血漿吸附臨床操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

血漿吸附臨床操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、定義及概述血漿吸附是血液引出后首先進(jìn)入血漿分離器將血液的有形成（血細(xì)胞血小板血漿分開有形成份輸回患者體內(nèi)漿再進(jìn)入吸附器進(jìn)行吸附清除其中某些特定的物質(zhì)吸附后血漿回輸至患者體內(nèi)漿吸附根據(jù)吸附劑的特性主要分為兩大類一類是分子篩吸附利用分子篩原理通過吸附劑攜帶的電荷和孔隙，非特異性地吸附在電荷和分子大小與之相對應(yīng)的物質(zhì)，如活性碳、樹脂、碳化樹脂和陽離子型吸附劑等另一類是免疫吸附利用高度特異性的抗原－抗體反應(yīng)或有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)（配基）結(jié)合在吸附材料（載體）上，用于清除血漿或全血中特定物質(zhì)（配體）的治療方法，如蛋白A吸附、膽紅素吸附等。二、適應(yīng)證和禁忌證（一）適應(yīng)證1、腎臟和風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡和狼瘡性腎炎、抗腎小球基底膜病ner肉芽腫新月體腎炎灶節(jié)段性腎小球硬化血性尿毒癥綜合征疫性肝病蛋白腎病球蛋白血癥風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎克隆丙種球蛋白血癥、抗磷脂抗體綜合征等。2、神經(jīng)系統(tǒng)疾病 重癥肌無力、Guillinar綜合征等。3、血液系統(tǒng)疾病 特發(fā)性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜、血友病等。4、血脂代謝紊亂 嚴(yán)重的家族性高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥等。5、肝衰竭 重癥肝炎、嚴(yán)重肝衰竭尤其是合并高膽紅素血癥患者等。6、器官移植排斥 腎移植和肝移植排斥反應(yīng)、群體反應(yīng)抗體（RA）升高、移植后超敏反應(yīng)等。7、重癥藥物或毒物的中毒 化學(xué)藥物或毒物物毒素于高脂溶性而且易與蛋白結(jié)合的藥物或毒物可選擇血漿灌注吸附與血液透析聯(lián)合治療效果更佳。8、其它疾病 擴(kuò)張性心肌病、β2微球蛋白相關(guān)淀粉樣變、銀屑病、甲狀PAGEPAGE129腺機(jī)能亢進(jìn)等。（二）禁忌證無絕對禁忌證，相對禁忌證包括：1、對血漿分離器、吸附器的膜或管道有過敏史。2、嚴(yán)重活動性出血或DC，藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭。3、非穩(wěn)定期的心、腦梗死，顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴有腦疝。4、存在精神障礙而不能很好配合治療者。三、操作流程由于血漿吸附療法存在不同的吸附劑類型和不同的治療模式操作程序也有不同應(yīng)參照不同治療方法同吸附柱及不同的機(jī)器設(shè)備的相關(guān)說明書進(jìn)行。主要程序如下：1、治療前評估（1）醫(yī)院資質(zhì) 建議在三級甲等醫(yī)院的血液凈化中心進(jìn)行。（2）術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)出凝血指標(biāo)清白蛋白血清球蛋白電解質(zhì)（鈉、鉀、氯、鈣、磷肝功能、腎功能，及與原發(fā)病相關(guān)的特異性指標(biāo)等。（3）由有資質(zhì)的腎臟?？漆t(yī)師綜合評估患者適應(yīng)證和禁忌證定患者是否應(yīng)進(jìn)行血漿吸附及選用何種吸附器。（4）向家屬及或患者交代病情，簽署知情同意書。2、建立血管通路 參照血管通路章節(jié)，多采用臨時(shí)血管通路。3、物品準(zhǔn)備及核對 按醫(yī)囑準(zhǔn)備血漿分離器漿成份吸附器用血液吸附管路并核對其型號備生理鹽水萄糖溶液凝劑置含有抗凝劑的生理鹽水準(zhǔn)備體外循環(huán)用的必須物品止血鉗射器套等規(guī)準(zhǔn)備地塞米松、腎上腺素等急救藥品和器材。4、確定治療處方（1）治療劑量 一般單次吸附治療的劑量為2～3倍血漿容量療持續(xù)時(shí)間為2～3小時(shí)為宜。若有必要可更換一只吸附器繼續(xù)吸附，或定時(shí)、定期再進(jìn)行吸附附器的選擇根據(jù)治療目的決（參照附錄體療程可根據(jù)患者致病的抗體、免疫球蛋白G等致病因子水平來評定?；颊叩难獫{容量可以按照下述公式進(jìn)行計(jì)算和估計(jì)：根據(jù)患者的性別、血球壓積和體重可用以下公式計(jì)算血漿容量（1–血細(xì)胞比容）×[b（c×體重）]其中：血漿容量的單位為ml，體重的單位為kg。b值在男性為1530，女性為864；c值男性為41，女性為47.2。（2）抗凝1）治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇 參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。2）抗凝方案①普通肝素 一般首劑量0.5～1.0m/kg，追加劑10～20m/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用；預(yù)期結(jié)束前30分鐘停止追加。實(shí)施前給予4m/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注20分鐘后，再給予生理鹽水500ml沖洗，有助于增強(qiáng)抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。②低分子肝素 一般選擇60～80U/kg，推薦在治療前20～30分鐘靜脈注射，無需追加劑量。同樣肝素生理鹽水預(yù)沖有助于增強(qiáng)抗凝效果（方法同上。③出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，也可在監(jiān)測APT下，給予阿加曲班。3）抗凝治療的監(jiān)測和并發(fā)癥處理 參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)5、操作流程（1）按照設(shè)備出廠說明書準(zhǔn)備并檢查設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況。（2）開機(jī)自檢核對血漿分離器漿成份吸附器管路等型號療方式、機(jī)器、治療方式及各種耗材的產(chǎn)品說明書進(jìn)行安裝連接、預(yù)沖。（3）查對患者姓名，檢查生命體征并記錄。（4）給予患者抗凝劑（5）設(shè)定血漿吸附治療參數(shù)包括血液泵、血漿泵、廢液泵和肝素泵流量、血漿處理目標(biāo)量、溫度，設(shè)定各種報(bào)警參數(shù)。（6）開始連接患者入臨床程序血至管路開始治療切觀察機(jī)器運(yùn)行包括全血流速漿流速動脈壓脈壓跨膜壓變化別是開治療半小時(shí)以內(nèi)的抗凝充分非常重要。（7） 治療開始時(shí)血流量一般從50～80ml/min逐漸增加至100～150ml/in，分離的血漿以25～50ml/min左右的流速流經(jīng)吸附器吸附后回輸血體內(nèi)。（8）密切觀察各種濾器情況漿顏色意有無溶血的發(fā)生有破膜應(yīng)及時(shí)更換相應(yīng)濾器。（9）密切觀察患者生命體征，包括每30分鐘測血壓、心率等。（10到治療量后入回收程序察并記錄患者生命體征情變化、治療參數(shù)及治療經(jīng)過。四、并發(fā)癥及處理（一）低血壓 多由體外循環(huán)引起，對本身存在低血容量的患者，在上機(jī)前酌情補(bǔ)充必要的膠體和晶體溶液。（二）過敏反應(yīng) 治療前各種濾器要充分預(yù)沖，并且預(yù)沖時(shí)注意檢查吸附器療過程中出現(xiàn)上述癥狀時(shí)給予糖皮質(zhì)激素和抗組胺類藥物吸氧等對癥治療，必要時(shí)終止血漿吸附治療，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克時(shí)按過敏性休克處理。（三）溶血 查明原因，并予以糾正，如為濾器破膜，及時(shí)更換。（四）出血 多為抗凝劑過量所致。（五）凝血 包括血漿分離器、血漿吸附器、透析器內(nèi)凝血和留置管凝血，多與術(shù)前肝素使用劑量不足，或患者處于高凝狀態(tài)，或伴有高脂血癥有關(guān)。術(shù)中密切觀察跨膜壓變化調(diào)整肝素追加量跨膜壓短時(shí)間內(nèi)迅速升高可臨時(shí)追加肝素量。若出現(xiàn)濾器破膜，應(yīng)立即更換。（六刺局部血腫胸膜后出血衰竭患者凝血功能差酌情于治療前輸血漿血酶原復(fù)合物等補(bǔ)充凝血因子療中注意肝素用量術(shù)中、術(shù)后要臥床休息，減少穿刺部位的活動，或局部止血。附錄：血漿吸附器及治療方式的選擇一、原則根據(jù)目的清除物質(zhì)的不同，選擇不同的血漿吸附模式和不同的血漿吸附器。二、治療方式1、免疫吸附 免疫吸附療法是通過體外循環(huán)，將分離出的含致病因子的血漿通過以抗原-抗體或某些具有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)作為配基與載體結(jié)合而制成吸附柱利用其特異吸附性能擇性或特異性地清除血液中致病物質(zhì)。（1）免疫吸附類型 包括①抗原抗體結(jié)合型②補(bǔ)體結(jié)合型③c結(jié)合型；④靜電結(jié)合型；⑤疏水結(jié)合型。（2）免疫吸附劑配體 包括蛋白A、特定的抗原（DNA、特定的抗體（抗人DL抗體、抗人gG抗體、C1q、聚賴氨酸、色氨酸、苯丙氨酸等。（3）免疫吸附劑載體 包括瓊脂糖凝膠聚糖氧化硅凝膠乙烯醇珠、樹脂等。2、血漿灌流吸附（分子篩吸附） 血漿灌流是應(yīng)用血漿膜式分離技術(shù)，將血漿從血液中直接分離出來送入血液灌流器中血漿中的各種毒素吸附后再返回體內(nèi)臨床常用的吸附劑有活性炭和樹脂兩種主要用于清除尿毒癥中分子毒素如β2－MG等、藥物中毒和毒物等。3、血漿濾過吸附 配對血漿濾過吸CouplelsmailtationAdsoption，CA）也稱連續(xù)性血漿濾過吸附（Cont