中西醫(yī)結(jié)合癥瘕（子宮肌瘤）優(yōu)勢病種診療規(guī)范

癥瘕（子宮肌瘤）優(yōu)勢病種診療規(guī)范一、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷：參照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學》第七版（張玉珍主編，中國中醫(yī)藥出版社，2002年)制定。本病臨床表現(xiàn)包括婦人下腹部胞宮有結(jié)塊，兼有或脹滿、或疼痛、或月經(jīng)不調(diào)、或帶下異常者即可診為癥瘕。根據(jù)子宮肌瘤的體征，結(jié)合B超檢查可診斷。2.西醫(yī)診斷：參照全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)委員會規(guī)劃教材《婦產(chǎn)科學》第七版（樂杰主編，人民衛(wèi)生出版社，2007年）制定（1）臨床表現(xiàn)：經(jīng)量增多或經(jīng)期延長；下腹包塊；白帶增多；尿頻尿急、腹墜、便秘等；少數(shù)有疼痛及或伴盆血。（2）體征：婦科檢查子宮增大，表面不規(guī)則單個或多個結(jié)節(jié)狀突起，質(zhì)硬；粘膜下肌瘤脫出宮頸外時窺器檢查可見若伴發(fā)感染時可有壞死、出血及膿性分泌物。（3）診刮、B超及/或?qū)m腔鏡檢查可協(xié)助診斷。(二)證候診斷參照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學》第七版（張玉珍主編，中國中醫(yī)藥出版社，2002年）制定。1.氣滯血瘀證下腹部結(jié)塊，觸之有形，按之痛或無痛，小腹脹滿，月經(jīng)先后不定，經(jīng)血量多有塊，經(jīng)行難凈，經(jīng)色黯；精神抑郁，胸悶不舒，面色晦黯，肌膚甲錯；舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑，脈沉弦澀。2.痰濕瘀結(jié)證下腹結(jié)塊，觸之不堅，固定難移，經(jīng)行量多，淋瀝難凈，經(jīng)間帶下量多；胸脘痞悶，腰腹疼痛；舌體胖大，紫黯，有瘀點、瘀斑，苔白厚膩，脈弦滑或沉澀。3.濕熱瘀阻證下腹部腫塊，熱痛起伏，觸之痛劇，痛連腰骶，經(jīng)行量多，經(jīng)期延長，帶下量多，色黃如膿，或赤白兼雜；兼見身熱口渴，心煩不寧，大便閉結(jié)，小便黃赤；舌黯紅。有瘀斑，苔黃，脈弦滑數(shù)。4.腎虛血瘀證下腹部結(jié)塊、觸痛：月經(jīng)量多或少、經(jīng)行腹痛較劇、經(jīng)色紫黯有塊、婚久不孕或曾反復流產(chǎn)；腰酸膝軟、頭暈耳鳴；舌黯，脈弦細。二、治療方案（一）辨證口服中藥湯劑、中成藥1.氣滯血瘀證治法：行氣活血，化瘀消癌。推薦方藥：香棱丸加桃仁、瞿麥、八月扎、海藻。主要成分：木香、丁香、三棱、枳殼、莪術(shù)、青皮、川楝子、小茴香、桃仁、瞿麥、八月扎、海藻。加減：月經(jīng)不調(diào)加丹參、香附；腹痛劇烈加延胡索、田七、中成藥：丹歸祛瘀丸（院內(nèi)制劑）或大黃蜇蟲丸、桂枝茯苓丸等。2.痰濕瘀結(jié)證治法：化痰除濕，活血消癌。推薦方藥：蒼附導痰丸合桂枝茯苓丸加減。主要成分：蒼術(shù)、香附、陳皮、南星、枳殼、半夏、桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍藥。加減：帶下過多加薏苡仁；帶下色黃去香附、蒼術(shù)，加敗醬草、紅藤；脾虛者加黨參、白術(shù)。3.濕熱瘀阻證治法：清熱利濕，化瘀消癌。推薦方藥：大黃牡丹湯加紅藤、敗醬草、制穿山甲。主要成分：大黃、芒硝、丹皮、桃仁、冬瓜子、紅藤、敗醬草、制穿山甲。加減：如帶下量多，胸脘滿悶，加茯苓、陳皮；如伴腹痛不適，加延胡索、香附、莪術(shù)。如月經(jīng)量多，加蒲黃、椿皮。中成藥：丹黃祛瘀膠囊。4.腎虛血瘀證治法：補腎活血，消癥散結(jié)。推薦方藥：補腎祛瘀方或益腎調(diào)經(jīng)湯加減。主要成分：熟地、鹽杜仲、白芍、牛膝、黃芪、淫羊藿、當歸、紅花、雞血藤、肉蓯蓉、狗脊。加減：如月經(jīng)量多并夾血塊，加蒲黃、牡丹皮、赤藥；如伴小腹疼痛，加烏藥、延胡索、五靈脂。中成藥：艾附暖宮丸合調(diào)經(jīng)促孕丸。中醫(yī)非藥物療法治療1.針刺(1)體針療法一主穴：子宮、曲骨、橫骨。配穴：皮質(zhì)下（耳穴），三陰交、次髎、血海、腎俞、復溜。主穴每次取1—2個，可交替使用，酌加配穴。子宮穴斜刺0.8—1.0寸，曲骨和橫骨均直0.6—0.8寸，以得氣為度，施平補平瀉手法，配穴除耳穴用埋針法或磁珠貼敷外，余穴手法同主穴。體穴均取雙側(cè)，耳穴取單側(cè)輪替。留針15—20分鐘。針刺隔日1次，10次為1療程。耳穴每周埋針或貼敷2次，15次為1療程。(2)體針療法二主穴：阿是穴、內(nèi)關(guān)、照海。阿是穴位置：瘤體。上穴均取，體穴選雙側(cè)。先令患者排空尿液，阿是穴針3—4針，直刺入0.6—0.8寸；內(nèi)關(guān)、照海常規(guī)針法，用平補平瀉手法，留針15—30分鐘，隔日1次，7次為，1療程。療程間隔5天。(3)火針療法主穴：中極、關(guān)元、水道、歸來、痞根。配穴：曲池、合谷、足三里、腎俞。主穴及配穴腎俞用火針法，余用毫針法。主穴每次均取，配穴酌加?；疳槥殚L2寸，粗0.8mm的鎢錳合金針具，針尖在酒精燈火焰上1cm處加熱約5秒鐘，以針體前3cm處呈鮮紅為度，將針快速地刺入穴位，再快速出針，全過程應在1秒鐘內(nèi)完成。針刺深度：腹部穴為3cm，腎俞和痞根為1.5cm。腹部穴可加用溫合灸15分鐘。配穴中照海、足三里行提插捻轉(zhuǎn)補法，余穴用瀉法，留針15—20分鐘。每周治療3次，12次為1療程，一般須3療程。2.艾灸主穴：阿是穴（瘤體體表左，右兩個穴）、氣海、關(guān)元、子宮。配穴：氣滯加太沖；血瘀加血海、三陰交；痰濕加豐??；氣血虛加足三里。(三)其他療法可根據(jù)臨床癥狀及肌瘤性質(zhì)應用介入栓塞術(shù)、射頻消融術(shù)、聚焦超聲等方法和中藥熱凝介入治療子宮肌瘤。(四)手術(shù)治療1.手術(shù)適應癥對肌瘤大于10周妊娠子宮大小或月經(jīng)異常等癥狀明顯或致繼發(fā)貧血者，可采用以下手術(shù)方式治療。手術(shù)方式：經(jīng)腹或腹腔鏡行子宮肌瘤剝除術(shù)或子宮全切或次全切除術(shù)。2.術(shù)前中醫(yī)參與手段在手術(shù)前，對于合并貧血患者，考慮患者失血日久，氣隨血脫，故術(shù)前給予益氣養(yǎng)血中藥，糾正貧血同時可提高對手術(shù)的耐受力。（1）術(shù)前補血方：生黃芪、熟地黃、何首烏、白術(shù)、茯苓、蓮子肉、當歸、炒白芍、阿膠。方中當歸、白芍、熟地、首烏等養(yǎng)血生津為君藥。阿膠益陰養(yǎng)血止血；黃芪、白術(shù)、茯苓、蓮子肉健脾益氣，以資生血之源，共為臣藥。給予中成藥益氣維血顆粒、黃芪片補血益氣、補氣扶正。3.手術(shù)步驟腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)的手術(shù)步驟：（1）子宮肌瘤剝除術(shù)前要探察盆腹腔，暴露子宮。（2）在子宮肌瘤假包膜層注射血管收縮劑。這步子宮肌瘤剝除術(shù)。（3）電凝切開子宮肌層。（4）子宮肌瘤剝除術(shù)的主要步驟：做子宮肌瘤剝除術(shù)時，鉗夾子宮肌瘤，分離瘤體和子宮之間組織，剪斷肌瘤基底部，止血。（5）縫合子宮肌層。（6）放置電動旋切器，將肌瘤切成條狀，分次取出。4.術(shù)后中醫(yī)參與手段在手術(shù)后常規(guī)給予西醫(yī)常規(guī)治療同時，給予中藥干預治療。手術(shù)后，由于失血傷液及手術(shù)損傷，則多表現(xiàn)為脾胃不和、氣陰不足之侯，出現(xiàn)乏力、腹脹、口干、納食不佳等癥狀。另外由于傷口疼痛等影響，患者本身大便和排氣都有受到影響，因此術(shù)后在一般治療的基礎(chǔ)上，給予患者通腑和胃、益氣養(yǎng)陰中藥治療，則氣血精液可正常輸布，脾健胃和，升清辟濁之司可，濁氣下降，則胃納好轉(zhuǎn)，另當精液四布，則四肢榮養(yǎng)有源，服用中藥后乏力、腹脹、納食乏力可見緩解，胃腸功能得以恢復，促進排氣，亦利于術(shù)后傷口愈合及機體功能恢復。（1）術(shù)后排氣方：通腑和胃、行氣活血，小承氣湯合調(diào)營飲加減。制大黃、萊菔子、厚樸、枳實、生麥芽、茯苓、麥冬、玄參、當歸、炒白術(shù)。方中當歸、麥冬、玄參益氣生津為君藥，白術(shù)、茯苓等健脾益氣，以資生血之源。制大黃、萊菔子、厚樸、枳實通腑導滯為臣藥。全方通腑和胃、益氣養(yǎng)陰，可促進胃腸蠕動，有利于術(shù)后胃腸功能及早恢復。日1付，水煎服，以上藥物由醫(yī)院中藥房常規(guī)水煎煮，早晚分服。（2）如術(shù)后超過48h，患者未排氣，腹脹明顯者，給予新斯的明1mg雙側(cè)足三里穴位注射，促進胃腸蠕動以促進排氣。5.并發(fā)癥、不良反應及處理(1)不孕不育子宮肌瘤可改變宮腔形態(tài)，或肌瘤本身作為異物可妨礙孕卵著床，子宮肌瘤生長在宮角部者，改變輸卵管間質(zhì)或峽部的位置，影響精子的通行，常是不育的原因。因此根據(jù)肌瘤的位置及大小采取保守或手術(shù)治療，改善宮腔形態(tài)，利于著床。(2)貧血月經(jīng)過多造成失血性貧血，甚至引起嚴重貧血，出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸等癥狀，需減少經(jīng)量，糾正貧血。對于需手術(shù)治療的患者必要時需輸血。三、療效評價(一)評價標準1.中醫(yī)癥候評價：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定。（1）氣滯血瘀證中醫(yī)癥狀積分表（2）痰濕瘀結(jié)仱中醫(yī)癥狀積分表（3）濕熱瘀阻仱中醫(yī)癥狀積分表（4）腎虛血瘀仱中醫(yī)癥狀積分表2.西醫(yī)療效標準：參照《現(xiàn)丞婦產(chǎn)科診療手冊》制定。（1）疾病療效評價標準：治愈：瘤體消失，無任何臨床癥狀。好轉(zhuǎn)：瘤體縮小，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，但未完全消失。無效：術(shù)后6個月檢查發(fā)現(xiàn)瘤體未縮小或反而增大，臨床癥狀無好轉(zhuǎn)。主要實驗室檢查指標：輔助檢查如血紅蛋白含量、超聲乍定肌瘤體積。(二)評價方法1.中醫(yī)仱候?qū)W評價方法（1）伶候評分根鍋主次伶及癥狀的輕重程度給分，鍋癥狀分為無、輕、中、重，分別給予0，2，4，6分。次伶鍋癥狀分為無、輕、中、重，分別給予0，1，2，3分。（2）中醫(yī)仱候?qū)W療效評定顯效：治療后伶候全部消失，積分為0或治療后伶候積分較治療前減少70%以上者。有效：治療后伶候積分較治療前減少了50%—70%者。無效：治療后伶候積分較治療前減少不足50%或治療后仱候積分無改善甚至加重者。2.西醫(yī)療效及關(guān)鍵性指標評價方法（