兒科診法維生素D缺乏性佝僂病

第四節(jié)維生素D缺乏性佝僂病一、概述1.概念：維生素D缺乏性佝僂病簡稱佝僂病，是由于兒童體內(nèi)維生素D不足，致使鈣磷代謝失常的一種慢性營養(yǎng)性疾病，以正在生長的骨骺端軟骨板不能正常鈣化，造成骨骺病變?yōu)槠涮卣鳌?.發(fā)病特點(diǎn)：（1）季節(jié)：冬春兩季。（2）年齡：3歲以內(nèi)嬰幼兒多見，6～12個(gè)月。（3）人群：北方＞南方；工業(yè)城市＞農(nóng)村；人工喂養(yǎng)＞母乳喂養(yǎng)。（4）預(yù)后：多良好，部分影響生長發(fā)育，或遺留骨骼畸形。3.中西醫(yī)互參：夜驚、汗證、雞胸二、※病因病機(jī)1.胎元失養(yǎng)孕母調(diào)養(yǎng)失宜胎元失養(yǎng)腎氣不足喂養(yǎng)不當(dāng)脾氣虧虛日久累及于腎日照久病體弱脾腎虧虛氣血虧虛脾腎不足2.乳食失調(diào)3.其他因素傷及脾胃脾腎虧虛脾虛氣血生化乏源衛(wèi)氣不固心肝失養(yǎng)腎虛骨髓不充骨骼病變多汗易感冒心神不寧煩躁、夜驚肺脾氣虛脾虛肝旺腎精虧虛病位：脾腎、累及心、肝、肺病機(jī)關(guān)鍵西醫(yī)病因病機(jī)（一）維生素D的來源及代謝※（二）鈣磷代謝的調(diào)節(jié)

※（三）病因※（四）發(fā)病機(jī)制（五）病理（一）維生素D的來源及代謝1.來源內(nèi)源性外源性皮膚（7-脫氫膽固醇）紫外線膽骨化醇（VD3）動(dòng)物（肝、蛋、乳）植物（植物油、蘑菇等）膽骨化醇（VD3）紫外線骨化醇（VD2）無活性2.代謝VD3（VD2）肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)線粒體（25-羥化酶）25-羥膽骨化醇（25-（OH）D3）腎近曲小管上皮線粒體（1-羥化酶）1，25-羥膽骨化醇（1，25-（OH）2D3）高血磷（－）低血磷（＋）高血鈣降鈣素（－）低血鈣甲狀旁腺素（＋）活性（二）鈣磷代謝的調(diào)節(jié)

1.維生素D的調(diào)節(jié)2.甲狀旁腺素的調(diào)節(jié)1.維生素D的功能（1）促進(jìn)小腸粘膜對(duì)鈣、磷的吸收。（2）促進(jìn)腎臟近曲小管對(duì)對(duì)鈣、磷的重吸收。（3）促進(jìn)破骨細(xì)胞分化，舊骨吸收，溶解鈣磷促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖，鈣鹽沉積。2.※甲狀旁腺的功能（1）促進(jìn)小腸鈣磷的吸收。（2）促進(jìn)腎近曲小管對(duì)鈣的重吸收，抑制磷的重吸收。（3）促進(jìn)破骨細(xì)胞形成，使骨質(zhì)溶解脫鈣，抑制成骨細(xì)胞作用血鈣↑，促進(jìn)舊骨破壞，新骨形成。血鈣↑，血磷↓，抑制骨鈣化※（三）病因1.日照不足2.維生素D攝入不足3.生長發(fā)育速度快4.疾病影響（腸、肝、腎）5.藥物影響（苯妥英鈉、苯巴比妥）（四）發(fā)病機(jī)理維生素D缺乏腸道吸收鈣、磷減少血鈣降低甲狀旁腺甲狀旁腺素分泌不足血鈣不能恢復(fù)正常手足搐搦甲狀旁腺素分泌增加腎小管重吸收磷減少低血磷鈣、磷乘積降低骨礦化受阻佝僂病破骨細(xì)胞作用加強(qiáng)骨重吸收增加血鈣正常或偏低（五）病理1.骨的正常生長（1）軟骨成骨（2）膜性成骨2.維生素D缺乏：（1）鈣化帶模糊、消失；（2）未鈣化的骨樣組織堆積于骨骺端。三、臨床診斷（1）有維生素D缺乏史。（2）多見于嬰幼兒，好發(fā)于冬春季。（3）臨床表現(xiàn)（4）理化檢查維生素D缺乏性佝僂病臨床分期：1.初期2.激期3.恢復(fù)期4.后遺癥期1.初期：（1）臨床表現(xiàn)：神經(jīng)興奮性增高，（煩躁、睡眠不安、易驚、夜啼、多汗等癥，并可致枕部脫發(fā)而見枕禿。）（2）理化檢查：血生化改變輕微，骨骼X線攝片可無異常※2.激期：（1）臨床表現(xiàn)：骨骼——①頭部：乒乓球感；方顱、臀形顱；囟門較大且閉合延遲；乳牙萌出遲。②胸部：軟骨串珠狀；肋軟溝；肋下緣外翻；；雞胸；漏斗胸。③四肢：“手鐲”及“腳鐲”；開始行走后，（“O”型）或（“X”型）腿，長骨可發(fā)生青枝骨折。④脊柱：脊柱后凸或側(cè)彎畸形，骨盆畸形肌肉改變——坐、立、行等運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育落后，腹部膨隆如蛙腹。神經(jīng)系統(tǒng)——發(fā)育落后；枕禿O形腿雞胸

漏斗胸

尺橈骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端增寬，邊緣不規(guī)則模糊，呈杯口狀凹陷，骨骺輪廓模糊不清

后遺膝內(nèi)翻，“O”形畸形。

佝僂病。（2）理化檢查：①X線：鈣化帶模糊，干骺端增寬，邊緣呈毛刷狀或杯口狀改變。②血生化檢查：Ⅰ.血鈣、磷明顯降低；鈣磷乘積＜30Ⅱ.堿性磷酸酶明顯增高3.恢復(fù)期：（1）臨床表現(xiàn)：臨床癥狀、體征改善；（2）理化檢查：X線臨時(shí)鈣化帶重現(xiàn)；生化恢復(fù)正常4.后遺癥期：（1）重癥患兒遺留骨骼畸形。（2）理化檢查正常。鑒別診斷1.腦積水：前囟頭顱進(jìn)行性增大，且前囟飽滿緊張，顱縫分離，兩眼下視。2.先天性甲狀腺功能低下：發(fā)育遲緩，智力低下，血T4下降、TSH升高。四、辨證論治（一）辨證要點(diǎn)（臟腑辨證）1.病在脾：除佝僂病一般表現(xiàn)外，面色欠華、納呆、便溏、反復(fù)呼吸道感染。2.病在腎：骨骼改變?yōu)橹?。（二）治療原則總治則：調(diào)補(bǔ)脾腎（三）分證論治1.肺脾氣虛（非特異神經(jīng)精神癥狀+輕度骨骼改）證候常見多汗，煩躁不安、夜驚，發(fā)稀枕禿，囟門遲閉或開大，或形體虛胖，肌肉松軟，納呆，大便不實(shí)，或反復(fù)感冒，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈軟無力。治法健脾益氣，補(bǔ)肺固表方藥人參五味子湯加減。2.脾虛肝旺證候煩躁，夜啼不寧，驚惕不安，甚者抽搐，多汗，發(fā)稀枕禿，囟門遲閉，出牙延遲，坐立行走無力，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)弦。治法健脾助運(yùn)，平肝熄風(fēng)方藥益脾鎮(zhèn)驚散加減。3.腎精虧損（明顯的骨骼改變）證候頭顱方大，肋軟骨溝，肋骨串珠，手鐲、足鐲，甚至雞胸、漏斗胸，龜背，O型或X型腿等，并伴有面白虛煩，多汗，四肢乏力，舌淡苔少，脈細(xì)無力。治法補(bǔ)腎填精，佐以健脾方藥補(bǔ)腎地黃丸加減。

西醫(yī)療法（1）預(yù)防：①維生素D400IU，每日口服；②多曬太陽；③提倡母乳喂養(yǎng)，多食含維生素D及鈣磷豐富食物。④積極防治慢性疾病。（2）治療：輕證：維生素D每日2000～6000IU口服，視臨床和X線骨片改善情況于2～4周后，改為維生素D預(yù)防量。

重癥：肌肉注射維生素D3

30萬IU，同時(shí)加鈣劑一月復(fù)查，痊愈改為口服預(yù)防量。

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