藥物治療在血管疾病中的重要地位-吳慶華

藥物治療在血管疾病中的

重要地位

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院血管外科吳慶華心腦血管病是目前我國(guó)發(fā)病率,

致殘率和死亡率最高的疾病每年我國(guó)約有300萬人死于心腦血管疾病，占全部死亡原因的40%左右近5年來心腦血管疾病死亡率仍呈明顯上升趨勢(shì)血管疾病的高發(fā)病率和高致死率GraemeJ,etal.MedicalTreatmentofPeripheralArterialDisease.JAMA.2006;295(5):547-553藥物在血管病治療中的作用抗血小板、他汀類、ACEI類藥分別可以降低26%、26%和25％的心血管事件（心梗、卒中、血管源性死亡）血糖控制越好，糖尿病的小血管并發(fā)癥發(fā)生越少，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚進(jìn)展減慢他汀類藥物使LDL-C每降低1.0mmol/L，主要血管事件的5年發(fā)生率約降低1/5DanielGHackam，etal.Vascularprotectioninperipheralarterydisease:systematicreviewandmodellingstudyHeart.Heart.2009Jul;95(13):1098-102.藥物在血管病治療中的作用藥物在血管病治療中的作用抗血小板藥物抗凝藥物控制危險(xiǎn)因素的藥物藥物治療原則異常的內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)vWF和P選擇素，促進(jìn)其與血小板的黏附黏附的血小板依次促進(jìn)白細(xì)胞的黏附白細(xì)胞也可通過P選擇素直接與內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生黏附黏附的血小板釋放PDGF（促絲狀分裂因子）促進(jìn)血栓的增長(zhǎng)、低密度脂蛋白氧化和泡沫細(xì)胞形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成與血小板的沉積P選擇素P選擇素泡沫細(xì)胞白細(xì)胞黏附與侵潤(rùn)脂質(zhì)沉積和代謝異常：氧化作用vWFPDGF阿斯匹林阿斯匹林潘生丁潘生丁Epoprostenol貝前列腺素鈉PGI2增加Epoprostenol貝前列腺素鈉ThromboxaneA2環(huán)氧酶AMP磷酸二酯酶增加cAMPcAMP血小板凝血酶IIa受體凝血酶阿昔單抗引替瑞林替羅非班拉米非班ADPRecetorADP噻氯匹啶氯吡格雷GPIIb-IIIa受體纖維蛋白原環(huán)氧酶（COX）抑制劑

阿斯匹林消炎痛保泰松影響cAMP代謝制劑腺苷酸環(huán)化酶（AC）激動(dòng)劑前列腺素E1PGI2

磷酸二酯酶（PDE）抑制劑雙嘧達(dá)莫（潘生?。┪髀逅颍╟ilostazol）潘通（pentomer）抗血小板藥物膜受體抑制劑

-纖維蛋白原受體（GPIIb-IIIa）抑制劑單抗7E3（abciximab）環(huán)肽（integrelin）埃替巴肽

-ADP受體拮抗劑噻氯吡啶（ticlopidin）氯吡格雷（clopidogel）抗血小板藥物抗血小板藥物AntithromboticTrialists’Collaboration.Collaborativemeta-analysisofrandomisedtrialsofantiplatelettherapyforpreventionofdeath,myocardialinfarction,andstrokeinhighriskpatients[publishedcorrectionappearsinBMJ.2002;324:141].BMJ.2002;324:71-86.氯吡格雷（75mg/日）與阿斯匹林（325mg/日）相比，前者在降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)方面，略有優(yōu)勢(shì)（5.83％vs5.32％）在PAD患者亞組中，與阿斯匹林比較，氯吡格雷發(fā)生心血管事件的相對(duì)危險(xiǎn)降低23.8％如果患者有無法耐受阿斯匹林病史，或6個(gè)月內(nèi)剛進(jìn)行冠脈支架植入史，可考慮使用氯吡格雷代替阿斯匹林

抗血小板藥物-氯吡格雷CAPRIESteeringCommittee.Arandomized,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischemicevents(CAPRIE).Lancet1996,3481:329-1339.研究表明西洛他唑可改善最大行走距離和無痛行走距離能抑止平滑肌細(xì)胞增殖及血小板聚集阿司匹林同時(shí)服用能明顯降低再狹窄的發(fā)生率西洛他唑?qū)喜⑿牧λソ叩腜AD患者屬禁忌ThompsonPD,ZimetR,ForbesWP,ZhangP.Metaanalysisofresultsfromeightrandomized,placebocontrolledtrialsontheeffectofcilostazolonpatientswithintermittentclaudication.AmJCardiol.2002;90:1314-1319.抗血小板藥物-西洛他唑血小板激活時(shí)釋放5-HT，可引起血小板聚集和血管收縮對(duì)慢性下肢動(dòng)脈閉塞癥患者的疼痛治療效果明顯可改善日常生活中的行走能力不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)，皮疹等，但發(fā)生率不高，癥狀不重HiroshiMatsuoetal.Effectsofthe5-HT2AAntagonistSarpogrelateonWalkingAbilityinPatientswithIntermittentClaudicationasMeasuredUsingtheWalkingImpairmentQuestionnaire。AnnalsofVascularDiseasesVol.1(2008),No.2pp.102-110

5-HT2A受體拮抗劑-安步樂克抗血小板藥物-阿斯匹林ACCP8抗栓和溶栓治療的循證指南（2008年6月）藥物在血管病治療中的作用抗血小板藥物抗凝藥物控制危險(xiǎn)因素的藥物藥物治療原則抗凝藥物間接凝血酶抑制劑：肝素、低分子肝素直接凝血酶抑制劑：阿加曲班通過直接抑制凝血酶活性，抑制纖維蛋白的產(chǎn)生，血小板聚集及血管收縮，改善高凝狀態(tài)香豆素類：華法令新抗凝藥適應(yīng)證Fondaparinux（Arixtra璜達(dá)肝癸鈉）預(yù)防靜脈血栓栓塞髖骨折全髖置換膝置換術(shù)Lepirudi（Refludan重組水蛭素）肝素誘發(fā)性血小板減少(HIT）Argatroban（阿加曲班）HIT,PTCA過程中的HITBivalirudin（Angiomax比伐盧定）PTCA新抗凝藥的適應(yīng)證

（美國(guó)FDA批準(zhǔn)）抗凝藥物下肢急性DVT的初始抗凝治療推薦在治療的第1天開始聯(lián)合用(Grade1A)華法林和UFH/LMWH或fondaparinux至少5天，待INR值穩(wěn)定24小時(shí)并>2.0后停用肝素(Grade1C)對(duì)于合并嚴(yán)重腎衰的急性DVT患者推薦普通肝素(Grade2C)ACCP8抗栓和溶栓治療的循證指南（2008年6月）繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素的DVT初次發(fā)作

推薦使用華法林3個(gè)月優(yōu)于更短期的應(yīng)用(Grade1A)不明原因性DVT初次發(fā)作

遠(yuǎn)端+孤立血栓：推薦至少使用華法林3個(gè)月(Grade1A)

近端+無出血風(fēng)險(xiǎn)+良好監(jiān)測(cè)：推薦長(zhǎng)期抗凝(Grade1A)

下肢急性DVT的持續(xù)抗凝治療ACCP8抗栓和溶栓治療的循證指南（2008年6月）不明原因性DVT第二次發(fā)作推薦長(zhǎng)期抗凝治療(Grade1A)合并癌癥的DVT

推薦最初3~6個(gè)月用LMWH的長(zhǎng)期抗凝治療(Grade1A)

推薦不限期抗凝治療或直至腫瘤消除(Grade1C)

下肢急性DVT的長(zhǎng)期抗凝治療ACCP8抗栓和溶栓治療的循證指南（2008年6月）抗凝治療的強(qiáng)度服用華法令長(zhǎng)期抗凝的目標(biāo)INR為2.5

范圍2-3(Grade1A)對(duì)于原因不明者的DVT，在3個(gè)月后目標(biāo)INR范圍是同時(shí)減少監(jiān)測(cè)次數(shù)(Grade1A)不建意將INR調(diào)在3.1-4.0(Grade1A)ACCP8抗栓和溶栓治療的循證指南（2008年6月）出血危險(xiǎn)出血危險(xiǎn)在抗凝治療的第一個(gè)月較高，然后逐漸下降在抗凝開始時(shí)，出血經(jīng)常發(fā)生在原有損傷的部位中國(guó)人的INR調(diào)節(jié)范圍應(yīng)進(jìn)一步研究

藥物在血管病治療中的作用抗血小板藥物抗凝藥物控制危險(xiǎn)因素的藥物藥物治療原則危險(xiǎn)因素控制目標(biāo)降壓目標(biāo)：＜140/90mmHg

（合并糖尿病時(shí)＜130/80mmHg）降脂目標(biāo)：LDL＜1G/L,HDL＞0.4G/L

（女性＞0.5G/L）降糖目標(biāo)：糖化血紅蛋白＜6.5%（合并糖尿病時(shí)＜7%）

LongA,etal.Peripheralarterialdiseasewithlowerlimbclaudication:Medicaltreatment.JMalVasc.2009Aug25.[Epubaheadofprint]降壓治療5種重要降壓藥(利尿劑、β-阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACE抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)都可預(yù)防心血管事件，其效果大小取決于降壓程度隨機(jī)接受雷米普利(10mg/d)與以后發(fā)生卒中、心肌梗死和血管性死亡相對(duì)降低25％相關(guān)縮壓每降低10-12mmHg，舒張壓每降低5-6mmHg，發(fā)生卒中的相對(duì)危險(xiǎn)可降低38％，發(fā)生冠脈事件的危險(xiǎn)可降低16％LindholmLH,CarlbergB,SamuelssonO.Should-βblockersremainfirstchoiceinthetreatmentofprimaryhypertension?ameta-analysis.Lancet.2005;366:1545-1553.降脂治療2年內(nèi)服用他汀類藥物的下肢血管重建患者的，血管一期及二期通暢率均要高于對(duì)照組（94％vs83％，p<0.02；97％vs87％，P<0.02）服用他汀治療，心血管事件發(fā)生危險(xiǎn)性降低20％他汀(20-40mg／d)可顯著降低新發(fā)間歇性跛行的發(fā)生率AbbruzzeseTA,HavensJ,BelkinM.Statintherapyisassociatedwithimprovedpatencyofautogenousinfrainguinalbypassgrafts.JVascSurg2006,39:1178-1185,降糖治療糖化血紅蛋白的作用獨(dú)立于年齡、吸煙狀況、血壓和血膽固醇水平糖化血紅蛋白每增加1％，發(fā)生PAD的危險(xiǎn)就增加28％，發(fā)生死亡的危險(xiǎn)就增加28％早期發(fā)現(xiàn)糖尿病和糖耐量異常即有效控制血糖和血管危險(xiǎn)因素至目標(biāo)水平，可改善長(zhǎng)期預(yù)后SolomonCG.Reducingcardiovascularriskintype2diabetes.NEnglJMed.2003;348:457-45