化標(biāo)志物首選肌鈣蛋白（I或T），特異性約100%，敏感性高，可反映顯微鏡下才可見到的小灶心肌梗死。超過(guò)99%正常參考值上限認(rèn)為是診斷心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。心肌梗死后7-14天肌鈣蛋白水平可持續(xù)升高。如不能檢測(cè)肌鈣蛋白，最好的替代指標(biāo)為CKMB。CKMB升高定義為超過(guò)99%正常參考值上限，設(shè)定為診斷心肌梗死的水平。

沒有明顯的缺血性心臟病患者的肌鈣蛋白升高心臟挫傷或其他外傷,包括外科手術(shù),消融和起搏治療等急性和慢性充血性心力衰竭主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈瓣膜病肥厚型心肌病快速或緩慢型心律失常或心臟傳導(dǎo)阻滯心尖部氣球樣變綜合癥心肌損傷導(dǎo)致橫紋肌溶解

肺栓塞,嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓腎功能衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包括中風(fēng)或蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤(rùn)性疾病(比如淀粉樣變),血色素沉著,結(jié)節(jié)病和硬皮病(比如心肌炎或心內(nèi)膜/心包炎累及心肌藥物中毒或毒素危重病患者,特別是伴有呼吸功能障礙或敗血癥燒傷,特別是影響到＞30%體表面積時(shí)過(guò)度勞累生化標(biāo)志物只反映心肌壞死的存在,不能說(shuō)明壞死的病因,應(yīng)注意排除各種病因.以往根據(jù)CKMB診斷最近研究顯示肌鈣蛋白可顯示更小面積的心肌梗死。初發(fā)心梗懷疑再梗死的患者立即檢測(cè)生化標(biāo)志物，3-9小時(shí)后再檢測(cè)，較第一次升高20%即可診斷再梗死（該數(shù)值也應(yīng)超過(guò)99%正常參考值上限）。再梗死肌鈣蛋白對(duì)短期內(nèi)再梗死有診斷價(jià)值心肌梗死的心電圖診斷1、心肌缺血可能演變成心肌梗死的異常心電圖表現(xiàn)2、既往心肌梗死3、心電圖診斷心肌梗死的影響因素4、再梗死5、冠狀動(dòng)脈重建治療1影響心肌缺血的心電圖改變:冠狀動(dòng)脈的優(yōu)勢(shì)類型、冠狀動(dòng)脈的分布和大小、側(cè)支循環(huán)、病變部位的范圍和冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度。心肌缺血或梗死的心電圖異常改變可表現(xiàn)在PR段、QRS波、ST段或T波上。導(dǎo)致心肌梗死的急性心肌缺血的心電圖評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下：心肌缺血可能演變?yōu)樾募」Ｋ赖漠惓Ｐ碾妶D表現(xiàn)心肌梗死的心電圖表現(xiàn)(無(wú)左心室肥厚和LBBB)ST段抬高兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段抬高:V2—V3導(dǎo)聯(lián),男性≥0.2mV或女性≥0.15mV；和(或)其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1mVST段壓低或T波改變兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)ST段水平或下斜型ST段壓低≥0.05mV;和(或)兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.1mV,既往心肌梗死Q波或QS波通常是既往心肌梗死的特異性心電圖表現(xiàn)，ST偏移或單獨(dú)T波改變不是心肌梗死的特異性改變，但出現(xiàn)Q波的導(dǎo)聯(lián)有上述異常改變時(shí)心肌梗死的可能性會(huì)增加。既往心肌梗死的心電圖改變●V2--V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)≥0.02s的Q波或V2和V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS綜合波●Q波寬度≥0.03s,深度≥0.1mV.或Ⅰ,Ⅱ,avL,avF或V4—V6導(dǎo)聯(lián)任何兩個(gè)相鄰的導(dǎo)聯(lián)組(Ⅰ,avL,V6;V4—V6;Ⅱ,Ⅲ和avF)出現(xiàn)QS綜合波●V1—V2導(dǎo)聯(lián)R波≥0.04s,R/S≥1,伴隨正向T波,無(wú)傳導(dǎo)障礙心電圖診斷心肌梗死的影響因素正常時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波。如果額面電軸介于0-30°之間，則III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬度﹤0.03s，深度小于1/4R波的Q波。如果額面電軸介于60-90°之間，則avL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波也屬正常。預(yù)激綜合征、梗阻性或擴(kuò)張性心肌病、LBBB、RBBB、左前分支傳導(dǎo)阻滯、左和右室肥厚、心肌炎、急性肺源性心臟病或高鉀血癥可能與無(wú)心肌梗死時(shí)出現(xiàn)Q/QS波有關(guān)。其他酷似心肌缺血或心肌梗死的心電圖異常表現(xiàn)如下：心肌梗死心電圖診斷中的常見誤區(qū)假陽(yáng)性過(guò)早復(fù)極LBBBBrugada綜合癥心包/心肌炎肺栓塞蛛網(wǎng)膜下腔出血代謝紊亂(如高鉀血癥)

J點(diǎn)偏移,不能正確認(rèn)識(shí)正常的ST段界限導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)位或應(yīng)用改良的Mason-Likar連接方法膽囊炎假陰性心電圖表現(xiàn)為病理性Q波的既往心肌梗死和(或)持續(xù)性ST段高起搏節(jié)律LBBB再梗死至少兩個(gè)以上心電圖導(dǎo)聯(lián)上，ST段抬高程度較小的患者出現(xiàn)ST段再次抬高≥0.1mv或新出現(xiàn)病理性Q波，特別是同時(shí)出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間≥20min的心肌缺血的臨床癥狀，應(yīng)考慮再梗死。超聲心動(dòng)圖評(píng)估心肌厚度、肥厚和靜息時(shí)的心臟運(yùn)動(dòng)情況.最大優(yōu)點(diǎn)是可“直視”心腔和室壁形態(tài)或功能改變，確定非缺血原因。厚度大于20%才顯示。核素成像可直接顯示存活心肌。包括鉈-201、鍀99等,大于10g心肌組織壞死才可診斷.磁共振成像理論上對(duì)可疑心肌梗死診斷的評(píng)估能力與超聲心動(dòng)圖類似。X線CT可用于可疑栓塞、主動(dòng)脈夾層和臨床特征擬診急性心肌梗死者在心肌梗死急性期的應(yīng)用超聲心動(dòng)可用于評(píng)價(jià)非缺血病因?qū)е碌男赝椿虮O(jiān)測(cè)急性心梗并發(fā)癥在心肌梗死愈合期的應(yīng)用有助于分析左室功能，評(píng)估心肌缺血和心肌存活。與血管重建治療相關(guān)的心肌梗死PCI后心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)CABG后心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)CABG后生化標(biāo)志物升高提示心肌細(xì)胞壞死，且其升高程度可能與不良預(yù)后相關(guān)。CABG后CKMB超過(guò)正常值5倍以上提示預(yù)后不良。本共識(shí)建議:CABG后前72h生化標(biāo)志物超過(guò)99%對(duì)照參考值5倍以上時(shí)，同時(shí)還有新出現(xiàn)的病理性Q波或新出現(xiàn)的LBBB或血管造影顯示橋血管或自體冠脈阻塞或影像學(xué)檢查顯示有新的存活心肌丟失，則應(yīng)診斷為CABG相關(guān)心肌梗死。臨床觀察中心肌梗死的定義心肌梗死的定義對(duì)于該領(lǐng)域?qū)?lái)的臨床研究有重大意義，臨床試驗(yàn)中心肌梗死即可是一項(xiàng)入選標(biāo)準(zhǔn)也可以是一個(gè)終點(diǎn)指標(biāo)，新近的觀察應(yīng)用了不同的心肌梗死的定義，因此影響了對(duì)這些試驗(yàn)進(jìn)行比較和普遍應(yīng)用。本共識(shí)提倡對(duì)每一種診斷1型和2型心肌梗死的生化標(biāo)志物采用同樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同樣，4a型和5型心肌梗死時(shí)升高的診斷標(biāo)準(zhǔn)也分別為3