醫(yī)療和護(hù)理文件記錄課件

第二十一章

醫(yī)療和護(hù)理文件記錄

教學(xué)目標(biāo)1．了解醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的重要意義及記錄要求2．掌握醫(yī)療與護(hù)理文件的保管要求及排列順序3．掌握醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫方法4．掌握各種醫(yī)囑的處理方法醫(yī)療與護(hù)理文件醫(yī)療與護(hù)理文件又稱“病歷”或“病案”是醫(yī)院和患者重要的檔案資料也是教學(xué)、科研、管理及法律上的重要資料醫(yī)療和護(hù)理文件記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全過程，對疾病的診斷和治療有重要的價值。

醫(yī)療與護(hù)理文件有一部分內(nèi)容由護(hù)士負(fù)責(zé)書寫它是護(hù)理人員觀察病情、實施護(hù)理措施的原始文字記載，是檔案資料的重要組成部分為了保證檔案資料的原始性、正確性和完整性，書寫必須規(guī)范并應(yīng)妥善保管

第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與保管

重要性書寫要求

保管排列醫(yī)療與護(hù)理文件客觀、全面、系統(tǒng)地反映了患者患病的全過程它是臨床工作的原始記錄是醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正確診斷治療和護(hù)理的科學(xué)記載是醫(yī)學(xué)教學(xué)的最好教材是疾病調(diào)查醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的資料是法律上的證明文件是評價醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的依據(jù)是衡量醫(yī)院科學(xué)管理水平高低的標(biāo)志之一字體清楚、端正不出格、不跨行不涂改、不剪貼不濫用簡化字采用國家法定的計量單位數(shù)字使用阿拉伯?dāng)?shù)字眉欄、頁碼、日期時間填寫完整記錄者要簽全名按要求分別使用紅、藍(lán)鋼筆書寫門診病歷

門診病歷包括首頁、副頁和各種檢查報告單等可由醫(yī)院保管或由患者自己保管。

住院病歷包括首頁、醫(yī)療記錄護(hù)理記錄、檢查記錄和各種證明文件等住院期間病歷放于病區(qū)的病案柜中記錄和使用后及時放回原處患者和家屬未經(jīng)醫(yī)生、護(hù)士同意不得翻閱不得擅自攜出病區(qū)病歷應(yīng)保持清潔、完整防止污染、破損拆散和丟失出院和死亡后的病歷整理后交醫(yī)院病案室按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管住院期間病歷排列順序

體溫單治療記錄單入院記錄病史及體檢病程記錄會診記錄各種檢查報告護(hù)理記錄單住院病歷首頁門診病歷出院病歷排列順序

住院病歷首頁出院或死亡記錄入院記錄病史及體格檢查病程記錄

各種檢查報告護(hù)理記錄單治療記錄單體溫單

第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫

醫(yī)療與護(hù)理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、治療記錄單重癥治療記錄單病室交班報告等患者入院護(hù)理評估單護(hù)理計劃單、護(hù)理記錄單患者出院護(hù)理評估單是整體護(hù)理病歷要求填寫的表格記錄方法見護(hù)理程序一章體溫單為便于查看，患者在住院期間放在病歷最前面眉欄項目用藍(lán)鋼筆填寫姓名、年齡、科別、病室、入院日期和住院號填寫入院日期一欄時每頁的第一日應(yīng)填寫年、月、日其余6天只寫日如在6天內(nèi)遇到新的年份或月份開始則應(yīng)填寫年、月、日或月、日40~42℃之間入院于十點十五分T、P、R、BP體溫脈搏繪制曲線曲線的繪制方法詳見第六章。

34℃以下一律用紅鋼筆記錄阿拉伯?dāng)?shù)字不寫計量單位呼吸、血壓記錄方法詳見第六章尿量與出入液體量記前一日24h的總量大便次數(shù)每24h記錄一次，記前一日的大便次數(shù)，如未排大便記“0”排大便一次記“1”大便失禁符號以“*”表示灌腸符號以“E”表示體重以kg計算填寫一般新入院患者應(yīng)記錄體重以后每周記錄一次

頁數(shù)逐頁填寫阿拉伯?dāng)?shù)字34℃以下呼吸、血壓記錄方法見第六章尿量與出入液體量記前一日24h的總量

醫(yī)囑單醫(yī)囑單是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要擬訂的書面囑咐，直接寫醫(yī)囑所用也是護(hù)士執(zhí)行、查對醫(yī)囑的依據(jù)護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時所用的文件有醫(yī)囑單、治療記錄大治療牌、小藥卡膳食通知單等

醫(yī)囑的內(nèi)容

醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時間、住院號、床號、患者姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、用藥途徑、用藥時間及頻數(shù)）、各種治療和檢查、以及醫(yī)生簽名

醫(yī)囑的種類

長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑臨時備用醫(yī)囑

長期醫(yī)囑

有效時間超過24h以上醫(yī)生寫醫(yī)囑時起，至醫(yī)囑停止如內(nèi)科護(hù)理常規(guī)流質(zhì)飲食安茶堿0.1T.i.d臨時醫(yī)囑

有效時間在24h以內(nèi)應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行一般僅執(zhí)行一次有的限定執(zhí)行時間如心痛定10mg舌下含服st肥皂水灌腸at8Pm

長期備用醫(yī)囑

長期備用醫(yī)囑：（p.r.n）有效時間在24h以上，必要時用，兩次執(zhí)行間有時間限制如度冷丁

臨時備用醫(yī)囑臨時備用醫(yī)囑：（s.o.s）12h內(nèi)有效,必要時用,過期未執(zhí)行則失效如可待因醫(yī)囑的處理

醫(yī)囑處理原則：

先急后緩先臨時后長期先執(zhí)行后抄寫臨時醫(yī)囑

執(zhí)行后用鉛筆在醫(yī)囑前面劃鉤“√”執(zhí)行者注明執(zhí)行時間、簽名將醫(yī)囑抄在治療記錄單的臨時治療欄內(nèi)并注明執(zhí)行日期和時間（無關(guān)的字不抄）抄寫后在醫(yī)囑單的該項醫(yī)囑鉛筆鉤前劃藍(lán)鉤“√”臨時備用醫(yī)囑（）

不需要時，暫不處理；若12h未用則在該醫(yī)囑上用紅筆寫“未用”。執(zhí)行后的按臨時醫(yī)囑處理。

長期醫(yī)囑

用鉛筆將醫(yī)囑抄在大治療牌的各執(zhí)行單上如服藥、注射、治療、飲食等用鋼筆將醫(yī)囑抄在小藥卡片上抄寫后在醫(yī)囑前面劃紅鉤√長期醫(yī)囑

再將醫(yī)囑抄在治療記錄單的長期治療欄內(nèi)寫清開始日期和時間抄寫后在醫(yī)囑單的該項醫(yī)囑紅鉤前面，劃藍(lán)鉤“√”停止醫(yī)囑應(yīng)先注銷大小治療牌在醫(yī)囑前面劃紅鉤“√”然后在治療記錄單的原醫(yī)囑停止欄內(nèi)寫上停止日期和時間并在醫(yī)囑單的該項醫(yī)囑紅鉤前面劃藍(lán)鉤“√”通知性醫(yī)囑（如飲食、病危、出院等）除按（1）處理外還應(yīng)寫通知單送有關(guān)科室通知單發(fā)出后在醫(yī)囑前面左上角用鉛筆寫“s.s”（slipsent表示通知單已送出。）長期備用醫(yī)囑(p.r.n)

處理方法同長期醫(yī)囑（1~4）每執(zhí)行一次在臨時治療欄內(nèi)記錄一次

重整醫(yī)囑

凡長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑欄寫滿時、醫(yī)囑調(diào)整項目較多時、治療記錄單超過三頁以上時應(yīng)進(jìn)行整理即在治療記錄單最末一項醫(yī)囑下面劃一藍(lán)線在藍(lán)線下面用藍(lán)筆寫上“重整醫(yī)囑”再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原來的日期排列順序，抄錄在新的治療記錄單上。

在治療記錄單最末一項醫(yī)囑下面劃一條紅線表示前面的醫(yī)囑完全作廢并注銷大治療牌和小藥卡片上的醫(yī)囑。按臨時醫(yī)囑（1）處理執(zhí)行后將醫(yī)囑抄在治療記錄單的臨時治療欄內(nèi)然后在醫(yī)囑本的該項醫(yī)囑鉛筆鉤前面劃藍(lán)鉤“√”藥物過敏試驗醫(yī)囑

青、鏈霉素皮試結(jié)果應(yīng)以紅色（+）表示陽性藍(lán)色（—）表示陰性分別記錄在醫(yī)囑單及治療記錄單的臨時治療欄內(nèi)。記錄后在醫(yī)囑單該項醫(yī)囑前面劃藍(lán)鉤“√”和鉛筆鉤“√”

注

意

事

項

醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可有效對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后再執(zhí)行凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班并應(yīng)在交班記錄上注明醫(yī)囑應(yīng)每班、每日、每周、每月查對查對后簽日期、時間和全名附：隨著高科技的發(fā)展，

目前有的醫(yī)院在醫(yī)囑的開

出、執(zhí)行與抄寫過程中均

使用了電子計算機(jī)，因各

醫(yī)院使用的軟件不同，故

使用方法從略。

治療記錄

用于記錄患者在住院期間的所有醫(yī)囑，書寫時應(yīng)注意用藍(lán)鋼筆填寫所有醫(yī)囑應(yīng)按時間順序填寫相同日期的長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑應(yīng)自同一橫行上開始書寫病室交班報告

病室報告是由值班護(hù)士書寫的書面交班報告，內(nèi)容包括值班期間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問題等。接班護(hù)士閱讀病室報告后，可了解病室全天工作動態(tài)和患者的身心狀況使護(hù)理工作連續(xù)、有計劃的進(jìn)行書寫要求在經(jīng)常巡視病室和了解病情的基礎(chǔ)上書寫內(nèi)容全面、客觀、真實、簡明扼要、重點突出字跡清楚、端正、不隨意涂改日間用藍(lán)鋼筆夜間用紅鋼筆書寫書寫后，簽全名書寫順序

書寫內(nèi)容…1

出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者

出院者寫明病情結(jié)果、離開病室時間；轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往何處；死亡者扼要記錄搶救過程及死亡時間。書寫內(nèi)容…2

新入院及轉(zhuǎn)入的患者

應(yīng)報告入院原因、時間、主要癥狀、體征、存在的護(hù)理問題、給予的治療護(hù)理措施及治療效果等。書寫內(nèi)容…3書寫內(nèi)容…4書寫內(nèi)容…5書寫內(nèi)容…6

危重的患者

報告生命體征、瞳孔、神志、病情動態(tài)、特殊的搶救治療、護(hù)理措施及下一班需要重點觀察和注意的問題。書寫內(nèi)容…7

病情