學(xué)生心理健康檔案

學(xué)生心理健康檔案合同編號：__________甲方（心理咨詢師）：姓名：________________性別：________________身份證號：________________職業(yè)：心理咨詢師執(zhí)業(yè)機構(gòu)：________________乙方（學(xué)生）：姓名：________________性別：________________年齡：________________身份證號：________________家庭住址：________________學(xué)校：________________監(jiān)護人：________________聯(lián)系電話：________________鑒于甲方為專業(yè)心理咨詢師，乙方為學(xué)生，甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠信的原則，就甲方為乙方提供心理健康檔案服務(wù)事宜，達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容1.甲方應(yīng)對乙方的心理健康狀況進行評估，并建立心理健康檔案。2.甲方應(yīng)根據(jù)乙方的需求，提供心理咨詢、心理治療等服務(wù)。3.甲方應(yīng)保證服務(wù)過程中的隱私性和保密性，不得泄露乙方個人信息。4.甲方應(yīng)在服務(wù)期間內(nèi)，持續(xù)關(guān)注乙方的心理健康狀況，并提供必要的跟進服務(wù)。二、服務(wù)時間1.本協(xié)議有效期限為____年，自雙方簽字之日起生效。2.有效期內(nèi)，甲方應(yīng)按照約定的時間節(jié)點，完成心理健康檔案的建立及更新。3.有效期內(nèi)，甲方應(yīng)保證每周為乙方提供一次心理咨詢服務(wù)，每次時長為____小時。三、服務(wù)費用1.甲方提供心理健康檔案服務(wù)，乙方向甲方支付服務(wù)費用，費用為人民幣____元。2.乙方支付服務(wù)費用后，甲方應(yīng)及時為乙方提供約定的服務(wù)。3.有效期內(nèi)，如乙方需額外增加心理咨詢服務(wù)次數(shù)，雙方可協(xié)商確定額外費用的標(biāo)準(zhǔn)。四、保密條款1.甲方應(yīng)對乙方在咨詢過程中提供的個人信息、家庭狀況、病歷等資料予以保密。2.未經(jīng)乙方同意，甲方不得向任何第三方透露乙方的個人信息及咨詢內(nèi)容。3.本保密條款在協(xié)議有效期內(nèi)及協(xié)議終止后均有效。五、違約責(zé)任1.甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格按照本協(xié)議約定履行各自的權(quán)利義務(wù)。2.如甲方未按照約定提供服務(wù)，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。3.如乙方未按照約定支付服務(wù)費用，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.如雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生糾紛，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（心理咨詢師）：簽字：________________日期：________________乙方（學(xué)生）：簽字：________________日期：________________一、附件列表：1.甲方執(zhí)業(yè)資格證明2.乙方身份證復(fù)印件3.乙方監(jiān)護人同意書4.心理健康評估報告5.心理咨詢服務(wù)記錄6.保密協(xié)議7.付款憑證二、違約行為及認定：1.甲方未按照約定時間提供服務(wù)，或服務(wù)內(nèi)容不符合約定的，構(gòu)成違約。2.乙方未按照約定支付服務(wù)費用的，構(gòu)成違約。3.甲方泄露乙方個人信息或咨詢內(nèi)容的，構(gòu)成違約。4.乙方在未經(jīng)甲方同意的情況下，向第三方透露乙方個人信息或咨詢內(nèi)容的，構(gòu)成違約。三、法律名詞及解釋：1.心理咨詢師：指具有心理學(xué)專業(yè)知識，通過心理咨詢技能培訓(xùn)，取得心理咨詢師資格證書，從事心理咨詢工作的專業(yè)人員。2.心理健康檔案：記錄個人心理健康狀況、評估結(jié)果、心理咨詢服務(wù)過程等信息的檔案。3.保密條款：指甲方對乙方在咨詢過程中提供的個人信息、家庭狀況、病歷等資料予以保密的條款。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方未能按約定提供服務(wù)：乙方應(yīng)及時與甲方溝通，要求甲方在合理時間內(nèi)履行合同義務(wù)。如甲方仍不履行，乙方有權(quán)要求解除合同，并追究甲方違約責(zé)任。2.乙方未能按約定支付服務(wù)費用：甲方有權(quán)拒絕提供服務(wù)，并要求乙方支付費用。如乙方仍不支付，甲方有權(quán)解除合同，并追究乙方違約責(zé)任。3.泄露個人信息或咨詢內(nèi)容：乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任，并要求甲方賠償因此造成的一切損失。如情節(jié)嚴(yán)重，乙方有權(quán)解除合同，并追究甲方法律責(zé)任。五、所有應(yīng)用場景：1.學(xué)生心理健康教育機構(gòu)與專業(yè)心理咨詢師之間的合作。2.學(xué)校為學(xué)生提供心理健康服務(wù)，與專業(yè)心理咨詢師簽訂合作協(xié)議。3.