兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識

小朋友肺炎支原體肺炎診治專家共識〔〕解讀

中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組精品PPT重要內(nèi)容1.指南出臺背景4.臨床特點、影像學(xué)變化精品PPT

指南出臺背景1.肺炎支原體〔Mycoplasmapneumoniae,MP〕使小朋友小區(qū)獲得性肺炎〔Community-acqquiredpneumonma.CAP〕的重要病源之一，肺炎支原體肺炎〔Mycoplasmapneumoniaepneumonia,MPP〕占住院小朋友CAP的10%-40%，是兒科醫(yī)師廣泛關(guān)注的臨床問題。精品PPT

指南出臺背景2.什么是小區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎。3.原則MPP的診斷，抗菌藥物的選擇和療程、激素使用等諸多問題亟需原則。精品PPTMP是什么？MP屬于柔膜體綱，支原體屬，革蘭氏染色陰性，難以用光學(xué)顯微鏡觀測，電鏡下觀測由3層膜構(gòu)造構(gòu)成，內(nèi)外層為蛋白質(zhì)及多糖，中層為含膽固醇的脂質(zhì)成分，形態(tài)構(gòu)造不對稱，一端細(xì)胞膜向外延伸形成黏附細(xì)胞器，黏附于呼吸道上皮。精品PPTMP是什么？MP直徑2-5μm，，是最小的原核致病微生物，缺乏細(xì)胞壁，故對作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物固有耐藥。

不一樣抗生素的作用機(jī)制：克制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成〔青霉素類和頭孢菌素類等〕、與細(xì)胞膜互相作用〔多粘菌素、制霉菌素、兩性霉素B等〕、干擾蛋白質(zhì)的合成〔氨基糖苷類、四環(huán)素類和氯霉素等〕、克制核酸的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制克制〔大環(huán)內(nèi)酯類等〕。

精品PPTMP感染致病機(jī)制1.MP侵入呼吸道后，定位于纖毛之間，粘附于上皮細(xì)胞外表，抵御黏膜纖毛的清除和吞噬細(xì)胞的吞噬。2.MP粘附于宿主細(xì)胞后期合成的過氧化氫可引起呼吸道上皮細(xì)胞的氧化應(yīng)激反響，并分泌小區(qū)獲得性肺炎呼吸窘迫綜合征〔CARDS〕毒素對呼吸道上皮導(dǎo)致?lián)p傷。3.MP感染除引起呼吸系統(tǒng)病癥外，同步也能引起其他系統(tǒng)的體現(xiàn)，提醒免疫原因包括固有免疫及適應(yīng)性免疫的多種環(huán)節(jié)在MP感染的致病中起重要作用。精品PPT流行病學(xué)精品PPT臨床體現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：1.發(fā)熱咳嗽為重要體現(xiàn)。中高熱多見，也可無熱。2.病初大多呈刺激性干咳，少數(shù)有黏痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽會逐漸加劇，個別患兒可出現(xiàn)百日咳樣痙咳，病程可持續(xù)2周甚至更長。3.多數(shù)患兒精神狀況良好，而嬰幼兒病癥相對較重，可出現(xiàn)喘息和呼吸困難。4.年長兒肺部濕羅音出現(xiàn)相對較晚，可有肺部實變征。5.可合并胸腔積液和肺不張，也可發(fā)生縱膈積氣和氣胸、壞死性肺炎、呼吸窘迫甚至死亡。

精品PPT精品PPT其他系統(tǒng)體現(xiàn)大概25%的患兒出現(xiàn)包括皮膚、黏膜系統(tǒng)；心血管系統(tǒng)；血液系統(tǒng)；神經(jīng)系統(tǒng)；消化系統(tǒng)等。常發(fā)生于起病2d至數(shù)周。也有某些患兒肺外體現(xiàn)明顯而呼吸道病癥輕微。精品PPT其他系統(tǒng)體現(xiàn)皮膚黏膜損傷常見：體現(xiàn)多樣，斑丘疹多見，重者體現(xiàn)為斯-瓊綜合征〔滲出性多形紅斑〕〔Stevens-Johnsonsyndrom〕,黏膜損傷一般累及口腔、結(jié)膜和泌尿道，可體現(xiàn)為水皰、糜爛和潰瘍。精品PPT其他系統(tǒng)體現(xiàn)心血管系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)受累亦較常見，多為心肌損害，也可引起心內(nèi)膜炎及心包炎、血管炎，可出現(xiàn)胸悶頭暈襲擊面色長白出冷汗等病癥。血液系統(tǒng)以自身免疫性溶血性貧血常見，其他尚有血小板減少性紫癜及單核細(xì)胞增多癥、嗜血細(xì)胞綜合癥、DIC等。精品PPT其他系統(tǒng)體現(xiàn)MP感染還可導(dǎo)致肺、腦、脾臟等器官及外周動脈的栓塞。神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)可有吉蘭-巴雷綜合征〔Guilain-Barresyndrom〕、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水體現(xiàn)。消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)受累可引起肝大和肝功能障礙，少數(shù)患兒體現(xiàn)為胰腺炎。其他：腎小球腎炎、IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結(jié)膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關(guān)節(jié)炎和橫紋肌溶解。精品PPT難治性支原體肺炎〔RMPP〕尚無明確定義，目前普遍指MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d以上，臨床征象加重，仍持續(xù)發(fā)熱，肺部影像學(xué)加重者，可考慮RMPP。年長兒多見，病情較重。發(fā)熱及住院時間長。常體現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等。胸部影像學(xué)進(jìn)行性加重，體現(xiàn)為肺部病灶范圍擴(kuò)大、密度增高、胸腔積液，甚至有壞死型肺炎和肺膿腫。易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。精品PPT影像學(xué)體現(xiàn)胸片體既有如下4種類型1.與小葉性肺炎相似的點狀或小斑片狀浸潤影。2.與病毒性肺炎類似的間質(zhì)性變化。3.與細(xì)菌新肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實質(zhì)浸潤影。4.單純的肺門淋巴結(jié)腫大型。嬰幼兒多體現(xiàn)為間質(zhì)病變或散在斑片狀陰影，年長兒則以肺實變和胸腔積液多見。精品PPT影像學(xué)體現(xiàn)小葉性肺炎樣胸片變化節(jié)段性肺炎間質(zhì)性變化肺門淋巴結(jié)腫大精品PPT影像學(xué)體現(xiàn)MPP的CT影像可體現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影、毛玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征、支氣管充氣征、支氣管擴(kuò)張、淋巴結(jié)腫大、胸腔積液等。局部MPP可體現(xiàn)為壞死性肺炎。精品PPT影像學(xué)體現(xiàn)精品PPT壞死性肺炎〔NP〕NP迄今尚無統(tǒng)一和明確的定義。壞死是一種病理學(xué)名詞，是指肺實質(zhì)液化壞死，而壞死物質(zhì)清除后可有空洞形成。肺膿腫與NP均有肺組織壞死。有的學(xué)者認(rèn)為NP和肺膿腫的界定是主觀性的，大的空洞命名為肺膿腫，小的多發(fā)空洞則為NP。也有學(xué)者認(rèn)為，NP與肺膿腫、膿胸及肺壞疽同樣，均是肺炎鏈球菌性肺炎的化膿性并發(fā)癥，單一空洞為肺膿腫，多發(fā)空洞為NP。然而近來，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為NP是一種影像學(xué)診斷，為繼發(fā)于復(fù)雜性肺炎的正常肺實質(zhì)缺損，同步伴有多種含氣或液體的薄壁空洞形成，增強(qiáng)CT上邊緣無強(qiáng)化。目前多數(shù)研究均采用此定義。精品PPT肺實變叫間質(zhì)病變吸取慢，合并混合感染是吸取亦慢。一般4周時大局部吸取，8周時完全吸??；也有病癥消失1年后胸部X線才完全恢復(fù)的報道。精品PPT試驗室診斷病原學(xué)診斷1.1.別離培養(yǎng)：叢飛延緩厄爾咽喉鼻咽部胸水或體液中別離出MP是診斷MP感染的可靠原則。1.2.血清學(xué)診斷：包括特異性試驗〔明膠顆粒凝集試驗PA和酶聯(lián)免疫吸附試驗ELISA〕和非特異性試驗〔冷凝集試驗CA〕。1.3.單次測定MP-IgM陽性對診斷MP近期感染有價值。1.4.核酸診斷：核酸診斷技術(shù)特異性強(qiáng)、敏感、迅速，可用于初期診斷。包括RT-PCR技術(shù)，環(huán)介導(dǎo)的等溫擴(kuò)增(LAMP)技術(shù)，RNA恒溫擴(kuò)增實時熒光檢測(SAT)技術(shù)等。但須注意辨別攜帶狀態(tài)，由于MP感染后1個月時其DNA的檢出率仍然高達(dá)50%，MP-DNA持續(xù)攜帶的中位數(shù)時間為7周，個別長達(dá)7個月之久。精品PPT試驗室診斷病原學(xué)診斷核酸和血清學(xué)2種措施的聯(lián)合檢測。精品PPT試驗室診斷血氧飽和度測定：警惕低氧血癥外周血細(xì)胞計數(shù)：白細(xì)胞(WBC)計數(shù)多正常，重癥患兒的WBC計數(shù)可>10×10^9/L或<4×10^9/L。局部患兒出現(xiàn)血小板增多。C反響蛋白(CRP):多明顯升高。血清乳酸脫氫酶(LDH)-激素Coombs'試驗陽性D-二聚體檢測降鈣素原(PCT)濃度：不能用以辨別MP和非MP病原精品PPT診斷和鑒別診斷診斷：臨床上有肺炎的體現(xiàn)和／或影像學(xué)變化，結(jié)合MP病原學(xué)檢查即可診斷為MPP。鑒別診斷：細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核、支氣管異物、肺炎衣原體肺炎、病毒性肺炎等局部MPP可以混合細(xì)菌和病毒性感染。精品PPT治療治療原則MPP-般治療和對癥治療同小朋友CAP。一般MPP采用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療耐大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物者：可以考慮其他抗菌藥物。RMPP和重癥MPP：也許需要加用糖皮質(zhì)激素及支氣管鏡治療。精品PPT抗MP治療環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物：首選包括第1代紅霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素；第3代酮內(nèi)酯類如泰利霉素(telithromycin)、塞紅霉素(cethromycin)等阿奇霉素每日僅需1次，10mg(kg．d)，輕癥3d為1個療程，重癥可連用5～7d，4d后可反復(fù)第2個療程，但對嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要謹(jǐn)慎紅霉素：10-15mg/(kg．次)，q12h，療程10~14d，個別嚴(yán)重者可合適延長。停藥指征：應(yīng)以臨床病癥、影像學(xué)體現(xiàn)以及炎性指標(biāo)決定，不適宜以肺部實變完全吸取和抗體陰性或MP-DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。精品PPT非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥者。四環(huán)素類包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素〔美滿霉素〕、替加環(huán)素等，也許使牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良反響，應(yīng)用于8歲以上患兒。喹諾酮類抗生素對MP有克制作用，也許對骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲如下小朋友使用受到限制。精品PPT混合感染的治療MP對呼吸道黏膜上皮完整性的破壞也許為其他病原的繼發(fā)感染發(fā)明條件。假設(shè)有合并其他病原微生物的證據(jù)，則參照CAP指南選擇聯(lián)用其他抗菌藥物。對RMMP患兒防止盲目聯(lián)合使用其他抗菌藥物。精品PPT糖皮質(zhì)激素一般MPP無需常規(guī)使用急性起病、開展迅速且病情嚴(yán)重，尤其是RMPP可考慮使用全身糖皮質(zhì)激素。常規(guī)劑量與短療程：甲潑尼龍1-2mg/(kg．d)，療程3～5d。如持續(xù)高熱不小于7d、CRP≥110mg/L，白細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞≥0.78，血清LDH≥478IU/L，血清鐵蛋白≥328g/L及肺CT提醒整葉致密影，也許預(yù)示常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療效果不佳吸入糖皮質(zhì)激素：MPP急性期如有明顯咳嗽、喘息，胸部X線顯示肺部有明顯炎性反響及及肺不張時可應(yīng)用，療程l～3周精品PPT丙種球蛋白不常規(guī)推薦用于一般MPP的治療應(yīng)用指征：合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病使用方法：一般采用1g(kg．d)，1～2d精品PPT其他兒科軟式支氣管鏡術(shù)支氣管鏡已成為兒科呼吸疾病診治中平安有效和不可缺乏的手段。MPP患兒常有呼吸道粘液阻塞，甚至較大的支氣管塑型分泌物栓塞少數(shù)可有支氣管炎癥狹窄甚