基本護(hù)理技術(shù) 課件 項(xiàng)目十五　醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

基本護(hù)理技術(shù)

項(xiàng)目十五醫(yī)療與護(hù)理文件記錄基本護(hù)理技術(shù)

任務(wù)一醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求一、管理要求1.患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理文件由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管，按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。2.必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失?；咀o(hù)理技術(shù)

任務(wù)一醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求一、管理要求3.根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，患者及家屬有權(quán)復(fù)印門（急）診病歷、住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、各種檢查報告單、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。但復(fù)印前應(yīng)按有關(guān)規(guī)定辦理相應(yīng)手續(xù)。基本護(hù)理技術(shù)

任務(wù)一醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求一、管理要求4.患者出院時，由患者所在病區(qū)護(hù)理人員按出院病歷排列順序進(jìn)行整理，病案管理部門按規(guī)定及時收回，長期保存。5.當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故時,醫(yī)院主管部門應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場的情況下封存病歷，封存后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門保管，封存的病歷可以是復(fù)印件。啟封時也應(yīng)醫(yī)患雙方同時在場?；咀o(hù)理技術(shù)

任務(wù)一醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求二、書寫要求（一）及時醫(yī)療及護(hù)理記錄必須及時，在規(guī)定的時間內(nèi)完成相應(yīng)內(nèi)容的記錄。如因搶救急（危）患者而未能及時記錄，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明?；咀o(hù)理技術(shù)

任務(wù)一醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求二、書寫要求（二）準(zhǔn)確患者的基本資料，如姓名、床號、住院號，必須正確無誤；記錄內(nèi)容必須真實(shí)、明確，以作為法律證明文件；記錄內(nèi)容應(yīng)為客觀事實(shí)，記錄者必須是執(zhí)行者；書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行畫在錯字上，就近寫上正確字句并應(yīng)保持原記錄清晰可辨。如果一般錯詞句超過3個字或關(guān)鍵詞句或數(shù)據(jù)書寫錯誤應(yīng)換頁重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?；咀o(hù)理技術(shù)

任務(wù)一醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求二、書寫要求（三）完整

眉欄、頁碼必須首先填寫。各項(xiàng)護(hù)理記錄，尤其護(hù)理表格應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫，避免遺漏。記錄應(yīng)連續(xù)，每項(xiàng)記錄后應(yīng)簽全名，不留空白，以防添加。。基本護(hù)理技術(shù)

任務(wù)一醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求二、書寫要求（三）完整如遇下述情況必須詳細(xì)記錄，及時報告并交接班：1.經(jīng)解釋和勸導(dǎo)后，患者仍然拒絕接受的治療、護(hù)理及其原因。2.提供治療護(hù)理后，仍不能緩解甚至惡化的癥狀、體征。3.合并癥先兆。4.情緒特別不穩(wěn)定、過度沮喪或自殺傾向者。5.意外事件發(fā)生經(jīng)過。6.患者外出的時間、地點(diǎn)及返院時間?；咀o(hù)理技術(shù)

任務(wù)一醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求二、書寫要求（四）簡要

記錄內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)突出、簡潔。應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的疾病名稱、癥狀、體征等可以使用外文。基本護(hù)理技術(shù)

任務(wù)一醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求二、書寫要求（五）清晰

醫(yī)療護(hù)理文件按要求使用簽字筆、藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，有特殊要求者除外。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

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任務(wù)一醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求二、書寫要求（六）規(guī)范醫(yī)療護(hù)理文件的書寫，日期和時間一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字，日期用公歷年，時間用北京時間、24小時制記錄。使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。基本護(hù)理技術(shù)

三、病案排列順序（一）住院期間的排列順1.體溫單（逆序）2.醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）（逆序）3.入院記錄4.病史及體格檢查5.病程記錄6.特殊診療記錄單7.會診記錄8.各種檢驗(yàn)和檢查報告單9.護(hù)理病歷10.護(hù)理記錄單11.住院病歷首頁12.門診或急診病歷13.身份證、戶口薄等證明文件復(fù)印件基本護(hù)理技術(shù)

（二）出院期間的排列順序1.住院病歷首頁2.出院或死亡記錄3.入院記錄 4.病史及體格檢查5.病程記錄6.特殊診療記錄單7.會診記錄8.各種檢驗(yàn)和檢查報告單9.護(hù)理病歷10.護(hù)理記錄單11.身份證、戶口薄等證明文件復(fù)印件12.醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）（順序）13.體溫單（順序）基本護(hù)理技術(shù)

任務(wù)二繪制體溫單一、眉欄填寫

用藍(lán)黑墨水筆或黑色墨水筆填寫患者姓名、科別、病室、床號、住院號等。基本護(hù)理技術(shù)

1.藍(lán)黑墨水筆或黑色墨水筆填寫日期、住院日數(shù)、手術(shù)（分娩）后日數(shù)。2.填寫“日期”欄時，每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只寫日，如在7天中遇到新的年度或月份開始，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日。如“2012-1-1”或“2-1”。二、42℃橫線以上部分的填寫基本護(hù)理技術(shù)

3.“住院日數(shù)”從入院第一天開始填寫直至出院。4.填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”時，以入手術(shù)室時間為手術(shù)當(dāng)日，以手術(shù)（分娩）次日為第一日，連續(xù)填寫10天。若在10天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)日數(shù)作為分母，第二次手術(shù)日作為分子填寫。

二、42℃橫線以上部分的填寫基本護(hù)理技術(shù)

三、40～42℃橫線之間的填寫1.用紅筆縱行頂格填寫入院、急診手術(shù)入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、請假（限外出檢查）、外出、拒試（一般不允許）、呼吸心跳停止等。基本護(hù)理技術(shù)

三、40～42℃橫線之間的填寫

除請假、拒試、外出不寫時間外，其余均應(yīng)寫出相應(yīng)的時間，要求具體到時和分，以上時間用漢字書寫，如“入院于十時二十分”。轉(zhuǎn)科患者由接受科室填寫轉(zhuǎn)入時間。出院時間以離院時間為準(zhǔn)。入院后立即送入手術(shù)室者，入院和手術(shù)記錄為“急診手術(shù)入院于×?xí)r×分”?；咀o(hù)理技術(shù)

三、40～42℃橫線之間的填寫2.擅自外出或拒絕測量生命體征者，用紅筆縱行頂格填寫“外出”、“拒測”，外出和拒測相鄰兩次記錄不連線。外出后補(bǔ)測的體溫應(yīng)記錄于相應(yīng)時間欄內(nèi)，如補(bǔ)測時間與規(guī)定測量時間為同一時間段的應(yīng)在備注欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水或黑色墨水筆注明“補(bǔ)測”。到門診作檢查的患者回病室后應(yīng)及時補(bǔ)測。3.患者請假或因故離院須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)手續(xù)，護(hù)士方可在體溫單上注明“請假”并附“患者請假記錄單”?；咀o(hù)理技術(shù)四、體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制基本護(hù)理技術(shù)四、體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制（一）體溫曲線的繪制1.體溫符號：口溫為藍(lán)“●”、腋溫為藍(lán)“×”、肛溫為藍(lán)“○”。2.每小格為0.1℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單35℃～42℃之間，相鄰的溫度用藍(lán)線相連?；咀o(hù)理技術(shù)四、體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制（一）體溫曲線的繪制3.體溫不升者，在35℃橫線以下用藍(lán)黑墨水筆或黑色墨水筆縱向頂格寫“體溫不升”。基本護(hù)理技術(shù)四、體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制（一）體溫曲線的繪制4.物理半小時所測溫度，用紅“○”表示，繪制在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下次所測體溫符號與降溫前的體溫符號以藍(lán)線相連。基本護(hù)理技術(shù)四、體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制（一）體溫曲線的繪制5.體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時，應(yīng)重復(fù)測試，無誤者在原體溫符號上方用藍(lán)筆寫上一小英文字母“v”（verified，核實(shí)），以表示核實(shí)?；咀o(hù)理技術(shù)四、體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制（二）脈搏曲線的繪制1.脈搏符號：以紅“●”表示，每小格為脈搏2次，相鄰脈搏以紅線相連?；咀o(hù)理技術(shù)四、體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制（二）脈搏曲線的繪制2,脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃“○”。基本護(hù)理技術(shù)四、體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制（二）脈搏曲線的繪制3.脈搏短絀時，需同時繪制心率和脈搏，心率用紅“○”表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏和心率兩曲線之間用紅筆劃斜線填滿。基本護(hù)理技術(shù)四、體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制（三）呼吸曲線的繪制/數(shù)據(jù)錄入1.呼吸曲線的繪制呼吸符號：以藍(lán)“●”表示，每小格為呼吸1次，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連。基本護(hù)理技術(shù)四、體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制（三）呼吸曲線的繪制/數(shù)據(jù)錄入2.呼吸數(shù)據(jù)錄入用藍(lán)黑墨水筆或黑色墨水筆在呼吸欄相應(yīng)時間內(nèi)填寫實(shí)際呼吸數(shù)字，相鄰兩次呼吸上下交錯填寫，先上后下?；咀o(hù)理技術(shù)

（四）底欄的填寫

底欄的內(nèi)容包括血壓、尿量、大便次數(shù)、出入液體量、體重等，用藍(lán)黑墨水筆或黑色墨水筆填寫，以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，不寫計(jì)量單位?；咀o(hù)理技術(shù)

（四）底欄的填寫基本護(hù)理技術(shù)

（四）底欄的填寫

1.大便次數(shù)：24h記錄一次，記前一日的大便次數(shù)，如未解大便記“0”，大便10次及以上、大便失禁、人工肛門以“*”表示，灌腸符號以“E”表示，0/E表示灌腸后無大便；1/E表示灌腸后大便1次；11/E表示灌腸前自解大便1次，灌腸后又解大便1次；3/2E表示灌腸2次后解大便3次。入院當(dāng)天也需記錄大便次數(shù)?；咀o(hù)理技術(shù)

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（四）底欄的填寫2.尿量：記錄前一日24h的總尿量。3.出入液量：記錄前一日24h的出、入總量。4.體重：新入院患者記錄體重1次，以后應(yīng)每周記錄體重1次。新入院或住院期間因病情不允許測體重時，在體重欄內(nèi)填寫“平車”或“臥床”。

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（四）底欄的填寫5.血壓：新入院患者記錄1次，以后每周至少測量記錄1次，出院當(dāng)周無血壓記錄者應(yīng)補(bǔ)測一次；手術(shù)患者術(shù)前測量1次；醫(yī)囑要求每日測量1次血壓的需記錄在體溫單相應(yīng)時間欄內(nèi)，每日測量2次及以上的，記錄在護(hù)理記錄單上；5歲以上需測量血壓，5歲以下免測，其他特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行?；咀o(hù)理技術(shù)

（四）底欄的填寫6.藥物過敏：患者如有藥物過敏須在此欄寫出。7.其他：據(jù)病情需要填寫。8.頁碼：用藍(lán)黑墨水筆或黑色墨水筆逐頁填寫?；咀o(hù)理技術(shù)

任務(wù)三醫(yī)囑的處理

一、概述（一）醫(yī)囑的內(nèi)容（二）醫(yī)囑的種類1.長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要開出的按時間反復(fù)執(zhí)行的醫(yī)囑，有效時間一般在24小時以上，如一級護(hù)理、腎內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、低鹽飲食、維生素C200mgpo

tid。當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失效?；咀o(hù)理技術(shù)

2.臨時醫(yī)囑：有效時間在24h以內(nèi)，應(yīng)在短期內(nèi)執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。（1）有的醫(yī)囑是在限定時間內(nèi)執(zhí)行，如手術(shù)、會診、X線攝片、大便隱血試驗(yàn)qd×3天等。（2）有的醫(yī)囑是立即執(zhí)行（st），如安定5mgpo

st。（3）有的醫(yī)囑是限定次數(shù)執(zhí)行，如奎尼丁0.2gq2h×5。（4）出院、轉(zhuǎn)科、死亡等也屬于臨時醫(yī)囑?；咀o(hù)理技術(shù)3.備用醫(yī)囑：分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑。（1）長期備用醫(yī)囑（prn）

有效時間在24h以上，必要時執(zhí)行，由醫(yī)生注明停止日期后方失效，如哌替啶50mgimq6hprn。（2）臨時備用醫(yī)囑（sos）

僅在12h內(nèi)有效，必要時執(zhí)行，只用一次，過期尚未執(zhí)行則失效，如哌替啶50mgim

sos?；咀o(hù)理技術(shù)

二、醫(yī)囑處理原則1.先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄或轉(zhuǎn)錄。2.先急后緩，醫(yī)囑較多時,應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時安排執(zhí)行的順序。3.先臨時后長期。4.醫(yī)囑執(zhí)行者必須在醫(yī)囑單上簽全名。基本護(hù)理技術(shù)

三、處理醫(yī)囑（一）長期醫(yī)囑醫(yī)生直接寫在長期醫(yī)囑單上，注明開寫的日期和時間，并簽全名。護(hù)士先將醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上（如飲食單、輸液單、注射單、治療單、服藥單等），核對后護(hù)士簽全名。基本護(hù)理技術(shù)

三、處理醫(yī)囑（二）臨時醫(yī)囑

醫(yī)生直接寫在臨時醫(yī)囑單上，注明開寫的日期和時間，并簽全名。護(hù)士先將醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種臨時治療單或治療卡上，核對后在護(hù)士簽名欄內(nèi)簽護(hù)士全名。具體執(zhí)行時間由執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士填寫并簽全名?；咀o(hù)理技術(shù)

三、處理醫(yī)囑（三）備用醫(yī)囑1.長期備用醫(yī)囑：醫(yī)生直接寫在長期醫(yī)囑單上，注明開寫的日期和時間，并簽全名。如哌替啶50mgimq6hprn，護(hù)士每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽全名，以供下一次用藥參考?；咀o(hù)理技術(shù)

三、處理醫(yī)囑（三）備用醫(yī)囑2.臨時備用醫(yī)囑：由醫(yī)生直接寫在臨時醫(yī)囑單上，注明開寫的日期和時間，并簽全名。護(hù)士執(zhí)行后寫上執(zhí)行時間，并簽全名；過期未執(zhí)行，由護(hù)士用藍(lán)黑鋼筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫“未用”并簽全名，同時在護(hù)理記錄單上記錄?；咀o(hù)理技術(shù)

三、處理醫(yī)囑（四）停止醫(yī)囑停止醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)將相應(yīng)的執(zhí)行單（如飲食單、輸液單、注射單、治療單、服藥單等）上的有關(guān)項(xiàng)目注銷，同時注明停止日期和時間，并在長期醫(yī)囑單原醫(yī)囑后填寫停止日期和時間，最后在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。基本護(hù)理技術(shù)

三、處理醫(yī)囑（五）重整醫(yī)囑凡長期醫(yī)囑單超過2頁或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時要重新整理醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時，用紅筆在原醫(yī)囑最后一行下面劃一橫線，在紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”，將紅線以上有效的長期醫(yī)囑按原日期、時間排列順序抄在紅線下，抄錄完畢，兩人核對無誤后簽全名?；咀o(hù)理技術(shù)

三、處理醫(yī)囑（五）重整醫(yī)囑當(dāng)患者手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科后也需要重新整理醫(yī)囑，用紅筆在原長期醫(yī)囑最后一項(xiàng)下面劃一橫線，并在紅線下用紅筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”、“分娩醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”，然后醫(yī)生開寫新的醫(yī)囑，紅線以上的醫(yī)囑自行停止，護(hù)士則執(zhí)行新開寫的醫(yī)囑?；咀o(hù)理技術(shù)

三、處理醫(yī)囑（六）注意事項(xiàng)1.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效。護(hù)士一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，搶救或手術(shù)后請醫(yī)生據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。2.對可疑醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行?；咀o(hù)理技術(shù)

三、處理醫(yī)囑（六）注意事項(xiàng)3.對已寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑第二個字上重疊用紅筆寫“取消”字樣，并簽名。4.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄本上注明。5.醫(yī)囑需每班、每日查對，每周總查對，每次查對后應(yīng)簽全名?；咀o(hù)理技術(shù)表15-2長期醫(yī)囑單姓名

科室

床號

住院號開始醫(yī)囑內(nèi)容停止日期時間醫(yī)生簽字時間護(hù)士簽字日期時間醫(yī)生簽字護(hù)士簽字第頁基本護(hù)理技術(shù)

表15-3臨時醫(yī)囑單姓名

科室

床號

住院號

醫(yī)囑時間醫(yī)生簽字醫(yī)囑內(nèi)容執(zhí)行護(hù)士簽字日期時間日期時間第頁基本護(hù)理技術(shù)

任務(wù)四記錄出入液量一、內(nèi)容和要求（一）每日液體入量包括每日飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量等。為了記錄準(zhǔn)確，患者飲水時應(yīng)使用固定的量杯或測過容量的容器。凡固體食物應(yīng)記錄其單位數(shù)量或重量，如饅頭1個（50g），桔子1個（100g）等，再根據(jù)醫(yī)院常用食物及水果含水量核算其含水量。基本護(hù)理技術(shù)

表15-5

醫(yī)院常用食物及水果含水量名稱單位原料重量含水量名稱單位原料重量含水量（g）（ml）（g）（ml）米飯1中碗100240西瓜10079大米粥1大碗50400甜瓜10066大米粥1小碗25200西紅柿10090大米粥1小碗25200蘿卜10073

面條1中碗100250李子10068饅頭1個5025櫻桃10067花卷1個5025黃瓜10083燒餅1個5020蘋果10068油餅1個10025梨10071豆沙包1個5034葡萄10065菜包1個15080桃10082水餃1個1020杏10080蛋糕1塊5025柿子10058餅干1塊72香蕉10060煮雞蛋1個5025桔子10054藕粉1大碗50210菠蘿10086鴨蛋1個10072柚子10085餛飩1大碗100350廣柑10088牛奶1大杯250217豆?jié){1大杯250230蒸雞蛋1大碗60260牛肉10069豬肉10029羊肉10059青菜10092大白菜10096冬瓜10097豆腐10090帶魚10050基本護(hù)理技術(shù)

（二）每日液體出量

主要為尿量，其他如糞便量，胃腸減壓抽出液，胸、腹腔抽出液，嘔吐物，咯出物量（咯血、咳痰）、引流出的膽汁、出血量、創(chuàng)面滲液量等，也應(yīng)作為排出量加以測量和記錄。除糞便以g為單位記錄外，其他液體以ml為單位記錄。為了記錄準(zhǔn)確，昏迷患者、尿失禁患者可留置導(dǎo)尿；嬰幼兒測定尿量可先測量干尿布的重量，再測量濕尿布的重量，二者之差則是排出的尿量；

此外，霧化吸入液體量不計(jì)算其入量，膀胱沖洗、血液濾過、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值納入出入量計(jì)算?；咀o(hù)理技術(shù)二、記錄方法1.用藍(lán)黑墨水筆或黑色墨水筆填寫眉欄各項(xiàng)，如床號、姓名、日期等。2.出入液量記錄，一律用藍(lán)黑墨水筆或黑色墨水筆記錄。基本護(hù)理技術(shù)二、記錄方法3.出入液量于每日應(yīng)進(jìn)行小結(jié)和總結(jié)。白天小結(jié)在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)書寫為“日間小結(jié)”，全天總結(jié)時在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)書寫為“24小時總結(jié)”，并在小結(jié)或總結(jié)出入量的數(shù)字下用紅筆劃雙橫線標(biāo)識。統(tǒng)計(jì)不足12小時或24小時按實(shí)際小時數(shù)記錄。出入液量需要時應(yīng)分類總結(jié)，并將結(jié)果分別記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，不足24小時的需要注明實(shí)際小時數(shù)。4.小結(jié)或總結(jié)時間各醫(yī)院自行規(guī)范，統(tǒng)計(jì)總量應(yīng)精確到每毫升。表15-4出入液量記錄單姓名

科室

床號

住院號

診斷

日期時間入量出量簽名項(xiàng)目量（ml）項(xiàng)目量（ml）第頁基本護(hù)理技術(shù)基本護(hù)理技術(shù)

任務(wù)五填寫護(hù)理表格

一、危重患者護(hù)理記錄

凡危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療須嚴(yán)密觀察病情的患者，應(yīng)做好特別護(hù)理記錄，以便及時了解和全面掌握患者病情變化，觀察治療或搶救后的效果?；咀o(hù)理技術(shù)

（一）記錄內(nèi)容

記錄主要包括患者生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、出入液量、病情動態(tài)、護(hù)理措施、藥物治療的效果及反應(yīng)等?；咀o(hù)理技術(shù)

表15-6危重患者護(hù)理記錄姓名

科室

床號

診斷

住院號

日期時間生命體征左瞳孔入量（ml）出量（ml）病情動態(tài)記錄簽名體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg大小（mm）對光反應(yīng)右左右項(xiàng)目量尿量其他量第頁注：1.意識：①清醒②嗜睡③昏睡④淺昏迷⑤深昏迷

2.瞳孔對光反應(yīng)：①靈敏②遲鈍③消失基本護(hù)理技術(shù)

（二）記錄方法1.用藍(lán)黑墨水筆或黑色墨水筆填寫眉欄各項(xiàng)。2.護(hù)理記錄一律用藍(lán)黑墨水筆或黑色墨水筆記錄。3.每頁首次記錄和跨年的第1次記錄時間應(yīng)寫“-年-月-日”?？缭掠涗洖椤霸?日”，時間具體到分鐘，同一日內(nèi)只記錄時間?；咀o(hù)理技術(shù)

（二）記錄方法4.新入院危重患者首次記錄應(yīng)記錄生命體征、主訴、治療原則、護(hù)理措施。5.搶救患者未能及時書寫搶救記錄的，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后在6小時內(nèi)及時據(jù)實(shí)補(bǔ)記?；咀o(hù)理技術(shù)

（二）記錄方法6.記錄頻次：特級護(hù)理、監(jiān)護(hù)室的患者至少0.5～1小時記錄1次；一級護(hù)理患者日間至少2小時記錄1次，夜間至少4小時記錄1次；病情變化隨時記錄。每次記錄后應(yīng)簽全名。7.對患者日間和24小時的總出入液量、病情、治療護(hù)理做一次日間小結(jié)和24小時總結(jié)。小結(jié)和總結(jié)與出入液量記錄相同?；咀o(hù)理技術(shù)

（二）記錄方法8.停止特別護(hù)理記錄應(yīng)有病情說明。如果患者死亡，護(hù)理記錄最后需寫呼吸心跳仍未恢復(fù)，雙側(cè)瞳孔散大固定，心電圖呈一直線，醫(yī)生于*時*分宣布患者死亡。9.患者出院或死亡后，特別護(hù)理記錄單應(yīng)隨病歷保存?；咀o(hù)理技術(shù)

任務(wù)五填寫護(hù)理表格二、一般患者護(hù)理記錄一般護(hù)理記錄是護(hù)士對一般患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。（一）記錄內(nèi)容包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等?；咀o(hù)理技術(shù)

一般護(hù)理記錄單姓名

科室

床號

診斷

住院號

日期時間護(hù)理記錄簽名第頁基本護(hù)理技術(shù)（二）記錄方法1.用藍(lán)黑墨水筆或黑色墨水筆填寫眉欄及各項(xiàng)記錄。2.一般患者在入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩當(dāng)日應(yīng)有記錄。擇期手術(shù)前一日及其他手術(shù)當(dāng)日應(yīng)有記錄。3.二級護(hù)理、三級護(hù)理患者每周定期記錄。4.病情變化、護(hù)理措施的實(shí)施效果應(yīng)隨時記錄。5.患者拒絕輸液、抽血、私自離開病區(qū)等都要在一般護(hù)理記錄單上記錄。6.一般護(hù)理記錄單上不寫小結(jié)?；咀o(hù)理技術(shù)

任務(wù)五填寫護(hù)理表格三、手術(shù)護(hù)理記錄

手術(shù)護(hù)理記錄是指手術(shù)室巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料以及術(shù)畢離開手術(shù)室護(hù)理交班要點(diǎn)等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束完成?；咀o(hù)理技術(shù)

（二）記錄方法1.用藍(lán)黑墨水筆或黑色墨水筆填寫眉欄各項(xiàng)。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢的內(nèi)容用打勾“√”或填寫的方式記錄。2.敷料、器械的清點(diǎn)應(yīng)由巡回護(hù)士和器械護(hù)士在手術(shù)開始前、關(guān)閉胸腹腔和深部切口前(關(guān)前)、切口皮膚縫合前(關(guān)后)、手術(shù)結(jié)束后4次仔細(xì)清點(diǎn)。手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號相連。3.清點(diǎn)核對后由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士各自簽名，如無手術(shù)器械護(hù)士等特殊情況，由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生校對并各自簽名?；咀o(hù)理技術(shù)

4.手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實(shí)際使用數(shù)量不相符時，護(hù)士應(yīng)及時告知手術(shù)醫(yī)生共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在“備注欄”內(nèi)，參加查找的醫(yī)生、護(hù)士各自簽名。5.手術(shù)中需要交接班時，器械護(hù)士與巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)程及手術(shù)中所用器械、敷料的數(shù)量，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。

基本護(hù)理技術(shù)

6.手術(shù)所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡及術(shù)中植入體內(nèi)醫(yī)療器具的合格標(biāo)識等，經(jīng)查驗(yàn)后粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單的相應(yīng)欄目或背面。7.術(shù)中病情變化和死亡的用危重患者護(hù)理記錄單記錄。8.手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士及時將手術(shù)護(hù)理記錄歸入患者住院病歷中，與病室護(hù)士交接并簽名?；咀o(hù)理技術(shù)

任務(wù)五填寫護(hù)理表格四、病室護(hù)理交班報告

病室護(hù)理交班報告是值班護(hù)士在值班時間內(nèi)將病室的情況及患者的病情變化進(jìn)行的書面交班。要求敘述簡明扼要，重點(diǎn)突出，使接班護(hù)士能全面掌握和了解患者的情況，注意事項(xiàng)和應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。基本護(hù)理技術(shù)

（一）眉欄填寫