中西醫(yī)結(jié)合膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）優(yōu)勢(shì)病種診療規(guī)范

膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）優(yōu)勢(shì)病種診療規(guī)范一、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷：參照《中醫(yī)病證診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布，1995年1月1日實(shí)施）制定。（1）初起多見膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，屈伸不利。輕微活動(dòng)稍緩解，氣候變化加重，反復(fù)纏綿不愈。（2）起病隱襲，發(fā)病緩慢，多見于中老年。（3）局部關(guān)節(jié)可輕度腫脹，活動(dòng)時(shí)常有喀刺聲或摩擦聲。嚴(yán)重者可見肌肉萎縮，關(guān)節(jié)畸形。（4）X片檢查：示骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，以及邊緣唇樣改變，骨贅形成。2.西醫(yī)診斷：參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)于1986年提出的膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)制定（1）1個(gè)月里大多數(shù)時(shí)間有膝痛（2）關(guān)節(jié)活動(dòng)響聲。（3）晨僵小于等于30分鐘。（4）年齡大于等于40歲。（5）膝關(guān)節(jié)骨性腫脹伴彈響。（6）膝關(guān)節(jié)骨性腫脹不伴彈響最少存在1、2、3、4或1、2、3、5或1、6即可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。（7）可以和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病等鑒別，給予實(shí)驗(yàn)室風(fēng)濕三項(xiàng)、血常規(guī)等檢查，必要時(shí)可參考膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X線片、CT、MR及實(shí)驗(yàn)室檢查以明確診斷。(二)證候診斷1.熱痹證：起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征，可伴有全身發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。2.痛痹證：以肢體關(guān)節(jié)疼痛較劇，痛有定處，得熱則減，遇寒加重為特征，局部膚色不變，苔薄白，脈緊。3.著痹證：以關(guān)節(jié)沉重、麻木、酸痛或腫脹為特征。一般病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，苔白膩，脈沉澀或濡緩4.旭痹證：臨床以關(guān)節(jié)強(qiáng)直、骨性腫大畸形、屈伸功能嚴(yán)重受限為特征。患者肌肉萎縮，形體消瘦，舌淡苔薄，脈弱。二、治療方案（一）辯證口服中藥湯劑、中成藥1.熱痹證治法：清熱疏風(fēng)，通絡(luò)止痛。推薦方藥：大秦艽湯。主要成分：秦艽、當(dāng)歸、甘草、羌活、防風(fēng)、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、獨(dú)活、黃芩、生地、白術(shù)、細(xì)辛。加減：關(guān)節(jié)熱甚加忍冬藤，關(guān)節(jié)腫脹明顯加防己、生米仁，關(guān)節(jié)游走痛加海風(fēng)藤。中成藥：銀苓消腫丸（院內(nèi)制劑）。2.痛痹證治法：溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕。推薦方藥：烏頭湯。主要成分：制川烏先煎、麻黃、白芍、黃芪、甘草加減：痛重者，加烏梢蛇，去羌活，加獨(dú)活。中成藥：銀苓消腫丸（院內(nèi)制劑）、通痹膠囊（院內(nèi)制劑）。3.著痹證治法：除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒。推薦方藥：薏苡仁湯加減。主要成分：薏苡仁、川芎、當(dāng)歸、麻黃、桂枝、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、制川烏先煎、蒼術(shù)、甘草、生姜。加減：濕熱甚，加黃柏、制南星、土茯苓。中成藥：銀苓消腫丸（院內(nèi)制劑）。4.尪痹證治法：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。推薦方藥：旭痹丸。主要成分：生地、熟地、川斷、制附子先煎、獨(dú)活、骨碎補(bǔ)、桂枝、淫羊藿、防風(fēng)、威靈仙、皂刺、羊骨、白芍、狗脊、知母、伸筋草、紅花加減：關(guān)節(jié)腫甚者，加膽南星，蜈蚣，全蝎；關(guān)節(jié)沉重感，肌膚麻木者，加蒼術(shù)、土茯苓；關(guān)節(jié)急性發(fā)作時(shí)自覺熱感，得涼稍舒者，加羚羊角骨；關(guān)節(jié)肌肉萎縮者，重用生黃芪，蜂房，靳蛇。中成藥：堅(jiān)骨膠囊（院內(nèi)制劑）。（二）中醫(yī)非藥物療法治療1.針刺取內(nèi)膝眼、犢鼻、陰陵泉、陽陵泉、血海、梁丘、鶴頂，根據(jù)中醫(yī)辨證對(duì)肝腎不足者，配肝俞、腎俞，痰濕蘊(yùn)熱流注關(guān)節(jié)者配豐隆、足三里。2.艾灸用點(diǎn)燃的艾條雀啄灸，每穴灸3—5分鐘，以患者感到穴位皮膚溫?zé)崾孢m為度。3.手法患者仰臥位。按揉股四頭肌肉及膝關(guān)節(jié)兩側(cè)，內(nèi)、外側(cè)副韌帶，白軌而專反復(fù)3—5遍，以緩解肌肉、韌帶痙攣，緩急止痛；按壓穴位：用兒拇指或示指、塔指疊按，揉壓穴位，緩緩用力，先輕后重，再輕，每穴1分鐘；拿髕骨：用拇指與示指、塔指提拿髕骨1分鐘；被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)：在患者忍受的活動(dòng)度范圍內(nèi)，被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)3—5次，然后搖膝關(guān)節(jié)3—5次，再拔伸膝關(guān)節(jié)3—5次，以增加關(guān)節(jié)間隙，糾正解剖位置，減輕絞鎖。(三)手術(shù)治療1.手術(shù)適應(yīng)癥（1）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：目前主要采用關(guān)節(jié)鏡行關(guān)節(jié)沖洗術(shù)或關(guān)節(jié)清理術(shù)，關(guān)節(jié)鏡專膝關(guān)節(jié)清理術(shù)的適應(yīng)癥：至少3個(gè)月的正規(guī)保守治療無效；膝關(guān)節(jié)功能正常；負(fù)重屈膝45度前后位X線片顯示為輕、塔度骨關(guān)節(jié)炎。（2）截骨術(shù)：包括脛骨近端截骨和股骨遠(yuǎn)端截骨。適應(yīng)癥：年齡相對(duì)較輕，有較高的活動(dòng)要求，骨關(guān)節(jié)炎為早期且僅累及單側(cè)脛股關(guān)節(jié)，髕股關(guān)節(jié)較少受到影響，膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)范圍最好超過100度，無固定的屈曲攣縮畸形，無關(guān)節(jié)不穩(wěn)和半脫位。禁忌癥：全膝骨關(guān)節(jié)炎；嚴(yán)重的髕股關(guān)節(jié)??；嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙（伸膝受限15度到20度及以軌，屈膝小于90度）、關(guān)節(jié)不穩(wěn)。關(guān)節(jié)感染。（3）膝關(guān)節(jié)融合術(shù)：由于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)療效肯定，因陣膝關(guān)節(jié)融合術(shù)不作為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的常規(guī)治療手段，可用于膝關(guān)節(jié)持續(xù)感染患者及作為全膝置換失冊(cè)患者的補(bǔ)救手段。（4）膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)：?jiǎn)西寥斯はリP(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)癥包括：膝關(guān)節(jié)單間隔的骨關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。單脛骨髁或平臺(tái)的陳舊性骨折；年齡≥60歲；體重<90.8公斤；關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍>90°；屈曲攣縮畸形<10°；膝內(nèi)/外翻畸形<15°；活動(dòng)量較小。（5）人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥：各種膝關(guān)節(jié)炎癥性關(guān)節(jié)炎，如RA、OA、血友病性關(guān)節(jié)炎等；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；截骨術(shù)后進(jìn)展性骨性關(guān)節(jié)炎；合并骨軟骨壞死性骨性關(guān)節(jié)炎；穩(wěn)定的感染性關(guān)節(jié)炎后遺癥。2.術(shù)前塔醫(yī)參與手段同術(shù)前治療。3.手術(shù)步驟（1）關(guān)節(jié)鏡：于患側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)膝眼處切取約1cm切口，使用關(guān)節(jié)鏡器械，進(jìn)蒙關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)行診斷與治療，清除關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜、游離體、退變的軟骨等。（2）關(guān)節(jié)置換：取膝關(guān)節(jié)前側(cè)切口，顯露膝關(guān)節(jié)，清理增生的滑膜、骨墜，使用特定的定位器械，切除股骨髁及脛骨平臺(tái)部分骨面，修成整齊骨面，使用骨水泥將L小合適的膝關(guān)節(jié)假體安裝于骨面（4）術(shù)后塔醫(yī)參與手段同術(shù)前治療（5）并發(fā)癥、不良反應(yīng)及處理關(guān)節(jié)僵硬，|脹虧肢靜脈血栓，及早行虧肢功能鍛煉，預(yù)防虧肢靜脈血栓，假體松動(dòng)，假體周圍骨折，需行翻修手術(shù)。三、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.塔醫(yī)癥候評(píng)價(jià)：參照《塔藥病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。（1）臨床治愈：膝痛、|脹完全消失，行走及軌虧樓梯無不適感（2）顯效：靜息無膝痛，無|脹，偶有活動(dòng)時(shí)疼痛，行走時(shí)無疼痛，不影響工作及生活。（3）有效：膝痛時(shí)發(fā)時(shí)止，行走時(shí)仍有輕度疼痛，軌虧樓稍感不便，關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限。（4）無效：膝痛、|脹及活動(dòng)時(shí)疼痛無明顯改善。2.西醫(yī)療效及關(guān)鍵性指標(biāo)評(píng)價(jià)：參照河北省衛(wèi)生廳1984年《疾病診療要點(diǎn)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》制定。治愈：癥狀基本消失，能參加工作和勞動(dòng)。好轉(zhuǎn)：癥狀部分消失，只能參加一般勞動(dòng)和工作。無效：癥狀無改善，不能參加勞動(dòng)和工作。(二)評(píng)價(jià)方