心衰相關(guān)室性心律失常的處理

心衰相關(guān)室性心律失常的處理

溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科吳高俊

流行病學(xué)易患因素發(fā)生機(jī)制

心衰相關(guān)室性心律失常流行病學(xué)2005年美國AHA統(tǒng)計(jì)報(bào)告，心衰患病率

為1.5%～2.0%，65歲以上達(dá)6%～10%

2003年我國對(duì)35～74歲城鄉(xiāng)居民15518

人隨機(jī)抽樣調(diào)查的結(jié)果：心衰患病率

為0.9%，隨年齡增高心衰的患病率顯著上升5年存活率與惡性腫瘤相仿中國慢性心力衰竭診斷治療指南-2007流行病學(xué)HsiaHH,JessupML,MarchlinskiFE.Debate:Doallpatientswithheartfailurerequireimplantable

defibrillatorstopreventsuddendeath?CurrControlTrailsCardiovascMed2000;1(2):98-101易患因素心肌缺血心肌肥厚心肌纖維化和疤痕化血液動(dòng)力學(xué)因素交感活性增加電解質(zhì)失衡發(fā)生機(jī)制自律性增高觸發(fā)活動(dòng)折返活動(dòng)病因治療心律失常治療心衰相關(guān)室性心律失常的處理病因治療2007中國心衰指南推薦：β受體阻滯劑用于心衰可降低SCD(I、A）推薦制劑：琉拍酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛證據(jù)來源：CIBIS-Ⅱ、MERIT-HF、COPERNICUS等20余項(xiàng)RCT，降低SCD相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)41%-44%（p<0.05）神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑降低SCDACEI中依那普利（SOLVD）、卡托普利（SAVE）不降低SCD，雷米普利（AIRE）降低SCD相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)30%醛固酮受體拮抗劑—螺內(nèi)酯（RALES

)、依普利酮(EPHESUS），降低SCD相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)30%、21%神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑降低SCD一、無脈性室速、室顫二、持續(xù)性室速三、無脈性室速、室顫高危者四、室早、非持續(xù)性室速心律失常治療一、無脈性室速、室顫治療2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南

遠(yuǎn)期防治--ICD非可逆性原因引起的室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)室速導(dǎo)致的心臟驟停

I、A預(yù)期壽命短于1年、明顯的精神疾病、無休止的室速室顫

Ⅲ、C無脈性室速、室顫治療2008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常的器械治療指南循證醫(yī)學(xué)證據(jù)AMI（48小時(shí)內(nèi)）、急性心肌缺血、嚴(yán)重的足以引起無脈性室速室顫的血電解質(zhì)紊亂等I、C注：①一般的血電解質(zhì)紊亂、僅有輕度肌鈣蛋白增高不算

I、C②（持續(xù)性單形性室速時(shí)）血電解質(zhì)紊亂或抗心律失常藥物不算

I、B可逆性原因2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南ICD后頻發(fā)室速、室顫2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南SCD-HeFTCASCADEEMIAT入圍心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)，LVEF≤35%VF史，無可逆原因，PVC>10次/h或EPS誘發(fā)VT，LVEF平均35％MI病史LVEF<40%治療AM、ICD與安慰劑比較AM與其他AAD比較AM與安慰劑比較結(jié)果AM組總死亡率與安慰劑組比較無差異AM組心臟死亡和SVT發(fā)生明顯低于其他AADAM組心律失常死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)↓35%循證醫(yī)學(xué)證據(jù)--索他洛爾AVIDESVEMSWORD入圍VF、VT/暈厥史,VT伴EF≤40%EPS可誘導(dǎo)的VT或Holter發(fā)現(xiàn)PVC≥10次/hMI病史LVEF≤40%治療AM、索他洛爾與ICD比較索他洛爾與其他AAD比較D-索他洛爾與安慰劑比較結(jié)果ICD后應(yīng)用索他洛爾可↓VT/VF的發(fā)作索他洛爾組死亡和PVC、VT復(fù)發(fā)低于其他AADD-索他洛爾組死亡率高于安慰劑組2004年OPTIC研究ConnollySJ,DorianP,RobertsRS,etal.Comparisonofβ-blockers,orsotalolforpreventionofshocksformimplantablecardioverterdefibrillators-TheOPTICstuday:Arandomizedtrail[J].AmMedAssoc,2006,295/2:165-171無條件或無法置入ICD2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南二、持續(xù)性室速（SVT）治療2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南

遠(yuǎn)期防治--ICD器質(zhì)性心臟病的自發(fā)SVT，無論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定

I、B預(yù)期壽命短于1年、明顯的精神疾病、無休止的VTⅢ、C持續(xù)性室速（SVT）治療2008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常的器械治療指南推薦識(shí)別高危者的指標(biāo)：LVEFVPB、NSVTT波電交替心率震蕩三、無脈性室速、室顫高危者治療2008年ACC/AHA/HRS心臟性猝死的無創(chuàng)性危險(xiǎn)分層共識(shí)MI所致LVEF<35%，且MI后40天以上，NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)

I、A非缺血性心肌病LVEF≤35%，NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)

I、BMI所致LVEF<30%，且MI后40天以上，NYHAI級(jí)

I、AMI后NSVT，LVEF<40%，且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速I、B

原因不明的暈厥，伴有顯著左心室功能障礙的非缺血性擴(kuò)張型心肌?、騛、C注：前提均是有理想的藥物治療、預(yù)計(jì)能維持較好的狀態(tài)下生存1年以上無脈性室速、室顫高危者--ICD2008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常的器械治療指南目前LVEF測量方法有：UCG（Teichhold、Sp、Bp）、放射性核素顯像、MRI、CTA、X線心血管造影等，尚缺少一個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”《2008美國心臟節(jié)律異常指南》建議盡量應(yīng)用所在機(jī)構(gòu)中最合適也最準(zhǔn)確的測定方法；《2007中國心衰指南》推薦采用2DE的改良Simpson法（Bp）

如何測量LVEF？循證醫(yī)學(xué)證據(jù)四、室早、非持續(xù)性室速治療—藥物中國慢性心力衰竭診斷治療指南-2007癥狀性頻發(fā)單形室早、NSVT，藥物無效或不能耐受或患者不愿意長期服藥，建議RFCA

Ⅱa、C頻發(fā)單形室早、NSVT致快速心律失常性心肌病，可考慮RFCA

Ⅱb、C四、室早、非持續(xù)性室速治療—RFCA2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南

病史：室早[1]、NSVT每天發(fā)作超過總心搏的10%～15%，持續(xù)數(shù)周以上-→DCM當(dāng)DCM和上述室早、NSVT同時(shí)存在時(shí),應(yīng)注意排除快速心律失常性心肌病可能室早、NSVT消失-→DCM恢復(fù)正常（1～8m）室早、NSVT致快速心律失常性心肌病診斷1.YarlagaddaRK,IwaiS,SteinKM,etal.Reversalofcardiomyopathyinpatientswithrepetitive

monomorphicventricularectopyoriginatingfromtherightventricularoutflow

tract.Circulation2005;112:1092–1097.舒張性心衰相關(guān)室性心律失常的處理診斷--心衰的癥狀體征、LVEF>45%、LVDd正常、LV舒張功能↓并排除心瓣膜和心包疾病心衰治療以利尿、擴(kuò)血管為主，注重控制房顫心率和心律逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能可用ACEI、ARB、β受體阻